Anak Agung Eka Wardani S.500109007

commit to user

i

PERBEDAAN EKSPRESI HUMAN LEUKOCYTE ANTIGEN – G

ANTARA PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT DENGAN KEHAMILAN NORMAL

TESIS

Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan untuk Mencapai Derajat Magister Kesehatan Program Studi Magister Kedokteran Keluarga Minat Utama : Ilmu Biomedik

Oleh:

Anak Agung Eka Wardani S.500109007

PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS SEBELAS MARET

SURAKARTA 2012

commit to user

ii

PERBEDAAN EKSPRESI HUMAN LEUKOCYTE ANTIGEN – G

ANTARA PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT DENGAN KEHAMILAN NORMAL

Disusun oleh:

Anak Agung Eka Wardani S.500109007

Telah disetujui oleh Tim Pembimbing

Dewan Pembimbing

Jabatan Nama Tanda Tangan Tanggal

Pembimbing I Dr. Sri Sulistyowati,dr.,Sp.OG(K) NIP. 19620822 198912 2 001

…………. ………

Pembimbing II Prof. Dr. JB. Dalono, dr.Sp.OG(K) NIP. 19410504 197004 1 00

.………… ………

Mengetahui

Ketua Program Studi Magister Kedokteran Keluarga

Dr. Hari Wujoso,dr.Sp.F,MM NIP : 196210221995031001

commit to user

iii

PERBEDAAN EKSPRESI HUMAN LEUKOCYTE ANTIGEN – G

ANTARA PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT DENGAN KEHAMILAN NORMAL

Disusun oleh:

Anak Agung Eka Wardani S.500109007

Telah disetujui oleh Tim Penguji

Jabatan Nama Tanda Tangan Tanggal

Ketua : Prof..Dr.Harsono Salimo,dr.,Sp.A(K) ………….. …. ….. Sekretaris : Prof.Bhisma Murti,dr,.MPH.,M.Sc.,Ph.D ………….. ………

Anggota Penguji

1. Dr.Sri Sulistyowati,dr.,Sp.OG(K)

2. Prof.Dr.J.B.Dalono,dr.,Sp.OG(K)

………... …………..

……… ………

Mengetahui

Direktur Program Pascasarjana

Prof.Dr. Ir. Ahmad Yunus MS NIP : 196107171986011001

Ketua Program Studi Magister Kedokteran Keluarga

Dr. Hari Wujoso,dr.Sp.F,MM NIP : 196210221995031001

commit to user

iv

PERNYATAAN

Nama : Anak Agung Eka Wardani NIM : S.500109007

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tesis berjudul Perbedaan Ekspresi Human Leukocyte Antigen – G antara Pertumbuhan Janin Terhambat dengan Kehamilan Normal adalah betul – betul karya saya sendiri. Hal – hal yang bukan karya saya, dalam tesis ini tersebut diberi tanda citasi dan ditunjukkan dalam daftar pustaka.

Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi akademik berupa pencabutan tesis dan gelar yang saya peroleh dari tesis tersebut.

Surakarta, Januari 2012 Yang Membuat Pernyataan

Anak Agung Eka Wardani NIM S.500109007

commit to user

v

KATA PENGANTAR

Salam sejahtera

,

Segala puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan YME yang telah melimpahkan rahmat, taufik dan hidayahnya sehingga saya dapat menyelesaikan tesis ini yang disusun untuk memenuhi persyaratan dalam mengikuti Program Studi Dokter Spesialis I di Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret serta untuk memenuhi persyaratan mencapai derajat Magister Kesehatan di Program Studi Magister Kesehatan Universitas Sebelas Maret Surakarta dengan judul “Perbedaan Ekspresi Human Leukocyte Antigen-G Antara Pertumbuhan Janin Terhambat dengan Kehamilan Normal”.

Terimakasih yang tak terhingga dan penghargaan yang sebesar-besarnya saya sampaikan kepada Dr. Sri Sulistyowati, dr., Sp.OG(K) sebagai pembimbing I yang dengan penuh perhatian dan kesabaran telah memberikan dorongan, bimbingan, dan saran dalam proses penyelesaian tesis ini.

Terimakasih yang tak terhingga dan penghargaan yang sebesar-besarnya juga saya sampaikan kepada Prof. Dr. JB Dalono, dr., Sp.OG (K) sebagai pembimbing II yang dengan penuh perhatian dan kesabaran telah memberikan dorongan, bimbingan, dan saran dalam proses penyelesaian tesis ini.

Terimakasih yang tak terhingga dan penghargaan yang sebesar-besarnya juga saya sampaikan kepada Dr. Abkar Raden, dr., Sp.OG (K) sebagai koordinator tesis yang telah memberikan dorongan, waktu dan kesempatan yang seluas-luasnya dalam proses penyelesaian tesis ini.

Terimakasih yang tak terhingga dan penghargaan yang sebesar-besarnya juga saya sampaikan kepada tim penguji, yang telah berkenan memberikan waktu dan tenaga dalam proses penyelesaian tesis ini.

Dengan selesainya tesis ini, perkenankanlah pada kesempatan ini saya mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya dan rasa hormat setinggi-tingginya kepada yang terhormat:

1. Prof. Dr. Ravik Karsidi, M.Si., sebagai Rektor Universitas Sebelas Maret Surakarta..

commit to user

vi

2. Prof.Dr. Ir. Ahmad Yunus MS, sebagai Direktur Program Pascasarjana

Universitas Sebelas maret.

3. Prof. Dr. Didik Tamtomo, dr., MM., M.Kes., PAK, sebagai Ketua Program Studi Magister Kedokteran Keluarga Universitas Sebelas Maret Surakarta.

4. Prof. Dr. Zainal Arifin Adnan, dr., Sp.PD-KR., sebagai Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta.

5. Basoeki Sutardjo, drg., MMR., sebagai Direktur RSUD Dr. Moewardi

Surakarta.

6. Dr. Supriyadi Hari R, dr., Sp.OG., sebagai Ka. Bag SMF Obgin Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta.

7. Dr. Sri Sulistyowati, dr., Sp.OG (K)., sebagai KPS SMF Obgin Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta.

8. Wisnu Prabowo, dr., Sp.OG ., sebagai SPS SMF Obgin Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta.

9. Seluruh Staff PPDS I Bagian Obgin Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta. Prof. Dr. JB Dalono, dr., Sp.OG (K)., Dr. Soetrisno, dr., Sp.OG (K)., Dr. Supriyadi Hari R, dr., Sp.OG., Dr. Abkar Raden, dr., Sp.OG (K)., Rustam Sunaryo, dr., Sp.OG, Glondong Suprapto, dr., Sp.OG, Darto, dr., Sp.OG, Dr. Sri Sulistyowati, dr., Sp.OG (K)., A. Laqief, dr., Sp.OG (K)., Prof. Dr. KRMT. Tedja D.O, dr., Sp.OG (K)., Tribudi, dr., Sp.OG (K)., Eriana Melinawati, dr., Sp.OG (K)., Heru Priyanto, dr., Sp.OG (K)., Wuryatno, dr., Sp.OG., Sp.OG., Hermawan U, dr., Sp.OG., Teguh Prakosa, dr., Sp.OG., Wisnu Prabowo, dr., Sp.OG., Affi Angelia R, dr., Sp.OG., Muh. Adrianes Bachnas, dr., Sp.OG., Eric Edwin, dr., Sp.OG.

10. Semua rekan residen PPDS I Obgin Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta yang banyak membantu pelaksanaan tesis ini. 11. Ayahanda AA Gede Werdhi dan ibunda AA Rai Artini, yang telah

commit to user

vii

penuh kasih sayang, memberikan dorongan, serta mendoakan kelancaran selesainya tesis ini.

12. Ayahanda Ketut Gandra dan ibunda Nyoman Sukawati, yang telah banyak membantu, memberikan dorongan, serta mendoakan kelancaran selesainya tesis ini.

13. Suami saya tercinta, Komang Suartana yang telah banyak berkorban selama saya mengikuti pendidikan PPDS I Obgin, tetap mendorong dan memberikan semangat sampai saya dapat menyelesaikan tesis ini.

14. Anak-anak saya tersayang, Putu Sri Dianingsih , Made Yogiartha yang dapat menerima dan memahami kesibukan saya dan juga menjadi semangat saya untuk menyelesaikan tugas tesis ini,

15. Adik adik saya tersayang, AA Dwi W,AA Sri W , AA Kartika D,AA Gede Juliaryawan ,yang telah banyak membantu serta mendorong semangat saya untuk menyelesaikan tugas tesis ini.

16. Semua ibu-ibu hamil yang telah membantu sebagai subjek penelitian tesis saya ini, yang dengan ikhlas memberikan pengorbanan demi kemajuan ilmu pengetahuan.

17. Semua pihak yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu yang telah banyak membantu saya dalam penyelesaian tesis ini.

Akhir kata semoga tesis ini bermanfaat bagi kemajuan ilmu pengetahuan, dan semoga Tuhan YME melimpahkan rahmat dan karuniaNYA kepada kita semua.

Salam Sejahtera.

commit to user

viii DAFTAR ISI

Hal

HALAMAN JUDUL... i

HALAMAN PENGESAHAN PEMBIMBING ... ii

HALAMAN PENGESAHAN PENGUJI ... iii

HALAMAN PERNYATAAN ... iv

KATA PENGANTAR ... v

DAFTAR ISI ... viii

DAFTAR TABEL ... xi

DAFTAR DIAGRAM... xii

DAFTAR GAMBAR ... xiii

DAFTAR SINGKATAN ... xiv

DAFTAR LAMPIRAN ... xv

ABSTRAK ... xvi

ABSTRACT ... xvii

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang ... 1

B. Rumusan Masalah ... 3

C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum ... 3

2. Tujuan Khusus ... 3

commit to user

ix

1. Manfaat Teoritis... 3

2. Manfaat Aplikatif... 4

3. Manfaat kedokteran keluarga ... 4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Pertumbuhan Janin Terhambat (PJT) 1. Definisi dan Epidemiologi ... 5

2. Klasifikasi ... 6

3. Faktor Resiko PJT ... 8

4. Etiologi dan Patogenesis ... 9

5. Penegakan Diagnosa ... 10

6. Penatalaksanaan ... 14

B. Peran Human Leukocyte Antigen-G ( HLA-G) pada Kehamilan ... 17

C. Peran HLA-G pada PJT ... 27

D. Kerangka Konseptual ... 31

E. Hipotesis ... 33

BAB III METODE PENELITIAN A. Jenis dan Rancangan Penelitian ... 34

B. Waktu dan Lokasi Penelitian ... 35

C. Subyek Penelitian ... 35

D. Besar Sampel ... 36

E. Variabel Penelitian ... 37

F. Definisi Operasional Variabel ... 37

commit to user

x

H. Pembacaan ... 40

I. Pengolahan dan Analisa Data ... 40

BAB IV HASIL DAN ANALISA DATA PENELITIAN A. Data Penelitian ... 41

B. Homogenitas Data ... 42

C. Ekspresi HLA-G pada jaringan trofoblas PJT dan kehamilan normal ... 45

D. Nilai kekuatan diagnostik dari ekspresi HLA-G pada PJT dibandingkan dengan kehamilan normal ... 48

BAB V PEMBAHASAN... 50

BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN ... 57

A. Kesimpulan ... 57

B. Saran ... 57

DAFTAR PUSTAKA ... 58

commit to user

xi

DAFTAR TABEL

Hal Tabel 4.1. Sebaran rerata karakteristik neonatus ... 42 Tabel 4.2. Distribusi rerata HLA-G pada jaringan trofoblas kelompok

commit to user

xii

DAFTAR DIAGRAM

Hal Diagram 4.1. Grafik data kendali ... 44 Diagram 4.2. Grafik distribusi rerata HLA-G pada jaringan trofoblas .... 46 Diagram 4.3. Perbedaan ekspresi HLA-G antara PJT dengan

kehamilan Normal ... 47 Diagram 4.4. Kurva Receiver Operating Characteristic (ROC) pada

SPSS 17.0 for Windows. Untuk mengetahui nilai kekuatan diagnostic dari ekspresi HLA-G pada PJT dibandingkan

commit to user

xiii

DAFTAR GAMBAR

Hal Gambar 2.1. Persentil taksiran berat badan janin berhubungan

dengan usia kehamilan (Oken, at al., 2003) ... 12 Gambar 2.2. Mekanisme yang mendasari toleransi sistem imun

maternal (Hunt et al., 2005) ... 19 Gambar 2.3. Skema janin, plasenta dan membran ekstraplasenta dan

modifikasi endometrium (desidua) (Hunt et al., 2005) ... 21 Gambar 2.4. Reseptor HLA-G (Hunt et al., 2005) ... 27 Gambar 2.5. Invasi Trofoblas (Craven,2000) ... 30 Gambar 2.6. Kerangka konseptual Penurunan HLA-G menyebabkan terjadinya PJT. ... 31 Gambar 3.1. Rancangan Penelitian ... 34

commit to user

xiv

DAFTAR SINGKATAN

AC : Abdominal circumference

APC : Antigen Presenting Cell / Antigen Procesing Cell APS : Antiphospolipid syndrome

ASM : Arteri Serebralis Media AFI : Amniotic Fluid Index BPD : Biparietal Distance BPP : Biophysical profile BPS : Biophisic Score

CPR : Cerebroplacental ratio Cr : Creatinine

CST : Contraction Stress Test CTL : Citotoxyc T- Lymphocyte DV : Duktus venosus

EFW : Estimasi Fetal Weight FL : Femur Length

GM- CSF : Granulocyte/Macrophage-Colony Stimulating Factor HLA –G : Human Leukocyte Antigen –G

IL10 : Interleukin 10 IFN : Interferon

ILT : Immunoglobulin-Like Transcript IMT : Indeks Massa Tubuh

IUGR : Intra Uterine Growth Restriction KMK : Kecil Masa kehamilan

KIR2DL4 : Killer Ig-like receptor 2 DL4 KIR : Killing Inhibitory Receptor LGLs : Large Granular Lymphocytes MHC : Major Histocompatibility Complex NK cell : Natural Killer cell

NST : Non Stress Test PI : Ponderal Index

PJT : Pertumbuhan Janin Terhambat RSP : Rasio Serebroplasenta

TFU : Tinggi fundus uteri TGF : Tumor growth factor TNF : Tumor necrosing factor

TORCH : Toxoplasma gondii,Rubella Virus,Cytomegalovirus, Herpers Simplex virus.

Ur : Ureum

USG : Ultrasonografi

VEGF : Vascular Endothelial Growth Factor VU : vena umbilikalis

commit to user

xv

DAFTAR LAMPIRAN

Hal

Lampiran 1. Surat Pernyataan Persetujuan Mengikuti Penelitian ... 62

Lampiran 2. Anggaran Biaya Penelitian ... 63

Lampiran 3. Karakteristik subyek penelitian berdasarkan paritas, tempat, dan frekuensi ANC ... 64

Lampiran 4. Mean dan Standar deviasi data kendali, Karakteristik Neonatus ... 65

Lampiran 5. Data Subjek Penelitian Kehamilan Normal ... 67

Lampiran 6. Data Subjek Penelitian PJT ... 67

Lampiran 7. Homogenitas Data Kendali ... 68

Lampiran 8. Uji T-independent ... 70

Lampiran 9. Analisis ROC (Receiver Operating Characterisctic) ... 71

Lampiran 10. Kelaikan Etik Penelitian ... 74

commit to user

xvi ABSTRAK

Anak Agung Eka Wardani .NIM S.500109007. Perbedaan Ekspresi Human

Leukocyte Antigen-G Antara Pertumbuhan Janin Terhambat dengan Kehamilan Normal. Tesis Program Pasca Sarjana Universitas Sebelas Maret Surakarta.

Latar belakang. Masalah PJT masih merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas perinatal. Salah satunya yang berperan adalah adanya Insufisiensi Plasenta yang disebabkan karena gangguan remodeling arteri spiralis dan invasi trofoblas akibat respon imun ibu terhadap sifat semialogenik fetus pada Materno fetal interface. Ekpresi HLA-G yang cukup pada trofoblas menyebabkan adanya toleransi imun maternal.

Tujuan penelitian ini adalah untuk menganalisa adanya perbedaan ekspresi

HLA-G antara PJT dengan kehamilan normal. Metode : Penelitian observasional analitik dengan pendekatan studi cross

sectional ini dilakukan di Rumah Sakit Dokter Moewardi Surakarta dan Laboratorium Biomedik Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta. Variabel independen : Ekspresi HLA-G pada PJT dan kehamilan normal, variabel dependen : PJT, kehamilan normal. Jumlah sampel 30 subyek, terdiri dari 15 sampel jaringan plasenta PJT, dan 15 sampel kehamilan normal. Teknik sampling yang digunakan adalah Purposive, ditentukan perbedaan ekspresi HLA-G secara imunohistokimia. Analisis data menggunakan uji t independent dengan menggunakan SPSS versi 17.00 for Windows.

Hasil Penelitian ini didapatkan rerata ekspresi HLA-G pada kelompok PJT sebesar 32.42±8.90, sedangkan rerata ekspresi HLA-G pada kelompok kehamilan normal sebesar 43.92±14.91. Uji statistik pada penelitian ini menggunakan uji t independent dengan tingkat keyakinan 95%, di dapatkan nilai p=0,016 (p< 0,05). Kesimpulan: Terdapat perbedaan ekspresi HLA-G antara PJT dan kehamilan normal yang signifikan secara statistik,dimana ekpresi HLA- G lebih rendah pada PJT dibandingkan pada kehamilan normal.

commit to user

xvii ABSTRACT

Anak Agung Eka Wardani .NIM S.500109007. Comparison of Human

Leukocyte Antigen-G expression between Intrauterine Growth Restriction and Normal Pregnancies. Thesis Postgraduate Program of Surakarta Sebelas Maret University.

The background: IUGR problem is still the major cause of perinatal morbidity and mortality. One of them whose role is the presence of placenta insufficiency due to impaired remodeling spiral arteries and trophoblast invasion of maternal immune response due to the nature of the fetus on Materno semialogenik fetal interface. HLA-G expression in trophoblast sufficient cause of maternal immune tolerance.

The purpose of this study was to analyze the presence of HLA-G expression differences between IUGR with normal pregnancies.

Methods: The study analytic observational approach to cross-sectional study was conducted at the Doctors Moewardi Hospital, Surakarta and Biomedical Laboratories Department of Pathology Faculty of Medicine, University of Sebelas Maret, Surakarta. Independent variables: HLA-G expression in IUGR and normal pregnancy, the dependent variable: IUGR, normal pregnancy. The number of samples of 30 subjects, consisting of 15 samples of IUGR, and 15 samples of normal pregnancies. Technique Purposive sampling was used in sampling. The research sample of placental tissue in IUGR and normal pregnancies, the difference is determined HLA-G expression by immunohistochemical. Analysis of the data using using independent t test using SPSS for Windows version 17:00. The results of this study obtained a mean expression of HLA-G in the IUGR group at 32.42±8.90, whereas the mean expression of HLA-G in normal pregnancy group at 43.92±14.91. Statistical tests in this study using an independent t test with 95% confidence level, in getting the p = 0.016 (p <0.05). Conclusion: There was a difference in HLA-G expression between IUGR and normal pregnancies were statistically significant, HlA-G expression in IUGR is lower than in normal pregnancies.

commit to user 1

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pertumbuhan Janin Terhambat ( PJT) adalah suatu keadaan dimana berat badan janin dibawah 10 percentil untuk masa kehamilan atau kurang dari 2 standar deviasi dibawah rata-rata dari masa kehamilan. Selain melalui berat badan beberapa mendefinisikan dengan lingkar perut kurang atau sama dengan 5 persentil atau femur lenght (FL)/ abdominal circumference (AC) >24 (Steinborn dan Varkonyi, 2007; Mose, 2001). Sampai saat ini masalah PJT masih merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas perinatal. Sekitar 2-10% dari semua kehamilan berhubungan dengan PJT, dan 20% dari janin lahir mati mengalami hambatan tumbuh. Kejadian PJT bervariasi, berkisar 4-8% pada negara maju dan 6-30% pada negara berkembang (Hellen, 2001). Di Amerika PJT sering disebabkan oleh insufisiensi uteroplasenta sekitar 15-25%, 10% kasus adalah infeksi sekunder kongenital, 5-15% kasus adalah faktor kromosom dan kelainan genetik (Laron, 2001). Insiden PJT di Indonesia pada tahun 2004-2005 sekitar 4,4 % (Pasaribu,2008).

Keberhasilan proses reproduksi tergantung banyak faktor salah satunya adalah adaptasi imunobiologi dari proses kehamilan itu sendiri. Penyebab terjadinya PJT salah satunya adalah adanya gangguan aliran darah uteroplasenta ,yang sering tidak diketahui penyebabnya. Saat ini sering dihubungkan dengan adanya suatu kondisi dimana terjadi gangguan toleransi

commit to user 2

sistem imun maternal yang berakibat pada gangguan invasi tofoblas ke desidua pada saat proses plasentasi sehingga terjadi gangguan invasi plasenta yang akan menyebabkan perfusi uteroplasenta yang buruk. Invasi trofoblas yang tidak adekuat akan meyebabkan terjadinya komplikasi-komplikasi kehamilan salah satunya PJT. Yang diduga berperan dalam proses toleransi imun maternal pada materno-feto interface adalah suatu antigen yang dikenal dengan Human Leukocyte Antigen –G ( HLA-G) (Eastabrook, 2008; Matthias, 2007). HLA-G diduga memegang peranan penting pada proses implantasi dalam proses embriogenesis, diketahui mempunyai peranan dalam mengontrol invasi sel trofoblas dan mempertahankan kondisi imunotoleransi lokal ,bekerja dengan mengatur sekresi sitokin. Interaksi antara HLA-G yang disekresi oleh sel trofoblas dengan limfosit uterin yang ada dalam jaringan desidua bekerjasama dalam mengatur imunotoleransi dari proses invasi blastokis (Le, 2000).

Gen HLA adalah produk dari berbagai lokus genetik MHC yang terletak pada kromosom 6p21 pada telomeric end dari region HLA.. HLA-G merupakan molekul MHC kelas Ib non klasik, bersifat monomorfik dan memiliki kemampuan menghambat aktifitas NK ( Natural Killer) cell dan LGLs ( Large Granular Lymphocytes) desidua, melawan trofoblas sehingga HLA-G berfungsi untuk melindungi trofoblas dari pengaruh imun maternal atau serangan sitotoksik . Ekspresi HLA-G yang cukup pada trofoblas diperlukan untuk memodulasi sekresi sitokin untuk menginduksi toleransi imun, mengontrol invasi trofoblas dan berkonstribusi dalam remodeling arteri

commit to user 3

spiralis untuk menunjang keberhasilan implantasi dan kehamilan. (Mor, 2006; Kitburn dan Wang, 2000). Sehingga atas dasar inilah HLA-G sangat memegang peranan penting dalam PJT (Hunt et al., 2007).

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang di atas, maka dapat dirumuskan masalah penelitian, yaitu apakah ada perbedaan ekspresi HLA-G antara Pertumbuhan Janin Terhambat dengan kehamilan normal ?

C. Tujuan penelitian

Tujuan penelitian ini adalah : 1.Tujuan Umum

Menganalisis ekspresi HLA-G pada kehamilan dengan gangguan perkembangan dengan kehamilan normal.

2. Tujuan Khusus

Untuk mengevaluasi perbedaan ekspresi HLA-G antara Pertumbuhan Janin terhambat dengan kehamilan normal.

D. Manfaat Penelitian

1. Manfaat teoritis

Memberikan sumbangan pengetahuan tentang ekspresi HLA-G pada Pertumbuhan Janin Terhambat dan kehamilan normal sehingga dapat menjadi dasar penelitian selanjutnya.

commit to user 4

2. Manfaat aplikatif

Menambah khasanah korelasi pemeriksaan klinis dan laboratoris biomolekuler pada proses kehamilan sehingga dapat memberi masukan dalam menurunkan angka morbiditas dan mortalitas perinatal.

3.Manfaat kedokteran keluarga

Dengan mengetahui adanya perbedaan ekpresi HLA-G antara PJT dengan kehamilan normal diharapkan bisa dikembangkan usaha untuk deteksi dini dan pencegahan PJT .

commit to user 5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT ( PJT)

1. Definisi dan Epidemiologi

Pertumbuhan janin terhambat (PJT) adalah suatu keadaan yang dialami oleh janin yang mempunyai berat badan di bawah batasan tertentu dari umur kehamilannya. Namun, definisi yang sering digunakan adalah janin yang mempunyai berat badan kurang atau sama dengan 10 persentil dari kurva berat badan normal. Namun ada juga yang menggunakan titik potong (cut-off point) 5 persentil, ataupun 2 SD (kira-kira 3 persentil). Selain melalui berat badan beberapa mendefinisikan dengan lingkar perut kurang atau sama dengan 5 persentil atau femur lenght (FL)/ abdominal circumference (AC) > 24 (Steinborn dan Varkonyi, 2007; Mose, 2001).

Sampai saat ini masalah PJT masih merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas perinatal. Untuk mengetahui insidensi PJT sangatlah sulit karena pencatatan tentang usia gestasi yang pasti, sering tidak tersedia di negara berkembang. Kejadian PJT bervariasi, berkisar 4-8% pada negara maju dan 6-30% pada negara berkembang (Hellen, 2001). Sekitar 2-10% dari semua kehamilan berhubungan dengan PJT, dan 20% dari janin lahir mati mengalami hambatan tumbuh. Angka kematian perinatal 4-8 kali lebih tinggi pada janin ynag mengalami hambatan tumbuh. 1/3 dari janin dengan berat lahir < 2800 g lebih dikarenakan karena hambatan tumbuh bukan karena lahir prematur. Di Amerika PJT

commit to user 6

sering disebabkan oleh insufisiensi uteroplasenta, 10% kasus adalah infeksi , 5-15 % kasus adalah faktor kromosom dan kelainan genetik (Steinborn dan Varkonyi, 2007; POGI, 2006; Laron, 2001).

2. Klasifikasi

Berdasarkan proses terjadinya, pertumbuhan janin terhambat dapat diklasifikasikan ke dalam 2 kelompok, yaitu:

a. Pertumbuhan janin terhambat tipe I (simetrik, proporsional).

Terjadi pada kehamilan 0-28 minggu, terdapat gangguan potensi tubuh janin untuk memperbanyak sel (hiperplasia). Gambaran pertumbuhan janin berupa pengurangan ukuran organ-organ janin yang sifatnya menyeluruh (proporsional) baik ukuran kepala, ukuran tubuh, maupun panjang janin. Biasanya disebabkan oleh kelainan kromosom, kelainan kongenital, infeksi janin, dan obat-obatan teratogenik. Prognosisnya buruk.

b. Pertumbuhan janin terhambat tipe II (asimetrik, disproporsional).

Terjadi pada kehamilan 28-40 minggu, yaitu gangguan potensi tubuh janin untuk memperbesar sel (hipertrofi). Pada awalnya pertumbuhan janin berlangsung normal, kemudian laju pertumbuhan berkurang, akhirnya ber-henti. Organ yang paling rawan terkena adalah organ-organ internal (ginjal, paru, hepar, usus, timus, adrenal, limpa). Lemak subkutis akan berkurang. Pertumbuhan otak (kepala) biasanya tidak terganggu, sehingga terjadi disproporsi antara ukuran kepala dengan ukuran tubuh. Mekanisme ini dikenal sebagai brain-sparing phenomenon. Kelainan ini sering terjadi

commit to user 7

pada hipertensi pada kehamilan akibat gangguan fungsi plasenta (insufisiensi plasenta). Prognosisnya baik.(Bahlman, 2000)

Malnutrisi pada fase hiperplasi dan hipertrofi akan menyebabkan pengurangan jumlah dan ukuran sel (pertumbuhan janin terhambat tipe campuran/ intermediate), janin pada awalnya simetris tetapi kemudian menjadi asimetris pada akhir kehamilan.

Beberapa peneliti lebih menyukai klasifikasi etiologi janin kecil dan membagi mereka dalam kelompok sebagai berikut:

a. IUGR intrinsik. Janin-janin ini kecil karena kondisi janin, seperti infeksi intrauterin atau kelainan kromosom,

b. IUGR ekstrinsik. Gagalnya pertumbuhan karena pengaruh luar janin

seperti keadaan plasenta atau penyakit ibu,

c. IUGR kombinasi. Pada pasien-pasien ini terdapat baik faktor intrinsik maupun ekstrinsik yang berhubungan dengan gagalnya pertumbuhan,

d. IUGR idiopatik. Penyebab kegagalan pertumbuhan janin tidak

commit to user 8

3. Faktor Risiko PJT

PJT ditegakkan berdasarkan adanya kecurigaan pada pengamatan – pengamatan faktor risiko dan ketidaksesuaian tinggi fundus uteri dan umur kehamilannya. Namun sering terjadi ketidakakuratan pada pemeriksaan klinis dalam meramalkan kejadian PJT, hal ini pada umumnya disebabkan oleh: 1) kesalahan dalam menentukan umur kehamilan, 2) kesalahan dalam cara pengukuran tinggi fundus uteri, 3) adanya fenomena trimester terakhir, yaitu bayi-bayi yang tersangka PJT pada kehamilan 28-34 minggu, kemudian menunjukkan pertumbuhan yang cepat pada kehamilan 36-39 minggu (POGI, 2006).

Faktor-faktor risiko PJT, antara lain lingkungan sosio-ekonomi rendah, riwayat PJT dalam keluarga, riwayat obstetri yang buruk, berat badan sebelum dan selama kehamilan yang rendah, komplikasi obstetri dalam kehamilan, dan komplikasi medik dalam kehamilan.

Faktor risiko yang dapat terdeteksi sebelum kehamilan, yaitu: riwayat PJT sebelumnya, riwayat penyakit kronis, riwayat Antiphospolipid syndrome (APS), Indeks Massa Tubuh (IMT) yang rendah, dan Maternal hipoksia. Sedangkan faktor risiko yang terdeteksi selama kehamilan, yaitu: riwayat makan obat-obatan tertentu, perdarahan pervaginam, kelainan plasenta, partus prematurus, kehamilan ganda, dan kurangnya pertambahan Berat Badan selama kehamilan (Brodsky dan Christov, 2004).

commit to user 9

4. Etiologi dan Patogenesis

Meskipun sekitar 50% pertumbuhan janin terhambat belum diketahui penyebabnya, ada beberapa faktor yang diketahui dapat menyebabkan pertumbuhan janin terhambat.

Faktor ibu, antara lain: penyakit paru kronik, penyakit jantung sianotik, hipertensi, anemi berat, malnutrisi, konsumsi rendah kalori, merokok serta adiksi obat, gangguan absorpsi makanan (operasi reseksi usus), riwayat PJT sebelumnya, penambahan berat badan ibu selama ke-hamilan < 7 kg pada saat aterm atau berat badan ibu kurang dari 45 kg, dan penambahan tinggi fundus uteri < 10 persentil menurut kurva normal.

Sedangkan dari faktor plasenta, yaitu: plasenta kecil dan penderita hipertensi, plasenta sirkumvalata, implantasi plasenta abnormal, dan solusio plasenta, insufisiensi plasenta.

Selain dari faktor tersebut diatas, faktor janin juga mempengaruhi terjadinya PJT, antara lain : kelainan kongenital, trisomi(18,21), infeksi intrauterin (TORCH, AIDS), dan radiasi. (Rompas, 2008)

Salah satu yang menjadi penyebab terjadinya PJT adalah adanya gangguan aliran darah uteroplasenta, yang sering tidak diketahui penyebabnya. Saat ini sering dihubungkan dengan adanya suatu kondisi dimana terjadi gangguan toleransi sistem imun maternal pada materno-feto interface yang berakibat pada gangguan invasi tofoblas ke desidua pada saat proses plasentasi sehingga terjadi gangguan invasi plasenta yang akan menyebabkan perfusi uteroplasenta yang buruk. Invasi trofoblas yang

commit to user 10

tidak adekuat akan meyebabkan terjadinya komplikasi-komplikasi kehamilan seperti preeklampsia, PJT, Abortus berulang, solutio plasenta sedangkan proses invasi yang tidak terkontrol dapat menyebabkan terjadinya plasenta akreta, perkreta, inkreta, penyakit trofoblas gestasional, choriocarcinoma.

Yang berperan dalam proses toleransi imun maternal pada materno-feto interface adalah suatu antigen yang dikenal dengan Human Leukocyte Antigen –G (HLA-G),yang diduga memegang peranan penting pada proses implantasi dalam proses embryogenesis, diketahui mempunyai peranan dalam mengontrol invasi sel trofoblas dan mempertahankan kondisi imunotoleransi lokal (Eastabrook, 2008; Matthias, 2007).

5. Penegakan diagnosa

Diagnosis baru dapat ditegakkan bila usia kehamilan telah mencapai 28 minggu ke atas. Pertumbuhan janin dinyatakan terhambat bila secara klinis dan USG didapatkan taksiran berat sama atau kurang dari 10 persentil (Ada yang menggunakan titik potong 5 persentil, ada pula yang menggunakan 2 SD /kira-kira 3 persentil ) dan lingkar perut (AC) yang sama atau kurang dari 5 persentil atau FL/AC > 24 atau biometri tidak berkembang setelah 2 minggu (Peleg et al., 2004,POGI ,2006).

Untuk menegakkan diagnosa diperlukan analisa yang matang dari anamnesis hingga pemeriksaan fisik dan penunjang yang matang.

a. Riwayat medis dan obstetrik. Riwayat medis diperlukan untuk

commit to user 11

bila kehamilan sebelumnya PJT, maka memiliki risiko lebih tinggi untuk terulang kembali pada kehamilan berikutnya.

b. Berat badan. Penambahan berat badan ibu merupakan indeks yang tidak sensitif untuk membedakan PJT dengan bayi kecil tetapi sehat. c. Mengukur tinggi fundus uteri (TFU): terbatas akurasinya untuk

mendeteksi janin Kecil Masa kehamilan (KMK), sensitivitas 56-86%, spesifitas 80-93%. Kekeliruan hasil pengukuran juga bisa terjadi pada kehamilan ganda, hidramnion, letak lintang, turunnya kepala dalam jalan lahir, hamil dengan mioma uteri, obesitas, di samping kurang tepat meletakkan pita.

d. Diameter Biparietal (BPD). Metode ini menunjukkan 2 pola yang nyata pada gangguan pertumbuhan janin. Slow growth profile dimana pertumbuhan BPD selalu di bawah 10 persentil dari usia kehamilan. Sedangkan late flattening profile yaitu pertumbuhan BPD yang normal selama dua trimester pertama diikuti berhentinya pertumbuhan selama trimester terakhir. Sensitifitas dan spesifisitas pengukuran BPD serial terlalu rendah sebagai metode primer untuk mengevaluasi janin kecil karena kepala adalah organ terakhir yang terpengaruh oleh malnutrisi janin.

commit to user 12

Gambar 2.1. Persentil taksiran berat badan janin berhubungan dengan usia kehamilan ( Oken, at al., 2003)

e. Estimasi berat janin ( Estimasi Fetal Weight /EFW) dan Abdominal Circumference (AC). Tingkat pertumbuhan lingkar perut tidak terpengaruh usia gestasi. Bila tingkat pertumbuhan < 1 cm dalam 2 minggu menunjukkan PJT. AC mempunyai nilai prediksi negatif 99%. Pada KRT AC<10 persentil untuk memprediksi luaran perinatal yang jelek .

f. Rasio lingkar kepala dan perut (H/A ratio). Membandingkan organ yang paling akhir dipengaruhi malnutrisi janin, yaitu otak, dengan yang paling mudah terpengaruh, yaitu hati, dan memiliki nilai yang signifikan dalam mengidentifikasi bayi PJT asimetris. AC diukur setinggi bifurkasio vena hepatika pada pusat hati janin. Lingkar kepala diukur setinggi thalamus. Keuntungan menggunakan lingkar kepala daripada BPD adalah efek molding diminimalkan.

commit to user 13

g. Rasio Femur-abdomen (F/A ratio). Membandingkan panjang femur (FL) yang minimal dipengaruhi gangguan pertumbuhan janin, dengan lingkar perut (AC) yang sangat dipengaruhi oleh gangguan pertumbuhan janin. FL cukup mudah diukur dan tidak terpengaruh molding atau presentasi atau letak janin yang tidak normal. Rasio F/A tetap konstan setelah kehamilan 20 minggu. Nilai normalnya adalah 22 + 2. Bila kelainan rasio F/A cukup tinggi, harus dicurigai kuat adanya malnutrisi janin. Jika rasio F/A normal, janin mungkin kecil dan sehat atau menderita PJT simetri tetapi tidak mengalami malnutrisi berat. h. Indeks Timbangan bayi (Fetal Ponderal Index / PI). PI diukur

dengan membagi perkiraan berat janin dengan 3 kali panjang femur. Nilai normalnya adalah 8.325 + 2.5 (2 SD). PI tidak terpengaruh usia gestasi dan memiliki nilai konstan pada pertengahan akhir kehamilan.

i. Volume air ketuban (AFV) dengan menentukan indeks cairan amnion

(Amniotic Fluid Index / AFI), yaitu dengan teknik 4 kuadran. Disebut oligohidramnion jika AFI kurang dari 5. Oligohidramnion adalah tanda akhir terjadinya malnutrisi janin.Pemeriksaan AFI dilakukan setiap minggu atau 2 kali seminggu tergantung berat ringannya PJT.

j. Analisa Doppler (Doppler Velocimetry). Gelombang Doppler

digunakan untuk melihat hambatan aliran darah ke janin yaitu kelainan vaskuler plasenta, yang dapat dinilai antara lain arteri serebri media (ASM/MCA), rasio serebroplasenta (RSP) / Cerebroplacental ratio

commit to user 14

(CPR), vena umbilikalis (VU), dan duktus venosus (DV) Arantii. (Merz, 2005; Barness, 2004)

6. Penatalaksanaan

Bila janin sudah didiagnosis mengalami PJT, maka harus disiapkan pengawasan perinatal janin dan waktu terminasi yang optimal. Pengawasan ante partum yang diperlukan antara lain: ( POGI,2006)

a. Non Stress Test (NST). Merupakan tes terpenting, karena menentukan apakah keadaan janin berbahaya atau tidak. Penurunan variabilitas denyut jantung janin, hilangnya reaktivitas, kurangnya akselerasi, dan timbulnya deselerasi variabel, merupakan tanda-tanda lemahnya pertahanan janin dan terminasi perlu segera dilakukan. NST dilakukan antara seminggu sekali sampai tiap hari tergantung keadaan klinisnya. Indikasi NST tiap hari adalah PJT berat dengan rasio S/D > 6.

b. Contraction Stress Test (CST) dan Biophisic Score (BPS) /

Biophysical profile (BPP), dapat digunakan pada NST abnormal. Bila hasilnya fetal compromise maka harus terminasi segera. Pada keadaan dimana tidak terdapat tes-tes pelengkap ini, maka NST cukup untuk memutuskan terminasi kehamilan segera.

c. Volume cairan amnion, penting untuk mengetahui perkembangan

janin PJT. Sebaiknya dilakukan tiap minggu dan frekuensi NST ditingkatkan bila terjadi penurunan jumlah cairan amnion. Kriteria USG terpenting yang menunjukkan fetal compromise adalah oligohidramnion.

commit to user 15

d. Amniosentesis, pada janin PJT sebaiknya dilakukan tiap minggu mulai usia kehamilan 36 minggu dan kehamilan segera diakhiri jika paru-paru telah matur.

e. Cordosentesis. Sampel darah korda umbilikalis jarang diindikasikan untuk PJT. Terutama adalah kecurigaan defek kromosom sehingga diperlukan penentuan kariotipe janin. Ada pula yang menyarankan pemeriksaan ini untuk mengetahui tingkat hipoksia dan asidosis janin. Nicolini dkk justru menemukan bahwa sampling korda umbilikalis berbahaya bagi janin PJT, karena sering mengalami bradikardi yang lama dan berat saat prosedur ini.

Manajemen persalinan merupakan bagian penting dalam penatalaksanaan janin PJT. Hal ini disebabkan karena selain defek kongenital, asfiksia intra partum merupakan penyebab utama morbiditas perinatal janin PJT.

Dilakukan terminasi kehamilan bila ditemukan ( POGI,2006) : a. Rasio FL/AC biometri ≥ 26, janin termasuk PJT berat.

b. Doppler velocimetri arteri atau vena umbilikalis (PI ≥ 1,8) yang disertai AEDF/REDF

c. AFI ≤ 4

d. BPS memburuk

e. KTG : deselerasi lambat

f. Tambahan : Doppler a.uterina, MCA,DV

commit to user 16 Umur Kehamilan :

a. ≥ 37 minggu : terminasi kehamilan dengan seksio sesaria atau

pervaginam bila Bishop score ≥ 5.

b. 32-36 minggu : konservatif selama 10 hari dapat berlangsung lebih dari 50% kasus KRT terutama preeklampsia.

c. < 32 minggu : perawatan konservatif tidak menjanjikan, sebagian besar kasus berakhir dengan terminasi.

Bila pertumbuhan janin masih berlangsung, terminasi pada kehamilan 38 minggu. Namun, bila pertumbuhan janin tidak ada dan maturitas paru cukup (biasanya pada kehamilan 35 minggu) dilakukan terminasi dengan cara :

a. Janin reaktif : Induksi persalinan didahului dengan pematangan serviks b. Janin non reaktif atau terdapat gejala gawat janin : seksio sesarea c. Jika terdapat oligohidramnion berat disarankan untuk perabdominan.

Bila surveillance janin abnormal pada usia kehamilan kurang dari 38 minggu maka harus diperiksa rasio lecitin/spingomielin air ketuban. Bila paru janin telah matang (L/S ≥ 2) maka dilakukan terminasi kehamilan apabila : 1) uji beban kontraksi positif, 2) oligohidramnion, 3) BPD tidak bertambah lagi (risiko tinggi disfungsi otak janin).

Pada PJT dengan usia kehamilan masih preterm, umumnya tidak ada suatu tindakan tertentu yang dapat memperbaiki keadaan. Pertama, dipastikan bahwa tidak ada kelainan kongenital yang berat seperti trisomi dan sebagainya untuk menghindari intervensi bedah yang tidak perlu.

commit to user 17

Umumnya terminasi kehamilan pada PJT berat preterm lebih menguntungkan daripada membiarkan kehamilan berlangsung lama karena biasanya fetus yang demikian sudah cukup matang untuk hidup jika : 1) persalinan dapat berlangsung cepat dan tidak membiarkan risiko gawat bertambah, 2) tersedia monitoring ketat saat persalinan, 3) perawatan intensif perinatal segera sejak neonatus lahir.

Terapi lain yang mungkin dapat dipertimbangkan antara lain Bed rest, walaupun masih dipertanyakan manfaatnya, karena tidak ada perbedaan keluaran janin antara perawatan bed rest dengan perawatan jalan/ambulatoir. Terapi nutrisi dengan protein tinggi, balanced energy/protein supplementation (protein <25% energi total) dapat mengurangi PJT. Kurang bukti bahwa pemberian oksigen, obat-obat seperti : Ca channel blocker, beta mimetic dan magnesium menguntungkan dan efektif mencegah PJT. Meta analisis yang melibatkan 13.000 ibu hamil didapatkan bahwa pemberian aspirin dapat mengurangi kejadian PJT tetapi gagal dalam meningkatkan keluaran perinatal. Pemberian aspirin pada kehamilan risiko tinggi tidak mengurangi kejadian PJT tetapi mengurangi preterm. (Cunningham et al., 2005; Roeshadi, 2004; Peleg et al., 2004).

B. PERAN HLA-G PADA KEHAMILAN

Sistem imun merupakan suatu organisasi yang terdiri dari sel – sel dan molekul – molekul yang memiliki peranan khusus dalam menciptakan suatu sistem pertahanan tubuh terhadap infeksi maupun benda asing. Kehamilan adalah suatu hasil proses yang komplek dari koordinasi sistem imun fetus dan

commit to user 18

sistem imun ibu. Meskipun plasenta merupakan suatu barier antara sirkulasi maternal dan fetal, tetapi fetal alloantigen tetap dapat mencapai sirkulasi maternal. Keberhasilan sistem toleransi imunologi ini akan dapat mempertahankan kelangsungan proses embryogenesis sampai mencapai kehamilan aterm yang normal. Embrio sendiri merupakan benda asing bagi tubuh maternal, sehingga uterus sebagai organ tempat kehamilan berlangsung tentu memiliki peranan penting dalam penerimaan embrio (Sumapraja K, 2008). Lapisan endometrium uterus dapat dianggap sebagai jaringan limfoid tersier. Hal ini dikarenakan leukosit ditemukan dalam jumlah cukup banyak baik pada stroma maupun epitel endometrium. Sel leukosit ditemukan menyebar maupun berkelompok bersebelahan dengan kelenjar endometrium pada stratum basalis, dan pola ini tidak akan berubah sepanjang siklus haid. Namun, jumlah sel leukosit pada stratum fungsional akan berbeda pada setiap fase dari siklus haid. Yang paling menonjol adalah perubahan pada jumlah sel Natural Killer (NK). Jumlah sel NK akan meningkat secara bermakna pascaovulasi dan jumlahnya akan tetap banyak pada lapisan desidua saat usia kehamilan dini (Loke dan King, 2002).

Janin mewarisi setengah genom dari ayahnya maka mau tidak mau sel janin mengekspresikan peptida yang mirip dengan ayahnya. Hal ini tentu memicu reaksi penolakan oleh sistem imun meternal. Namun, terdapat suatu mekanisme toleransi sistem imun maternal terhadap antigen paternal janin, sehingga muncul teori mengenai peranan plasenta sebagai barier imun bagi antigen paternal janin, sehingga tidak terjadi penolakan oleh sistem imun

commit to user 19

maternal. Selain itu terjadi perubahan pada sistem imun maternal selama kehamilan sehingga memicu reaksi toleransi terhadap jaringan janin (Huppertz dan John, 2008).

Dalam kehamilan jaringan plasentalah yang akan langsung mengadakan kontak dengan sistem imun maternal. Ini disebabkan sel – sel trofoblas akan menginvasi hingga ke pembuluh darah maternal. Namun, satu dari fungsi yang paling menarik dari plasenta adalah regulasi respon imun maternal, yakni fetal sebagai semi allograf mengalami toleransi selama masa kehamilan. Trofoblas merupakan faktor yang penting terhadap fenomena ini karena trofoblas terbentang pada maternal fetal interface, tempat terjadi kontak langsung dengan sistem imun maternal.

Terjadinya toleransi sistem imun maternal ini memunculkan beberapa hipotesis, antara lain hipotesis mengenai Ekspresi HLA-G di sel – sel trofoblas. Sel – sel sinsisiotrofoblas tersebut mengekspresikan salah satu HLA nonklasik, yaitu HLA-G. HLA-G berinteraksi dengan Killing Inhibitory Receptor (KIR) dan akan menekan aktivitas sitotoksisitas dari sel NK, sehingga memicu toleransi sistem imun maternal (Billington, 2003).

Gambar 2.2. Mekanisme yang mendasari toleransi sistem imun maternal (Hunt et al., 2005)

commit to user 20

Selama kehamilan di dalam uterus terjadi perubahan yang dramatis pada subpopulasi leukosit endomertrium, hal ini sebagai konsekuensi dari implantasi janin di uterus maternal. Setelah terjadi reaksi inflamasi singkat yang disebabkan oleh penerobosan blastokis pada epitel uterus, mengubah endometrium (desidua) yang ditempati menjadi sebuah pola proteksi lokal yang disediakan oleh sistem imun bawaan. Hal ini memacu pemeran utama pada sistem imun didapat, yaitu limfosit T dan limfosit B sebagian besar ditemukan pada distal miometrium sampai jaringan janin. Sedangkan sistem imun bawaan, sel NK dan makrofag lebih dominan di desidua. Pengecualian pada Treg subset dari sel CD4+/CD5+, yang memproduksi interleukin 10 (IL-10) dan mengubah growth factor-β1 (TGF-β1), dan dipercaya memelihara toleransi tersebut. Proliferasi dari sel – sel tersebut distimulasi oleh estrogen terdiri dari 14% dari sel CD4+ pada awal desidua. Koneksi dari sitokin – sitokin di uterus diduga juga menjadi salah satu faktor yang ikut membantu sistem toleransi maternal ini. CD4+ (Th) dibagi menjadi 2 yaitu Th1 dan Th2. Sitokin Th2, khususnya yang imunosupresif IL-10, diregulasikan secara negatif oleh Th1 melalui efek umpan balik. Sitokin Th1, IFNg, TNFα dan

beberapa IL-2 merupakan sitokin penyebab abortus. Selain itu pada penelitian yang dilakukan Wegmann et al (1993) pada allopregnancy didominasi oleh sitokin Th2 (IL-3, IL-4, dan IL-10) dan respon sel T ini selama kehamilan disebut fenomena Th2 (Hunt et al.,2005).

commit to user 21

Gambar 2.3. Skema janin, plasenta dan membran ekstraplasenta dan modifikasi endometrium (desidua) (Hunt et al., 2005)

Kontribusi janin dalam toleransi sistem imun maternal ini sangatlah khas.Pada gambar 2.3 menunjukkan bahwa bagian janin yang berasal dari inner cell mass dari blastokis, dipisahkan dalam sebuah kulit pelindung yang tersusun dari sel – sel trofoblas yang terbuat dari lapisan trofektoderm dari blastokis. Oleh karena itu trofoblas bertanggung jawab dalam interaksi dengan lingkungan maternal dan melindungi fetus dari serangan sistem imun maternal seperti yang diilustrasikan pada gambar 2.2, sel – sel trofoblas mengelakkan kerusakan yang dimediasi antibodi yang diperlihatkan peningkatan level protein komplemen regulasi dan menurunkan sel yang dimediasi sistem imun melalui ekspresi penghambatan dari famili sel B7 dan famili TNF. Seperti sel di desidua, sel di janin memproduksi sitokin imunosupresif, kemokin, dan prostaglandin yang memperkesil proliferasi sel limfosit T dan meningkatkan level dari hormon yang dapat menekan sistem imun, seperti progesteron. Paling penting, sel trofoblas meregulasi ekspresi dari gen HLA dan memproduksi protein HLA tersebut. Selain itu, ekspresi

commit to user 22

antigen di sel trofoblas memprogram leukosit maternal menjadi jalur yang konsisten dengan toleransi imun ini (Hunt et al.,2005; Petroff et al.,2003).

Kehamilan dikatakan sukses, bila janin nyaman berada di uterus maternal selama sembilan bulan, dengan konsep imunologi bahwa janin semialogenik tapi mampu bertahan hidup di dalam uterus maternal. Salah satu penjelasan paling awal didasarkan pada teori imaturitas antigenik mudigah-janin. Hal ini ditolak oleh Billingham (1964) yang memperlihatkan bahwa berbagai antigen tranplantasi (HLA) sudah ditemukan pada masa mudigah paling dini. Sedangkan Sir Peter Medawar pada tahun 1953 menyatakan bahwa solusi terhadap teka-teki alograf janin mungkin dapat dijelaskan oleh adanya suatu netralitas imunologis, kemudian banyak peneliti memfokuskan diri pada penentuan ekspresi antigen kompleks histo-kompatibilitas mayor (major histocompatibility complex, MHC) di trofoblas. Antigen leukosit manusia (human leukocyte antigen, HLA), berdasarkan kesepakatan internasional, merupakan analog kompleks histokompatibilitas mayor pada manusia. HLA ini memegang peranan penting dalam hal aktivasi respon imun baik yang bersifat innate maupun adaptif (Townson dan Lu, 2000).

Gen HLA adalah produk dari berbagai lokus genetik MHC yang terletak pada kromosom 6p21 pada telomeric end dari region HLA, yang regio tersebut terdapat ± 20 – 25 gen HLA kelas I. HLA berdasarkan struktur dan fungsinya terdiri atas 2 kelas yaitu kelas I ( Ia/ klasik, Ib / non klasik) dan kelas II . HLA Ia/klasik yaitu : HLA –A, HLA-B, HLA –C mempunyai

commit to user 23

fungsi mempresentasikan fragmen peptide ( antigen) kepada sel Limfosit T sitotoksik ( CD8+). Untuk kelompok kelas Ib (non klasik) yaitu : HLA-E, HLA-F, dan HLA-G. HLA-G telah diketahui perannya dalam menentukan keberhasilan kehamilan. HLA kelas II yang sering dikenal adalah HLA – DP,HLA-DQ dan HLA-DR yang berfungsi untuk mempresentasikan fragmen peptide ( antigen) kepada sel limfosit T helper ( CD4++). (Hunt et al.,2005)

Salah satu perbedaan antara gen HLA kelas Ia dan Ib bahwa pada HLA kelas Ia merupakan polimorfik yang tinggi dengan banyak alel, sedangkan HLA kelas Ib mempunyai sedikit varian. Perbedaan utama terlihat pada glikoprotein yang dihubungkan dengan dua subset dari kelas I. Secara umum antigen kelas Ia merupakan membrane bound. Sedangkan, salah satu antigen kelas Ib, HLA-G merupakan spliced alternatif, tujuh spliced alternatif transkripsi sudah diidentifikasi, empat diprediksikan mengkode membrane bound dan tiga diprediksikan mengkode soluble protein. Perbedaan terakhir adalah bahwa ekspresi dari antigen kelas Ia terdapat dimana – mana, sedangkan antigen kelas Ib hanya pada jaringan atau organ spesifik dan atau kondisional.

Sel trofoblas mengekspresikan satu molekul kelas Ia yaitu HLA-C dan tiga molekul kelas Ib. Gen HLA-C merupakan polimorfik yang sedang dan dapat menstimulasi maternal anti-fetus imunitas didapat jika alel paternal berbeda dengan maternal. perbedaan alel pada lokus gen HLA-C tidak terbukti menjadi penyebab infetilitas atau terminasi kehamilan. Antigen HLA kelas I lainnya yang diekspresikan trofoblas adalah HLA-E, -F and –G.

commit to user 24

Antigen kelas Ib dibedakan oleh rendahnya jumlah alel yang berbeda pada level protein. Sebagai contoh HLA-E mempunyai dua alel dan HLA-G mempunyai lima alel. Selain itu, kebanyakan polimorfisme pada gen HLA-G tidak merubah sekuen asam amino dan dibanding dengan antigen kelas I yang lain, HLA-G lebih sedikit terjadi polimorfisme pada regio kodingnya, sehingga melindungi trofoblas terhadap serangan sel NK uterus. Pada HLA-G, polimorfisme terdapat pada regio pengatur pada ujung 5’ (5’ URR) dan regio 3’ yang tidak mengalami transkripsi (3’ UTR). Komite nomenklatur WHO menetapkan lima belas alel untuk berbagai faktor yang terdapat pada sistem HLA. Namun demikian, hanya lima protein HLA-G dengan substitusi asam amino sederhana yang dijelaskan dalam literatur. Dua di antaranya adalah produk substitusi pada exon 2 (yaitu alel G*0101 dan G*0103), satu pada exon 3 (alel G*1040X), satu pada exon 4 (alel G*0106) dan satu lagi delesi pada codon 5 (G*0105). HLA-G memiliki kode protein yang hampir monomorfik, yang berlawanan dengan HLA kelas Ia dan II yang sangat polimorfik. Oleh karena itu antigen ini dianggap sebagai bagian tubuh maternal itu sendiri sehingga tidak memicu respon imun maternal terhadap trofoblas janin yang mengekspresikan HLA-G (Mor, 2006; Kitburn dan Wang, 2000; Weetman, 2003)

Untuk menjelaskan ekspresi HLA-G, perlu dipahami sifat populasi limfosit pada desidua manusia. Limfosit granular besar uterus adalah sel khusus yang diperkirakan sel limfoid, berasal dari sumsum tulang dan merupakan turunan sel natural killer (NK). Sel ini terdapat dalam jumlah

commit to user 25

besar hanya pada fase midluteal siklus – pada waktu diharapkan terjadinya implantasi. LGL ini memiliki fenotipe CD56 atau neural cell adhesion molecule di permukaannya. Saat terjadi implantasi blastokista, sel ini akan menetap di desidua selama minggu-minggu pertama kehamilan. Diperkirakan bahwa LGL terlibat dalam pengendalian invasi trofoblas. Peningkatan aktifitas sel NK menyebabkan kegagalan invasi trofoblas (Martina,2006). Sel ini mensekresi sejumlah besar granulocyte/macrophage-colony stimulating factor (GM-CSF), yang mengisyaratkan bahwa LGL pada desidua trimester I berada dalam keadaan aktif. Hal ini mendorong Jokhi (1994) berasumsi bahwa GM-CSF mungkin berfungsi terutama bukan untuk mendorong replikasi trofoblas tetapi lebih untuk mencegah apoptosis trofoblas. Menurut teori ini, LGL dan bukan limfosit T-lah yang terutama bertanggung jawab atas ketahanan imunologik pada desidua (Norma dan Serrano, 2006).

HLA-G diekspresikan hanya pada manusia. Bahkan, antigen HLA-G hanya ditemui pada sitotrofoblas ekstravilus di desidua basalis dan corion laeve. Selama kehamilan, terjadi peningkatan HLA-G (Hunt et al., 2000). Dihipotesiskan bahwa HLA-G secara imunologis bersifat permisif terhadap ketidakcocokan antigen antara ibu dan janinnya. HLA-G dapat melindungi trofoblas dari intoleransi imun maternal-fetal dan memungkinkan sel ini menginvasi uterus. Rendahnya bahkan tidak adanya ekspresi HLA-G mencegah trofoblas menginvasi jaringan maternal dan sistim vaskular dengan benar. Kegagalan invasi ini dapat mengakibatkan defek plasenta yang berakibat adanya penurunan aliran darah utero plasenta (Martina, 2006).

commit to user 26

Selama kehamilan, sistem imun ibu kontak langsung dengan sel dan jaringan janin yang bersifat semi alogenik. Sehingga, harus terdapat berbagai mekanisme untuk memodulasi dan mengurangi respon sistem imun maternal tersebut. HLA-G dalam menghambat aktivasi sinyal pada leukosit desidua memerlukan reseptor HLA-G yang tepat. Reseptor immunoglobulin-like transcript (ILT) merupakan reseptor HLA-G utama yang diekspresikan oleh sel limfosit T, sel limfosit B, sel NK dan sel fagosit mononuklear, sehingga membatalkan aktivasi sinyal yang diterima oleh sel – sel tersebut. Beberapa penelitian melaporkan bahwa ILT4 merupakan reseptor untuk HLA-G. ILT4 ini dominan terdapat pada monosit, makrofag, sel dendritik dan sel- sel sejenis, yang merupakan populasi leukosit kedua terbanyak pada desidua manusia. Selain ILT4, reseptor HLA-G yang lain, yaitu ILT2. ILT2 banyak terdapat pada sel T dan sel B, namun sedikit pada sel fagosit mononuklear. Meskipun ILT2 hanya sedikit terdapat pada sel fagosit mononuklear, ILT2 tidak dapat diekslusikan, karena penelitian akhir – akhir ini pada sel makrofag dilaporkan bahwa kedua reseptor baik ILT4 maupun ILT2 memperlihatkan ikatan isoform spesifik. HLA-G mengaktifkan jalur, melalui ILT2/ILT4 termasuk tirosin fosforilasi, asosiasi SHP-1 dan regulasi kalsium, yang diterjemahkan dengan ekspresi dari gen spesifik pada leukosit desidua, yang diperlukan untuk memprogram sel dalam kehamilan yang tepat. Reseptor lain HLA-G adalah killer Ig-like receptor 2 DL4 (KIR2DL4) yang terdapat pada endosom dan pada membran sel. KIR2DL4 merupakan reseptor aktivasi yang

commit to user 27

menstimulasi sel NK memproduksi sitokin inflamasi. (Hviid, 2006; Hunt, 2005; Yan dan Fan, 2005)

Gambar 2.4. Reseptor HLA-G (Hunt et al., 2005)

C. PERANAN HLA-G PADA PJT

Penyebab terjadi PJT salah satunya adalah adanya gangguan aliran darah uteroplasenta, yang sering tidak diketahui penyebabnya. Kondisi ini dihubungkan dengan gangguan toleransi sistem imun maternal. Adanya gangguan toleransi sistem imun maternal ini akan berakibat pada gangguan invasi tofoblas ke desidua, saat proses implantasi dan plasentasi sehingga terjadi gangguan invasi plasenta yang akan menyebabkan penurunan perfusi uteroplasenta. Invasi trofoblas yang tidak adekuat inilah yang dapat menyebabkan PJT, karena pasokan aliran darah yang kurang sehingga pasokan nutrisi dari ibu ke janin pun berkurang.

HLA –G adalah salah satu hal yang akhir – akhir ini dianggap paling berperan dalam proses toleransi imun maternal pada materno-fetointerface. HLA-G merupakan molekul MHC kelas Ib non klasik, bersifat monomorfik

commit to user 28

dan memiliki kemampuan menghambat aktifitas sel NK (Natural Killer) dan LGLs ( Large Granular Lymphocytes) desidua. Secara umum, HLA-G merupakan imunosupresor. Kemampuannya untuk mengurangi fungsi imunologis dari beberapa variasi sel hematopoetik berhubungan dengan keberhasilan implantasi.

Pada penelitian secara invitro, menunjukkan bahwa HLA-G dapat menghambat sel NK dan memediasi lisis sel T, melalui interaksi langsung dengan reseptor ILT2, ILT4 dan KIR2DL4. HLA-G menghambat limfosit T melalui aktifasi dari jalur kematian sel FasL/Fas. Hal ini dibuktikan pada penelitian yang dilakukan oleh Contini et al (2005) bahwa peningkatan Fas dihubungkan dengan penurunan sitotoksis oleh sel T CD8+ dan sel NK. Le Rond et al (2006) melaporkan bahwa HLA-G menginduksi imunosupresif pada sel T, tapi tidak termasuk sel T regulatori (Treg) CD4+ dan CD25+, pada penelitian ini pula berhasil diilustrasikan efek agregasi HLA-G pada reseptor HLA-G (Roussev dan Coulam, 2007; Hunt et al., 2007).

Pada penelitian lain, yang menggunakan fagosit mononuklear sebagai target sel, didapatkan bukti bahwa HLA-G5 dan HLA-G6 melalui reseptor ILT4 dan ILT2 menstimulasi munculnya antiinflamasi sitokin, yaitu IL-10 dan menghambat munculnya TNF-α dan IL-6 yang merupakan sitokin proinflamasi. Pada penelitian ini menggunakan fagosit mononuklear sebagai target sel karena sel tersebut selalu ada baik saat siklus uteri maupun saat kehamilan. Hal ini sesuai dengan teori keseimbangan Th1 dan Th2. Respon Th1 disebut sebagai respon proinflamasi (IFN-g, TNF-α, IL-2), sedangkan

commit to user 29

respon Th2 disebut sebagai respon antiinflamasi (IL-10, IL-3 dan IL-4). Sel - sel Th2 berperan utama untuk menstimulasi sel B untuk memproduksi antibodi (respon sistem imun humoral). Sehingga keberhasilan kehamilan dipengaruhi oleh profil sitokin Th2 ini, yang mana jika sitokin Th2 ini tidak adekuat, mengakibatkan adanya kegagalan invasi dan remodeling arteri spiralis yang akan menimbulkan komplikasi kehamilan seperti PJT dan preeklampsia.

Pada penelitian yang menggunakan HLA-G dan rekombinan HLA-G mengindikasikan bahwa bahwa protein ini meregulasi sistem imun melalui induksi terhadap sel T, APC dan sel NK. HLA-G menstimulasi produksi TGF-B1 melalui aktivasi APC. HLA-G juga memodulasi pengeluaran sitokin dari sel mononuclear darah, selain itu HLA-G juga menekan aktifitas sel NK dan menghambat sitotoksik yang dimediasi sel NK. HLA-G yang berikatan dengan reseptornya pada sel NK akan meningkatkan produksi sitokin interferon-g (IFN-g), yang akan mendorong sel menjadi imunosupressif.

Ikatan antara fagosit mononuclear dengan HLA-G mampu meningkatkan jumlah Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF), sehingga terbentuk pembuluh – pembuluh darah baru pada plasenta. Berdasarkan penelitian Fons et al. (2006) bahwa HLA-G1 yang berinteraksinya dengan CD 160 pada sel endotel mampu menghambat angiogenesis melalui jalur apoptosis, serta mengurangi rolling dan adhesi sel NK aktif pada sel endotel. Sehingga HLA-G ini berfungsi untuk memodulasi sekresi sitokin untuk menginduksi toleransi imun, mengontrol invasi trofoblas

commit to user 30

dan berkonstribusi dalam remodeling arteri spiralis untuk menunjang keberhasilan implantasi dan kehamilan (Gambar 2.5) . Dengan demikian apabila HLA-G ini kadarnya berkurang maka perfusi uteroplasenta menjadi berkurang dan fungsi – fungsi diatas tidak dapat tercapai, pada akhirnya akan terjadi komplikasi kehamilan, salah satunya adalah PJT, yaitu janin kurang mendapat asupan nutrisi yang cukup untuk pertumbuhannya, yang diakibatkan oleh perfusi yang kurang baik. Sehingga atas dasar inilah HLA-G sangat memegang peranan penting juga dalam PJT (Hunt et al., 2007).

commit to user 31

D. KERANGKA KONSEPTUAL

Yang diiteliti

Gambar 2.6 Kerangka Konseptual Penurunan HLA-G menyebabkan terjadinya PJT.

HLA-G ↓

Sel Endotel

Sel T CD8+ SelNK HLA-G HLA-E HLA-F HLA-C Sel Trofoblas

Sel Dendritik Sel T CD4+

Sel B Plasenta

Desidua

Fetus

IFN-g↓

Tidak teraktifasinya

FasL/Fas

IL-10↓ TNF-α ↑

IL-6↑ TGF-β ↓ VEGF ↓

Makrofag

TIdak terjadi Immunosupresif

Remodeling desidual

Inflamasi ↑

Angiogenesis ↑ Rolling dan adhesive Sel NK ↑

Invasi Trofoblas tidak optimal Perfusi Uteroplacenta tidak optimal PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT /PJT

Tdak terjadi Cell lysis

commit to user 32

PENJELASAN KERANGKA KONSEPTUAL

HLA-G memegang peran dalam toleransi imun dari semialogenik fetus oleh ibu. HLA-G yang cukup pada trofoblas menyebabkan tidak terjadinya atau tidak memicu respon sistem imunologis ibu. HLA-G bersifat monomorfik dan memiliki kemampuan menghambat aktifitas sel NK (Natural Killer) dan LGLs ( Large Granular Lymphocytes) desidua. HLA-G dapat menghambat sel NK dan memediasi lisis sel T, melalui interaksi langsung dengan reseptor ILT2, ILT4 dan KIR2DL4. HLA-G menghambat limfosit T melalui aktifasi dari jalur kematian sel FasL/Fas. HLA-G menginduksi imunosupresif pada sel T, tapi tidak termasuk sel T regulatori (Treg) CD4+ dan CD25+.( Hunt et al., 2007).

Selain itu pada sel fagosit mononuclear, sel ini selalu ada baik saat siklus uteri maupun saat kehamilan, HLA-G5 dan HLA-G6 melalui reseptor ILT4 dan ILT2 menstimulasi munculnya antiinflamasi sitokin, yaitu IL-10 dan menghambat munculnya TNF-α dan IL-6 yang merupakan sitokin proinflamasi. Hal ini sesuai dengan teori keseimbangan Th1 dan Th2. Sel - sel Th2 berperan utama untuk menstimulasi sel B untuk memproduksi antibodi (respon sistem imun humoral). Sehingga keberhasilan kehamilan dipengaruhi oleh profil sitokin Th2 ini. (Roussev dan Coulam, 2007; Hunt et al., 2007).

HLA-G meregulasi sistem imun melalui induksi terhadap sel T, Antigen presenting cell (APC) dan sel NK. HLA-G menstimulasi produksi TGF-B1 melalui aktivasi APC. HLA-G juga memodulasi pengeluaran sitokin dari sel mononuklear darah, namun konsentrasinya tergantung respon dari

commit to user 33

Citotoxyc T Lymphocyte (CTL), selain itu HLA-G juga menekan aktifitas sel NK dan menghambat sitotoksik yang dimediasi sel NK. HLA-G yang berikatan dengan reseptornya pada sel NK akan meningkatkan produksi sitokin interferon-g (IFN-g), yang akan mendorong sel menjadi imunosupressif. Ikatan antara fagosit mononuclear dengan HLA-G mampu meningkatkan jumlah Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF), sehingga terbentuk pembuluh – pembuluh darah baru pada plasenta. HLA-G yang berinteraksinya dengan CD 160 pada sel endotel mampu menghambat angiogenesis melalui jalur apoptosis, serta mengurangi rolling dan adhesi sel NK aktif pada sel endotel. Sehingga HLA-G ini berfungsi untuk memodulasi sekresi sitokin untuk menginduksi toleransi imun, mengontrol invasi trofoblas dan berkonstribusi dalam remodeling arteri spiralis untuk menunjang keberhasilan implantasi dan kehamilan. Dengan demikian apabila HLA-G ini kadarnya berkurang maka perfusi uteroplasenta menjadi berkurang, pada akhirnya janin kurang mendapat asupan nutrisi yang cukup untuk pertumbuhannya, yang diakibatkan oleh perfusi yang kurang baik, sehingga menyebabkan terjadinya PJT.( Hviid, 2006; Hunt, 2005; Yan dan Fan, 2005)

E. HIPOTESIS

Dari kerangka konsep penelitian di atas disusun suatu hipotesis bahwa pada etiopatogenesis Pertumbuhan Janin Terhambat :

Ekspresi HLA-G pada PJT lebih rendah dibandingkan dengan ekpresi HLA-G pada kehamilan normal.

commit to user 34 BAB III

METODE PENELITIAN

A. JENIS DAN RANCANGAN PENELITIAN

Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif analitik menggunakan pendekatan Cross sectional dengan pendekatan uji klinis ekpresi HLA-G pada penderita PJT dan kehamilan normal.

X (+) 01 03

Sampel

matching X (-) 02 04

Gambar 3.1. Rancangan Penelitian.

Keterangan:

X (+) : Pertumbuhan Janin Terhambat X (-) : Hamil normal

O1 : Dilakukan diagnosis O2 : Dilakukan diagnosis O3 : Uji klinis kadar HLA-G O4 : Uji klinis kadar HLA-G

Maching: Tinggi badan, berat badan, IMT,usia ibu,umur kehamilan , sistole, diastole, gula darah sewaktu random, SGOT, SGPT, Ureum,

Creatinin,Hemoglobin,Angka leukosit dan protein total.

Dilakukan uji statistik perbedaan ekspresi HLA-G

commit to user 35

B. WAKTU DAN LOKASI PENELITIAN

Penelitian dilakukan mulai bulan Nopember 2011 sampai bulan Januari 2012 ,dibagian Obstetri dan Ginekologi RSUD Dr Moewardi Surakarta, rumah sakit jejaring, di Laboratorium Patologi Anatomi FK UNS .

C. SUBYEK PENELITIAN

Pasien dengan Pertumbuhan Janin terhambat (PJT) dan kehamilan normal di kamar bersalin Kebidanan dan Kandungan RSU Moewardi Surakarta dan Rumah Sakit Jejaring dari bulan Nopember 2011 sampai bulan Januari 2012 , yang sesuai dengan syarat penerimaan sampel (kriteria inklusi) yang telah menyatakan setuju untuk ikut dalam penelitian setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian ini..

Kriteria inklusi : Kriteria untuk PJT :

1. Ibu hamil primigravida, multigravida usia 16-35 tahun

2. Pasien yang bersalin di RS.dr Moewardi Surakarta, yang memenuhi kriteria PJT , baik pervaginam maupun perabdominal.

3. IMT dalam batas normal.

Sedangkan kriteria untuk Hamil normal: 1. Ibu hamil usia 16-35 tahun

2. Primigravida.

3. Kehamilan aterm, janin tunggal hidup, intra uterin, memanjang, presentasi kepala dimana selama antenatal care semenjak hamil sampai melahirkan tidak ditemukan komplikasi bagi ibu dan janin/bayinya.

commit to user 36 Kriteria eksklusi

Kriteria eksklusi untuk PJT :

1. Ibu hamil dengan penyakit kronis antara lain Diabetes Militus, kelainan ginjal, kelainan jantung hipertensi kronis, infeksi kronis, yang merokok,dengan anemia, dengan / riwayat pecandu alkohol /morfin. 2. Kehamilan kembar

3. Kematian janin dalam rahim

4. Ibu hamil dengan ketuban pecah dini,infeksi intrauterine dan infeksi lain 5. Janin dengan kelainan kongenital

6. Adanya kelainan plasenta ( hemangioma plasenta dan plasenta previa ).

D. BESAR SAMPEL

Penentuan besar sampel didasarkan pada rumus:

n = Besar masing-masing kelompok sampel.

Z 1-α = statistik Z

Zα= nilai studi normal yang besarnya tergantung α

Bila α = 0,05 Zα = 1,96 Bila α = 0,01 Zα = 2,57

α2

= varian populasi yang tidak diketahui nilainya (dapat diperkirakan dari studi sebelumnya).

µ1-µ2= beda mean yang diperkirakan.

( Lemeshow et all, dikutip dari Murti ,2010). n = 2α2 [ Z1-α + Z 1-β]2

commit to user 37

Karena tidak ada studi tentang Ekspresi HLA-G antara PJT dan kehamilan normal sebelumnya sehingga tidak diketahui nilai mean maka digunakan Rule of thumb, dimana setiap penelitian yang datanya akan dianalisis secara statistik dengan analisis bivariat membutuhkan sampel minimal 30 subjek penelitian (Murti ,2010). Sehingga pada penelitian ini besar sampel 15 sampel untuk kelompok PJT dan 15 sampel untuk kelompok kehamilan normal.

E. VARIABEL PENELITIAN

Variabel bebas : Ekspresi HLA-G ( pada PJT dan kehamilan normal).

Variabel tergantung : PJT dan kehamilan normal .

F. DEFINISI OPERASIONAL VARIABEL

· PJT adalah janin yang mempunyai berat badan kurang atau sama dengan

10 persentil dari kurva berat badan normal.

· Kehamilan normal adalah kehamilan dimana selama antenatal care semenjak hamil sampai melahirkan tidak ada komplikasi bagi ibu dan janin/bayinya ( kehamilan dengan janin tunggal, berat badan lahir 2500-4000 gram dan dengan persalinan normal) .

· Ekspresi HLA-G ditunjukkan dengan warna merah kecoklatan pada

commit to user 38

G. INSTRUMEN DAN PENGAMBILAN SAMPEL

Pembuatan Slide jaringan 1.Alat :

- Tissue cassette - Beaker glass - Mikrotom

- Poly-L-Lysine slides - Deckglass

- Humidity chamber vertikal

- Humidity chamber horisontal - Mikro pipet 10 µl

- Mikro pipet 100 µl - Mikro pipet 1000 µl - PCR tube

- Shaker 2.Bahan

- Formalin buffer

- Alkohol absolut, 95%, 80%, 70%, 50%.

- Xylol - Parafin - Aquadest

- Buffer sitrat pH 6 - PBS pH 7,2 - 7,4 - Metanol H2O2 0,3%

- Bloking serum - Antibodi primer

- Antibodi sekunder : biotin - Streptavidin

- Substrat enzim peroksidase : DAB

- Hematoxylin - Canada balsam - Kapas/tissu Pembuatan Slide jaringan

Jaringan Trofoblas ( dari plasenta) difiksasi terlebih dahulu dengan menggunakan larutan formalin buffer minimal selama 2 jam. Masukan jaringan kedalam cassette tissue dan rendam dalam alkohol 50% , 70% , 80 % 95 %,

commit to user 39

kemudian dilakukan clearing menggunakan xylol 3 kali masing masing 60 menit. Kemudian dilakukan proses embedding yaitu direndam dalam paraffin cair dengan titik lebur 58 C pada suhu 45 C dalam incubator selama 24 jam, kemudian dibuat blok paraffin. Keesokan harinya ditempelkan pada holder dan dilakukan pemotongan setebal 4-5 mikron dengan rotary microtome. Diletakkan pada slides poly-L-lysine selanjutnya diinkubasi pada suhu 37 C selama 1 malam . Dilakukan mounting pada gelas objek dengan gelatin 5%. Gelas objek hasil parafin blok direndam dalam xylol 4 kali masing-masing selama 5 menit. Setelah itu dilakukan rehidrasi menggunakan alkohol berseri ( absolut , 95% , 70% ) kemudian dibilas dengan dengan aquadest ( H2O ) selama 5 menit.

Pemeriksaan Imunohistokimia HLA-G

Slide dicuci dengan PBS pH 7,4 dua kali selama 5 menit. Tetesi dengan endogenous peroksidase methanol H2O2 0,3% selama 15 menit kemudian bilas dengan air mengalir selama 5 menit dan cuci kembali dengan aquadest selama 5 menit. Cuci kembali dengan menggunakan PBS selama 2x5 menit dan tetesi dengan bloking serum.Tiriskan, kemudian tetesi dengan monoclonal antibody HLA-G yang telah disiapkan Inkubasi pada suhu 4 C selama 18 jam. Cuci dengan PBS kembali selama 2 x 5 menit. Tetesi dengan antibody sekunder ( berlabel biotin ) selama 10 menit. Tetesi dengan streptavidin selama 10 menit, cuci dengan PBS selama 2 x 5 menit kemudian pemberian substrat enzim peroksidase : Dietyl Amino Benzyn selama 15 menit. Cuci dengan air selama 15 menit dan tetesi dengan hematoxylin selama 40 detik dan cuci dengan air mengalir selama 10 menit. Mounting, menggunakan entelan dan tutup dengan cover glass. Amati

commit to user 40

pada mikroskop cahaya . Ekspresi HLA-G ditunjukkan dengan warna merah kecoklatan pada trofoblas.

Pengamatan dilakukan sebanyak 9 lapangan pandang. Nilai yang ditampilkan adalah nilai rerata ekspresi HLA-G per lapang pandang tersebut.

H. PEMBACAAN

Penilaian makna tampilan HLA –G dinyatakan sebagai banyaknya sel yang dihitung berdasarkan tampilan positif sel dan intensitas warna dengan inti sel kuning dan sitoplasma keemasan sampai dengan coklat tua pada pembesaran 400X. Pengamatan dilakukan sebanyak 9 lapangan pandang. Nilai yang ditampilkan adalah nilai rata-rata ekspresi protein HLA-G dari 9 lapang pandang tersebut.

I. PENGOLAHAN DAN ANALISA DATA

Data yang diperoleh dari rata-rata Ekpresi HLA-G pada PJT dan

kehamilan normal dkumpulkan dan dibandingkan kemaknaannya secara statistic menggunakan uji t dengan menggunakan SPSS versi 17.00 for windows.

commit to user 41 BAB IV

HASIL DAN ANALISA DATA PENELITIAN

A. Data Penelitian

Pada penelitian ini diperoleh data – data meliputi:

1. Data pengendali (IMT, umur ibu, umur kehamilan, sistole, diastole, gula darah sewaktu, SGOT, SGPT, Ureum, Creatinin, Hemoglobin, angka leukosit dan protein total) yang diambil satu kali diawal penelitian. 2. Data karakteristik subjek penelitian dan data karakteristik neonates.

Berdasarkan riwayat kehamilan pada kelompok PJT, sebagian besar multigravida (66,7%), sedangkan pada kelompok kehamilan normal semua primigravida (100%). Tempat pemeriksaan ANC yang paling banyak dikunjungi oleh kelompok PJT adalah bidan (40%) dan RS (40%), sama dengan kelompok kehamilan normal paling banyak dikunjungi adalah bidan (40%). Frekuensi kunjungan antenatal sebagian besar 3-6 kali kunjungan baik kelompok PJT (73,3%) dan kelompok kehamilan normal (53,3%). Cara persalinan pada PJT sebagian besar dengan seksio sesaria (80%), sedangkan pada kehamilan normal semua lahir pervaginam (100%). Tingkat pendidikan subyek penelitian sama baik kelompok PJT ataupun kelompok kehamilan normal yaitu sebagian besar lulus SMP, pada PJT (60%) dan kehamilan normal (46,7%). Pekerjaan ibu pun sama keduanya yaitu sebagian besar adalah ibu rumah tangga, pada PJT (60%) dan kehamilan normal (53,3%) (Lampiran 3).

commit to user 42

Dari tabel 4.1 diketahui rata – rata berat bayi pada kelompok PJT lebih rendah (2160.67 gram) dibandingkan kelompok kehamilan normal (3163.33 gram) dan hal ini secara statistik berbeda secara bermakna. Adapun skor apgar menit pertama dan kelima pada kelompok PJT (7 dan 8) lebih rendah bila dibandingkan dengan kelompok normal (8 dan 9). Setelah bayi lahir dilakukan pemeriksaan skor ballard dan dikonversikan ke kurva lubchenco dilihat berat badan bayi berada dibawah di persentil 10 atau tidak. Terdapat perbedaan yang bermakna secara statistik nilai skor ballard 40 minggu pada kelompok PJT dan 38 minggu pada kelompok normal.

Tabel 4.1. Sebaran rerata karakteristik neonates

Variabel PJT ± SD

N = 15

Normal ± SD N = 15

P

- Berat Badan Lahir (gram) - Skor Apgar Menit 1 - Skor Apgar menit 5 - Ballard Score ( BS)

2160.67±147.57 7 8 40.47±1.46 3163.33±214.05 8 9 38.40±0.91 0.000 0.000 0.001 0.000

3. Data penelitian ekspresi HLA-G pada kelompok PJT dan kehamilan normal sesuai dengan rancangan penelitian.

B. Homogenitas Data

Kelompok perlakuan dan kontrol memerlukan pengendalian sampel agar nilai setiap variabel yang diperoleh sesuai dengan yang diinginkan. Sehingga diperlukan homogenitas data kendali antara kelompok perlakuan dan kelompok kontrol.

commit to user 43

Hasil perhitungan dan analisis statistik dengan menggunakan metode analisis varian untuk data variabel IMT, umur ibu, umur kehamilan, sistole, diastole, gula darah sewaktu, SGOT, SGPT, ureum, kreatinin, hemoglobin, angka leukosit dan protein total, yang dapat dilihat pada Lampiran 4 dan Diagram 4.1.

Hasil análisis kelompok PJT dan kehamilan normal pada variabel kendali tersebut dapat disimpulkan homogen atau secara statistik mempunyai kondisi yang sama. Uji homogenitas IMT, umur, umur kehamilan, sístole, diástole, GDS, SGOT, SGPT, Ureum, kreatinin, hemoglobin, angka leukosit,

dan protein total menunjukkan homogen dengan α>0.05. Hal tersebut

menunjukkan keadaan ibu baik yang menjadi kelompok kontrol ataupun perlakuan sama (Lampiran 7).

commit to user 44 0.00

20.00 40.00 60.00 80.00 100.00 120.00 140.00

Normal PJT

Umur UK IMT Sist Dias GDS

0 5 10 15 20 25 30

Normal PJT

OT PT Ur Cr Hb

commit to user 45

C. Ekspresi HLA-G pada jaringan trofoblas PJT dan kehamilan normal

Pemeriksaan ekspresi HLA-G pada trofoblas dilakukan dengan metode imunohistokimia. Penilaian makna tampilan HLA –G dinyatakan sebagai jumlah sel yang dihitung berdasarkan tampilan positif sel dan intensitas warna dengan inti sel kuning dan sitoplasma keemasan sampai dengan coklat tua pada mikroskop dengan pembesaran 400 kali. Pengamatan dilakukan sebanyak 9 lapangan pandang. Nilai yang ditampilkan adalah nilai rerata ekspresi HLA-G dari 9 lapang pandang tersebut.

Gambar 4.1. Ekspresi HLA-G dengan metode imunohistokimia. Atas : Ekspresi HLA-G pada kehamilan normal. Bawah: Ekspresi HLA-G pada IUGR (PJT). HLA-G tampak berwarna merah kecoklatan pada sitoplasma trofoblast dengan menggunakan substrat DEC

commit to user 46 0

5 10 15 20 25 30 35 40 45

Normal PJT

Ekspresi HLA-G

Normal PJT Dari hasil pembacaan metode imunohistokimia tersebut didapatkan distribusi rerata HLA-G pada jaringan trofoblas kelompok PJT dan kelompok kehamilan normal (Tabel 4.2, Diagram 4.2, dan diagram 4.3).

Tabel 4.2. Distribusi rerata HLA-G pada jaringan trofoblas kelompok PJT dan kelompok kehamilan normal.

Kelompok Rerata ekspresi HLA-G ± SD p Normal 43.92±14.91 0.016

PJT 32.42±8.90

commit to user 52

Penelitian tentang HLA-G yang dilakukan oleh Geraghty dkk tahun 1987 merupakan penelitian awal yang mempelajari tentang Major Histocompatibility Complex (MHC) termasuk antigen kelas Ib non klasik ( HLA-G). Dilanjutkan dengan penelitian- penelitian lain yang mempelajari tentang adanya hubungan antara ekpresi HLA-G pada permukaan maternal –placental pada kehamilan dengan sekresi sitokin akan mempengaruhi toleransi imun maternal terhadap sifat semiallogenic dari embrio yang akan mempengaruhi perkembangan plasentasi, pertumbuhan dan invasi trofoblasnya sehingga mempengaruhi aliran uteroplasentanya.Adanya ekpresi HLA-G yang rendah akan mencegah trofoblas menginvasi jaringan maternal dengan baik karena trofoblas dianggap sebagai antigen sehingga dihancurkan oleh sel sel inflamatori antara lain sel T dan sel NK yang dihasilkan dari reaksi antigen dan antibody sehingga terjadi komplikasi - komplikasi kehamilan antara lain preeclampsia, abortus berulang dan kondisi pertumbuhan janin terhambat (PJT). Banyak penelitian yang telah mempelajari adanya hubungan antara ekspresi HLA-G dengan berat lahir bayi dan berat plasenta, akibat adanya kondisi hipoksia plasenta dan fetal hipotrofi (Suh, 2007; Hviid, 2006)

Pada penelitian Fan dkk (2005) yang mempelajari tentang Ekpresi HLA-G m-RNA pada plasenta pada Ideopathic Fetal Growth Restriction ( IFGR) dan hubungannya dengan pathogenesis , dari hasil hibridisasi didapatkan penurunan yang signifikan dari ekspresi HLA-Gm-RNA Pada Ideopathic Fetal Growth Restriction ( IFGR) dengan nilai P = 0,017 dan berhubungan dengan adanya lesi patologi pada plasenta dan dikatakan HLA-G mungkin memegang peranan

commit to user 53

penting dalam patogenesis terjadinya IFGR (Fan, 2005). Dari penelitian yang dilakukan oleh Omu dkk (1998). diketahui bahwa ada bukti tentang peranan pengenalan sistem imun maternal terhadap keberhasilan suatu kehamilan, dimana toleransi imun maternal meningkatkan kemampuan plasentasi dan kemampuan hidup fetus. Pengaruh sistem kekebalan humoral dan selular dari maternal melawan fetal anti–HLA-DR immunoglobulin (Ig G) antibodi akan mempengaruhi perkembangan suatu produk kehamilan.

Dari penelitian Andrea dkk tahun 2007 yang meneliti kadar HLA-G plasma pada wanita hamil, diketahui bahwa kadar HLA-G plasma pada wanita hamil terutama pada trimester kedua berhubungan secara signifikan dengan resiko terjadinya preeklampsia dan PJT, sehingga bisa digunakan sebagai prediktor untuk diagnostik prenatalnya.

Sesuai dengan hipotesis awal pada penelitian ini ditemukan perbedaan ekspresi HLA-G antara PJT dengan hamil normal dimana ditemukan ekspresi HLA-G yang lebih tinggi pada hamil normal dan perbedaan ini bermakna secara statistik.

Hasil penelitian ini sesuai dengan konsep bahwa HLA-G memegang peran dalam toleransi imun dari semialogenik fetus oleh ibu. HLA-G yang cukup pada trofoblas menyebabkan tidak terjadinya respon sistem imunologis ibu . HLA-G bersifat monomorfik dan memiliki kemampuan menghambat aktifitas sel NK (Natural Killer) dan LGLs ( Large Granular Lymphocytes) desidua. Selain itu HLA-G dapat menghambat sel NK dan memediasi lisis sel T, melalui interaksi langsung dengan reseptor ILT2, ILT4 dan KIR2DL4. HLA-G juga menghambat

commit to user 54

limfosit T melalui aktifasi dari jalur kematian sel FasL/Fas dan menginduksi imunosupresif pada sel T, tapi tidak termasuk sel T regulatori (Treg) CD4+ dan CD25+.( Hunt et al., 2007). Selain itu pada sel fagosit mononuclear, yang selalu ada baik saat siklus uteri maupun saat kehamilan, HLA-G5 dan HLA-G6 melalui reseptor ILT4 dan ILT2 menstimulasi munculnya antiinflamasi sitokin, yaitu IL-10 dan menghambat munculnya TNF-α dan IL-6 yang merupakan sitokin proinflamasi. Hal ini sesuai dengan teori keseimbangan Th1 dan Th2. Sel - sel Th2 berperan utama untuk menstimulasi sel B untuk memproduksi antibodi (respon sistem imun humoral). Sehingga keberhasilan kehamilan dipengaruhi oleh profil sitokin Th2 ini. (Roussev dan Coulam, 2007; Hunt et al., 2007).

HLA-G meregulasi sistem imun dengan menginduksi sel T, Antigen presenting cell (APC) dan sel NK. HLA-G menstimulasi produksi TGF-B1 melalui aktivasi APC. HLA-G juga memodulasi pengeluaran sitokin dari sel mononuklear darah, namun konsentrasinya tergantung respon dari Citotoxyc T Lymphocyte (CTL), selain itu HLA-G juga menekan aktifitas sel NK dan menghambat sitotoksik yang dimediasi sel NK. HLA-G yang berikatan dengan reseptornya pada sel NK akan meningkatkan produksi sitokin interferon-g (IFN-g), yang akan mendorong sel menjadi imunosupressif. Ikatan antara fagosit mononuclear dengan HLA-G mampu meningkatkan jumlah Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF), sehingga terbentuk pembuluh – pembuluh darah baru pada plasenta. HLA-G yang berinteraksinya dengan CD 160 pada sel endotel mampu menghambat angiogenesis melalui jalur apoptosis, serta mengurangi rolling dan adhesi sel NK aktif pada sel endotel. Sehingga HLA-G ini berfungsi

commit to user 55

untuk memodulasi sekresi sitokin untuk menginduksi toleransi imun, mengontrol invasi trofoblas dan berkonstribusi dalam remodeling arteri spiralis untuk menunjang keberhasilan implantasi dan kehamilan. Dengan demikian apabila HLA-G ini kadarnya berkurang maka perfusi uteroplasenta menjadi berkurang, pada akhirnya janin kurang mendapat asupan nutrisi yang cukup untuk pertumbuhannya, yang diakibatkan oleh perfusi yang kurang baik, sehingga menyebabkan terjadinya PJT.(Hviid, 2006; Hunt, 2005; Yan dan Fan, 2005)

Pada penelitian ini juga dilakukan analisis menggunakan kurva ROC untuk mengetahui nilai kekuatan diagnostik dari ekspresi HLA-G pada PJT dibandingkan dengan kehamilan normal. Dari analisis ROC didapatkan nilai diagnostik dari ekspresi HLA-G sebesar 0,729 atau 72,9%, sehingga dapat disimpulkan nilai diagnostik ekspresi dari HLA-G pada PJT adalah baik (>50%). Didapatkan juga titik potong antara ekspresi HLA-G pada kehamilan normal dan PJT sebesar 37,34 dengan sensitivitas 66,7% dan spesifitas 86,7% (Lampiran 9). Artinya jika didapatkan nilai ekspresi HLA-G ≤ 37,34, merupakan suatu pertanda terjadinya pertumbuhan janin terhambat, dengan sensitivitas sebesar 66,7% dan spesifitas sebesar 86,7%.

commit to user 56 Kelemahan Penelitian

1. Pada penelitian ini subyek penelitian tidak semua Ante Natal Care (ANC) dari awal kehamilan, sehingga umur kehamilan ibu hanya bisa ditentukan sesuai anamnesa dan perkiraan saja.

2. Pengambilan sampel dari jaringan trofoblas tidak dapat di homogenkan sesuai umur kehamilan, karena tindakan pengambilan sampel dari jaringan trofoblas ibu merupakan tindakan invasif dan berbahaya ketika kehamilan masih berlangsung.

3. Karena keterbatasan waktu penelitian, untuk subyek penelitian kehamilan normal mendapatkan primigravida semua, sedangkan pada kelompok PJT multiparitas, ada yang primigravida dan multigravida, tidak bisa mendapatkan primigravida semua.

4. Karena keterbatasan dana, pada penelitian ini tidak dilakukan pemeriksaan TORCH untuk menyingkirkan faktor infeksi TORCH sebagai salah satu penyebab terjadinya PJT .

commit to user 57 BAB VI

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Berdasarkan analisis hasil penelitian dan pembahasannya, dapat dibuat kesimpulan bahwa pada jaringan trofoblas, terdapat perbedaan yang bermakna antara ekspresi HLA-G pada PJT dibandingkan dengan kehamilan normal, dimana ekpresi HLA-G pada PJT lebih rendah dibandingkan dengan ekspresi HLA-G pada kehamilan normal.

B. Saran

Perlu dilakukan penelitian untuk membandingkan ekspresi HLA-G pada serum dan jaringan trofoblas, sehingga jika HLA-G serum dapat menjadi salah satu penanda adanya PJT, tidak diperlukan tindakan invasif untuk mengetahui kadar HLA-G pada jaringan trofoblas.