PANDUAN ASESMEN PASIEN Rumah Sakit

PANDUAN ASESMEN PASI
EN

A.DEFI
NI
SI
1. Asesmen Pasi
en adal
ah

t
ahapan dar
ipr
oses di
mana dokt
er
,

per
awat
,di

e
t
i
si
en mengeval
uasidat
apasi
en bai
ksubyekt
i
fmaupun
obyekt
i
f unt
ukmembuatkeput
usant
er
kai
t:
a. St

at
uskesehat
anpasi
en
b. Kebut
uhanper
awat
an
c. I
nt
er
vensi
d. Eval
uasi
2.Asesmen AwalPasi
en RawatI
nap adal
ah t
ahap awaldar
ipr

oses
di
mana dokt
er
,per
awat
,di
e
t
i
si
en mengeval
uasidat
a pasi
en dal
am
24 j
am per
t
ama sej

ak pasi
en masuk r
awati
nap at
au bi
sa l
ebi
h
cepatt
er
gant
ungkondi
sipasi
endandi
cat
atdal
am r
ekam medi
s
3.Asesmen AwalPasi

en RawatJal
an adal
aht
ahapawaldar
ipr
oses
di
manadokt
ermengeval
uasidat
apasi
enbar
ur
awatj
al
an
4.Asesmen Ul
ang Pasi
en adal
ah t

ahap l
anj
utdar
ipr
osesdi
mana
dokt
er
,per
awat
,di
e
t
i
si
en mengeval
uasiul
ang dat
a pasi
en se

t
i
ap
t
er
j
adiper
ubahanyangsi
gni
fikanat
askondi
sikl
i
ni
snya.
5. Asesemen I
ndi
vi
dual adal
ah i

si mi
ni
maldar
iasesmen yang
di
t
ent
ukanol
ehdepar
t
emen/KSM t
er
kai
t
.
6. Rekam Medi
s adal
ah ber
kas yang ber
i

sicat
at
an dan dokumen
t
ent
ang i
dent
i
t
as pasi
en,pemer
i
ksaan,pengobat
an,t
i
ndakan dan
pel
ayananl
ai
nyangt

el
ahdi
ber
i
kankepadapasi
en
7.DPJP adal
ah seor
angdokt
er/dokt
ergi
giyangber
t
anggungj
awab
at
as pengel
ol
aan asuhan medi
s seor

ang pasi
en. DPJP j
uga
ber
t
anggung j
awab

t
er
hadap kel
engkapan, kej
el
asan dan

kebenar
an ser
t
a ke
t
epat
an wakt
u pengembal
i
an dar
ir
ekam medi
s
pasi
ent
er
sebut
8.Case Manageradal
ah per
awatyang ber
t
anggung j
awab t
er
hadap
asuhan keper
awat
an at
as se
t
i
ap

pasi
en. Tuj
uannya unt
uk

menj
ami
nmut
uasuhankeper
awat
andar
ipasi
ent
er
sebut
.
9. Keper
awat
an adal
ah sel
ur
uh r
angkai
an pr
oses asuhan
keper
awat
an

& kebi
danan yang di
ber
i
kan kepada pasi
en yang

ber
kesi
nambungan yang dimul
aidar
ipengkaj
i
an sampaidengan
eval
uasidal
am usaha memper
bai
kiat
aupun memel
i
har
a der
aj
at
kesehat
anyangopt
i
mal
Panduan Asesmen Pasien RSUD Dr. Soetomo

1

10.
Di
et
i
si
en adal
ah seor
ang pr
of
esi
onalmedi
s yang mengkhususkan
di
r
idal
am di
e
t
e
t
i
ka,s
t
udit
ent
anggi
z
idanpenggunaandi
e
tkhusus
unt
ukmencegahdanmengobat
ipenyaki
t
.
B. RUANG LI
NGKUP
1.Ket
egor
i AsesmenPasi
en
a.AsesmenMedi
s
b.AsesmenKeper
awat
an
c.AsesmenGi
z
i
Komponen ut
ama dar
ipr
oses pel
ayanan pasi
en r
awati
nap dan
r
awatj
al
an adal
ah asesmen pasi
en unt
ukmemper
ol
eh i
nf
or
masi
t
er
kai
ts
t
at
usmedi
spasi
en.Khususpasi
en r
awati
nap,asesmen
pasi
en

t
er
kai
t s
t
at
us

kesehat
an, i
nt
er
vensi
, kebut
uhan

keper
awat
an,dan gi
z
i
.Unt
ukdapatber
hasi
lmember
i
kan t
er
api/
asuhan

yang ber
or
i
ent
asi kepada pasi
en, dal
am pr
akt
eknya,

dokt
er
,per
awatdan di
e
t
i
si
en har
us memi
l
i
kipenge
t
ahuan dan
keahl
i
an dal
am mel
akukan asesmen pasi
en. Asesmen

pasi
en

di
per
ol
eh dar
ipasi
en dan sumber
sumberl
ai
n (
mi
sal
nya:pr
ofil
t
er
api obat
,r
ekam medi
s, dan l
ai
nl
ai
n)
. Asesmen pasi
en
di
but
uhkan dal
am membuat keput
usankeput
usan t
er
kai
t
:(
a)
s
t
at
us kesehat
an pasi
en; (
b) kebut
uhan dan per
masal
ahan
keper
awat
an; (
c) i
nt
er
vensi guna memecahkan per
masal
ahan
kesehat
an yang sudah t
er
i
dent
i
fikasi at
au j
uga mencegah
per
masal
ahan yang bi
sa t
i
mbul di
masa mendat
ang; ser
t
a(
d)
t
i
ndak l
anj
ut unt
uk memas
t
i
kan hasi
l
hasi
l yang di
har
apkan
pasi
ent
er
penuhi
.
Pr
oses asuhan kepada pasi
en sal
i
ng ber
hubungan/ t
er
j
adi
kol
abor
asiant
ar
adokt
er
,per
awatdangi
z
i
.Sul
i
tunt
ukdi
menger
t
i
bahwa dokt
er dapat menyembuhkan

pasi
en t
anpa bant
uan

asuhankeper
awat
andant
er
apigi
z
i
.

Panduan Asesmen Pasien RSUD Dr. Soetomo

2

ASESMEN PASI
EN

ASESMEN
KEPERAWATAN

ASESMEN MEDI
S

ASESMEN GI
ZI

RENCANA TERAPIBERSAMA

MENGEMBANGKAN
RENCANA ASUHAN

MELAKUKAN EVALUASI

MELAKUKAN ASESMEN ULANG BI
LA TERJADI
PERUBAHAN SI
GNI
FI
KAN TERHADAPKONDI
SIKLI
NI
S

Dal
am asesmen,pasi
endankel
uar
ga har
usdi
i
kut
ser
t
akandal
am
sel
ur
uhpr
oses,agarasuhankepadapasi
anmenj
adiopt
i
mal
.Pada
saat eval
uasi
,bi
l
at
er
j
adiper
ubahan yang si
gni
fikan t
er
hadap
kondi
si kl
i
ni
s pasi
en, maka har
us seger
a di
l
akukan asesmen
ul
ang.Bagi
an akhi
r dar
iasesmen adal
ah mel
akukan eval
uasi
,
umumnya di
sebut moni
t
or
i
ng yang menj
el
askan f
akt
or
f
akt
or
yang akan menent
ukan pencapai
an

hasi
l
hasi
l nyat
a yang

di
har
apkanpasi
en.

Panduan Asesmen Pasien RSUD Dr. Soetomo

3

2. Al
urMasukRawatI
nap

Mulai
Pasien

Tandatangani persetujuan perawatan dalam RM

Dietisien
Mengasesmen
Status Gizi

Ya

Perlu
terapi
gizi?

Dietisien
Kolaborasi
Pemberian

Keperawatan
Mengasesmen awal Kprwt. :
• Keluhan utama
• Kenyamanan/aktivitas/pr
oteksi
• Pola makan & eliminasi
• Respon emosi &kognisi
•• Asesmen
Kebutuhan
Sosio-spiritual
Rohani
• Asesmen Risiko Jatuh
Keperawatan
•
Asuhan Keperawatan. :
• Data khusus/fokus
• Masalah/dx
keperawatan
• Tgl / jam intervensi
• Tgl/jam evaluasi

DPJP
Mengasesmen awal medis :
• Anamnesis &
pemeriksaan fisik
• Diagnosis kerja
• Pemeriksaan penunjang
•
DPJP
• Menulis Resep / alkes dalam
lembar RPO
•
Apoteker
Menyiapkan obat /

DPJP
Melakukan terapi sesuai PPK
dan CP
DPJP/ Keperawatan /Dietisien
Mengasesmen ulang medis / keperawatan/gizi
• Observasi tanda vital,nyeri & keluaran
cairan harian
• Perkembangan terintegrasi
• Monitor harian

DPJP & Keperawatan
Merencanakan pemulangan

DPJP/Keperawatan/Apoteker/Dietisienis
Memberikan edukasi kepada pasien /
Ya

Perlu HCU /
ICU?

DPJP
Meminta persetujuan
masuk HCU / ICU

Tidak

•

DPJP
Melakukan penanganan
lanjutan

•
Belum

Sembu
h?

Meninggal

Prosedu
r
HCU /
ICU
DPJP
Menulis sebab
kematian

Ya

Panduan Asesmen Pasien RSUD Dr. Soetomo

4

Selesai

DPJP
Mengisi Form resume medis
Membuat surat rujuk balik /

•
•

Prosedur
kamar
jenazah

3. Al
urMasukRawatJal
an

Mulai
Pasien
Masuk
Keperawatan
• Memeriksa kelengkapan
administrasi
•

Prosedur
Penunjan
g

DPJP
Asesmen medis :Anamnesis &
Pemeriksaan fisik

1.

Prosedur
Tindakan/
One Day
Care

ya
Perlu2.
Penunjang?

DPJP
Menulis surat dan
entri work order

tidak
ya

Perlu
Tindakan?
3.

tidak
Perlu
MRS?

tidak
ya
DPJP
Menulis
resep / surat
kontrol /
rujuk balik

Kasus
ya
Bedah?
DPJP Bedah
Menulis permintaan MRS
Mengentri acara op ke Sekt KSM (on line)

Selesai

DPJP
Menulis surat
Prosedur
Pendaftar
an
di Sentral
Admisi

4. AsesmenUl
ang
Asesmenul
angdi
dokument
asi
kan padal
embar SOAP(
Subj
ekt
i
f
,
Obj
ekt
i
f,Asesmen,Pl
anni
ng)
.Bagi
an subyekt
i
f (S ):ber
i
si
i
nf
or
masit
ent
angpasi
en yang mel
i
put
ii
nf
or
masiyangdi
ber
i
kan

Panduan Asesmen Pasien RSUD Dr. Soetomo

5

ol
ehpasi
en,anggot
akel
uar
ga,or
angl
ai
nyangpent
i
ng,at
au yang
mer
awat
.Jeni
si
nf
or
masidal
am bagi
ani
nimel
i
put
i
:
a. Kel
uhan/gej
al
agej
al
aat
au al
asanut
amapasi
en dat
ang
ke r
umah saki
t
, menggunakan kat
akat
anya sendi
r
i
b.

(
kel
uhanut
ama)
.
Ri
wayat penyaki
t saat i
ni yang ber
kenaan dengan

c.
d.

gej
al
agej
al
a(
r
i
wayatpenyaki
tsaati
ni
)
.
Ri
wayatpenyaki
tdahul
u(
padamasal
ampau)
.
Ri
wayat pengobat
an, t
er
masuk kepat
uhan dan ef
ek
sampi
ng (
dar
i pasi
en, bukan dar
i pr
ofil obat yang

t
er
komput
er
i
sasi
)
.
e. Al
er
gi
.
f
.
Ri
wayatsosi
aldan/at
aukel
uar
ga.
g. Ti
nj
auan/ul
asansi
s
t
em or
gan
a. Bagi
an obj
ekt
i
f (O ):ber
i
sii
nf
or
masit
ent
angpemer
i
ksaan
fisi
k,t
es–t
esdi
agnos
t
i
kdanl
abor
at
or
i
um dant
er
apiobat
b. Bagi
anasesmen(A)meni
l
aikondi
sipasi
enunt
ukdi
t
er
api
.
c. Bagi
an pl
an (P)ber
i
sir
encanapemer
i
ksaan t
ambahan yang
di
but
uhkan,r
encanat
er
apiyangakandi
ber
i
kan danr
encana
pemant
auan khusus yang akan di
l
akukan unt
uk meni
l
i
per
kembangankondi
sipasi
en.
Dengan f
or
mat dokument
asi yang si
s
t
emat
i
k, konsi
s
t
en dan
ser
agam t
er
sebutmakal
embar SOAP akan menj
adi
kan r
encana
ber
bagai asuhan pasi
en menj
adil
ebi
h efisi
en.Cat
at
an SOAP
adal
ah f
or
matyangakan di
gunakan padakesel
ur
uhan t
i
ndakan
medi
k,keper
awat
an dan gi
z
idal
am r
encana t
er
api/ t
er
apeut
i
k
ser
t
aasuhanpasi
en.
5. Pemer
i
ksaanPenunj
ang
agnosa t
er
kadang di
but
uhkan konfir
masi
Unt
uk menegakkan di
pemer
i
ksaan

penunj
ang

seper
t
i

l
abor
at
or
i
um

dan

r
adi
odi
agnos
t
i
k. Semua cat
at
an hasi
lpemer
i
ksaan penunj
ang
t
er
sebuthar
usdi
si
mpandal
am r
ekam medi
spasi
en.

C. TATA LAKSANA
1. AsesmenMedi
s
DPJPsecar
amenyel
ur
uh dan si
s
t
emat
i
smengi
dent
i
fikasimasal
ah
kesehat
anpasi
endenganmel
akukan:
a. Anamnesi
s
1) Kel
uhanut
ama
2) Ri
wayatpenyaki
tsekar
ang
Panduan Asesmen Pasien RSUD Dr. Soetomo

6

3)
4)
5)
6)
7)

Ri
wayatpenyaki
tdahul
udant
er
api
nya
Ri
wayatAl
er
gi
Ri
wayatpenyaki
tdal
am kel
uar
ga
Ri
wayatpeker
j
aan
Ri
wayatt
umbuhkembang

b. Pemer
i
ksaanFi
si
k
1) Gener
al
i
s
a) Kepal
a
b) Mat
a
c) THTLeher
d) Mul
ut
e) Jant
ung& pembul
uhdar
ah
f
) Thor
aks,par
u–par
u,payudar
a
g) Abdomen
h) Kul
i
tdansi
s
t
em l
i
mf
at
i
k
i
) Tul
angbel
akangdananggot
at
ubuh
j
) Si
s
t
em sar
af
k) Geni
t
al
i
a,anusdanr
ebt
um
2) Lokal
i
s
a) I
nspeksi
b) Pal
pasi
c) Per
kusi
d) Auskul
t
asi
Lakukandeskr
i
psit
er
hadaps
t
at
usl
okal
i
s
c. Skr
i
ni
ngNyer
i
Semua pasi
en yang masuk ke r
awat i
nap har
us di
l
akukan
skr
i
ni
ngnyer
i
.(
l
i
hatPanduanManaj
emenNyer
i
)
2. As
esmenKeper
awat
an
a) Asesmenawalkeper
awat
an
Ser
angkai
an pr
oses yang ber
l
angsung saat pasi
en masuk
r
awat i
nap unt
uk di
l
akukan pemer
i
ksaan secar
a si
s
t
emat
i
s
unt
uk mengi
dent
i
fikasi masal
ah keper
awat
an pada pasi
en,
ant
ar
al
ai
n:
1) Kel
uhanut
ama:
a) Ri
wayatpenyaki
tsekar
ang
b) Ri
wayatpenyaki
tdahul
u:DM,HT,j
ant
ung,par
u,dl
l
c)
Ri
wayatal
er
giya,t
i
dak,penyebabdanr
eaksi
2) Kenyamanannyer
i
:
a) Di
gunakanSkal
a1–10
b) Kual
i
t
ast
er
bakar
,t
aj
am,t
umpul
,t
er
t
ekan,dl
l
c)
Wakt
uhi
l
angt
i
mbul
,t
er
usmener
us,l
amanya
d) Lokasi
3) Akt
i
fit
asdani
s
t
i
r
ahat:
a) Bedr
es
t
,ambul
asidit
empatt
i
dur
,ambul
asij
al
an
b) Ambul
asi j
al
an t
i
dak ada kesul
i
t
an ,
penur
unan
kekuat
anot
ot
,
ser
i
ngj
at
uh
c) Ti
durmenggunakan1bant
al
,2bant
al
,>2bant
al
Panduan Asesmen Pasien RSUD Dr. Soetomo

7

4) Pr
ot
eksi:
a) St
at
us ment
al or
i
ent
asi bai
k, di
sor
ent
asi
, gel
i
sah,
t
i
dakr
espon
b) Resi
koj
at
uht
i
dakr
esi
ko,r
endah,t
i
nggi
5) Nut
r
i
si:
a) Ti
nggibadan,
ber
atbadan,l
i
ngkarl
enganki
r
i
b) St
at
usgi
z
ikur
ang,nor
mal
,ov
erwei
ght
,
obesi
t
as
c) Naf
sumakanmenur
un,bai
k,meni
ngkat
d) Kondi
siber
hubungan dengan makan mual
,munt
ah,
anor
eksi
a,di
sf
agi
adl
l
6) El
i
mi
nasi:
a) BAB
nor
mal
,
kons
t
i
pasi
/obs
t
i
pasi
,
di
ar
e,
col
os
t
omy
,
i
l
i
ost
omi
b) BAK nor
mal
,r
e
t
ensi
,hemat
ur
i
,di
sur
i
,i
nkont
i
nensi
a
dl
l
7) Respon emosi:Takut
,t
egang,mar
ah,sedi
h,menangi
s,
senang,gel
i
sah
a) Re
spon kogni
si pasi
en / kel
uar
ga: Mengi
ngi
nkan
i
nf
or
masi penyaki
t
, pengobat
an, per
awat
an, di
e
t
,
bi
aya,dl
l
8) Si
s
t
i
m sosi
ospi
r
i
t
ual
:
a) Ke
t
aat
anmenj
al
ankani
badahr
ut
i
n,kadangkadang.
b) Kondi
sir
umahl
ant
ai1,l
ant
ai2dl
l
c) Luasr
umah
3. AsesmenGi
zi
St
at
us nut
r
i
si dengan menggunakan kr
i
t
er
i
a Mal
nut
ri
t
i
on
Uni
versal Scr
eeni
ng Tool (
MUST)
, yang ber
t
uj
uan unt
uk
mengi
dent
i
fikasi dan menat
al
aksana pasi
en dewasa yang
mengal
amigi
z
ibur
uk,kur
anggi
z
i
,at
auobesi
t
as.Unt
ukpasi
en
anak > 5 t
ahun menggunakan gr
afik CDC dan < 5 t
ahun
dengangr
afikZ–Scor
e(WHO,2005)
a. AsesmenGi
z
iPasi
enDewasa
Kel
i
mal
angkahMUST adal
ahsebagaiber
i
kut
:
Pengukur
anal
t
er
nat
i
f
:
1)
Ji
ka t
i
nggibadan t
i
dak dapat di
ukur
,gunakan
pengukur
an panj
ang l
engan bawah (
ul
na) unt
uk
memper
ki
r
akan t
i
nggi badan dengan menggunakan
t
abeldi
bawahi
ni.
Pengukur
an di
mul
aidar
isi
ku (
ol
ekr
anon)hi
nggat
i
t
i
k
t
engah pr
osesus s
t
i
l
oi
deus (
penonj
ol
an t
ul
ang di

Panduan Asesmen Pasien RSUD Dr. Soetomo

8

per
gel
angan t
angan)
,j
i
kamemungki
nkan,gunakanl
ah
t
anganki
r
i
.
2)
Unt
uk memper
ki
r
akan I
MT,dapatmenggunakan
pengukur
anl
i
ngkarl
enganat
as(
LLA)
a) Lengan bawah si
siki
r
ipasi
en har
us di
t
ekuk 90
t
er
hadap si
ku,dengan l
engan at
as par
al
eldisi
si
t
ubuh.Ukur j
ar
ak ant
ar
at
onj
ol
an t
ul
ang bahu
(
akr
omi
on)dengan si
ku (
ol
ekr
anon)
.Tandait
i
t
i
k
t
engahnya.
b) Per
i
nt
ahkan pasi
en unt
uk mer
el
aksasi
kan l
engan
at
asnya,ukurl
i
ngkarl
engan at
asdit
i
t
i
kt
engah,
pas
t
i
kan pi
t
a pengukur t
i
dak t
er
l
al
u menempel
t
er
l
al
uke
t
at
3) Langkah 3:adanya ef
ek/pengar
uh akutdar
ipenyaki
t
yangdi
der
i
t
apasi
en,dan ber
i
kan skor(
r
ent
angant
ar
a
02)
.Sebagaicont
oh,j
i
ka pasi
en sedang mengal
ami
penyaki
takutdansangatsedi
ki
t
/t
i
dakt
er
dapatasupan
makanan>5har
i
,di
ber
i
kanskor2
4)Langkah 4: t
ambahkan skor yang di
per
ol
eh dar
i
l
angkah 1, 2 dan 3 unt
uk meni
l
ai adanya r
i
si
ko
mal
nut
r
i
si:
a) Skor0
=r
i
si
kor
endah
b) Skor1
=r
i
si
kosedang
c) Skor≥2 =r
i
si
kot
i
nggi
5) Langkah 5: gunakan panduan t
at
al
aksana unt
uk
mer
encanakans
t
r
at
egikeper
awat
anber
i
kuti
ni:
a) Ri
si
kor
endah
•
Per
awat
an r
ut
i
n:ul
angiskr
i
ni
ngpadapasi
en di
r
umah saki
t(
t
i
ap mi
nggu)
, pada pasi
en r
awat
j
al
an(
t
i
apbul
an)
,masyar
akatumum denganusi
a
>75(
t
i
apt
ahun)
.
b) Ri
si
kosedang
• Obser
vasi
:
 Cat
atasupanmakanansel
ama3har
i
 Ji
kaasupan adekuat
,ul
angiskr
i
ni
ng:pasi
en
dir
umah saki
t(
t
i
ap mi
nggu)
, pada pasi
en
r
awat j
al
an (
t
i
ap bul
an)
,masyar
akat umum
(
t
i
ap23bul
an)
.

Panduan Asesmen Pasien RSUD Dr. Soetomo

9

 Ji
kat
i
dakadekuat
,r
encanakans
t
r
at
egiunt
uk
per
bai
kan dan peni
ngkat
an asupan nut
r
i
si
,
pant
au dan kaj
i ul
ang pr
ogr
am pember
i
an
nut
r
i
sisecar
at
er
at
ur
c)Ri
si
kot
i
nggi
•
Tat
al
aksana:

Ruj
ukkeahl
igi
z
i

Per
bai
kidant
i
ngkat
kanasupannut
r
i
si

Pant
au dan kaj
iul
ang pr
ogr
am pember
i
an
nut
r
i
si
: Pada pasi
en di r
umah saki
t(
t
i
ap
mi
nggu)
, pada pasi
en r
awat j
al
an (
t
i
ap
bul
an)
,masyar
akatumum (
t
i
apbul
an)
.
d) Unt
uksemuakat
egor
i
:
•
At
asi penyaki
t yang mendasar
i dan ber
i
kan
•
•

sar
andal
am pemi
l
i
hanj
eni
smakanan
Cat
atkat
agor
ir
i
si
komal
nut
r
i
si
Cat
atkebut
uhan akan di
e
tkhusus dan i
kut
i

kebi
j
akanse
t
empat
b. AsesmenGi
z
iPasi
enAnak
1) AsesmenGi
z
iPasi
enAnak> Li
maTahun
Menggunakangr
afikCDC denganr
umus:
%I
BW =(BB Akt
ual/BB I
deal
)x100%
Kl
asi
fikasi% I
BW :
Obesi
t
as
:>120% BB I
deal
Ov
er
wei
ght
:>110% -120% BB I
deal
Gi
z
iNor
mal
:90% -110% BB i
deal
Gi
z
iKur
ang
:70% -90% BB I
deal
Gi
z
iBur
uk
:3SD
:Obesi
t
as
2SD –3SD
:Gi
z
iLebi
h
- 2SD –2SD :Gi
z
ibai
k
- 2SD --3SD:Gi
z
ikur
ang
 -3SD :Gi
z
ibur
uk
4. AsesmenI
ndi
vi
dual
a. AsesmenRi
si
koJat
uh
1) Ri
si
koj
at
uhpadapasi
endewasa:
Panduan Asesmen Pasien RSUD Dr. Soetomo

10

a) Pencegahanr
i
si
koj
at
uhpasi
endewasa:
Kat
egor
iPasi
endenganRi
si
koTi
nggi
•
Memas
t
i
kan t
empat t
i
dur
/br
ankar
d dal
am
•
•

posi
sir
endahdanr
odat
er
kunci
Menut
uppagart
empatt
i
dur
/br
ankar
d
Or
i
ent
asi
kan
pasi
en/penunggu
t
ent
ang

•

l
i
ngkungan/r
uangan
Le
t
akkan t
anda “
Kewaspadaan Jat
uh pada

•

paneli
nf
or
masipasi
en
Pas
t
i
kan pasi
en memi
l
i
kis
t
i
kerwar
nakuni
ng
penanda r
i
si
ko t
i
nggi j
at
uh pada gel
ang

•

i
dent
i
fikasi
Lakukan pemasangan fiksasi fisi
k apabi
l
a

di
per
l
ukandenganper
se
t
uj
uankel
uar
ga.
b) Asesmen r
i
si
ko j
at
uh pada pasi
en dewasa
menggunakan Morse Fal
l Scal
e (
Skal
a j
at
uh
mor
se)sebagaiber
i
kut
:
Fakt
orr
i
si
ko
Ri
wayatj
at
uh

Skal
a

Ya
Ti
dak
Di
agnosi
s sekunder (
≥2 Ya
di
agnosi
smedi
s)
Ti
dak
Al
atbant
u
Ber
peganganpadaper
abot
Ber
peganganpadaper
abot
Ti
dakada/kur
si
r
oda/per
awat
/t
i
r
ahbar
i
ng
Ter
pasangi
nf
use
Ya
Ti
dak
Gayaber
j
al
an
Ter
ganggu
Lemah
Nor
mal
/t
i
r
ahbar
i
ng/i
mobi
l
i
sasi
St
at
usment
al
Ser
i
ngl
upaakanket
er
bat
asan
yangdi
mi
l
i
ki
Sadarakankemampuandi
r
i
sendi
r
i

Poi
n

Skor
pasi
en

25
0
15
0
30
15
0
20
0
20
10
0
15
0
Tot
al

Kat
egor
i
Ri
si
koTi
nggi
=≥45
Ri
si
koRendah =2544
Ti
dakadaRi
si
ko=024
2) Asesmenr
i
si
koj
at
uhpadaanakanak
a) Pencegahanr
i
si
koj
at
uhpasi
enanakanak:
Kat
egor
iPasi
endenganRi
si
koTi
nggi

Panduan Asesmen Pasien RSUD Dr. Soetomo

11

•

Memas
t
i
kan t
empat t
i
dur
/br
ankar
d dal
am

•

posi
sir
odat
er
kunci
Pagarsi
sit
empatt
i
dur
/br
ankar
ddal
am posi
si

•

ber
di
r
i
/t
er
pasang
Li
ngkungan bebas dar
iper
al
at
an yang t
i
dak

•

di
gunakan
Ber
i
kan penj
el
asan kepada or
angt
uat
ent
ang

•

pencegahanj
at
uh
Pas
t
i
kanpasi
enmemi
l
i
kis
t
i
kerpenandar
i
si
ko
t
i
nggij
at
uhpadagel
angi
dent
i
fikasidant
anda

kewaspadaandanpaneli
nf
or
masipasi
en.
b) Asesmen r
i
si
ko j
at
uh pada pasi
en anak
menggunakanHumpt
yDumpt
ysebagaiber
i
kut
:
Fakt
orRi
si
ko

Umur

Jeni
sKel
ami
n

Di
agnosa

Skal
a
Kur
angdar
i3t
ahun
3t
ahun–7t
ahun
7t
ahun–13t
ahun

4
3
2

Lebi
h13t
ahun

1

Laki–l
aki
Wani
t
a
Neur
ol
ogi
Respi
r
at
or
i
,dehi
dr
asi
,anemi
a,anor
exi
a,
syncope
Per
i
l
aku

2
1
4

Lai
n–l
ai
n

1

Ke
t
er
bat
asandayapi
ker
GangguanKogni
t
i
f Pel
upa,ber
kur
angnyaor
i
ent
asiseki
t
ar
Dapatmenggunakandayapi
ki
rt
anpa
hambat
an
Ri
wayat j
at
uh at
au bayi / bal
i
t
a yang
di
t
empat
kandit
empatt
i
dur
Fakt
orLi
ngkungan Pasi
enyangmenggunakanal
atbant
u/
bayibal
i
t
adal
am ayunan
Pasi
endit
empatt
i
durst
andar

Respon t
er
hadap
pembedahan,
sedasi
,dan
anest
esi
Penggunaanobat
obat
an

Poi
n

3
2

3
2
1

4
3
2

Ar
eapasi
enr
awatj
al
an

1

Dal
am 24j
am
Dal
am 48j
am

3
2

Lebi
hdar
i48j
am /t
i
dakadar
espon

1

Penggunaanber
samaan sedat
i
ve,
bar
bi
t
ur
at
e,ant
idepr
esan,di
ur
e
t
i
k,
nar
kot
i
k
Sal
ahsat
udar
iobatdiat
as
Obat
an–obat
anl
ai
nnya/t
anpaobat
TOTAL

Panduan Asesmen Pasien RSUD Dr. Soetomo

Skor
Pasi
en

3
2
1

12

Kat
egor
i
:
Skor
:711Ri
si
koRendah(
RR)
≥12Ri
si
koTi
nggi(
RT)
b. AsesmenNyer
i
1)Asesmen nyer
i dapat menggunakan Numeri
c Rat
i
ng
Scal
e
GambarNRS(
Numer
i
calRat
i
ngScal
e)

a)I
ndi
kasi
:di
gunakan pada pasi
en dewasa dan anak
ber
usi
a>9 t
ahun yang dapatmenggunakan angka
unt
uk

mel
ambangkan

i
nt
ensi
t
as

nyer
i yang

di
r
asakannya
b)I
ns
t
r
uksi
:pasi
en akan di
t
anya mengenaii
nt
ensi
t
as
nyer
i yang di
r
asakan dan di
l
ambangkan dengan
angkaant
ar
a0–10
• 0
=t
i
daknyer
i
• 1–3 =nyer
ir
i
ngan(
sedi
ki
tmengangguakt
i
vi
t
as
•

sehar
i
har
i
)
.
4 –6 = nyer
isedang(
gangguan nyat
at
er
hadap

•

akt
i
vi
t
assehar
i
har
i
)
.
7 – 10 = nyer
i ber
at (
t
i
dak dapat mel
akukan

akt
i
vi
t
assehar
i
har
i
)
.
c)Pada pasi
en yang t
i
dak dapat menggambar
kan
i
nt
ensi
t
asnyer
i
nyadengan angka,gunakan asesmen
WongBakerFACESPai
nScal
esebagaiber
i
kut
:

d)Per
awat

menanyakan

mengenai f
akt
or

yang

memper
ber
atdanmemper
i
ngannyer
ikepadapasi
en.
e)Tanyakanj
ugamengenaideskr
i
psinyer
i:
• Lokasinyer
i
• Kual
i
t
asdanat
aupol
apenj
al
ar
an/penyebar
an
Panduan Asesmen Pasien RSUD Dr. Soetomo

13

•
•

Onse
t
,dur
asi
,danf
akt
orpemi
cu
Ri
wayat penanganan nyer
i sebel
umnya dan

ef
ekt
i
fit
asnya
• Ef
eknyer
it
er
hadapakt
i
vi
t
assehar
i
har
i
• Obat
obat
anyangdi
konsumsipasi
en
f
) Pada pasi
en dal
am pengar
uh obat anes
t
esi at
au
dal
am kondi
si sedang, asesmen dan penanganan
nyer
i di
l
akukan saat pasi
en menunj
ukkan r
espon
ber
upaekspr
esit
ubuhat
auv
er
balakanr
asanyer
i
.
g)Asesmen ul
ang nyer
i
:di
l
akukan pada pasi
en yang
di
r
awatl
ebi
h dar
ibeber
apa j
am dan menunj
ukkan
adanyar
asanyer
i
,sebagaiber
i
kut
:
Asesmen ul
angnyer
iadal
ah pr
osedurmeni
l
aiul
ang
der
aj
at nyer
i pada pasi
en yang ber
t
uj
uan unt
uk
mengeval
uasi i
nt
er
vensiyangt
el
ahdi
l
akukan t
er
kai
t
penat
al
aksanaan nyer
iyangt
el
ah di
ber
i
kan,dengan
i
nt
er
valwakt
u sesuaikr
i
t
er
i
asebagaiber
i
kut:
•

15meni
tse
t
el
ahi
nt
er
vensiobati
nj
eksi

•

1j
am se
t
el
ahi
nt
er
vensiobator
alat
aul
ai
nnya

•

1x/shi
f
tbi
l
askornyer
i1–3

•

Se
t
i
ap3j
am bi
l
askor46

•

Se
t
i
ap1j
am bi
l
askornyer
i7–10

•

Di
hent
i
kanbi
l
askornyer
i0

h) Tat
al
aksananyer
i
:
•
Ber
i
kan anal
gesi
k sesuai dengan anj
ur
an
•

dokt
er
Per
awat

secar
a

r
ut
i
n

(
se
t
i
ap

4

j
am)

mengeval
uasit
at
al
aksana nyer
ikepada pasi
en

•

yangsadar/bangun
Tat
al
aksana nyer
i di
ber
i
kan pada i
nt
ensi
t
as
nyer
i ≥4. Asesmen di
l
akukan 1 j
am se
t
el
ah

•
•
•

t
at
al
aksananyer
isampaii
nt
ensi
t
asnyer
i≤3
Sebi
sa mungki
n, ber
i
kan anal
gesi
k mel
al
ui
j
al
uryangpal
i
ngt
i
dakmeni
mbul
kannyer
i
Ni
l
aiul
angef
ekt
i
fit
aspengobat
an
Tat
al
aksananonf
ar
makol
ogi

Ber
i
kanheat/c
ol
dpac
k

Panduan Asesmen Pasien RSUD Dr. Soetomo

14



Lakukan r
eposi
si
,mobi
l
i
sasiyang dapat



di
t
ol
er
ansiol
ehpasi
en
Lat
i
han r
el
aksasi
, seper
t
it
ar
i
k napas
dal
am, ber
napas dengan i
r
ama / pol
a
t
er
at
ur
, dan at
au medi
t
asi per
napasan

yangmenenangkan

Di
s
t
r
aksi/pengal
i
hper
hat
i
an
i
) Ber
i
kan edukasi kepada pasi
en dan kel
uar
ga
mengenai
:
• Fakt
or psi
kol
ogi
s yang dapatmenj
adipenyebab
•
•
•

nyer
i
Menenangkanke
t
akut
anpasi
en
Tat
al
aksananyer
i
Anj
ur
kan unt
uk seger
a mel
apor
kan kepada
pe
t
ugas j
i
ka mer
asa nyer
i sebel
um r
asa nyer
i

t
er
sebutber
t
ambahpar
ah
c. AsesmenTahapTer
mi
nal
Ser
angkai
an pr
oses yang ber
l
angsung saatpasi
en mul
ai
masuk r
awati
nap dir
uang i
nt
ensi
vec
ar
e. Pemer
i
ksaan
akan di
l
akukan secar
a si
s
t
emat
i
s unt
uk mengi
dent
i
fikasi
masal
ahkeper
awat
anpadapasi
en,ant
ar
al
ai
n:
Pemer
i
ksaanfisi
k yai
t
u:
1) Per
naf
asan:
a) I
r
amanaf
as,
b) Suar
anaf
ast
ambahan
c) C,sesaknaf
as,
d) Bat
uk,sput
um,
e) Al
atbant
unaf
as,mode,sao2
2) Kar
di
ovaskul
er
:
a) I
r
amaj
ant
ung,
b) Akr
al
,
c) pul
sasi
,
d) Per
dar
ahan,
e) Cv
c,
f
) Tekanandar
ahnadi
,map,suhu,
g) Lai
nl
ai
n
3) Per
syar
af
an
a) GCS,
b) Kesadar
an,
c) I
CP,
d) t
andat
andapeni
ngkat
anTI
K,
e) konj
ungt
i
va,
f
) l
ai
nl
ai
n.
Panduan Asesmen Pasien RSUD Dr. Soetomo

15

4) Per
kemi
han
a) Keber
si
hanar
eagene
t
al
i
a,
b) Juml
ahcai
r
anmasuk,
c) Buangai
rkeci
l
,
d) Pr
oduksiur
i
ne
5) Pencer
naan
a) Naf
sumakan,
b) Ngt
,
c) Por
simakan,
d) Mi
num,
e) Mul
ut
,
f
) Mual
,munt
ah,
g)
Buangai
rbesar
,
h) Lai
nl
ai
n
6) Muskul
oskel
e
t
al
/I
nt
er
gumen
a) Kemampuanper
ger
akansendi
,
b) War
nakul
i
t
,
c) Odema,
,
d) Dekubi
t
us,
e) Luka,
f
) Kont
r
akt
ur
,
g) Fr
akt
ur
,
h) Jal
uri
nf
use,
i
) l
ai
nl
ai
n.
d. AsesmenKebut
uhanRohani
Tahapanasesmenkebut
uhanr
ohani
1) Bi
mbi
ngandoayangdi
i
ngi
nkan
2) Kunj
unganSpi
r
i
t
ualyangdi
i
ngi
nkanpasi
en
3) TanggapanTer
hadapKebut
uhanSpi
r
i
t
ual
4) Me
t
odeKunj
unganyangDi
har
apkan
5) Kebut
uhanRohaniPasi
en
e. AsesmenKebut
uhanPr
i
vasi
1) Pr
i
vasiyangdi
i
ngi
nkan
2) Padasaatwawancar
akl
i
ni
s
3) Padasaatpemer
i
ksaanfisi
k
4) Padasaatper
awat
an
5) Lai
nl
ai
n
f
. AsesmenPedi
at
r
i
k
Pent
i
ng unt
uk mel
akukan pemer
i
ksaan si
s
t
emat
i
s kar
ena
anak ser
i
ng t
i
dak dapat mengungkapkan kel
uhannya
secar
av
er
bal
.Amat
iadanya per
ger
akan spont
an pasi
en
t
er
hadap ar
eat
er
t
ent
u yangdil
i
ndungi
.Tahapan asesmen
ber
upa:
1) Keadaanumum:

Panduan Asesmen Pasien RSUD Dr. Soetomo

16

a) Ti
ngkat kesadar
an, kont
ak mat
a, per
hat
i
an
t
er
hadapl
i
ngkunganseki
t
ar
b) Tonusot
ot
:nor
mal
,meni
ngkat
,menur
un/fleksi
d
c) Respons kepada or
ang t
ua/pengasuh: gel
i
sah,
menyenangkan
2) Kepal
a:
a) Tandat
r
auma
b) Ubun –ubun besar(
j
i
ka masi
ht
er
buka)
:cekung
at
aumenonj
ol
3) Waj
ah:
a) Pupi
l
:Ukur
an,kesi
me
t
r
i
san,r
eflekscahaya
b) Hi
dr
asi
:ai
rmat
a,kel
embabanmukosamul
ut
4) Leher
:kakukuduk
5) Dada:
a) St
r
i
dor
,r
e
t
r
aksisel
ai
ga,peni
ngkat
anusahanapas
b) Auskul
t
asi
: suar
a napas meni
ngkat
/menur
un,
si
me
t
r
i
s ki
r
idan kanan,r
onki
,mengi(
wheezi
ng)
;
bunyij
ant
ung:r
egul
ar
,kecepat
an,mur
mur
6) Abdomen:di
s
t
ensi
,kaku,nyer
i
,hemat
oma
7) Anggot
ager
ak:
a) Nadibr
aki
al
i
s
b) Tandat
r
auma
c) Tonusot
ot
,per
ger
akansi
me
t
r
i
s
d) Suhudanwar
nakul
i
t
,c
api
l
l
ar
yr
efil
l
e) Nyer
i
,ger
akant
er
bat
asaki
batnyer
i
8) Pemer
i
ksaanneur
ol
ogi
s
g. AsesmenKul
i
tdanKel
ami
n
Tahapan asesmen kul
i
t dan kel
ami
n adal
ah sebagai
ber
i
kut
:
1)Kel
uhanUt
ama
a) Per
j
al
ananpenyaki
t
b) Ri
wayatobat
c) Ri
wayatpenyaki
tmenul
arseksual
d) Anamnesai
nf
eksimenul
arseksual
e) Ri
wayatpenyaki
tt
er
dahul
u
f
) Ri
wayatpenyaki
tkel
uar
ga
2)St
at
usGener
al
i
s
a) Keadaanumum
b) Gi
z
i
c) Lai
nl
ai
n
3)Lokasi

Panduan Asesmen Pasien RSUD Dr. Soetomo

17

a) Ke
t
er
angangambar
b) Di
agnosabandi
ng
4)St
at
usLokal
i
s
a) Lokasi
b) Efflor
esensiPadaKul
i
t
c) Pemer
i
ksaanI
nf
eksiMenul
arSeksual
5)Di
agnosaKer
j
a
a) Pemer
i
ksaanPenunj
ang
b) Di
agnosa
6)Pengobat
an
a) Topi
kal
b) Si
s
t
emi
k
7)Ti
ndakan
a) Jeni
st
i
ndakan
h.AsesmenNeur
ol
ogi
s
Di
l
akukan pada pasi
en dengan ceder
a kepal
a at
au
gangguan neur
ol
ogi
s.Pemer
i
ksaan s
t
at
us neur
ol
ogiawal
di
gunakan sebagaidasarunt
uk memant
au kondi
sipasi
en
sel
anj
ut
nya.Tahapanasesmenber
upa:
1) Tanda vi
t
al
: ni
l
ai keadekuat
an v
ent
i
l
asi (
kedal
aman,
kecepat
an,ke
t
er
at
ur
an,usahanapas)
2) Mat
a:ukur
andanr
eflekscahayapupi
l
3) Per
ger
akan: apakah keempat eks
t
er
mi
t
as ber
ger
ak
si
me
t
r
i
s
4) Sensasi
:Ni
l
aiadanya sensasiabnor
mal(
cur
i
ga ceder
a
spi
nal
)
5) St
at
us kesadar
an menggunakan Gl
asgow Coma Scal
e
(
GCS)
:secar
aakur
atmenggambar
kanf
ungsiser
ebr
i
:
Pada anak keci
l
, GCS sul
i
t di
l
akukan. Anak yang
kesadar
anyabai
kdapatmemf
okuskanpandanganmat
a
dan mengi
kut
iger
akan t
angan pemer
i
ksa,mer
espons
t
er
hadap s
t
i
mul
usyangdi
ber
i
kan,memi
l
i
kit
onusot
ot
nor
maldant
angi
sannor
mal
Gl
asgow ComaScal
eDewasa

Panduan Asesmen Pasien RSUD Dr. Soetomo

18

Mat
a

Ter
bukaspont
an
Ter
bukasaatdi
panggi
l/di
per
i
nt
ahkan
Ter
bukat
er
hadapr
angsangnyer
i
Ti
dakmer
espons
Or
i
ent
asibai
k
Di
sor
i
ent
asi/bi
ngung
Jawabant
i
daksesuai
Suar
ayangt
i
dakdapatdi
menger
t
i(
er
angan,
t
er
i
akan)
Ti
dakmer
espons

Ver
bal

Per
ger
akan

4
3
2
1
5
4
3
2

Mengi
kut
iper
i
nt
ah
Mel
okal
i
sasinyer
i
Menar
i
kdi
r
i(
wi
t
hdr
aw)danr
angsangnyer
i
Fl
eksiabnor
malanggot
ager
akt
er
hadapr
angsangnyer
i
Ekst
ensiabnor
malanggot
ager
akt
er
hadapr
angsangnyer
i
Ti
dakmer
espons

1
6
5
4
3
2
1

•
•
•

Tot
alskor:mat
a+ver
bal+per
ger
akan=3–15
Skor 13–15= r
i
ngan
Skor 9 - 12=sedang
Skor 3 - 8 =ber
at
Gl
asgow ComaScal
eAnak

Mat
a

Ver
bal

Per
ger
akan

>Usi
a2t
ahun
Ter
bukaspont
an
Ter
bukat
er
hadapsuar
a
Ter
buka t
er
hadap r
angsang
nyer
i