ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DURANTE H

ASUHAN KEPEAWATAN PASIEN DURANTE
HEMODIALISA

Kelompok III :
1.

Anton Fatoni

(120701057)

2.

Astutik

(120701059)

3.

Edi Kurniawan (120701066)

4.

Elvitiana

5.

Hermin Puspita S

6.

Mahfida Nuryati (120701079)

7.

M.Rizalul faqih (120701081)

8.

Putri Rizki W

9.

Radiktya Galih (120701089)

10.

Riris Krunialatri (120701092)

11.

Uswatun Hasana

12.

Herlina Yuliani (120701104

(120701067)
(120701073)

(120701088)

(120701101)

Program Studi S1 Keperawatan Kelas 3B
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kabupaten Jombang
2014/2015

1

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DURANTE HEMODIALISA
1.

PENGKAJIAN
IDENTITAS KLIEN

I.

Nama

: Ny. D

Umur

: 45 Tahun

Jenis Kelamin

:P

Suku / Bangsa

: Indonesia

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Ds. Bendet Cukir, Jombang

No. Register

:-

Tgl MRS

:-

Tgl Pengkajian

: 09 Desember 2014

Diagnosa Medis

: CKD on HD

RIWAYAT KEPERAWATAN ( NURSING HISTORY )
Keluhan utama :
Klien mengeluh pusing dan mual muntah

1.1. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien durante HD saat ini selain mengeluh pusing, mual dan muntah, klien juga merasa
lemas, pandangan kabur berkeringat dingin dan nafas terasa sesak.
1.2. Riwayat Kesehatan Terdahulu
Klien memiliki riwayat hipertensi yang tidak terkontrol klien mengalami GGK sejak 3 bulan
yang lalu dan telah melakukan hemodialisis yang ke 6
Obat-obatan yang biasa di konsumsi oleh klien adalah Obat anti hipertensi (OAH)

1.3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan ayah klien memiliki riwayat DM dan sudah meninggal 3 tahun yang lalu
Genogram

2

Ket :
Laki- laki

Klien

Perempuan

Ayah klien

1.4. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Lingkungan tempat tinggal klien cukup terjaga kebersihannya
PEMERIKSAAN FISIK
1.5. TANDA – TANDA VITAL


TD

: 90/60 mmHg



Nadi

: 120 x/menit



Suhu : 37° C



RR

: 27 kali/menit



BB

: 45Kg (saat hemodialisa)
: 53 kg (sebelum hemodialisa)



TB

: 153

1.6. PEMERIKSAAN PER SISTEM
A. Sistem Pernafasan
Anamnesa : klien mengeluh nafas terasa sesak dan berkeringat dingin
Hidung
Inspeksi : tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada secret/ingus, tidak ada
pemberian O2 melalui nasal/masker.
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan dan tidak ada fraktur tulang nasal
Mulut

Inspeksi : mukosa bibir pucat, tidak menggunakan alat bantu nafas ETT
Leher
Inspeksi : bentuk leher normal dan simetris
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, tidak ada pembesaran kalenjer tiroid
Faring
Inspeksi : tidak ada kemerahan dan tanda-tanda infeksi/oedem
Area Dada
Inspeksi : tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, pergerakan dada simetris,
bentuk dada normal.
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan dan tidak ada kelainan pada dinding thorax.
Perkusi
: bunyi paru sonor pada seluruh lapang paru.
Auskultasi : suara nafas vesikuler

3

B.

Kardiovaskuler Dan Limfe
Anamnesa : pasien terlihat lemah dengan nadi : 120 x/menit
Wajah
Inspeksi : pucat dan konjungtiva merah muda
Leher
Inspeksi : tidak ada bendungan vena jugularis
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan
Dada
Inspeksi : bentuk dada normal dan simetris
Palpasi
: tidak ada pembesaran ictus cordis
Perkusi
: adanya bunyi redup pada batas jantung dan tidak terjadi pelebaran atau
pengecilan
Auskultasi : bunyi jantung normal
Ekstermitas atas
Inspeksi : perfusi merah, tidak ada sianosis dan clubbing finger
Palpasi
: suhu akral hangat
Ekstermitas bawah
Inspeksi : perfusi merah, tidak ada sianosis dan clubbing finger
Palpasi
: suhu akral hangat

C. Persyarafan
Anamnesa: klien mengeluh pusing
Pemeriksaan nervus
 Nervus I olfaktorius (pembau)
Klien bisa membedakan aroma saat di beri minyak wangi dan minyak kayu putih.
 Nervus II opticus (penglihatan)
Pasien tidak bisa membaca tulisan dalam batas normal.
Ketajaman penglihatan : penglihatan pasien kabur
 Nervus III oculomotorius
Pasien dapat menggerakkan bola mata kesegala arah.
 Nervus IV toklearis
Ukuran pupil normal, tidak ada perdarahan pupil.
 Nervus V trigeminus (sensasi kulit wajah)
Bisa merasakan tusukan jarum tajam dan tumpul pada wajah.
 Nervus VI abdusen
Bola mata simetris
 Nervus VII facialis

4

Klien dapat membedakan rasa asin dan manis dengan mata
tertutup, bentuk wajah simetris
 Nervus VIII auditorius/akustikus
Fungsi pendengaran baik
 Nervus IX glosoparingeal
Reflek menelan klien baik dan dapat membedakan rasa pahit
 Nervus X vagus
Uvula klien simetris terlihat ketika klien membuka mulut dan berkata“ah”.
 Nervus XI aksesorius
Klien tidak kesulitan untuk mengangkat bahu
 Nervus XII hypoglosal/hipoglosum
Bentuk lidah simetris, klien mampu menjulurkan lidah dan menggerakkannya ke
segala arah
Reflek fisiologi : Reflek Patologis: Pemeriksaan rangsangan selaput otak : Tingkat Kesadaran: Compos mentis
GCS

: Eye: 5

Motorik : 6

Verbal : 5

Total : 15

Pemeriksaaan Fungsi Luhur : D. Perkemihan-Eliminasi Uri
Anamnesa : Klien mengalami oliguri(jumlah urine 600 ml/24 jam)
Perempuan:
Genetalia eksterna
Inspeksi

: tidak odema, kemerahan dan tidak ada tanda- tanda infeksi

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan

Kandung kemih
Inspeksi

: tidak ada benjolan, dan pembesaran

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan

Ginjal :
Inspeksi

: tidak ada pembesaran daerah pinggang

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan.
5

Perkusi

: tidak ada nyeri ketok.

E. Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi
Anamnesa : Pasien mengeluh mual dan muntah , konstipasi, terjadi penurunan berat
badan dan BB kering di bawah rata- rata
Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir kering dan pucat
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada rongga mulut,
Lidah
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada tremor dan lesi.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan edema.
Abdomen
Inspeksi : tidak terdapat pembesaran abdomen (distensi abdomen), tidak ada luka.
Auakultasi : peristaltic usus
Perkusi
: hipertympani
Palpasi
Kuadran I
Hepar
tidak terdapat hepatomegali dan nyeri tekan
Kuadran II
Gaster
tidak ada nyeri tekan abdomen dan tidak terdapat distensi abdomen
Kuadran III
Tidak ada massa dan nyeri tekan
Kuadran IV
Tidak ada nyeri tekan pada titik Mc Burney
F. Sistem Muskuloskeletal Dan Integumen
Warna Kulit
Inspeksi: Turgor kulit pasien buruk dan mudah mengelupas
G. Sistem Endokrin dan Eksokrin
Kepala
Inspeksi : Rambut kusam dan terdapat uban ,tidak terlihat moon face
Leher
Inspeksi : bentuk leher simetris.
Palpasi : tidak ada pembesaran kalenjar tyyroid, dan tidak ada nyeri tekan.
Ekstremitas bawah
Palpasi : terdapat luka pada ibu jari kaki kiri
H. Persepsi Sensori
Anamnesa : klien mengeluh pandangan kabur
Mata
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada katarak
Palpasi : tidak ada nyeri dan tidak ada pembengkakan kelopak mata
Penciuman-(hidung)
6

Palpasi : tidak ada pembengkakan dan tidak ada nyeri tekan
1.5 Data psikologis
Pasien biasanya mengalami kecemasan akibat perubahan body image, perubahan peran
baik dikeluarga maupun dimasyarakat. Pasien juga biasanya merasa sudah tidak berharga
lagi karena perubahan peran dan ketergantungan pada orang lain.
1.6 Data sosial
Pasien biasanya mengalami penurunan aktivitas sosial akibat penurunan kondisi
kesehatan dan larangan untuk melakukan aktivitas yang berat.
1.7 Data Penunjang
1. Rontgen foto dan USG yang akan memperlihatkan ginjal yang kecil dan atropik
2. Laboratorium :
- BUN dan kreatinin, terjadi peningkatan ureum dan kreatinin dalam darah.
- Elektrolit dalam darah : terjadi peningkatan kadar kalium dan penurunan kalium.
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
NS.
DIAGNOSIS : Kekurangan volume cairan (00027)
(NANDA-I)
Penurunan cairan intravaskuler, intersisia,dan/ atau intra selule.ini
DEFINITION
DEFINING
CHARACTE
RISTICS

mengacu Pada dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa perubahan pada
natrium
- Perubahan status mental
-

Penurunan tekanan darah

-

Penurunan tekanan nadi

-

Penurunan volume nadi

-

Penurunan turgor kulit

-

Penurunan turgor lidah

-

Dispnea setelah beraktivitas

-

Perubahan cara berjalanah

-

Penurunan haluran urin

-

Penurunan pengisian vena

-

Membran mukosa kering

-

Kulit kering
7

RELATED

-

Peningkatan hematocrit

-

Peningkatan suhu tubuh

-

Peningkatan frekuensi nadi

-

Peningkatan kosentrasi urin

-

Penurunan berat badan tiba- tiba ( kecuali pada ruang ketiga)

-

Haus

-

Kelemahan
Kehilangan cairan aktif

DIAGNOSIS
ENT

ASSESSM

FACTORS: - Kegagalan mekanisme regulasi
Subjective data entry
-

Objective data entry

Klien mengeluh pusing dan mual



TD

: 90/60 mmHg

muntah



Nadi

: 120 x/menit

Client

Diagnostic

Ns. Diagnosis (Specify):
Kekurangan volume cairan
Related to:

Statement: Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif (
ultrafiltrasi yang berlebihan)

8

III. INTERVENSI
Inisial Pasien

: Ny D

Tanggal

: 15 Maret 2014

Diagnosa Keperawatan

: Kekurangan Volume Cairan
NIC

INTERVENSI

Manajemen Cairan
Definisi :

AKTIVITAS

OUTCOME

-

Tekanan darah (5)

-

Keseimbangan masukan dan
keluaran 24 jam (5)

-

Berat badan stabil (5)

-

Turgor kulit (5)

sebelum cuci dikurangi BB kering

-

masukan cairan (4)

dibagi time dialysis tidak lebih dari Hidrasi

-

keluaran urine (5)

-

kehilangan BB (5)

-

pola eliminasi (5)

Monitor tanda vital tiap jam/lebih
sering bila perlu sebagai deteksi
dini hipotensi

cairan dan pencegahan
-

Kaji adanya keluhan mual, pusing
sebagai deteksi dini hipotensi

-

Atur

UFR

dengan

cara:

BB

5% BB kering
-

INDICATOR
-

Keseimbangan Cairan

Peningkatan keseimbangan
komplikasi

NOC

Anjurkan

tidak

mengkonsumsi

OAH sebelum cuci
-

Anjurkan

untuk

membatasi

peningkatran BB < 5% BB kering

Eliminasi urine
9

-

Re-evaluasi BB kering

-

jumlah urine (5)

-

Anjurkan untuk tidak makan secara

-

warna urine (5)

berlebihan saat menjalani HD

-

kejernihan urine (5)

-

frekuensi urine (5)

-

Bila diketahui tensi menurun dan
terdapat keluhan pusing:
a. Posisi tidur kepala lebih rendah
dari kaki

Hipotensi

b. Kecepatan aliran darah dan
UFR diturunkan

-

Tanda vital dalam batas normal (5)

-

Keluhan pusing, mual (5)

-

UFR tidak lebih dari selisih BB per
time dialysis < 5% BB kering (5)

-

Mengkonsumsi OAH pada wakrtu
yang tepat (5)

-

Menggunakan dialisat bicnat, Na
ditingkatkan, suhu diturunkan (4)

-

BB kering terkendali (5)

c. Berikan 100ml NaCl 0,9% atau
sesuai dengan tensi pasien
d. Berikan O2 1-2 liter
e. Kalau

perlu

dialisis

diistirahatkan dengan cara :
 Darah
tubuh
pasien

dikembalikan
sambil

ke

menunggu

membaik;

selang

darah diisi NaCl 0,9% dan
disirkulasi.
 Heparin

tetap

dijalankan
10

agar tidak ada sisa bekuan
darah dalam selang
 Jika

tensi

dialisis

sudah

dapat

baik,
dimulai

kembali
 Catat semua tindakan yang

telah dilakukan.
-

Kolaborasi dokter jika tidak ada
perbaikan.

11

IV. IMPLEMENTASI
TGL/JAM
15 Maret
2014

IMPLEMENTASI

-

PARAF

Memonitor tanda vital tiap jam/lebih sering bila
perlu sebagai deteksi dini hipotensi

-

Mengkaji adanya keluhan mual, pusing sebagai
deteksi dini hipotensi

-

Mengatur UFR dengan cara: BB sebelum cuci
dikurangi BB kering dibagi time dialysis tidak lebih
dari 5% BB kering

-

Menganjurkan tidak mengkonsumsi OAH sebelum
cuci

-

Menganjurkan untuk membatasi peningkatan BB <
5% BB kering

-

Mengre-evaluasi BB kering

-

Menganjurkan untuk tidak makan secara berlebihan
saat menjalani HD

-

Bila diketahui tensi menurun dan terdapat keluhan
pusing:
1. Posisi tidur kepala lebih rendah dari kaki
2. Kecepatan aliran darah dan UFR diturunkan
3. Berikan 100ml NaCl 0,9% atau sesuai dengan
tensi pasien
4. Berikan O2 1-2 liter
5. Kalau perlu dialisis diistirahatkan dengan cara :
 Darah

dikembalikan

ke

tubuh

sambil

menunggu pasien membaik; selang darah diisi
NaCl 0,9% dan disirkulasi.
 Heparin tetap dijalankan agar tidak ada sisa
bekuan darah dalam selang
 Jika tensi sudah baik, dialisis dapat dimulai
kembali
12

-

Mencatat semua tindakan yang telah dilakukan
Kolaborasi dokter jika tidak ada perbaikan.

13

.

V. Evaluasi
Tanggal/
Jam

DX

16/01/2011 I

Catatan perkembangan

Paraf

S: Klien mengeluh pusing, mual muntah dan nafas terasa sesak.
O:


TD

: 90/60 mmHg



Nadi

: 120 x/menit



RR

: 27 kali/menit

-

BB kering pasien di bawah rata- rata

-

Penurunan haluaran urin

A: Masalah klien belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,7,8

14