Nilai Diagnostik Dan Korelasi Rasio Neutrofil-Limfosit Dengan Serum Procalcitonin Sebagai Biomarker Infeksi Bakteri Pasien Sepsis Di Rumah Sakit Umum Pusat Adam Malik

LAMPIRAN
Lampiran 1
RIWAYAT HIDUP PENELITI
Nama
:
Tempat / Tgl Lahir
:
Agama
:
Alamat rumah
:
Nama Ayah
:
Nama Ibu
:
Status
:
Nama istri
:
Riwayat Pendidikan
1990-1996

:
1996-1999
:
1999-2002
:
2002-2008
:
2011-sekarang
:

dr. David Marintua Raja Silalahi
Pekanbaru, 12 Oktober 1984
Kristen Protestan
Jl. Beringin raya no.20 Medan
Maraden Silalahi,Bsc
drg. Marintan Siagian
Menikah
dr. Marissa Jentri Lumbantobing
SD Santa Maria Pekanbaru
SMP Santa Maria Pekanbaru

SMA NEGERI 1 Pekanbaru
Fakultas Kedokteran USU Medan
PPDS-1 Anestesiologi dan Terapi intensif

FK-USU

90
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2
JADWAL PERTAHAPAN PENELITIAN
1

Bimbingan Proposal

Sep– Okt 2014

2

Seminar proposal

Nov 2014

3

Perbaikan Proposal

Nov 2014

4

Komisi Etika FK USU

Des 2014

5

Pengumpulan Data

Des – Maret 2015

6

Pengolahan & Analisis Data

Maret 2015

7

Bimbingan Hasil Penelitian

Maret-April 2015

8

Seminar Akhir Penelitian

April 2015

AGENDA

Sep

Okt

Nov

Des

Jan

Feb

Mar

Apr

‘14

‘14

’14

’14

‘15

‘15

‘15

‘15

1234

1234

1234

1234

1234

1234

1234

1234

Bimbingan
Proposal
Seminar
Proposal
Perbaikan
Proposal
Komisi Etika
FK-USU
Pengambilan
Data
Pengolahan

Data
Bimbingan
Hasil
Seminar
Hasil

91
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3
LEMBAR PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN
Bapak /Ibu/Saudara/i/adik-adik yth.
Saya, dr. David Silalahi, saat ini saya menjalani program pendidikan dokter spesialis
Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran USU dan sedang melakukan
penelitian yang berjudul :
“Nilai diagnostik & korelasi rasio neutrofil-limfosit dengan serum procalcitonin
sebagai biomarker infeksi bakteri pada pasien sepsis”
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui uji diagnostik rasio neutrofil-limfosit dan
korelasinya procalcitonin sebagai biomarker infeksi bakteri pada pasien sepsis di RSU Haji
Adam Malik Medan. Bila penelitian ini mendapatkan hasil sensitifitas yang tinggi maka rasio

neutrofil-limfosit dapat dijadikan sebagai cara mendiagnosa infeksi bakteri pada pasien
sepsis. Adapun manfaat penelitian ini adalah untuk mendapatkan alternatif lain sederhana,
mudah dan murah sebagai biomarker infeksi bakteri pasien sepsis.
Penelitian ini dilakukan terhadap Bapak/Ibu/Saudara/Saudari/Adik-adik dengan cara
mengamati nilai rasio neutrofil-limfosit dengan procalcitonin sepsis di RSU Haji Adam
Malik Medan. Prosedur peneltian ini adalah dengan cara mengambil sampel darah pada
daerah pergelangan tangan atau sela lipatan tangan atau lipatan paha. Efek samping yang
dapat ditimbulkan adalah bengkak didaerah bekas suntikan pengambilan darah.Apabila
terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung maka pasien dapat
menghubungi dr. David Silalahi (081397209756).
Kerja sama Bapak dan Ibu sangat diharapkan dalam penelitian ini. Bila masih ada halhal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat dapat ditanyakan pada peneliti
dr.David Silalahi.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini,
diharapkan Bapak/Ibu/Saudara/Saudari/Adik-adik yang telah terpilih sebagai sukarelawan
pada penelitian ini, dapat mengisi lembaran persetujuan turut serta dalam penelitian yang
telah disiapkan.

Medan 201..
Peneliti
dr. David Silalahi

92
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (‘INFORMED CONSENT’)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

:

Umur

:

Alamat

:

Pekerjaan

:

Pendidikan

:

Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta memahami tentang tujuan ,
manfaat, dan resiko yang mungkin timbul dalam penelitian berjudul:
“Nilai diagnostik & korelasi rasio neutrofil-limfosit dengan serum procalcitonin
sebagai biomarker infeksi bakteri pada pasien sepsis”
Dan mengetahui serta memahami bahwa subjek dalam penelitian ini sewaktu –waktu dapat
mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, dengan ini menyatakan ikut serta /
mengikutsertakan

anak/adik/ayah/ibu/suami/istri

saya

bernama……………………………………..dalam uji penelitian dan bersedia berperan serta
dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku dan telah saya sepakati dalam penelitian
tersebut di atas.
Medan,……………………201..
Yang Menyatakan
Peserta Uji Klinik

Mengetahui
Penanggung Jawab Penelitian
( dr.David Silalahi)
Saksi

(Nama Jelas:…………………)
Orang Tua/Wali Peserta Uji linik

(Nama Jelas:...........................)

(Nama Jelas…………………….)

93
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 5
LEMBAR OBSERVASI PASIEN
NO: ____ /____ /20__
No. RM

:

Nama

:

Umur

:

Alamat

:

No.Telp/HP

:

tahun (ulang tahun terakhir)

Jenis kelamin

:

pria

wanita

:

Diagnosis sementara:
Diagnosis akhir

:

SIRS

Sepsis

Sepsis Berat :Sepsis + minimal 1 tanda dari hipoperfusi atau disfungasi organ
Areas of mottled skin
Capillary refilling time ≥ 3detik
Urin output < 0.5mL/kg dalam 1 jam atau renal replacementtherapy
Laktat > 2mmol/L
Perubahan kesadaran tiba-tiba atauelectroencephalogram tidak normal
Jumlah trombosit < 100000/mL atau disseminated intravascular coagulation
Acute

lung

injury

-

acute

respiratory

distress

syndrome

Cardiac disfunction ( echocardiography )

Golongan

:

pembedahan darurat

Menggunakan ventilator :

ya

tidak

Gagal ginjal akut

ya

tidak

:

medis

Pemeriksaan fisik awal masuk :
GCS

:

E ___ M___ V___

Suhu tubuh

:

,

Sistolik

:

mmHg

Diastolik

:

mmHg

Tek.darah arteri

:

°C

mmHg

rata-rata(MAP)
((2 diastol + sistol) /3)
Laju nadi
Laju nafas

:

/menit
:

/ menit

94
Universitas Sumatera Utara

Pemeriksaan laboratorium hari pertama

FiO2

:

,

(saat ambil AGD)

Neutrofil

:

,

pCO2

:

mmHg

Limfosit

:

,

pH

:

Rasio Neutrofil-limfosit

:

,

pO2

:

mmHg

PCT

:

,

pCO2

:

mmHg

Nilai laktat

:

,

Jam ke-0

ng/ml

mmol/l (Bila ada)

Arteri

Natrium :

mmol/l

Kalium

Kreatinin :

:

Kultur

,

:

mmol/l

,

mg/dl

Hematokrit

:

%

Lekosit

:

.

/ mm3

APACHE II SCORE

:

SOFA SCORE

:

95
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 6
RENCANA ANGGARAN PENELITIAN

Taksasi dana yang diperlukan selama penelitian
1. Bahan dan peralatan penelitian
•

Fotocopy lembar observasi pasien
= Rp
15.000,Pemeriksaan darah lengkap 40 x
= Rp 1.760.000,Pemeriksaan serum procalcitonin
= Rp. 32.000.000,-

•
Rp 44.000,•
80 x Rp.400.000
2.

3.

4.

Seminar usulan penelitian
• Pengadaan bahan seminar

20 x Rp 10.000,-

Seminar hasil penelitian
• Pengadaan bahan seminar hasil
Tesis
• Cetak tesis

= Rp

200.000,-

20 x Rp 10.000,- = Rp

200.000,-

80 x Rp 20.000,-

5. Subtotal
6. Biaya tidak terduga ( 10% subtotal )

= Rp

1.600.000,-

= Rp 35.775.000,= Rp 1.977.500,-

Perkiraan biaya penelitian

= Rp. 37.752.500,-

96
Universitas Sumatera Utara