LAMP HASIL EVA ADM KUALIFIKASI BP DPU

Kegiatan : Perencanaan Pembangunan Jaringan Irigasi Pekerjaan : Perencanaan Paket 2:

- Rehab/ Pemel Dusun Jaya Indah Kec. Dendang

- Rehab/ Pemel Sal. Dusun Baru Desa Kota Kandis Parit 1 s/d Parit 4 Kec. Dendang Satuan Kerja : Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Tanjung Jabung Timur

Lokasi : Kabupaten Tanjung Jabung Timur Pagu Anggaran : Rp 76.000.000

Nilai HPS : Rp 75.955.000

Sumber Dana : APBD Kabupaten Tanjung Jabung Timur Tahun Anggaran 2014

1. KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

1 3 4 5 10

1 M. SYUHARLI, ST Jl. Iswahyudi Lrg. Subur No. 118 RT. 009

Pasir Putih - Jambi Selatan 02.603.333.2-331.000 MEMENUHI SYARAT

2 Ir. AHMAD HENDRI HARAHAP Jl. Ade Irma Suryani Nasution No. 28 Kel.

Sei. Putri Kec. Telanaipura Kota Jambi 01.535.579.5-331.000 MEMENUHI SYARAT

3 DHONNY ISWANTO EKO

SAPOETRO, S.Pt

Jl. Kamboja III Rt. 23 Kel. Sungai Putri Kec.

Telanaipura Kota Jambi 01.887.000.6-331.000 MEMENUHI SYARAT

4 Ir. HERI TAKARINA Jl. Ir. H. Juanda Villa Kenali Permai Blok E

No. 01 RT. 19 Kel. Kenali Asam Bawah Kec. 01.655.100.4-331.000 MEMENUHI SYARAT

5 JONATHAN SATRIYUDA, ST

Jl. Adityawarman Lrg. Taman Arum RT. 16 No. 52 Lt. II Kel. Thehok Kec. Jambi Selatan Kota Jambi

02.715.018.4-331.000 MEMENUHI SYARAT

6 SUPRIYADI, ST Jl. H. Adam Malik Beringin IV No. 38 Thehok

Jambi 01.514.724.2-331.000 MEMENUHI SYARAT

7 ISMAIL, S.Kom Jl. Komplek Villa Kenali Permai Blok P-15/38

Kel. Mayang Mangurai Kota Jambi 03.216.172.1-331.000 MEMENUHI SYARAT

8 Ir. FIRMAN NURAHMAN

Jl. Komplek Teguh Permai 5 Blok C No. 5 RT. 15 Kel. Pasir Putih Kec. Jambi Selatan Kota Jambi

02.652.976.8-331.000 MEMENUHI SYARAT

9 BENNI WANDRA, ST Perum Mutiara Permai/ Intan F11 Tuah

Karya/ Tampan Pekanbaru 02.585.033.0-216.000

TIDAK MEMENUHI SYARAT (TIDAK ADA DATA SIUP DI FORM APLIKASI SPSE)

keterangan :

SISTEM GUGUR

NO NAMA PERUSAHAAN

NAMA DIREKTUR UTAMA/ DIREKTUR/ WAKIL DIREKTUR/

KUASA DIREKTUR

A L A M A T NPWP

PERSYARATAN ADMINISTRASI

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI SESUAI APLIKASI SPSE

H

A

S

IL

E

V

A

L

U

A

S

I

KETERANGAN

IJIN USAHA PAJAK

IU

JK

JA

S

A

K

O

N

S

U

LTA

N

S

I

S

I

U

P

S

ITU

/

S

U

R

A

T

D

O

M

IS

ILI

T

D

P

S

B

U

D

ar

i

LP

JK

S

E

S

U

A

I

B

ID

A

N

G

/S

U

B

B

ID

A

N

G

S

P

T

TA

H

U

N

A

N

2013

LA

P

O

R

A

N

P

A

JA

K

FE

B

R

U

A

R

I

2014

B

U

K

TI

P

A

JA

K

D

A

TA

TE

N

A

G

A

A

H

LI

TE

TA

P

B

A

D

A

N

USAHA

D

A

TA

P

E

N

G

A

LA

M

A

N

P

E

R

U

S

A

H

A

A

N

D

A

TA

P

E

R

A

LA

TA

N

A

K

TE

P

E

N

D

IR

IA

N

/P

E

R

U

B

A

H

A

N

B

A

D

A

N

USAHA

2 6 7 8

LA

P

O

R

A

N

P

A

JA

K

M

A

R

E

T

2014

LA

P

O

R

A

N

P

A

JA

K

A

P

R

IL

2014

ID

E

N

TI

TA

S

P

E

R

U

S

A

H

A

A

N

D

A

TA

P

E

M

ILI

K

D

A

TA

P

E

N

G

U

R

U

S

IJI

N

U

S

A

H

A

9

CV. HARLI REKSATEK KONSULTAN L L L L L L L L L L L L L

CV. ARIMAN CONSULTAN L L L L

L L L L L L

L L L

CV. BOSCO CONSULTANT L L L L L L

L L L L L L

L L L L L L

L

CV. BELTRA MANDIRI L L L L L L L L

L L L L L L

L L L L L L

L L L L L

CV. ZONA ENJINERING KONSULTAN L L L L

L L L L L L

L L L

PT. SIDLACOM ENGINEER

CONSULTANT L L L L L L

L L L L L L

L L L L L L

L

CV. ELNIWSA KONSULTAN L L L L L L L L

L L L L L L

L L L L L L

L L L L L

CV. RADITYATAMA ENGINEERING

KONSULTAN L L L L

L L L L L L

L L L

PT. WANDRA CIPTA ENGINEERING

CONSULTANT L TL L L L L

L L L L L L

L L L L L L

TL

TL L L L L L

Kegiatan : Perencanaan Pembangunan Jaringan Irigasi Pekerjaan : Perencanaan Paket 3:

- Pembangunan Tanggul Parit 1 Sinar Kalimantan Kec. Mendahara - Pembangunan Tanggul Parit 4 Sabang Paru Sungai Ayam Kec. Mendahara - Pembangunan Tanggul Parit 4 Lapis Sungai Ayam Kec. Mendahara Satuan Kerja : Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Tanjung Jabung Timur Lokasi : Kabupaten Tanjung Jabung Timur

Pagu Anggaran : Rp 61.000.000 Nilai HPS : Rp 60.984.000

Sumber Dana : APBD Kabupaten Tanjung Jabung Timur Tahun Anggaran 2014

1. KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

1 3 4 5 10

1 SUTIANDI, SE

Jl. Slamet Riyadi Lrg. Sakura No. 23A RT. 29 Kel. Solok Sipin Kec. Telanaipura Kota Jambi 36121

02.537.566.8-331.000

TIDAK MEMENUHI SYARAT (SBU HABIS MASA

BERLAKUNYA) 2 DEDY DWI JULIADI, ST Jl. Untung Suropati No. 127 RT. 03 Kel.

Kenali Besar Kec. Kotabaru Kota Jambi 03.020.796.3-331.000 MEMENUHI SYARAT

3 ARIF BUDIANTO, ST Jl. Sunan Gunung Jati Vila Kenali Blok H6

No. 03 RT. 17 Kel. Mayang Mangurai Kota 02.652.698.8-331.000 MEMENUHI SYARAT

4 MUHAMMAD FADLI, ST Komp. Villa Kenali Pernail Blok D.64 Kenali

Asam Bawah Kota Jambi 02.653.007.1-331.000 MEMENUHI SYARAT

5 CEPI AMIRUDDIN SALEH, S.Sc Jl. Belibis II No. 08 RT. 37/11 Kel. Jelutung

Kec. Jelutung Kota Jambi 03.137.199.0-331.000 MEMENUHI SYARAT

6 BENNI WANDRA, ST Perum Mutiara Permai/ Intan F11 Tuah

Karya/ Tampan Pekanbaru 02.585.033.0-216.000

TIDAK MEMENUHI SYARAT (TIDAK ADA DATA SIUP DI FORM APLIKASI SPSE)

keterangan : L =Lulus

TL =Tidak Lulus

_{Muara Sabak, 09 Juni 2014}

Pokja 4 Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya

ULP Kabupaten Tanjung Jabung Timur

SISTEM GUGUR

NO NAMA PERUSAHAAN

NAMA DIREKTUR UTAMA/ DIREKTUR/ WAKIL DIREKTUR/

KUASA DIREKTUR

A L A M A T NPWP

PERSYARATAN ADMINISTRASI

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI SESUAI APLIKASI SPSE

H

A

S

IL

E

V

A

L

U

A

S

I

KETERANGAN

IJIN USAHA PAJAK

IU

JK

JA

S

A

K

O

N

S

U

LTA

N

S

I

S

I

U

P

S

ITU

/

S

U

R

A

T

D

O

M

IS

ILI

T

D

P

S

B

U

D

ar

i

LP

JK

S

E

S

U

A

I

B

ID

A

N

G

/S

U

B

B

ID

A

N

G

S

P

T

TA

H

U

N

A

N

2013

LA

P

O

R

A

N

P

A

JA

K

FE

B

R

U

A

R

I

2014

B

U

K

TI

P

A

JA

K

D

A

TA

TE

N

A

G

A

A

H

LI

TE

TA

P

B

A

D

A

N

USAHA

D

A

TA

P

E

N

G

A

LA

M

A

N

P

E

R

U

S

A

H

A

A

N

D

A

TA

P

E

R

A

LA

TA

N

A

K

TE

P

E

N

D

IR

IA

N

/P

E

R

U

B

A

H

A

N

B

A

D

A

N

USAHA

2 6 7 8

LA

P

O

R

A

N

P

A

JA

K

M

A

R

E

T

2014

LA

P

O

R

A

N

P

A

JA

K

A

P

R

IL

2014

ID

E

N

TI

TA

S

P

E

R

U

S

A

H

A

A

N

D

A

TA

P

E

M

ILI

K

D

A

TA

P

E

N

G

U

R

U

S

IJI

N

U

S

A

H

A

9 CV. NAILAH ENGINEERING

CONSULTANT L L L L TL L L L L L L L TL

CV. STUDIO 17 KONSULTAN L L L L

L L L L TL L

L L L

CV. LINEAR PRIMA CONSULTANT L L L L L L

L L L L L L

L L L L L L

L

CV. DWI TALENTA DESIGN L L L L L L L L

L L L L L L

L L L L L L

L L L L L

CV. HOKINDO KONSULTAN L L L L

L L L L L L

L L L

PT. WANDRA CIPTA ENGINEERING

CONSULTANT L TL L L L L

L L L L L L

L L L L L L

TL

TL L L L L L

Kegiatan : Perencanaan Pembangunan Jembatan

Pekerjaan : Perencanaan Pembangunan Jembatan Parit 8 (Arah Sungai Lokan) Kec. Sadu Satuan Kerja : Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Tanjung Jabung Timur

Lokasi : Kabupaten Tanjung Jabung Timur Pagu Anggaran : Rp 68.000.000

Nilai HPS : Rp 67.892.000

Sumber Dana : APBD Kabupaten Tanjung Jabung Timur Tahun Anggaran 2014

1. KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

1 3 4 5 10

1 Ir. AHMAD HENDRI HARAHAP Jl. Ade Irma Suryani Nasution No. 28 Kel.

Sei. Putri Kec. Telanaipura Kota Jambi 01.535.579.5-331.000 MEMENUHI SYARAT

2 Ir. HUSIN Jl. Ir. H. Juanda No. 163 Rt. 044/009 Kel.

Simp. III Sipin Kota Jambi 01.514.809.1-331.000 MEMENUHI SYARAT

3 ISMAIL, S.Kom Jl. Komplek Villa Kenali Permai Blok P-15/38

Kel. Mayang Mangurai Kota Jambi 03.216.172.1-331.000 MEMENUHI SYARAT

4 DHONNY ISWANTO EKO

SAPOETRO, S.Pt

Jl. Kamboja III Rt. 23 Kel. Sungai Putri Kec.

Telanaipura Kota Jambi 01.887.000.6-331.000 MEMENUHI SYARAT

5 OONG DEVITRA, ST Jl. Ir. H. Juanda No : 22 Rt/Rw 031 Simpang

III Sipin Kota Jambi 02.603.480.1-331.000 MEMENUHI SYARAT

6 SUGIARTO Jl. Kapt. Patimura No. 113 RT 06 Kel. Kenali

besar kec. Kota Baru Kota Jambi 03.074.815.6-331.000

TIDAK MEMENUHI SYARAT (IUJK HABIS MASA

BERLAKUNYA)

7 WINNETOU, ST

Jl. Sunan Giri Lr. Ambarawa No. 24 RT. 10 Kel. Simpang III Sipin Kec. Kotabaru Kota Jambi

02.715.219.8-331.000

TIDAK MEMENUHI SYARAT (TIDAK ADA LAP. PAJAK

BULAN APRIL 2014 DI FORM APLIKASI SPSE)

8 BENNI WANDRA, ST Perum Mutiara Permai/ Intan F11 Tuah

Karya/ Tampan Pekanbaru 02.585.033.0-216.000

TIDAK MEMENUHI SYARAT (TIDAK ADA DATA SIUP DI FORM APLIKASI SPSE)

keterangan :

SISTEM GUGUR

NO NAMA PERUSAHAAN

NAMA DIREKTUR UTAMA/ DIREKTUR/ WAKIL DIREKTUR/

KUASA DIREKTUR

A L A M A T NPWP

PERSYARATAN ADMINISTRASI

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI SESUAI APLIKASI SPSE

H

A

S

IL

E

V

A

L

U

A

S

I

KETERANGAN

IJIN USAHA PAJAK

IU

JK

JA

S

A

K

O

N

S

U

LTA

N

S

I

S

I

U

P

S

ITU

/

S

U

R

A

T

D

O

M

IS

ILI

T

D

P

S

B

U

D

ar

i

LP

JK

S

E

S

U

A

I

B

ID

A

N

G

/S

U

B

B

ID

A

N

G

S

P

T

TA

H

U

N

A

N

2013

LA

P

O

R

A

N

P

A

JA

K

FE

B

R

U

A

R

I

2014

B

U

K

TI

P

A

JA

K

D

A

TA

TE

N

A

G

A

A

H

LI

TE

TA

P

B

A

D

A

N

USAHA

D

A

TA

P

E

N

G

A

LA

M

A

N

P

E

R

U

S

A

H

A

A

N

D

A

TA

P

E

R

A

LA

TA

N

A

K

TE

P

E

N

D

IR

IA

N

/P

E

R

U

B

A

H

A

N

B

A

D

A

N

USAHA

2 6 7 8

LA

P

O

R

A

N

P

A

JA

K

M

A

R

E

T

2014

LA

P

O

R

A

N

P

A

JA

K

A

P

R

IL

2014

ID

E

N

TI

TA

S

P

E

R

U

S

A

H

A

A

N

D

A

TA

P

E

M

ILI

K

D

A

TA

P

E

N

G

U

R

U

S

IJI

N

U

S

A

H

A

9

CV. ARIMAN CONSULTAN L L L L L L L L L L L L L

CV. DINAMIKA TEKNIK L L L L

L L L L L L

L L L

CV. ELNIWSA KONSULTAN L L L L L L

L L L L L L

L L L L L L

L

CV. BOSCO CONSULTANT L L L L L L L L

L L L L L L

L L L L L L

L L L L L

CV. TEKNISIA PLAN L L L L

L L L L L L

L L L

CV. MEDIA TEKNIK KONSULTAN TL L L L L L

L L L L L L

L L L L L L

TL

CV. THEODORE MANDIRI KONSULTAN L L L L L L L L

TL L L L L L

L L L L L L

L L

L L L L TL

PT. WANDRA CIPTA ENGINEERING

CONSULTANT L TL L L

TL L L L L TL

L L TL

L L TL L L L

Kegiatan : Perencanaan Pembangunan Jembatan

Pekerjaan : Perencanaan Pembangunan Jembatan RT. 05 Dusun 1 Air Hitam Laut Satuan Kerja : Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Tanjung Jabung Timur Lokasi : Kabupaten Tanjung Jabung Timur

Pagu Anggaran : Rp 92.000.000 Nilai HPS : Rp 91.960.000

Sumber Dana : APBD Kabupaten Tanjung Jabung Timur Tahun Anggaran 2014

1. KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

1 3 4 5 10

1 YESSI EKAWATI, ST Jl. Ahmad Hasyim RT. 03 Kel. Eka Jaya Kec.

Jambi Selatan Kota Jambi 02.714.846.9-331.000 MEMENUHI SYARAT

2 UJANG A. RACHIM Jl. Angkasa Puri No. 79 RT. 21 Kel. Pasir

Putih Kec. Jambi Selatan Kota Jambi 01.887.211-9-331.000

TIDAK MEMENUHI SYARAT (SBU HABIS MASA

BERLAKUNYA) 3 ARIF BUDIANTO, ST Jl. Sunan Gunung Jati Vila Kenali Blok H6

No. 03 RT. 17 Kel. Mayang Mangurai Kota 02.652.698.8-331.000 MEMENUHI SYARAT

4 SUGIARTO Jl. Kapt. Patimura No. 113 RT 06 Kel. Kenali

besar kec. Kota Baru Kota Jambi 03.074.815.6-331.000

TIDAK MEMENUHI SYARAT (IUJK HABIS MASA

BERLAKUNYA)

5 FIRDAUS, ST Jl. Bina Remaja Lrg. Palma II No. 23 Rt.

09/03 Kel. Paal Merah Kec. Jambi Selatan 03.189.375.3-331.000 MEMENUHI SYARAT

6 Ir. AHMAD HENDRI HARAHAP Jl. Ade Irma Suryani Nasution No. 28 Kel.

Sei. Putri Kec. Telanaipura Kota Jambi 01.535.579.5-331.000 MEMENUHI SYARAT

7 BENNI WANDRA, ST Perum Mutiara Permai/ Intan F11 Tuah

Karya/ Tampan Pekanbaru 02.585.033.0-216.000

TIDAK MEMENUHI SYARAT (TIDAK ADA DATA SIUP DI FORM APLIKASI SPSE)

keterangan : L =Lulus

TL =Tidak Lulus

_{Muara Sabak, 09 Juni 2014}

Pokja 4 Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya

ULP Kabupaten Tanjung Jabung Timur

SISTEM GUGUR

NO NAMA PERUSAHAAN

NAMA DIREKTUR UTAMA/ DIREKTUR/ WAKIL DIREKTUR/

KUASA DIREKTUR

A L A M A T NPWP

PERSYARATAN ADMINISTRASI

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI SESUAI APLIKASI SPSE

H

A

S

IL

E

V

A

L

U

A

S

I

KETERANGAN

IJIN USAHA PAJAK

IU

JK

JA

S

A

K

O

N

S

U

LTA

N

S

I

S

I

U

P

S

ITU

/

S

U

R

A

T

D

O

M

IS

ILI

T

D

P

S

B

U

D

ar

i

LP

JK

S

E

S

U

A

I

B

ID

A

N

G

/S

U

B

B

ID

A

N

G

S

P

T

TA

H

U

N

A

N

2013

LA

P

O

R

A

N

P

A

JA

K

FE

B

R

U

A

R

I

2014

B

U

K

TI

P

A

JA

K

D

A

TA

TE

N

A

G

A

A

H

LI

TE

TA

P

B

A

D

A

N

USAHA

D

A

TA

P

E

N

G

A

LA

M

A

N

P

E

R

U

S

A

H

A

A

N

D

A

TA

P

E

R

A

LA

TA

N

A

K

TE

P

E

N

D

IR

IA

N

/P

E

R

U

B

A

H

A

N

B

A

D

A

N

USAHA

2 6 7 8

LA

P

O

R

A

N

P

A

JA

K

M

A

R

E

T

2014

LA

P

O

R

A

N

P

A

JA

K

A

P

R

IL

2014

ID

E

N

TI

TA

S

P

E

R

U

S

A

H

A

A

N

D

A

TA

P

E

M

ILI

K

D

A

TA

P

E

N

G

U

R

U

S

IJI

N

U

S

A

H

A

9

CV. TRIJAYA CONSULTANT L L L L L L L L L L L L L

CV. JASA GRAHA KONSULTINDO L L L L

L L L L L L

L L TL

CV. LINEAR PRIMA CONSULTANT L L L L L L

L L TL L L L

TL L L L L L

L

CV. MEDIA TEKNIK KONSULTAN TL L L L L L L L

L L L L L L

L L L L L L

L L L L TL

CV. CAZERO TEKNIK KONSULTANT L L L L

L L L L TL L

L L L

CV. ARIMAN CONSULTAN L L L L L L

L L L L L L

L L L L L L

L

PT. WANDRA CIPTA ENGINEERING

CONSULTANT L TL L L L L L L

L L L L L L

L L L L L L

Kegiatan : Perencanaan Pembangunan Jembatan

Pekerjaan : Perencanaan Pembangunan Jembatan Jogja Desa Rantau Makmur Kec. Rantau Rasau Satuan Kerja : Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Tanjung Jabung Timur

Lokasi : Kabupaten Tanjung Jabung Timur Pagu Anggaran : Rp 56.000.000

Nilai HPS : Rp 55.962.000

Sumber Dana : APBD Kabupaten Tanjung Jabung Timur Tahun Anggaran 2014

1. KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

1 3 4 5 10

1 YESSI EKAWATI, ST Jl. Ahmad Hasyim RT. 03 Kel. Eka Jaya Kec.

Jambi Selatan Kota Jambi 02.714.846.9-331.000 MEMENUHI SYARAT

2 UJANG A. RACHIM Jl. Angkasa Puri No. 79 RT. 21 Kel. Pasir

Putih Kec. Jambi Selatan Kota Jambi 01.887.211-9-331.000

TIDAK MEMENUHI SYARAT (SBU HABIS MASA

BERLAKUNYA)

3 ARIF BUDIANTO, ST Jl. Sunan Gunung Jati Vila Kenali Blok H6

No. 03 RT. 17 Kel. Mayang Mangurai Kota 02.652.698.8-331.000 MEMENUHI SYARAT

4 FIRDAUS, ST Jl. Bina Remaja Lrg. Palma II No. 23 Rt.

09/03 Kel. Paal Merah Kec. Jambi Selatan 03.189.375.3-331.000 MEMENUHI SYARAT

5 CEPI AMIRUDDIN SALEH, S.Sc Jl. Belibis II No. 08 RT. 37/11 Kel. Jelutung

Kec. Jelutung Kota Jambi 03.137.199.0-331.000 MEMENUHI SYARAT

6 Ir. AHMAD HENDRI HARAHAP Jl. Ade Irma Suryani Nasution No. 28 Kel.

Sei. Putri Kec. Telanaipura Kota Jambi 01.535.579.5-331.000 MEMENUHI SYARAT

7 ISMAIL, S.Kom Jl. Komplek Villa Kenali Permai Blok P-15/38

Kel. Mayang Mangurai Kota Jambi 03.216.172.1-331.000 MEMENUHI SYARAT

8 DHONNY ISWANTO EKO

SAPOETRO, S.Pt

Jl. Kamboja III Rt. 23 Kel. Sungai Putri Kec.

Telanaipura Kota Jambi 01.887.000.6-331.000 MEMENUHI SYARAT

9 SUGIARTO Jl. Kapt. Patimura No. 113 RT 06 Kel. Kenali

besar kec. Kota Baru Kota Jambi 03.074.815.6-331.000

TIDAK MEMENUHI SYARAT (IUJK HABIS MASA

BERLAKUNYA)

10 Ir. FIRMAN NURAHMAN

Jl. Komplek Teguh Permai 5 Blok C No. 5 RT. 15 Kel. Pasir Putih Kec. Jambi Selatan Kota Jambi

02.652.976.8-331.000 MEMENUHI SYARAT

11 BENNI WANDRA, ST Perum Mutiara Permai/ Intan F11 Tuah

Karya/ Tampan Pekanbaru 02.585.033.0-216.000

TIDAK MEMENUHI SYARAT (TIDAK ADA DATA SIUP DI FORM APLIKASI SPSE)

keterangan : L =Lulus

TL =Tidak Lulus

_{Muara Sabak, 09 Juni 2014}

Pokja 4 Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya

ULP Kabupaten Tanjung Jabung Timur

Tahun Anggaran 2014

SISTEM GUGUR

NO NAMA PERUSAHAAN

NAMA DIREKTUR UTAMA/ DIREKTUR/ WAKIL DIREKTUR/

KUASA DIREKTUR

A L A M A T NPWP

PERSYARATAN ADMINISTRASI

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI SESUAI APLIKASI SPSE

H

A

S

IL

E

V

A

L

U

A

S

I

KETERANGAN

IJIN USAHA PAJAK

IU

JK

JA

S

A

K

O

N

S

U

LTA

N

S

I

S

I

U

P

S

ITU

/

S

U

R

A

T

D

O

M

IS

ILI

T

D

P

S

B

U

D

ar

i

LP

JK

S

E

S

U

A

I

B

ID

A

N

G

/S

U

B

B

ID

A

N

G

S

P

T

TA

H

U

N

A

N

2013

LA

P

O

R

A

N

P

A

JA

K

FE

B

R

U

A

R

I

2014

B

U

K

TI

P

A

JA

K

D

A

TA

TE

N

A

G

A

A

H

LI

TE

TA

P

B

A

D

A

N

USAHA

D

A

TA

P

E

N

G

A

LA

M

A

N

P

E

R

U

S

A

H

A

A

N

D

A

TA

P

E

R

A

LA

TA

N

A

K

TE

P

E

N

D

IR

IA

N

/P

E

R

U

B

A

H

A

N

B

A

D

A

N

USAHA

2 6 7 8

LA

P

O

R

A

N

P

A

JA

K

M

A

R

E

T

2014

LA

P

O

R

A

N

P

A

JA

K

A

P

R

IL

2014

ID

E

N

TI

TA

S

P

E

R

U

S

A

H

A

A

N

D

A

TA

P

E

M

ILI

K

D

A

TA

P

E

N

G

U

R

U

S

IJI

N

U

S

A

H

A

9

CV. TRIJAYA CONSULTANT L L L L L L L L L L L L L

CV. JASA GRAHA KONSULTINDO L L L L

L L L L L L

L L TL

CV. LINEAR PRIMA CONSULTANT L L L L L L

L L TL L L L

TL L L L L L

L

CV. CAZERO TEKNIK KONSULTANT L L L L L L L L

L L L L L L

L L L L L L

L L L L L

CV. HOKINDO KONSULTAN L L L L

L L L L L L

L L L

CV. ARIMAN CONSULTAN L L L L L L

L L L L L L

L L L L L L

L

CV. ELNIWSA KONSULTAN L L L L L L L L

L L L L L L

L L L L L L

L L L L L

CV. BOSCO CONSULTANT L L L L

L L L L L L

L L L

CV. MEDIA TEKNIK KONSULTAN TL L L L L L

L L L L L L

L L L L L L

TL

CV. RADITYATAMA ENGINEERING

KONSULTAN L L L L L L L L

TL L L L L L

L L L L L L

L L

L L L L L

PT. WANDRA CIPTA ENGINEERING

CONSULTANT L TL L L

L L L L L L

L L TL

L L TL L L L

Kegiatan : Perencanaan Pembangunan Jembatan

Pekerjaan : Perencanaan Pembangunan Jembatan Simpang Gelis - Sei. Puding Kec. Rantau Rasau Satuan Kerja : Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Tanjung Jabung Timur

Lokasi : Kabupaten Tanjung Jabung Timur Pagu Anggaran : Rp 60.000.000

Nilai HPS : Rp 59.977.000

Sumber Dana : APBD Kabupaten Tanjung Jabung Timur Tahun Anggaran 2014

1. KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

1 3 4 5 10

1 Ir. HERI TAKARINA

Jl. Ir. H. Juanda Villa Kenali Permai Blok E No. 01 RT. 19 Kel. Kenali Asam Bawah Kec. Kotabaru Kota Jambi

01.655.100.4-331.000 MEMENUHI SYARAT

2 SUGIARTO Jl. Kapt. Patimura No. 113 RT 06 Kel. Kenali

besar kec. Kota Baru Kota Jambi 03.074.815.6-331.000

TIDAK MEMENUHI SYARAT (IUJK HABIS MASA

BERLAKUNYA)

3 Ir. AHMAD HENDRI HARAHAP Jl. Ade Irma Suryani Nasution No. 28 Kel.

Sei. Putri Kec. Telanaipura Kota Jambi 01.535.579.5-331.000 MEMENUHI SYARAT

4 DHONNY ISWANTO EKO

SAPOETRO, S.Pt

Jl. Kamboja III Rt. 23 Kel. Sungai Putri Kec.

Telanaipura Kota Jambi 01.887.000.6-331.000 MEMENUHI SYARAT

5 JONATHAN SATRIYUDA, ST

Jl. Adityawarman Lrg. Taman Arum RT. 16 No. 52 Lt. II Kel. Thehok Kec. Jambi Selatan Kota Jambi

02.715.018.4-331.000 MEMENUHI SYARAT

6 SUPRIYADI, ST Jl. H. Adam Malik Beringin IV No. 38 Thehok

Jambi 01.514.724.2-331.000 MEMENUHI SYARAT

7 ISMAIL, S.Kom Jl. Komplek Villa Kenali Permai Blok P-15/38

Kel. Mayang Mangurai Kota Jambi 03.216.172.1-331.000 MEMENUHI SYARAT

8 ARGA PRAGUNA, ST Jl. Iswahyudi Lrg. SD. 108 No. 77 Rt. 08 Kel.

Pasir Putih Kec. Jambi Selatan Kota Jambi 02.715.528.2-331.000 MEMENUHI SYARAT

9 Ir. FIRMAN NURAHMAN Jl. Komplek Teguh Permai 5 Blok C No. 5

RT. 15 Kel. Pasir Putih Kec. Jambi Selatan 02.652.976.8-331.000 MEMENUHI SYARAT

10 BENNI WANDRA, ST Perum Mutiara Permai/ Intan F11 Tuah

Karya/ Tampan Pekanbaru 02.585.033.0-216.000

TIDAK MEMENUHI SYARAT (TIDAK ADA DATA SIUP DI FORM APLIKASI SPSE)

keterangan : L =Lulus

TL =Tidak Lulus

_{Muara Sabak, 09 Juni 2014}

Pokja 4 Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya

ULP Kabupaten Tanjung Jabung Timur

Tahun Anggaran 2014

SISTEM GUGUR

NO NAMA PERUSAHAAN

NAMA DIREKTUR UTAMA/ DIREKTUR/ WAKIL DIREKTUR/

KUASA DIREKTUR

A L A M A T NPWP

PERSYARATAN ADMINISTRASI

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI SESUAI APLIKASI SPSE

H

A

S

IL

E

V

A

L

U

A

S

I

KETERANGAN

IJIN USAHA PAJAK

IU

JK

JA

S

A

K

O

N

S

U

LTA

N

S

I

S

I

U

P

S

ITU

/

S

U

R

A

T

D

O

M

IS

ILI

T

D

P

S

B

U

D

ar

i

LP

JK

S

E

S

U

A

I

B

ID

A

N

G

/S

U

B

B

ID

A

N

G

S

P

T

TA

H

U

N

A

N

2013

LA

P

O

R

A

N

P

A

JA

K

FE

B

R

U

A

R

I

2014

B

U

K

TI

P

A

JA

K

D

A

TA

TE

N

A

G

A

A

H

LI

TE

TA

P

B

A

D

A

N

USAHA

D

A

TA

P

E

N

G

A

LA

M

A

N

P

E

R

U

S

A

H

A

A

N

D

A

TA

P

E

R

A

LA

TA

N

A

K

TE

P

E

N

D

IR

IA

N

/P

E

R

U

B

A

H

A

N

B

A

D

A

N

USAHA

2 6 7 8

LA

P

O

R

A

N

P

A

JA

K

M

A

R

E

T

2014

LA

P

O

R

A

N

P

A

JA

K

A

P

R

IL

2014

ID

E

N

TI

TA

S

P

E

R

U

S

A

H

A

A

N

D

A

TA

P

E

M

ILI

K

D

A

TA

P

E

N

G

U

R

U

S

IJI

N

U

S

A

H

A

9

CV. BELTRA MANDIRI L L L L L L L L L L L L L

CV. MEDIA TEKNIK KONSULTAN TL L L L

L L L L L L

L L TL

CV. ARIMAN CONSULTAN L L L L L L

L L TL L L L

L L L L L L

L

CV. BOSCO CONSULTANT L L L L L L L L

L L L L L L

L L L L L L

L L L L L

CV. ZONA ENJINERING KONSULTAN L L L L

L L L L L L

L L L

PT. SIDLACOM ENGINEER

CONSULTANT L L L L L L

L L L L L L

L L L L L L

L

CV. ELNIWSA KONSULTAN L L L L L L L L

L L L L L L

L L L L L L

L L L L L

CV. OTKAN TIGA DESIGN L L L L

L L L L L L

L L L

CV. RADITYATAMA ENGINEERING

KONSULTAN L L L L L L

L L L L L L

L L L L L L

L

PT. WANDRA CIPTA ENGINEERING

CONSULTANT L TL L L L L L L

L L L L L L

L L L L L L

Kegiatan : Perencanaan Pembangunan Jembatan

Pekerjaan : Perencanaan Pembangunan Jembatan Ujung Simpang Gelis Kec. Rantau Rasau Satuan Kerja : Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Tanjung Jabung Timur

Lokasi : Kabupaten Tanjung Jabung Timur Pagu Anggaran : Rp 60.000.000 Nilai HPS : Rp 59.977.000

Sumber Dana : APBD Kabupaten Tanjung Jabung Timur Tahun Anggaran 2014

1. KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI

LULUS

TDK LULUS LULUS TDK LULUS LULUS TDK LULUS LULUS TDK LULUS LULUS TDK LULUS LULUS TDK LULUS LULUS TDK LULUS LULUS TDK LULUS LULUS TDK LULUS LULUS TDK LULUS LULUS TDK LULUS LULUS TDK LULUS LULUS TDK LULUS LULUS TDK LULUS LULUS TDK LULUS LULUS TDK LULUS LULUS TDK LULUS LULUS TDK LULUS LULUS TDK LULUS

1 3 4 5 10

1 Ir. HERI TAKARINA

Jl. Ir. H. Juanda Villa Kenali Permai Blok E No. 01 RT. 19 Kel. Kenali Asam Bawah Kec. Kotabaru Kota Jambi

01.655.100.4-331.000 MEMENUHI SYARAT

2 SUGIARTO Jl. Kapt. Patimura No. 113 RT 06 Kel. Kenali

besar kec. Kota Baru Kota Jambi 03.074.815.6-331.000

TIDAK MEMENUHI SYARAT (IUJK HABIS MASA

BERLAKUNYA)

3 Ir. AHMAD HENDRI HARAHAP Jl. Ade Irma Suryani Nasution No. 28 Kel.

Sei. Putri Kec. Telanaipura Kota Jambi 01.535.579.5-331.000 MEMENUHI SYARAT

4 DHONNY ISWANTO EKO

SAPOETRO, S.Pt

Jl. Kamboja III Rt. 23 Kel. Sungai Putri Kec.

Telanaipura Kota Jambi 01.887.000.6-331.000 MEMENUHI SYARAT

5 JONATHAN SATRIYUDA, ST

Jl. Adityawarman Lrg. Taman Arum RT. 16 No. 52 Lt. II Kel. Thehok Kec. Jambi Selatan Kota Jambi

02.715.018.4-331.000 MEMENUHI SYARAT

6 SUPRIYADI, ST Jl. H. Adam Malik Beringin IV No. 38 Thehok

Jambi 01.514.724.2-331.000 MEMENUHI SYARAT

7 ISMAIL, S.Kom Jl. Komplek Villa Kenali Permai Blok P-15/38

Kel. Mayang Mangurai Kota Jambi 03.216.172.1-331.000 MEMENUHI SYARAT

8 ARGA PRAGUNA, ST Jl. Iswahyudi Lrg. SD. 108 No. 77 Rt. 08 Kel.

Pasir Putih Kec. Jambi Selatan Kota Jambi 02.715.528.2-331.000 MEMENUHI SYARAT

9 FRANS OKTO SIMATUPANG

Jl. Kapten A. Hasan Masjid Nurul Ichsan Rt. 27/29 No. 37 Kel. Simp IV Sipin Kec. Telanaipura Kota Jambi

02.912.168.8-331.000

TIDAK MEMENUHI SYARAT (TIDAK ADA DATA LAP. PAJAK PPH 25 DI FORM

APLIKASI SPSE)

10 ICA CAHYADI NASUTION, ST Jl. Merabu III No. 34 Lt. II Kel. Lebak

Bandung Kota Jambi 01.535.571.2-331.000 MEMENUHI SYARAT

11 Ir. FIRMAN NURAHMAN Jl. Komplek Teguh Permai 5 Blok C No. 5

RT. 15 Kel. Pasir Putih Kec. Jambi Selatan 02.652.976.8-331.000 MEMENUHI SYARAT

12 BENNI WANDRA, ST Perum Mutiara Permai/ Intan F11 Tuah

Karya/ Tampan Pekanbaru 02.585.033.0-216.000

TIDAK MEMENUHI SYARAT (TIDAK ADA DATA SIUP DI FORM APLIKASI SPSE)

keterangan : L = Lulus

TL =Tidak Lulus

_{Muara Sabak, 09 Juni 2014}

Pokja 4 Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya

ULP Kabupaten Tanjung Jabung Timur

SISTEM GUGUR

NO NAMA PERUSAHAAN

NAMA DIREKTUR UTAMA/ DIREKTUR/ WAKIL DIREKTUR/

KUASA DIREKTUR

A L A M A T NPWP

PERSYARATAN ADMINISTRASI

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI SESUAI APLIKASI SPSE

H

A

S

IL

E

V

A

L

U

A

S

I

KETERANGAN

IJIN USAHA PAJAK

IUJK JAS

A KONSU

LTANSI

S I U

P

SITU/

SURAT D

OMISILI

T D P

SBU Dar

i LPJK

SESUAI B

IDANG/SU

B

BIDANG

SPT TAHU

NAN 2013

LAPORAN PAJAK FEBRU

ARI 2014

BUKTI PAJAK

DATA TENAGA AHLI TETAP BADAN

USAHA

DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

DATA PERALATAN

AKTE PENDIRIAN/PERUBAHAN BADAN

USAHA

2 6 7 8

LAPORAN PAJAK MARE

T 2014

LAPORAN PAJAK APR

IL 2014

IDENTITAS

PERUS

AHAAN

DATA PEMILIK

DATA PENGURUS

IJIN USAH

A

9

CV. BELTRA MANDIRI L L L L L L L L L L L L L

CV. MEDIA TEKNIK KONSULTAN TL L L L

L L L L L L

L L TL

CV. ARIMAN CONSULTAN L L L L L L

L L TL L L L

L L L L L L

L

CV. BOSCO CONSULTANT L L L L L L L L

L L L L L L

L L L L L L

L L L L L

CV. ZONA ENJINERING KONSULTAN L L L L

L L L L L L

L L L

PT. SIDLACOM ENGINEER

CONSULTANT L L L L L L

L L L L L L

L L L L L L

L

CV. ELNIWSA KONSULTAN L L L L L L L L

L L L L L L

L L L L L L

L L L L L

CV. OTKAN TIGA DESIGN L L L L

L L L L L L

L L L

CV. BANGUN BERANGKAI L L L L L L

L L L L L L

L L L L L L

TL

CV. GEOTEKNIK PRIMA RAYA

KONSULTAN L L L L L L L L

L TL L L L L

TL TL TL L L L

L L L L L

CV. RADITYATAMA ENGINEERING

KONSULTAN L L L L

L L L L L L

L L L

PT. WANDRA CIPTA ENGINEERING

CONSULTANT L TL L L L L

L L L L L L

L L L L L L

TL

TL L L L L L

Kegiatan : Perencanaan Pembangunan Jembatan

Pekerjaan : Perencanaan Pembangunan Jembatan Parit Senong RT. 03 Dusun Duri Indah I Desa Pangkal Duri Kec. Mendahara Satuan Kerja : Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Tanjung Jabung Timur

Lokasi : Kabupaten Tanjung Jabung Timur Pagu Anggaran : Rp 152.000.000 Nilai HPS : Rp 151.745.000

Sumber Dana : APBD Kabupaten Tanjung Jabung Timur Tahun Anggaran 2014

1. KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI

LULUS

TDK LULUS LULUS TDK LULUS LULUS TDK LULUS LULUS TDK LULUS LULUS TDK LULUS LULUS TDK LULUS LULUS TDK LULUS LULUS TDK LULUS LULUS TDK LULUS LULUS TDK LULUS LULUS TDK LULUS LULUS TDK LULUS LULUS TDK LULUS LULUS TDK LULUS LULUS TDK LULUS LULUS TDK LULUS LULUS TDK LULUS LULUS TDK LULUS LULUS TDK LULUS

1 3 4 5 10

1 SUTIANDI, SE

Jl. Slamet Riyadi Lrg. Sakura No. 23A RT. 29 Kel. Solok Sipin Kec. Telanaipura Kota Jambi 36121

02.537.566.8-331.000

TIDAK MEMENUHI SYARAT (SBU HABIS MASA

BERLAKUNYA)

2 DEDY DWI JULIADI, ST Jl. Untung Suropati No. 127 RT. 03 Kel.

Kenali Besar Kec. Kotabaru Kota Jambi 03.020.796.3-331.000 MEMENUHI SYARAT

3 ARIF BUDIANTO, ST

Jl. Sunan Gunung Jati Vila Kenali Blok H6 No. 03 RT. 17 Kel. Mayang Mangurai Kota Jambi

02.652.698.8-331.000 MEMENUHI SYARAT

4 MUHAMMAD FADLI, ST Komp. Villa Kenali Pernail Blok D.64 Kenali

Asam Bawah Kota Jambi 02.653.007.1-331.000 MEMENUHI SYARAT

5 SUGIARTO Jl. Kapt. Patimura No. 113 RT 06 Kel. Kenali

besar kec. Kota Baru Kota Jambi 03.074.815.6-331.000

TIDAK MEMENUHI SYARAT (IUJK HABIS MASA

BERLAKUNYA)

6 CEPI AMIRUDDIN SALEH, S.ScJl. Belibis II No. 08 RT. 37/11 Kel. Jelutung

Kec. Jelutung Kota Jambi 03.137.199.0-331.000 MEMENUHI SYARAT

7 Ir. FIRMAN NURAHMAN Jl. Komplek Teguh Permai 5 Blok C No. 5

RT. 15 Kel. Pasir Putih Kec. Jambi Selatan 02.652.976.8-331.000 MEMENUHI SYARAT

8 BENNI WANDRA, ST Perum Mutiara Permai/ Intan F11 Tuah

Karya/ Tampan Pekanbaru 02.585.033.0-216.000

TIDAK MEMENUHI SYARAT (TIDAK ADA DATA SIUP DI FORM APLIKASI SPSE)

keterangan : L = Lulus

TL =Tidak Lulus

_{Muara Sabak, 09 Juni 2014}

Pokja 4 Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya

ULP Kabupaten Tanjung Jabung Timur

Tahun Anggaran 2014

SISTEM GUGUR

NO NAMA PERUSAHAAN

NAMA DIREKTUR UTAMA/ DIREKTUR/ WAKIL DIREKTUR/

KUASA DIREKTUR

A L A M A T NPWP

PERSYARATAN ADMINISTRASI

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI SESUAI APLIKASI SPSE

H

A

S

IL

E

V

A

L

U

A

S

I

KETERANGAN

IJIN USAHA PAJAK

IUJK JAS

A KONSU

LTANSI

S I U

P

SITU/

SURAT D

OMISILI

T D P

SBU Dar

i LPJK

SESUAI B

IDANG/SU

B

BIDANG

SPT TAHU

NAN 2013

LAPORAN PAJAK FEBRU

ARI 2014

BUKTI PAJAK

DATA TENAGA AHLI TETAP BADAN

USAHA

DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

DATA PERALATAN

AKTE PENDIRIAN/PERUBAHAN BADAN

USAHA

2 6 7 8

LAPORAN PAJAK MARE

T 2014

LAPORAN PAJAK APR

IL 2014

IDENTITAS

PERUS

AHAAN

DATA PEMILIK

DATA PENGURUS

IJIN USAH

A

9

CV. NAILAH ENGINEERING

CONSULTANT L L L L TL L L L L L L L TL

CV. STUDIO 17 KONSULTAN L L L L

L L L L TL L

L L L

CV. LINEAR PRIMA CONSULTANT L L L L L L

L L L L L L

L L L L L L

L

CV. DWI TALENTA DESIGN L L L L L L L L

L L L L L L

L L L L L L

L L L L L

CV. MEDIA TEKNIK KONSULTAN TL L L L

L L L L L L

L L TL

CV. HOKINDO KONSULTAN L L L L L L

L L TL L L L

L L L L L L

L

CV. RADITYATAMA ENGINEERING

KONSULTAN L L L L L L L L

L L L L L L

L L L L L L

L L

L L L L L

PT. WANDRA CIPTA ENGINEERING

CONSULTANT L TL L L

L L L L L L

L L TL

L L TL L L L

Kegiatan : Perencanaan Pembangunan Jembatan

Pekerjaan : Perencanaan Pembangunan Jembatan Angso Duo Parit I Kec. Mendahara Ilir Satuan Kerja : Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Tanjung Jabung Timur

Lokasi : Kabupaten Tanjung Jabung Timur Pagu Anggaran : Rp 144.000.000

Nilai HPS : Rp 143.907.000

Sumber Dana : APBD Kabupaten Tanjung Jabung Timur Tahun Anggaran 2014

1. KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

1 3 4 5 10

1 YESSI EKAWATI, ST Jl. Ahmad Hasyim RT. 03 Kel. Eka Jaya Kec.

Jambi Selatan Kota Jambi 02.714.846.9-331.000 MEMENUHI SYARAT

2 UJANG A. RACHIM Jl. Angkasa Puri No. 79 RT. 21 Kel. Pasir

Putih Kec. Jambi Selatan Kota Jambi 01.887.211-9-331.000

TIDAK MEMENUHI SYARAT (SBU HABIS MASA

BERLAKUNYA)

3 ARIF BUDIANTO, ST Jl. Sunan Gunung Jati Vila Kenali Blok H6

No. 03 RT. 17 Kel. Mayang Mangurai Kota 02.652.698.8-331.000 MEMENUHI SYARAT

4 FIRDAUS, ST Jl. Bina Remaja Lrg. Palma II No. 23 Rt.

09/03 Kel. Paal Merah Kec. Jambi Selatan 03.189.375.3-331.000 MEMENUHI SYARAT

5 CEPI AMIRUDDIN SALEH, S.Sc Jl. Belibis II No. 08 RT. 37/11 Kel. Jelutung

Kec. Jelutung Kota Jambi 03.137.199.0-331.000 MEMENUHI SYARAT

6 Ir. AHMAD HENDRI HARAHAP Jl. Ade Irma Suryani Nasution No. 28 Kel.

Sei. Putri Kec. Telanaipura Kota Jambi 01.535.579.5-331.000 MEMENUHI SYARAT

7 ISMAIL, S.Kom Jl. Komplek Villa Kenali Permai Blok P-15/38

Kel. Mayang Mangurai Kota Jambi 03.216.172.1-331.000 MEMENUHI SYARAT

8 DHONNY ISWANTO EKO

SAPOETRO, S.Pt

Jl. Kamboja III Rt. 23 Kel. Sungai Putri Kec.

Telanaipura Kota Jambi 01.887.000.6-331.000 MEMENUHI SYARAT

9 Ir. HERI TAKARINA

Jl. Ir. H. Juanda Villa Kenali Permai Blok E No. 01 RT. 19 Kel. Kenali Asam Bawah Kec. Kotabaru Kota Jambi

01.655.100.4-331.000 MEMENUHI SYARAT

10 SUGIARTO Jl. Kapt. Patimura No. 113 RT 06 Kel. Kenali

besar kec. Kota Baru Kota Jambi 03.074.815.6-331.000

TIDAK MEMENUHI SYARAT (IUJK HABIS MASA

BERLAKUNYA)

11 Ir. FIRMAN NURAHMAN

Jl. Komplek Teguh Permai 5 Blok C No. 5 RT. 15 Kel. Pasir Putih Kec. Jambi Selatan Kota Jambi

02.652.976.8-331.000 MEMENUHI SYARAT

12 BENNI WANDRA, ST Perum Mutiara Permai/ Intan F11 Tuah

Karya/ Tampan Pekanbaru 02.585.033.0-216.000

TIDAK MEMENUHI SYARAT (TIDAK ADA DATA SIUP DI FORM APLIKASI SPSE)

keterangan : L =Lulus

TL =Tidak Lulus

_{Muara Sabak, 09 Juni 2014}

Pokja 4 Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya

ULP Kabupaten Tanjung Jabung Timur

SISTEM GUGUR

NO NAMA PERUSAHAAN

NAMA DIREKTUR UTAMA/ DIREKTUR/ WAKIL DIREKTUR/

KUASA DIREKTUR

A L A M A T NPWP

PERSYARATAN ADMINISTRASI

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI SESUAI APLIKASI SPSE

H

A

S

IL

E

V

A

L

U

A

S

I

KETERANGAN

IJIN USAHA PAJAK

IU

JK

JA

S

A

K

O

N

S

U

LTA

N

S

I

S

I

U

P

S

ITU

/

S

U

R

A

T

D

O

M

IS

ILI

T

D

P

S

B

U

D

ar

i

LP

JK

S

E

S

U

A

I

B

ID

A

N

G

/S

U

B

B

ID

A

N

G

S

P

T

TA

H

U

N

A

N

2013

LA

P

O

R

A

N

P

A

JA

K

FE

B

R

U

A

R

I

2014

B

U

K

TI

P

A

JA

K

D

A

TA

TE

N

A

G

A

A

H

LI

TE

TA

P

B

A

D

A

N

USAHA

D

A

TA

P

E

N

G

A

LA

M

A

N

P

E

R

U

S

A

H

A

A

N

D

A

TA

P

E

R

A

LA

TA

N

A

K

TE

P

E

N

D

IR

IA

N

/P

E

R

U

B

A

H

A

N

B

A

D

A

N

USAHA

2 6 7 8

LA

P

O

R

A

N

P

A

JA

K

M

A

R

E

T

2014

LA

P

O

R

A

N

P

A

JA

K

A

P

R

IL

2014

ID

E

N

TI

TA

S

P

E

R

U

S

A

H

A

A

N

D

A

TA

P

E

M

ILI

K

D

A

TA

P

E

N

G

U

R

U

S

IJI

N

U

S

A

H

A

9

CV. TRIJAYA CONSULTANT L L L L L L L L L L L L L

CV. JASA GRAHA KONSULTINDO L L L L

L L L L L L

L L TL

CV. LINEAR PRIMA CONSULTANT L L L L L L

L L TL L L L

TL L L L L L

L

CV. CAZERO TEKNIK KONSULTANT L L L L L L L L

L L L L L L

L L L L L L

L L L L L

CV. HOKINDO KONSULTAN L L L L

L L L L L L

L L L

CV. ARIMAN CONSULTAN L L L L L L

L L L L L L

L L L L L L

L

CV. ELNIWSA KONSULTAN L L L L L L L L

L L L L L L

L L L L L L

L L L L L

CV. BOSCO CONSULTANT L L L L

L L L L L L

L L L

CV. BELTRA MANDIRI L L L L L L

L L L L L L

L L L L L L

L

CV. MEDIA TEKNIK KONSULTAN TL L L L L L L L

L L L L L L

L L L L L L

L L L L TL

CV. RADITYATAMA ENGINEERING

KONSULTAN L L L L

L L L L TL L

L L L

PT. WANDRA CIPTA ENGINEERING

CONSULTANT L TL L L L L

L L L L L L

L L L L L L

TL

TL L L L L L

Kegiatan : Perencanaan Pembangunan Jembatan

Pekerjaan : Perencanaan Pembangunan Jembatan RT. 02 Dusun Ria II, Desa Merbau Satuan Kerja : Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Tanjung Jabung Timur

Lokasi : Kabupaten Tanjung Jabung Timur Pagu Anggaran : Rp 144.000.000

Nilai HPS : Rp 143.907.000

Sumber Dana : APBD Kabupaten Tanjung Jabung Timur Tahun Anggaran 2014

1. KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

LU

LU

S

TD

K

LU

LU

S

1 3 4 5 10

1 SUGIARTO Jl. Kapt. Patimura No. 113 RT 06 Kel. Kenali

besar kec. Kota Baru Kota Jambi 03.074.815.6-331.000 MEMENUHI SYARAT

2 Ir. HERI TAKARINA

Jl. Ir. H. Juanda Villa Kenali Permai Blok E No. 01 RT. 19 Kel. Kenali Asam Bawah Kec. Kotabaru Kota Jambi

01.655.100.4-331.000 MEMENUHI SYARAT

3 Ir. AHMAD HENDRI HARAHAP Jl. Ade Irma Suryani Nasution No. 28 Kel.

Sei. Putri Kec. Telanaipura Kota Jambi 01.535.579.5-331.000 MEMENUHI SYARAT

4 DHONNY ISWANTO EKO

SAPOETRO, S.Pt

Jl. Kamboja III Rt. 23 Kel. Sungai Putri Kec.

Telanaipura Kota Jambi 01.887.000.6-331.000 MEMENUHI SYARAT

5 JONATHAN SATRIYUDA, ST

Jl. Adityawarman Lrg. Taman Arum RT. 16 No. 52 Lt. II Kel. Thehok Kec. Jambi Selatan Kota Jambi

02.715.018.4-331.000 MEMENUHI SYARAT

6 SUPRIYADI, ST Jl. H. Adam Malik Beringin IV No. 38 Thehok

Jambi 01.514.724.2-331.000 MEMENUHI SYARAT

7 ISMAIL, S.Kom Jl. Komplek Villa Kenali Permai Blok P-15/38

Kel. Mayang Mangurai Kota Jambi 03.216.172.1-331.000 MEMENUHI SYARAT

8 ARGA PRAGUNA, ST Jl. Iswahyudi Lrg. SD. 108 No. 77 Rt. 08 Kel.

Pasir Putih Kec. Jambi Selatan Kota Jambi 02.715.528.2-331.000 MEMENUHI SYARAT

9 ICA CAHYADI NASUTION, ST Jl. Merabu III No. 34 Lt. II Kel. Lebak

Bandung Kota Jambi 01.535.571.2-331.000 MEMENUHI SYARAT

10 Ir. FIRMAN NURAHMAN

Jl. Komplek Teguh Permai 5 Blok C No. 5 RT. 15 Kel. Pasir Putih Kec. Jambi Selatan Kota Jambi

02.652.976.8-331.000 MEMENUHI SYARAT

11 BENNI WANDRA, ST Perum Mutiara Permai/ Intan F11 Tuah

Karya/ Tampan Pekanbaru 02.585.033.0-216.000

TIDAK MEMENUHI SYARAT (TIDAK ADA DATA SIUP DI FORM APLIKASI SPSE)

keterangan : L =Lulus

TL =Tidak Lulus

_{Muara Sabak, 09 Juni 2014}

Pokja 4 Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya

ULP Kabupaten Tanjung Jabung Timur

Tahun Anggaran 2014

SISTEM GUGUR

NO NAMA PERUSAHAAN

NAMA DIREKTUR UTAMA/ DIREKTUR/ WAKIL DIREKTUR/

KUASA DIREKTUR

A L A M A T NPWP

PERSYARATAN ADMINISTRASI

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI SESUAI APLIKASI SPSE

H

A

S

IL

E

V

A

L

U

A

S

I

KETERANGAN

IJIN USAHA PAJAK

IU

JK

JA

S

A

K

O

N

S

U

LTA

N

S

I

S

I

U

P

S

ITU

/

S

U

R

A

T

D

O

M

IS

ILI

T

D

P

S

B

U

D

ar

i

LP

JK

S

E

S

U

A

I

B

ID

A

N

G

/S

U

B

B

ID

A

N

G

S

P

T

TA

H

U

N

A

N

2013

LA

P

O

R

A

N

P

A

JA

K

FE

B

R

U

A

R

I

2014

B

U

K

TI

P

A

JA

K

D

A

TA

TE

N

A

G

A

A

H

LI

TE

TA

P

B

A

D

A

N

USAHA

D

A

TA

P

E

N

G

A

LA

M

A

N

P

E

R

U

S

A

H

A

A

N

D

A

TA

P

E

R

A

LA

TA

N

A

K

TE

P

E

N

D

IR

IA

N

/P

E

R

U

B

A

H

A

N

B

A

D

A

N

USAHA

2 6 7 8

LA

P

O

R

A

N

P

A

JA

K

M

A

R

E

T

2014

LA

P

O

R

A

N

P

A

JA

K

A

P

R

IL

2014

ID

E

N

TI

TA

S

P

E

R

U

S

A

H

A

A

N

D

A

TA

P

E

M

ILI

K

D

A

TA

P

E

N

G

U

R

U

S

IJI

N

U

S

A

H

A

9

CV. MEDIA TEKNIK KONSULTAN L L L L L L L L L L L L L

CV. BELTRA MANDIRI L L L L

L L L L L L

L L L

CV. ARIMAN CONSULTAN L L L L L L

L L L L L L

L L L L L L

L

CV. BOSCO CONSULTANT L L L L L L L L

L L L L L L

L L L L L L

L L L L L

CV. ZONA ENJINERING KONSULTAN L L L L

L L L L L L

L L L

PT. SIDLACOM ENGINEER

CONSULTANT L L L L L L

L L L L L L

L L L L L L

L

CV. ELNIWSA KONSULTAN L L L L L L L L

L L L L L L

L L L L L L

L L L L L

CV. OTKAN TIGA DESIGN L L L L

L L L L L L

L L L

CV. GEOTEKNIK PRIMA RAYA

KONSULTAN L L L L L L

L L L L L L

L L L L L L

L

CV. RADITYATAMA ENGINEERING

KONSULTAN L L L L L L L L

L L L L L L

L L L L L L

L L

L L L L L

PT. WANDRA CIPTA ENGINEERING

CONSULTANT L TL L L

L L L L L L

L L TL

L L TL L L L