LAMP EVA ADM KUALIFIKASI KLHS

HASIL EVALUASI KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI PENGADAAN JASA KONSULTANSI
Kegiatan
Pekerjaan
Satuan Kerja
Lokasi
Pagu Anggaran
Nilai HPS
Sumber Dana

:
:
:
:
:
:
:

Peninjauan Kembali RTRW Kabupaten Tanjung Jabung Timur 2011-2031
Kajian Lingkungan Hidup Strategis (KLHS) RTRW Kabupaten Tanjung Jabung Timur
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Tanjung Jabung Timur
Kabupaten Tanjung Jabung Timur

Rp 550.000.000
Rp 273.000.000
APBD Kabupaten Tanjung Jabung Timur Tahun Anggaran 2017

SISTEM GUGUR

1. KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI

HASIL EVALUASI
LULUS

TDK LULUS

AKTE PENDIRIAN/PERUBAHAN
BADAN USAHA
LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

DATA PERALATAN

DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN
LULUS

TDK LULUS

DATA TENAGA AHLI TETAP BADAN
USAHA
LULUS

7

8

9

TL

TL

TL

TL

TL

TL

TL

TL

TL

L

L

L

L

L

L

L

L

L

TL

03.189.289.6331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

LULUS

MEMENUHI SYARAT

01.887.226.7331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

LULUS

MEMENUHI SYARAT

AFDHAL, ST

Jl. Kenanga III No. 44 rt. 03 Kel. Simp.
IV Sipin Kec. Telanaipura Kota Jambi

02.652.697.0331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

LULUS

MEMENUHI SYARAT

ISMAIL, S.Kom

Jl. Komplek Villa Kenali Permai Blok P03.216.172.115/38 Kel. Mayang Mangurai Kota
331.000
Jambi

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

LULUS

MEMENUHI SYARAT

ERWINSYAH, ST

2

CV. CENDEKIA CONSULTANT

SELAMAT, ST

3

PT. ARCHIMEDIA CONSULTANS

4

CV. AFTA ENGINEERING
CONSULTANT

NGATMAN, ST

Jl. Merabu III No. 35 RT. 20 Kel. Lebak 01.514.887.7Bandung Kec. Jelutung Kota Jambi
331.000

Jl. Dharmawangsa No. 12 Rt. 16 Kel.
Kenali Asam Atas Kec. Kotabaru Kota
Jambi
Jl. Iswahyudi Lrg. Subur RT. 008 Kel.
Pasir Putih Kec. Jambi Selatan Kota
Jambi

keterangan :

L =Lulus
TL =Tidak Lulus

TDK LULUS

BUKTI PAJAK
LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

IJIN USAHA

DATA PENGURUS
LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

DATA PEMILIK

IDENTITAS PERUSAHAAN

KELENGKAPAN DATA DAN IDENTITAS
(COPY IJAZAH, KTP, NPWP, SKA)
TDK LULUS

LULUS

FASILITAS PERALATAN/ PERLENGKAPAN JASA
KONSULTANSI
LULUS

TDK LULUS

PENGALAMAN JASA KONSULTANSI KURUN WAKTU 4
TAHUN TERAKHIR
LULUS

TDK LULUS

NPWP DAN SPT TAHUNAN
LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

SBU Dari LPJK SESUAI BIDANG/SUB
BIDANG
LULUS

TDK LULUS

TDP

6

KETERANGAN

TL

CV. MITRA YENUKO PRATAMA

CV. ELNIWSA KONSULTAN

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI SESUAI APLIKASI SPSE

PERSONIL

TIDAK MEMENUHI
SYARAT (TIDAK
MELAMPIRKAN DATA
LEGALITAS DAN
KELENGKAPAN
KUALIFIKASI LAINNYA
SESUAI LDK HURUF D.)

1

5

LULUS

5

TDK LULUS

4

SITU/ SURAT DOMISILI

3

TDK LULUS

2

SIUP

1

LULUS

NPWP

LULUS

ALAMAT

TDK LULUS

NAMA DIREKTUR UTAMA/
DIREKTUR/ WAKIL
DIREKTUR/ KUASA
DIREKTUR

LULUS

NAMA PERUSAHAAN

TDK LULUS

NO

IUJK JASA KONSULTANSI

IJIN USAHA

TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

PERSYARATAN ADMINISTRASI

Muara Sabak, 15 Mei 2017
Pokja 4 Pengadaan Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya
ULP Kabupaten Tanjung Jabung Timur
Tahun Anggaran 2017