ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN FRAKTUR D

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN FRAKTUR
Disusun oleh
Kelompok 3
Nama anggota :
1. Silvia chandra murniasi
2. Sifah fauziah
3. Melliana
4. Gesti mediana
Jus juansyah
Guru pembimbing

SMK KESEHATAN WAHANA MEDICA METRO
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

BAB II
LANDASAN TEORI
1. Pengertian
Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau
tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa (Syamsuhidayat. 2004: 840).
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya.
(Brunner & Suddarth. 2001 : 2357).

Fraktur adalah terputusnya hubungan atau kontinuitas tulang karena stress pada tulang
yang berlebihan (Luckmann and Sorensens, 1993 : 1915).
Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik kekuatan dan
sudut dari tenaga tersebut, keadaan tulang itu sendiri, dan jaringan lunak disekitar tulang akan
menentukan apakah fraktur yang terjadi itu lengkap atau tidak lengkap. (Price and Wilson,
1995 : 1183).
Fraktur menurut Rasjad (1998 : 338) adalah hilangnya konstinuitas tulang, tulang
rawan sendi, tulang rawan epifisis, baik yang bersifat total maupun yang parsial.
Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik dan
sudut dari tenaga tersebut, keadaan dari tulang itu sendiri dan jaringan lunak di sekitar tulang
akan menentukan apakah fraktur yang terjadi itu lengkap, tidak lengkap. (Arice, 1995 : 1183)
Patah tulang adalah terputusnya hubungan normal suatu tulang atau tulang rawan yang
disebabkan oleh kekerasan.(Oswari, 2000 : 144)
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan yang
umumnya disebabkan oleh ruda paksa. (Mansjoer, 2000 : 42)
Fraktur tertutup adalah bila tidak ada hubungan patah tulang dengan dunia luar.
Fraktur terbuka adalah fragmen tulang meluas melewati otot dan kulit, dimana potensial
untuk terjadi infeksi (Sjamsuhidajat, 1999 : 1138).Jadi berdasarkan pengertian diatas fraktur
adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan.
2. Etiologi

1.

Cedera dan benturan seperti pukulan langsung, gaya meremuk, gerakan punter

mendadak, kontraksi otot ekstrim.
2.

Letih karena otot tidak dapat mengabsorbsi energi seperti berjalan kaki terlalu jauh.

3. Kelemahan tulang akibat penyakit kanker atau osteoporosis pada fraktur patologis.
Menurut Oswari E, (1993) ; Penyebab Fraktur adalah :

 Kekerasan langsung; Kekerasan langsung menyebabkan patah tulang pada titik
terjadinya kekerasan. Fraktur demikian sering bersifat fraktur terbuka dengan garis
patah melintang atau miring.
 Kekerasan tidak langsung: Kekerasan tidak langsung menyebabkan patah tulang
ditempat yang jauh dari tempat terjadinya kekerasan. Yang patah biasanya adalah
bagian yang paling lemah dalam jalur hantaran vektor kekerasan.
 Kekerasan akibat tarikan otot: Patah tulang akibat tarikan otot sangat jarang terjadi.
Kekuatan dapat berupa pemuntiran, penekukan, penekukan dan penekanan, kombinasi

dari ketiganya, dan penarikan.
3. Patofisiologi
Patah tulang biasanya terjadi karena benturan tubuh, jatuh atau trauma (Long, 1996:
356). Baik itu karena trauma langsung misalnya: tulang kaki terbentur bemper mobil, atau
tidak langsung misalnya: seseorang yang jatuh dengan telapak tangan menyangga. Juga bisa
karena trauma akibat tarikan otot misalnya: patah tulang patela dan olekranon, karena otot
trisep dan bisep mendadak berkontraksi. (Oswari, 2000: 147)
Fraktur dibagi menjadi fraktur terbuka dan fraktur tertutup. Tertutup bila tidak
terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar. Terbuka bila terdapat hubungan
antara fragmen tulang dengan dunia luar oleh karena perlukaan di kulit. (Mansjoer, 2000:
346).
Sewaktu tulang patah perdarahan biasanya terjadi di sekitar tempat patah dan ke
dalam jaringan lunak sekitar tulang tersebut, jaringan lunak juga biasanya mengalami
kerusakan. Reaksi peradangan biasanya timbul hebat setelah fraktur. Sel-sel darah putih dan
sel mast berakumulasi menyebabkan peningkatan aliran darahketempat tersebut. Fagositosis
dan pembersihan sisa-sisa sel mati dimulai. Di tempat patah terbentuk fibrin (hematoma
fraktur) dan berfungsi sebagai jala-jala untuk melekatkan sel-sel baru. Aktivitas osteoblast
terangsang dan terbentuk tulang baru imatur yang disebut callus. Bekuan fibrin direabsorbsi
dan sel-sel tulang baru mengalami remodeling untuk membentuk tulang sejati (Corwin, 2000:
299)

Insufisiensi pembuluh darah atau penekanan serabut saraf yang berkaitan dengan
pembengkakanyg tidak ditangani dapat menurunkan asupan darah ke ekstremitas dan
mengakibatkan kerusakan saraf perifer. Bila tidak terkontrol pembengkakan dapat
mengakibatkan peningkatan tekanan jaringan, oklusi darah total dapat berakibat anoksia

jaringanyg mengakibatkan rusaknya serabut saraf maupun jaringan otot. Komplikasi ini
dinamakan sindrom kompartemen (Brunner & suddarth, 2002: 2287)
4. Pengobatan
Pengobatan dari fraktur tertutup dapat konservatif maupuan operatif. Terapi
konservatif meliputi proteksi dengan mitela atau bidai. Sedangkan terapi operatif terdiri dari
reposisi terbuka, fiksasi internal, reposisi tertutup dengan kontrol radiologis diikuti fiksasi
interna (Mansjoer, 2000: 348)
Pada pemasangan bidai, gips atau traksi maka dilakukan imobolisasi pada bagian
yang patah. Imobilisasi dapat menyebabkan berkurangnya kekuatan otot dan densitas tulang
agak cepat (Price, 1995 : 1192). Pasien yang harus imobilisasi setelah patah tulang akan
menderita komplikasi dari imobilisasi antara lain: adanya rasa tidak enak, iritasi kulit dan
luka

akibat

penekanan,

hilangnya

kekuatan

otot.

(Long,

1996:

378)

Kurang perawatan diri dapat terjadi bila sebagin tubuh diimobilisasi dan mengakibatkan
berkurangnya kemampuan perawatan diri (Carpenito, 1996: 346).
Pada reduksi terbuka fiksasi interna (ORIF) fragmen tulang dipertahankan dengan
pin, sekrup, pelat, paku. Namun pembedahan memungkinkan terjadinya infeksi, pembedahan
itu sendiri merupakan trauma pada jaringan lunak dan struktur yang sebelumnya tidak
mengalami cidera mungkin akan terpotong atau mengalami kerusakan selama tindakan

operasi. (Price, 1995: 1192)
Pembedahan yang dilakukan pada tulang, otot dan sendi dapat mengakibatkan nyeri
yang hebat. (Brunner & Suddarth, 2002: 2304)
5. Klasifikasi
a.

Fraktur Tertutup (Simple Fracture). Fraktur tertutup adalah fraktur yang fragmen tulangnya
tidak menembus kulit sehingga tempat fraktur tidak tercemar oleh lingkungan / tidak
mempunyai hubungan dengan dunia luar

b. Fraktur Terbuka (Compound Fracture). Fraktur terbuka adalah fraktur yang mempunyai
hubungan dengan dunia luar melalui luka pada kulit dan jaringan lunak, dapat berbentuk from
within (dari dalam), atau from without (dari luar).
c.

Fraktur dengan komplikasi (Complicated Fracture). Fraktur dengan komplikasi adalah
fraktur yang disertai dengan komplikasi, misalnya mal-union, delayed union, non-union, dan
infeksi tulang

6. Manifestasi Klinis

a.

Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimobilisasi. Spasme
otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai alamiah yang dirancang untuk
meminimalkan gerakan antar fragmen tulang.

b. Deformitas dapat disebabkan pergeseran fragmen pada eksremitas. Deformitas dapat di
ketahui dengan membandingkan dengan ekstremitas normal. Ekstremitas tidak dapat
berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot bergantung pada integritas tulang tempat
melengketnya obat.
c.

Pemendekan tulang, karena kontraksi otot yang melekat diatas dan dibawah tempat fraktur.
Fragmen sering saling melingkupi satu sama lain sampai 2,5 sampai 5,5 cm

d. Krepitasi yaitu pada saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang.
Krepitasi yang teraba akibat gesekan antar fragmen satu dengan lainnya.
e.

Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi akibat trauma dan perdarahan

yang mengikuti fraktur. Tanda ini baru terjadi setelah beberapa jam atau beberapa hari setelah
cedera.

7. Pemeriksaan Penunjang
Radiologi :
X-Ray dapat dilihat gambaran fraktur, deformitas dan metalikment. Venogram/anterogram
menggambarkan arus vascularisasi. CT scan untuk mendeteksi struktur fraktur yang
kompleks.
Laboratorium :
Pada fraktur test laboratorium yang perlu diketahui : Hb, hematokrit sering rendah akibat
perdarahan, laju endap darah (LED) meningkat bila kerusakan jaringan lunak sangat luas.
Pada masa penyembuhan Ca dan P mengikat di dalam darah
8. Komplikasi
a.

Malunion, adalah suatu keadaan dimana tulang yang patah telah sembuh dalam posisi yang
tidak pada seharusnya, membentuk sudut atau miring

b. Delayed union adalah proses penyembuhan yang berjalan terus tetapi dengan kecepatan yang
lebih lambat dari keadaan normal

c.

Nonunion, patah tulang yang tidak menyambung kembali.

d. Compartment syndroma adalah suatu keadaan peningkatan takanan yang berlebihan di dalam
satu ruangan yang disebabkan perdarahan masif pada suatu tempat.

e.

Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya permeabilitas kapiler yang
bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi. Ini biasanya terjadi pada fraktur.

f.

Fat embalism syndroma, tetesan lemak masuk ke dalam pembuluh darah. Faktor resiko
terjadinya emboli lemak ada fraktur meningkat pada laki-laki usia 20-40 tahun, usia 70 sam
pai 80 fraktur tahun.

g. Tromboembolic complicastion, trombo vena dalam sering terjadi pada individu yang imobiil
dalam waktu yang lama karena trauma atau ketidak mampuan lazimnya komplikasi pada

perbedaan ekstremitas bawah atau trauma komplikasi paling fatal bila terjadi pada bedah
ortopedil
h.

Infeksi, Sistem pertahanan tubuh rusak bila ada trauma pada jaringan. Pada trauma
orthopedic infeksi dimulai pada kulit (superficial) dan masuk ke dalam. Ini biasanya terjadi
pada kasus fraktur terbuka, tapi bisa juga karena penggunaan bahan lain dalam pembedahan
seperti pin dan plat

i.

Avascular necrosis, pada umumnya berkaitan dengan aseptika atau necrosis iskemia.

j.

Refleks symphathethic dysthropy, hal ini disebabkan oleh hiperaktif sistem saraf simpatik
abnormal syndroma ini belum banyak dimengerti. Mungkin karena nyeri, perubahan tropik
dan vasomotor instability.

9. Penatalaksanaan

a.

Penatalaksanaan konservatif. Merupakan penatalaksanaan non pembedahan agar
immobilisasi pada patah tulang dapat terpenuhi.
i. Proteksi (tanpa reduksi atau immobilisasi). Proteksi fraktur terutama
untuk mencegah trauma lebih lanjut dengan cara memberikan sling (mitela) pada anggota
gerak atas atau tongkat pada anggota gerak bawah.
ii.

Imobilisasi degan bidai eksterna (tanpa reduksi). Biasanya

menggunakan plaster of paris (gips) atau dengan bermacam-macam bidai dari plastic atau
metal. Metode ini digunakan pada fraktur yang perlu dipertahankan posisinya dalam proses
penyembuhan.
iii.

Reduksi tertutup dengan manipulasi dan imobilisasi eksterna yang

menggunakan gips. Reduksi tertutup yang diartikan manipulasi dilakukan dengan pembiusan
umum dan local. Reposisi yang dilakukan melawan kekuatan terjadinya fraktur.penggunaan
gips untuk imobilisasi merupakan alat utama pada teknik ini.
iv. Reduksi tertutup dengan traksi kontinu dan counter traksi. Tindakan
ini mempunyai dua tujuan utama, yaitu berupa reduksi yang bertahap dan imobilisasi.

b. Penatalaksanaan pembedahan.
i.

Reduksi tertutup dengan fiksasi eksternal atau fiksasi perkutan

dengan K-Wire (kawat kirschner), misalnya pada fraktur jari.
ii.

Reduksi terbuka dengan fiksasi internal (ORIF:Open Reduction

internal Fixation). Merupakan tindakan pembedahan dengan melakukan insisi pada derah
fraktur, kemudian melakukan implant pins, screw, wires, rods, plates dan protesa pada tulang
yang patah

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.H DENGAN DIAGNOSA FRAKTUR

A.

Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada tanggal 30 April 2008 hari Rabu jam 09.00 WIB. Data diperoleh
dari pasien, keluarga pasien, catatan keperawatan pasien dan tim kesehatan lainnya dengan
metode Autoanamnesa dan Alloanamnesa.
1.

Identitas Pasien
Nama

: Tn. H

Umur

: 49 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Swasta

Pendidikan

: SD

Alamat

: Wonosari 4/2, Magelang, Muntilan

Agama

: Katholik

Tanggal masuk

: 22 April 2008

No. RM

: 147689

Diagnosa Medis : Fraktur tibia 1/3 proksimal dextra
2.

Identitas Penanggung Jawab
Nama

: Ny. I

Umur

: 49 tahun

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pendidikan

: SD

Alamat

: Wonosari 4/2, Magelang, Muntilan

Hubungan dengan pasien
3.

: Istri pasien

Keluhan Utama
Nyeri pada tungkai kanan bagian bawah

4.

Riwayat Kesehatan
 Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mengalami patah tulang pada tungkai kanan dan
mengalami nyeri berat, skala nyeri 6. Pasien mengalami kecelakaan sepeda motor pada hari
Sabtu tanggal 19 April 2008, ± 10 hari yang lalu sewaktu pulang dari bekerja jam 19.00
WIB. Pasien mengatakan mengendarai sepeda motor sendiri untuk menuju ke rumah
kemudian terserempet sepeda motor lain dan terjatuh dengan posisi tengkurap ke kanan.
Kemudian tungkainya yang sebelah kanan terkena aspal jalan karena pasien menggunakan
tungkai kanannya sebagai tumpuan. Oleh sebab itu pasien menderita patah tulang. Saat jatuh
pasien tidak pingsan. Beberapa saat setelah kecelakaan pasien dibawa ke RS Muntilan tidak
diberikan pengobatan hanya dilakukan pembidaian dan diberi perban. Pasien dirawat di RS
Muntilan ± 3 hari. Kemudian atas permintaan keluarga pasien dirujuk ke RSO Prof. Dr. R.
Soeharso, Surakarta pada hari Selasa tanggal 22 April 2008 jam 19.00 WIB. Di IGD pasien
mendapatkan terapi pemasangan infus RL 20 tpm (tetes per menit) pada tangan kiri kemudian
pukul 22.00 WIB pasien dipindahkan ke bangsal Cempaka. Keesokan harinya pasien
dilakukan pemeriksaan rontgen, laboratorium serta EKG (Elektro Kardio Grafi). Sekarang
pada saat pengkajian yaitu Rabu tanggal 30 April 2008 pasien mengatakan nyeri pada tungkai
kakinya sebelah kanan post operasi hari pertama. Nyeri timbul jika untuk bergerak, nyeri
seperti tertusuk-tusuk, nyeri berlangsung terus menerus berhenti jika posisi nyaman dan tidak
bergerak. Saat ini pasien mendapatkan terapi injeksi Cefotaxime 2×1 gram per IV (Intra
Venous) dan injeksi Ketorolac 3×1 ampul per IV infus. Selain itu pasien juga mendapatkan
terapi injeksi Actrapid 4 IU setiap sebelum makan.

 Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat inap di RS. Bila sakit pasien langsung
dibawa ke Puskesmas/ mantri di daerahnya. Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelumnya
pasien tidak pernah mengalami kecelakaan sepeda motor seperti sekarang ini dan belum
pernah dioperasi. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit asma, jantung dan hipertensi.
Tetapi sekarang ini pasien menderita penyakit DM (Diabetes Mellitus) terbukti dengan kadar
GDS (Gula Darah Sewaktu) tanggal 29 April 2008 yaitu 198 mg/dl dan gula darah 2 jam PP
(Post Prandial) yaitu 225 mg/dl.
 Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami kecelakaan.
Pasien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang mengalami sakit yang diderita
suaminya. Di dalam keluarganya juga tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti
DM, hipertensi, jantung dan penyakit menular seperti TBC, AIDS, Hepatitis. Pasien juga
mengatakan bahwa di dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai alergi baik obat-obatan
maupun makanan.
5.

Pola Kehidupan Sehari-hari
 Pola persepsi kesehatan
Sebelum sakit

: Pasien mengatakan bahwa ia dan keluarganya sangat memperhatikan

masalah kesehatan. Jika ada anggota keluarga yang sakit, segera diberi obat atau
diperiksakan ke Puskesmas atau mantri.
Selama sakit

: Keluarga pasien mengatakan bahwa kesehatan itu mahal harganya jadi

keluarga akan merawat Tn. H dengan baik. Pasien mengatakan jika sudah sembuh nanti akan
lebih memperhatikan kesehatan dan akan berhati-hati jika naik kendaraan.
 Pola Nutrisi
Sebelum sakit

: Pasien mengatakan biasanya makan 3x/ hari dengan menu nasi, sayur

(bayam, buncis, wortel, kangkung), lauk (tempe, telur, tahu, daging). Porsi 1 piring habis.
Pasien tidak suka makanan (sayuran yang bersantan contohnya: sayur nangka, kluwih, dan
opor). Pasien biasa minum 6-7 gelas perhari ± 1400 cc, pasien biasanya minum air putih dan
teh.

Selama sakit

: Pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan menu yang disediakan

RS yaitu nasi, sayur, lauk, buah, porsi makan sedang tetapi pasien hanya makan dan habis ½
porsi makanan karena masakan yang disediakan dari RS tidak enak. Setiap sebelum makan
pasien selalu diberikan injeksi Actrapid 4 IU (IntraUnit) pada lengannya secara SC
(SubCutan). Pasien minum air putih ± 5-6 gelas setiap harinya ± 1200 cc. Diit dari RS yaitu
RKTP ( Rendah Kalori Tinggi Protein ).
 Pola Eliminasi
Sebelum sakit

: Pasien mengatakan BAB (Buang Air Besar) 1 kali sehari biasanya saat

pagi hari dengan konsistensi feses lunak, warna kuning kecoklatan, bau khas, tidak ada
lendir/ darah, tidak ada keluhan. Pasien mengatakan sehari BAK (Buang Air Kecil) 7-8 x/
hari dengan konsistensi jernih, kekuningan dan bau khas.
Selama sakit

: Pasien mengatakan semenjak dirawat, BAB tidak ada masalah tetap 1

kali dalam sehari tetapi waktunya tidak tentu. Warna feses kuning kecoklatan, bau khas dan
tidak ada lendir/ darah. Pasien mengatakan BAK 4-5 x/ hari dengan konsistensi jernih,
kekuningan dan bau khas. Pasien BAB dan BAK dibantu oleh keluarga dengan
menggunakan pispot.
 Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit

: Pasien mengatakan tidur malam ± 5-6 jam dimulai pukul 22.00–04.00

WIB, tidurnya tidak ada gangguan. Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak pernah tidur
siang.
Selama sakit

: Pasien mengatakan tidur setelah minum obat. Selama di RS Ortopedi

pasien bisa tidur tetapi jika nyeri bekas operasi kambuh pasien terbangun. Pasien tidur
malam ± 8 jam dimulai pukul 21.00–05.00 WIB dan tidur siang ± 2 jam dimulai pukul
12.00–14.00 WIB. Pasien tidur dengan posisi elevasi tungkai.

 Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum sakit

: Pasien mengatakan sehari-hari bekerja sebagai sopir. Berangkat jam

06.00 pagi dan pulang tidak tentu, tapi rata-rata pulang jam 20.00 WIB. Keseharian pasien
hanya dilakukan untuk bekerja mencari nafkah untuk memenuhi kebutuhan keluarga. Pasien
tidak pernah mengikuti kegiatan yang ada di desanya karena pekerjaannya yang selalu pulang
malam.
Selama sakit

: Pasien mengatakan izin bekerja selama masih sakit. Pasien mengatakan

aktivitas sehari-harinya dibantu keluarga yang tidak lain adalah istrinya (Ny. I). Untuk
makan disuapi, minum diambilkan, BAK dan BAB dengan pispot. Pasien dibantu keluarga
karena tidak bisa bergerak. Pasien setiap pagi disibin oleh istrinya.

Kemampuan perawatan diri

0

1

2
PP

Makan/minum
Mandi
Toilet
Berpakaian
Mobilitas ditempat tidur
Berpindah ambulasi (ROM)

Keterangan :
0

: Mandiri

1

: Dibantu dengan alat

2

: Dibantu orang lain/keluarga/perawat

3

: Dibantu orang lain dan alat

4

: Tergantung sepenuhnya

P

3

4

 Pola Kognitif
Sebelum sakit

: Pasien mengatakan tidak tahu bahaya dari patah tulang jika tidak segera

diatasi.
Selama sakit

: Pasien mengatakan sudah tahu tentang tindakan penangananan dari patah

tulang yang sedang dideritanya, pasien mendapatkan informasi dari dokter dan perawat yang
merawatnya.
 Pola Konsep Diri
1)

Gambaran diri : Pasien mengatakan sedih dengan keadaannya saat ini, tetapi pasien

bisa menerima kondisinya saat ini karena masih banyak orang yang lebih menderita.
2)

Harga diri

: Pasien mengatakan tidak malu/ rendah diri dengan keadaannya

sekarang ini, keluarga dan sahabat selalu memberi semangat menjalani hidup.
3)

Peran

: Pasien mengatakan perannya sebagai ayah, kepala keluarga, dan

pencari nafkah. Sekarang ini pasien tidak bisa lagi bekerja karena kondisi pasien yang
sedang sakit. Untuk biaya RS pasien menggunakan uang tabungannya di Bank.
4)

Identitas

: Pasien mengatakan bahwa dirinya sebagai seorang ayah yang berumur

49 tahun dan beragama Katholik.
5)

Ideal diri

: Pasien berharap untuk cepat sembuh sehingga dapat beraktivitas

seperti sediakala sebelum sakit dan dapat berkumpul dengan keluarga, saudara, dan sahabat.
 Pola Hubungan Pasien
Sebelum sakit

: Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga, teman, tetangga baik tidak

ada masalah.
Selama sakit

: Pasien mengatakan hubungan dengan dokter, perawat di RS Ortopedi dan

dengan pasien lain baik. Istri selalu setia menunggu pasien di RS (Rumah Sakit).

 Pola Seksual dan Reproduksi
Sebelum sakit

: Pasien mengatakan tidak ada keluhan dengan alat genetalianya. Pasien

mengatakan masih melakukan hubungan seksual dengan istrinya ± 2 kali dalam seminggu.
Selama sakit

: Pasien mengatakan tidak ada keluhan dengan alat genetalianya. Pasien

mengatakan selama dirinya dirawat di RS pasien belum melakukan hubungan seksual dengan
istrinya karena saat ini yang dipikirkan pasien adalah tungkai kakinya bisa cepat sembuh.
 Pola Koping dan Toleransi Peran
Sebelum sakit

: Bila ada masalah, pasien menceritakan kepada keluarga. Pasien

mengatakan bila ada masalah maka diselesaikan secara musyawarah.
Selama sakit

: Pasien mengatakan berusaha sabar, pasrah dan menerima keadaannya

serta menyerahkan kepada Tuhan dengan keadaannya saat ini, serta menyerahkan
pengobatannya kepada tim medis RS Ortopedi.
 Pola Nilai dan Kepercayaan
Sebelum sakit

: Pasien mengatakan selalu rajin sembahyang ke gereja setiap 1 minggu

sekali pada hari Sabtu sore bersama istri dan anak-anaknya.
Selama sakit

: Pasien mengatakan tidak bisa menjalankan ibadah karena keadaannya

sekarang ini tetapi pasien selalu berdo’a kepada Tuhan agar cepat diberi kesembuhan.
6.

Pemeriksaan Umum pada tanggal 30 April 2008 jam 09.00 WIB

1.

Keadaan umum

: Sedang

2.

Kesadaran

: Compos mentis

3.

Tanda-tanda vital :
1)

TD (Tekanan Darah) : 130/90 mmHg

2)

N (Nadi)

: 80 x/ menit

3)

S (Suhu)

: 367 oC

4)

RR (Respirasi)

: 24 x/ menit

GCS (Glasgow Coma Scale) : E4 V5 M6
1.

Kepala

: Mesochepal, tidak terdapat lesi.

2.

Rambut

: Kulit kepala bersih, rambut hitam, lurus, tidak beruban,

rambut pendek, tidak berketombe, rambut bersih.
3.

Mata

: Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak

ada nyeri tekan, tidak ada gangguan penglihatan, pupil isokor.
4.

Telinga

: Simetris, bersih, tidak ada gangguan pendengaran, tidak

terdapat serumen, tidak ada nyeri saat telinga ditekan dan ditarik.
5.

Hidung

: Simetris, bersih, tidak ada polip, tidak ada gangguan

penciuman, tidak ada massa, tidak ada sekret, tidak ada nyeri tekan, tidak ada perdarahan,
tidak terpasang O2.
6.

Mulut

: Mulut berbau, gigi tidak caries, lidah kotor, tidak ada

stomatitis, tidak memakai gigi palsu, fungsi pengecapan baik, membran mukosa bibir
lembab.
7.

Wajah

: Tampak segar, tampak bekas luka jatuh tetapi luka sudah

mengering, kening berkerut menahan nyeri pada tungkai kakinya sebelah kanan.
8.

Leher

: Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, simetris, tidak ada

nyeri tekan dan nyeri telan, tidak ada peningkatan JVP (Jugular Venous Pressure).
9.

Dada

7.

Pemeriksaan Fisik
1)

Jantung

:

:

a) Inspeksi

: IC (Ictus Cordis) tidak nampak

b) Palpasi

: IC (Ictus Cordis) tidak kuat angkat

c) Perkusi

: Pekak, batas jantung kesan tidak melebar

d) Auskultasi

: Bunyi jantung I dan II normal terdengar lupdup, bising negatif,

tidak ada suara tambahan.

2)

Paru-paru

:

a) Inspeksi

: Pengembangan paru kanan dan kiri simetrik

b) Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan, gerakan fokal fremitus antara kanan dan

kiri sama.
c) Perkusi

: Bunyi paru resonan

d) Auskultasi

: Suara dasar paru normal, terdengar vesikuler, tidak ada whezzing.

3)Abdomen
a)

:
Inspeksi

: Tidak ada asites, tidak ada nodul, bentuk simetris, kontur

kulit lentur, tidak ada benjolan/ massa.
b)

Auskultasi

c)

Perkusi

: Bising usus 16 x/ menit
: Tidak ada pembesaran pada hati, tidak ada nyeri tekan,

suara tympani.
d)
4) Genetalia

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa.

: Menolak dilakukan pemeriksaan. Tidak terpasang kateter. Untuk BAB

dan BAK dengan pispot.
5) Ekstremitas : 5

5

2

5

Ekstremitas atas: Tangan kanan dan kiri dapat melawan tahanan pemeriksa dengan
kekuatan maksimal, tangan kiri terpasang infus RL 20 tpm (tetes per menit), tidak ada luka
pada ekstremitas atas, dapat digerakkan dengan bebas, dan tidak ada edema.
Ekstremitas bawah

:

a)

Kanan

: Ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi, tungkai kanan

terpasang balutan bekas operasi hari pertama, balutan kering, tidak tambas, tampak pada jarijari kaki kanan mengalami pembengkakan, tidak terpasang drain.
P (Paliatif)

: tungkai sebelah kanan, nyeri jika untuk bergerak

Q (Quality)

: nyeri seperti tertusuk-tusuk

R (Regio)

: tungkai sebelah kanan menempel lutut (sebelah 1/3 proksimal pada tulang

tibia).
S (Scale)

: skala nyeri: 6 saat dilakukan pengkajian post operasi hari kedua.

T (Time)

: terus menerus berhenti jika posisi enak dan tidak bergerak.

b)

Kiri

: Pasien dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal,

tampak pada lutut dan di bawah lutut sebelah kiri luka-luka post trauma, luka sedikit kering
dan warna merah.
6) Kulit

: Warna kulit sawo matang, turgor kulit baik (< 2 detik), tidak ada biang

keringat, tidak ada decubitus, pada tungkai kaki kanan yang telah di operasi ORIF
adanya 10 jahitan, daerah luka tampak berwarna kemerahan dan bengkak.
Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 22 April 2008
1. Pemeriksaan penunjang

Jenis pemeriksaan

LED

Hasil

Satuan

Normal

6

Mm

0-10

14,9

gr/dl

13-16

17.300

/mm3

5.000-10.000

266.000

/mm3

200.000-500.000

Hb
Leukosit
Trombosit
HCT
Masa perdarahan
Masa pembekuan

tampak

Hitung
jenis :Eosinofil
Basofil
10.

Batang

11.

Segmen

12.

Limfosit

13.

Monosit

14.

Protein total

15.

Albumin

16.

Globulin

17.

SGOT

18.

SGPT

19.

Alkali fosfat

20.

Ureum

21.

Kreatinin

22.

GDS

23.

Uric acid

24.

Cholesterol acid

25.

Trigliserid

26.

HBSAg

27.

Golongan darah : O

44

Vol %

40-48

2

Menit

1-3

4

Menit

2-6

1

%

1-3

–

%

0-3

–

%

2-6

67

%

50-70

28

%

20-40

4

%

2-8

6,6

gr/dl

6-8

3,6

gr/dl

3,5-5,5

3

gr/dl

1,3-3,3

14

U/L

< 37

17

U/L

< 42

246

U/L

60-300

47

mg/dl

10-50

1,0

mg/dl

0,6-1,1

198

mg/dl

70-100

2,4

mg/dl

3,4-7

173

£ 220

290

£ 150

Negatif

Negatif

1. Pemeriksaan GDS (Gula Darah Sewaktu) dan GDP (Gula Darah Puasa) tanggal 29
April 2008
GDP
GDS

: 146 mg/dl
: 189 mg/dl

2. Pemeriksaan rontgen pada tanggal 22 April 2008
Tampak gambaran fraktur pada tibia dextra 1/3 proksimal.
3. Pemeriksaan Rontgen pada tanggal 30 April 2008 (post operasi ORIF dan
debridement).
2. Terapi tanggal 30 April 2008
1.

Infus RL 20 tpm

2.

Injeksi Cefotaxime 2×1 gram per Intra Venous

3.

Injeksi Ketorolac 3×1 ampul per Intra Venous

4.

Injeksi Actrapid 4 IU sebelum makan 3×1 di lengan kanan/kiri.

5.

Diit RKTP

6.

Posisi elevasi tungkai

7.

Observasi VS (Vital Sign)/ KU (Kondisi Umum) dan perdarahan

8.

Ambulasi dengan menggunakan walker

9.

Perawatan luka

10.

Fisioterapi

11.

Jenis tindakan operasi : ORIF dan dedridement

12.

Obat oral :
 Asam mefenamat 3×1 tablet
 Cascidin (calcium dan multivitamin) 2×1 tablet
 Ciprofloxacin 2×1 tablet
 Glibenclamid diminum tanggal 1 Mei 2008

1.

Analisa Data
Nama Klien : Tn. H
Ruang/RS : Cempaka/RSO Prof. Dr. R Soeharso

Tgl/Jam

1-05-08
08.00
WIB

Data fokus

Problem

Etiologi

DS :Pasien mengatakan nyeri pada Nyeri akut

Agen-agen yang

luka post operasi hari kedua pada

menyebabkan cidera

tungkai kakinya sebelah kanan,

fisik, luka insisi post

skala nyeri: 6

operasi.

DO :
1. P : Tungkai sebelah kanan nyeri
jika untuk bergerak
2. Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
3. R : Tungkai sebelah kanan
menempel lutut (sebelah 1/3
proksimal tepatnya pada tulang
tibia)

TTD
Juritha

4. S

: Skala nyeri: 6

5. T : Nyeri terus menerus
berhenti saat posisi enak dan
tidak bergerak
6. Pasien tampak menahan sakit
7. Ekspresi wajah pasien tampak
tegang
8. TTV : TD : 130/ 90 mmHg
N : 80 x/ menit
S

: 367 oC

RR : 24 x/ menit
9. Pasien tampak takut
menggerakkan kakinya sebelah
kanan

1-05-08
08.00
WIB

DS :1. Pasien mengatakan takut

Hambatan

Kerusakan

untuk bergerak dan nyeri pada

mobilitas

neuromuskuler dan

tungkai kakinya sebelah kanan jika fisik

muskuloskeletal, nyeri

untuk bergerak

post operasi

Pasien mengatakan kaki
kanan tidak bisa digerakkan dan
nyeri jika untuk bergerak
DO :
1. Pasien tampak bedrest, posisi
elevasi tungkai

Juritha

2. Tampak balutan post operasi hari
kedua
Pasien tampak lemah
Pasien tampak takut
bergerak
Dalam aktivitasnya pasien
dibantu oleh keluarga dan perawat
Pasien tampak membatasi
gerakan
Tampak pada tungkai dan
kaki sebelah kanan bengkak

1-05-08
08.00

DS :Pasien mengatakan ini hari

Risiko

Luka insisi bedah,

kedua post operasi

infeksi

prosedur invasif,
kehancuran jaringan

DO :

WIB
1. Tampak pada tungkai kanan 1/3
proksimal terpasang balutan luka
post operasi, balutan kering, tidak
tambas
2. Pasien tidak terpasang drain di
tungkai kaki kanannya
3. Leukosit : 17.300/ mm3
4. GDP : 146 mg/dl, GDS : 189
mg/ dl
5. Hasil rontgen didapatkan
gambaran tibia 1/3 proksimal post
platting dengan 5 sekrup dan
pinning os fibula 1/3 proksimal 4

Juritha

sekrup
DS :Pasien mengatakan terdapat
1-05-08
08.00

Kerusakan

luka bekas operasi pada tungkainya integritas

Bedah perbaikan dan

Juritha

imobilisasi

kulit
DO :

WIB
1. Tampak adalanya luka post
ORIF pada tungkai kaki kanan, 10
jahitan
2. Daerah luka post ORIF tampak
kemerahan dan bengkak

Prioritas Diagnosa Keperawatan
1.

Nyeri akut berhubungan dengan agen-agen yang menyebabkan cidera fisik, luka
insisi post operasi.

2.

Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler dan
muskuloskeletal, nyeri post operasi.

3.

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan bedah perbaikan dan imobilisas

4.

Risiko infeksi berhubungan dengan luka insisi bedah, prosedur invasif.
Intervensi
Nama Klien : Tn. H
Ruang/RS : Cempaka/RSO Prof. Dr. R. Soeharso

Tanggal/Jam No.
Dx
1
1 Mei ‘08

Tujuan dan Kriteria

Intervensi

Rasional

Hasil
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan

Ajarkan dan dorong

Untuk mengetahui

selama 3×24 jam
08.00 WIB

diharapkan nyeri
berkurang atau hilang
dengan kriteria hasil:

untuk manajemen stress

perkembangan kesehatan klien

(relaksasi, nafas dalam,

Mengurangi nyeri dan

imajinasi, sentuhan terapeutik). pergerakan.
Monitor TTV dan

Skala nyeri 2-3. observasi KU pasien dan

Nyeri dan spasme diko
dengan imobilisasi.

Ekspresi wajah keluhan pasien.
santai dan tenang
TTV dalam

Atur posisi yang aman

menurunkan nyeri.

dan nyaman.

batas normal.
Pasien tampak

Program pengobatan un

Pertahankan imobilisasi
pada bagian yang sakit.

rileks.

Kolaborasi dengan
Kaji tingkat

nyeri dengan standar

dokter dalam pemberian
analgetik.

PQRST.

Mengetahui
tindakan keperawatan yang
diberikan sesuai dengan
tingkatan nyeri.
Memfokuskan
kembali perhatian koping
terhadap stress sehingga dapat
menurunkan nyeri.

2
1 Mei ‘08
08.00 WIB

Setelah dilakukan

(Range Of Motion) pasif dan

tindakan keperawatan

aktif.

Posisi elevasi mengura
edema.

selama 3×24 jam
diharapkan masalah
hambatan mobilitas
fisik dapat teratasi
dengan kriteria hasil:

Bantu dan dorong pasien
untuk melakukan aktivitas

mobilitas pasien
meningkat.

otot.

perawatan secara bertahap.

Meningkatkan kekuatan

Beri bantuan dalam
menggunakan alat gerak.

Kemampuan

Meningkatkan kekuatan

Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi untuk melatih pasien.
Meminimalkan

Pasien menjadi nyeri dan mencegah salah posisi.

otot.

Mobilisasi menurunkan
komplikasi.

Melatih otot dan sendi-

tidak takut untuk

sendi agar tidak mengalami

bergerak.

kontraktur dan komplikasi.

Pasien mampu
beraktivitas secara
bertahap.
Pasien mampu
menggunakan alat bantu
gerak.
Pertahankan
tirah baring dan melatih
tangan serta ekstremitas
sakit dengan lembut.
Atur posisi
elevasi tungkai.
Latih dan bantu
ROM
3
1 Mei ‘08
08.00 WIB

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3×24 jam
diharapkan tidak terjadi
kerusakan integritas
kulit dengan kriteria
hasil:

Meminimalkan risiko
terjadinya decubitus.
Mencegah terjadinya
kerusakan kulit.
Mengetahui indikasi
keefektifan dan terapi yang

Pasien
mengatakan
ketidaknyamanan

diberikan.
Mempercepat proses
regenerasi jaringan.

hilang.
Pasien mencapai
proses penyembuhan
secara maksimal dengan
cepat.
Pasien

Mempercepat proses
penyembuhan.

menunjukkan regenerasi
jaringan pada area yang
luka.
Ubah posisi
pasien dengan sering.
Lakukan
perawatan pada area
kulit yang dilakukan
tindakan bedah.
Kaji/ catat
ukuran, warna,
kedalaman luka,
perhatikan jaringan
nekrotik dan kondisi di
sekitar luka.
Kolaborasi
dengan dokter dalam
pemberian obat-obatan
topikal.
Kolaborasi
dengan ahli gizi untuk
pemberian diit.
4
1 Mei ‘08
08.00 WIB

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3×24 jam
diharapkan tidak terjadi
infeksi dengan kriteria

Perhatikan adanya
keluhan peningkatan nyeri.
Kaji tonus otot dan
refleks tendon.

penyembuhan luka dan menceg
infeksi.

Mengetahui tanda-tand

Selidiki adanya nyeri

hasil:

Mempercepat

infeksi gas gangren.

yang muncul tiba-tiba.
TTV dalam
batas normal.
Tidak ada
bengkak.

Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
antibiotik dan Vitamin C
Mengetahui

Mencegah terjadinya

kerusakan kulit yang lebih luas

Untuk mengidentifikas
keluhan nyeri.
Mengkaji tanda-tanda

Luka tidak
tambas, kering dan
bersih.

perkembangan kesehatan pasien. tetanus.
Merupakan indikasi
terjadinya osteomyelitis.

Tidak ada tandatanda infeksi.

Program pengobatan un
mencegah infeksi.

Mencapai
penyembuhan luka

nitrogen positif dan meningkat

sesuai waktu.
Bebas drainase
purulen atau eritema
dan demam.
Pantau
KU pasien dan monitor
TTV, kaji tanda-tanda
infeksi.
Lakukan
perawatan luka dengan
tepat dan steril.
Observas
i keadaan luka terhadap
pembentukan bulla,
krepitasi dan bau
drainase yang tidak
enak.
Inspeksi
kulit terhadap adanya
iritasi.

Untuk menjamin keseimbanga
proses penyembuhan.

Implementasi
Nama Klien : Tn. H
Ruang/RS : Cempaka/RSO Prof. Dr. R. Soeharso
TTD
Tanggal/jam

No

Implementasi

Respon pasien

Dx
Mengobservasi KU (Kondisi Subyektif:Pasien
1 Mei ‘08
08.00 WIB

1,4
1

Umum), TTV (Tanda-Tanda mengatakan nyeri pada
Vital) pasien dan mengkaji tungkai kakinya yang
tingkat nyeri pasien dengan sebelah kanan setelah

Kamis

3

08.30 WIB

2

PQRSTMengajarkan nafas

12.00 WIB

1,4

imobilisasi pada kaki kanan

Juritha
Juritha
P: Nyeri jika
untuk bergerak

kanan diganjal dengan
bantal

14.00 WIB

Q: Nyeri seperti
tertusuk-tusuk
S : Skala nyeri

Mengubah posisi pasien
dengan sering ke kanan dan
ke kiri.

6
T : Nyeri terus
menerus

berhenti jika

Melatih pasien untuk

posisi nyaman dan tidak

menggerakkan jari kaki

bergerak

kanan, menggerakkan

Hasil rontgen:

telapak kaki kanan secara

tampak gambaran

aktif dan melatih pasien

fraktur tibia 1/3

untuk mengangkat kaki kiri proksimal dengan post
secara aktif.

platting os tibia dengan
5 sekrup dan post

Mengobservasi TTV dan
KU pasien.

Juritha

Obyektif:

dan mengatur posisi tidur
terlentang dengan kaki

Juritha

dioperasi, skala nyeri 6

dalam, mempertahankan

09.45 WIB

Juritha

pinning 4 sekrup.

Subyektif:
Pasien mengatakan bisa
melakukan nafas dalam
jika nyeri timbul.
Obyektif:
Pasien tampak
memperagakan nafas
dalam dengan benar.
Pasien tampak
posisi terlentang, kaki
kanan khususnya pada
tungkai atas dan lutut
diganjal dengan bantal.
Pasien tampak
rileks.
Subyektif:
Pasien mengatakan
bersedia untuk ubah
posisi.
Obyektif:
Pasien tampak
mengubah posisi
tidurnya dengan miring
kiri, kanan, setengah
duduk.
Subyektif:
Pasien mengatakan

takut untuk bergerak.
Obyektif:
Pasien tampak
dibantu perawat dalam
bergerak ROM aktif dan
pasif.
Tampak jari-jari
kanan pasien
digerakkan dengan hatihati.
Subyektif:
Pasien mengatakan
kadang nyeri timbul
lagi jika untuk
bergerak.
Obyektif:
TD : 110/ 70 mmHg
S

: 36 6 o C

N : 84 x/ menit
RR : 22 x/ menit
Mengatur posisi yang aman Subyektif:Pasien
14.30 WIB
15.30 WIB
16.00 WIB

1,2
1
4

dan nyaman pada pasien

mengatakan nyaman

dengan elevasi

dengan posisi tidur

tungkaiMengkaji tingkat

seperti ini.

Ari,AmKAri,AmK
Ari,AmK
Ari,AmK

nyeri
Obyektif:
Memantau tanda-tanda

Ari,AmK

17.00 WIB

1,3,4 infeksi yaitu rubor, kalor,

Pasien tampak tertidur.

dolor, tumor dan fungsiolesa
19.30 WIB

4

serta mengobservasi
keadaan luka terhadap
pembentukan bulla,
krepitasi dan drainase.
Memberikan injeksi sesuai
dengan advise dokter yaitu:

Subyektif:
Pasien mengatakan
nyeri pada pangkal
tungkai kaki sebelah
kanan kadang masih
terasa jika untuk
bergerak dan berkurang

injeksi Cefotaxime 2×1

dengan nafas dalam,

gram per IV infus

skala nyeri: 6.

injeksi Ketorolac 3×1 ampul Obyektif:
per IV infus
P : nyeri jika
injeksi Actrapid 4 IU per SC untuk bergerak
Q : nyeri seperti
Menginspeksi kulit terhadap
adanya iritasi,
memperhatikan adanya
keluhan peningkatan nyeri
dan menyelidiki adanya
nyeri yang muncul tiba-tiba.

ngilu
R : nyeri pada
pangkal paha
S : skala nyeri 6
T : nyeri terus
menerus berhenti jika
posisi nyaman
Subyektif:
Pasien mengatakan
balutan luka post
operasi belum diganti
sejak kemarin, skala
nyeri : 5

Obyektif:
Balutan tidak
merembes
Disekitar luka
tidak merembes
S : 36 0C
Tampak
bengkak pada luka
Kekuatan otot
5

5

2

5

Subyektif:
Pasien mengatakan
tidak sakit waktu
disuntik.
Obyektif:
Cefotaxime dan
Ketorolac masuk semua
lewat selang infus tanpa
tumpah.
Injeksi Actrapid
masuk tanpa tumpah
pada lengan sebelah kiri
Subyektif:
Pasien bersedia
diinspeksi dan dikaji.
Pasien

mengatakan tidak
terjadi peningkatan
nyeri.
Pasien
mengatakan nyeri terus
menerus dan berhenti
jika posisi nyaman.
Obyektif:
Pasien tampak
tenang dan santai.
Terkadang
kening tampak
mengkerut menahan
nyeri.

Mengkaji reflek tendon dan Subyektif:Pasien
21.30 WIB

4

06.00 WIB

2

tonus ototMembantu dan

mengatakan mau untuk

mendorong pasien untuk

diperiksa.

melakukan aktivitas
05.00 WIB 1,3,4 perawatan diri secara

Obyektif:

bertahap.
Berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat-

Kekuatan otot
5

5

2

5

obatan yaitu: injeksi
Cefotaxime 2×1 gram per IV 2. Pada ekstremitas
infus dan injeksi Ketorolac bawah sebelah kanan
3×1 ampul per IV infus.

tampak ada gerakan
pada sendi tetapi tidak
dapat melawan
gravitasi.

Heru,AmKHeru,AmK
Heru,AmK

Subyektif:
Pasien mengatakan
akan sedikit demi
sedikit mengambil
makanan dan minum
secara mandiri tanpa
bantuan istri
Obyektif:
Pasien tampak
memenuhi perintah
perawat.
Subyektif:
Pasien bersedia
di suntik
Pasien
mengatakan tidak sakit
waktu disuntik.
Obyektif :
Injeksi telah masuk
semua lewat selang
infus tanpa tumpah,
infus kembali lancar 20
tpm.

2 Mei ‘08

3,4

07.45 WIB

3

Memantau tanda-tanda

Subyektif:Pasien

infeksi yaitu rubor, kalor,

mengatakan nyeri pada

dolor, tumor, fungsiolesa,

luka post operasi belum

mengobservasi keadaan luka berkurang, skala nyeri
terhadap pembentukan bulla, 6.

Juritha
Juritha
Juritha

krepitasi dan bau drainase
Jum’at

1,3,4

10.00 WIB

1,4

yang tidak enak dan
mengkaji serta mencatat
ukuran, warna, kedalaman

10.30 WIB

1

12.00 WIB

2

Obyektif:

luka, lalu memperhatikan

Balutan post

12.30 WIB
13.00 WIB

luka.Berkolaborasi dengan
ahli gizi untuk pemberian

kering, tidak tambas.
Tampak
bengkak pada jari-jari
kaki kanan dan tungkai
bawah.

diit RKTP dan
menganjurkan pasien untuk

Tidak ada bulla,
krepitasi dan drainase.

banyak makan yang tinggi
protein, contoh (putih telur,
ikan kutuk) dan

Ada jahitan post
operasi dengan jumlah :
10

menghindari/ membatasi

S: 362 O C

jumlah kalori (contoh: nasi).
Melakukan aff infus karena

Kekuatan otot
5

5

2

5

obat telah habis maka obat
diganti dengan oral yaitu:
Asam mefenamat 3×1 tablet,
Cascidin 2×1 tablet,
Ciprofloxacin 2×1 tablet
dan Glibenclamid 3×1.
Mengobservasi KU pasien
dan TTVnya.
Mengkaji nyeri.
Berkolaborasi dengan ahli
fisioterapi dalam melatih
bergerak jari, tungkai dan
telapak kaki kanan secara
pasif (ekstensi dan fleksi)

Juritha

operasi hari ketiga

jaringan nekrotik dan
kondisi di sekitar

Juritha

Subyektif:
Pasien mengatakan
telah menghabiskan 2/3
dari porsi yang
disediakan oleh RS.
Obyektif:
Pasien tampak
mengangguk, tampak
mendengarkan dan
menuruti perintah

Juritha

dan melatih kaki kiri untuk perawat.
mengangkat secara aktif
(fleksi dan ekstensi).

Subyektif
Pasien mengatakan
sakit saat infus dilepas.
Obyektif:
Infus telah
dilepas dan obat
diberikan.
Pasien tampak
mendengarkan
penjelasan dari perawat
bahwa obat diminum
setelah makan.
Subyektif:
Pasien mengatakan
kondisinya baik.
Obyektif:
TD : 110/ 70
mmHg
RR : 20 x/ menit
N : 80 x/
menit
S

: 362 oC

Subyektif:
Pasien mengatakan
nyeri pada luka post

operasi sudah
berkurang.
Obyektif:
P:

masih

sedikit nyeri jika
digunakan untuk
bergerak
Q : nyeri seperti
tertusuk-tusuk
sedikit berkurang
R : nyeri pada
tungkai kanan 1/3
proksimal
S

: skala

nyeri 5
T : nyeri ± 10
menit kemudian
berhenti jika posisi
nyaman dan nyeri
timbul lagi jika untuk
bergerak.
Pasien tampak
sedikit santai dan rileks.
Subyektif:
Pasien mengatakan
sudah tidak takut untuk
bergerak.
Obyektif:

Pasien tampak dibantu
oleh perawat dalam
ROM aktif dan pasif.
Mengobservasi KU, TTV
15.00 WIB

1,4

16.00 WIB

2

16.30 WIB

Subyektif:Pasien

pasien dan mengkaji tingkat mengatakan kaki
nyeri.Membantu aktivitas

kanannya masih nyeri

perawatan diri

walaupun tidak separah
kemarin, skala nyeri: 5

3
Menganjurkan pasien untuk

20.00 WIB

Ari,AmKAri,AmK

1,2,4 latihan duduk.

Obyektif:

Mengingatkan kepada
pasien untuk minum obat

P : nyeri jika
untuk bergerak

Asam mefenamat 3×1 tablet,
Cascidin 2×1 tablet,

Q : nyeri seperti
ngilu

Ciprofloxacin 3×1 tablet dan

R : nyeri pada

Glibenclamid 3×1 tablet

tungkai kanan 1/3

untuk mengontrol GDS.

proksimal
S : skala nyeri 5
T : nyeri hilang
timbul
TD : 120/ 80
mmHg
N : 82 x/ menit
S : 36 oC
RR : 22 x/
menit.
Subyektif :
Pasien mengatakan
nyaman setelah disibin

Ari,AmK
Ari,AmK

Obyektif:
Pasien tampak segar
Subyektif:
Pasien
mengatakan akan
mencoba latihan duduk
Pasien
mengatakan “ya”
Obyektif:
Pasien tampak latihan
duduk dan tampak
mengangguk.
Subyektif:
Pasien mengatakan
selalu rajin minum obat
setelah makan, pasien
mengatakan “iya”.
Obyektif:
Pasien tampak
mengangguk dan
mendengarkan
penjelasan perawat.

22.15 WIB
05.00 WIB

1,2
2

Mengatur posisi yang

Subyektif:Pasien

nyaman dan aman pada

mengatakan nyaman

pasien dengan posisi elevasi dengan posisi tidur
tungkai.Membantu dan

seperti ini.

Heru,AmKHeru,AmK
Heru,AmK

mendorong pasien untuk
06.00 WIB

1,3,4

06.30 WIB

1

melakukan aktivitas
perawatan diri secara

Obyektif:

Heru,AmK

Pasien tampak tertidur

Heru,AmK

bertahap.
06.45 WIB

pulas.

3
Mengingatkan kepada

Subyektif:

pasien untuk minum obat
Pasien mengatakan
Mengingatkan untuk nafas
dalam jika nyeri timbul,
mempertahankan imobilisasi
pada kaki kanan dan

akan belajar mengambil
makan sendiri tanpa
harus minta bantuan
istri

mengatur posisi tidur
terlentang dengan kaki

Obyektif:

kanan diganjal dengan
bantal

Pasien tampak
melakukan aktivitasnya

Mengubah posisi pasien

secara mandiri.

setiap 30 menit
Subyektif:
Pasien mengatakan
selalu rajin minum obat
Obyektif:
Pasien tampak
mengangguk dan
mendengarkan
penjelasan perawat
Subyektif:
Pasien mengatakan
selalu melakukan nafas
dalam jika nyeri timbul.

Obyektif:
Pasien tampak
memperagakan nafas
dalam dengan benar.
Pasien tampak
dalam posisi terlentang,
kaki kanan khususnya
pada tungkai atas dan
lutut diganjal dengan
bantal.
Subyektif:
Pasien mengatakan
rajin mengubah posisi
tidurnya
Obyektif:
Pasien tampak rileks.

3 Mei ‘08
08.00 WIB

4
3

Melakukan medikasi/

Subyektif:Pasien

perawatan post

mengatakan nyeri saat

operasiMemberikan obat

dibersihkan lukanya.

topikal (sofratulle) pada
Sabtu
09.30 WIB

2

jahitan luka post operasi.

1,4 Melatih pasien untuk
menggerakkan jari kaki

12.00 WIB

1,3,4

kanan, menggerakkan
telapak kaki kanan secara

12.30 WIB

1,4

13.00 WIB

1,2 untuk mengangkat kaki kiri

pasif dan melatih pasien
secara aktif.

Obyektif:
Pasien tampak meringis
menahan sakit, luka
tampak bersih, tidak
ada pus, bulla/
drainase, tampak
bengkak pada sekitar
area jahitan luka post
operasi, bengkak pada

Juritha
Juritha
Juritha
Juritha
Juritha

Mengobservasi KU pasien

jari kaki kanan dan
tungkai bawah.

Mengingatkan pasien untuk
minum obat

Subyektif:

Mengkaji tingkat nyeri

Pasien mengatakan

pasien dengan PQRST.

sudah tidak takut untuk
bergerak.

Mengatur posisi yang
nyaman dan aman pada

Obyektif:

pasien dengan posisi elevasi
Pasien tampak

tungkai.

menggerakkan jari kaki
kanan.
KU: baik
Subyektif:
Pasien mengatakan
akan rajin minum obat
Obyektif:
Pasien mendengarkan
dan melaksanakan
perintah perawat.
Subyektif:
Pasien mengatakan
kakinya sebelah kanan
nyeri tetapi sudah
sedikit berkurang,
skala: 4
Obyektif:

P : nyeri jika
untuk bergerak
Q : nyeri seperti
tertusuk-tusuk
R : nyeri pada
tungkai kanan 1/3
proksimal
S : skala nyeri 4
T: nyeri kadangkadang saja jika
digunakan untuk
bergerak
Subyektif:
Pasien mengatakan
nyaman dengan posisi
tidur seperti ini.
Obyektif:
Pasien tampak tertidur
pulas.

15.00 WIB
16.00 WIB

1
1,3

Mengingatkan untuk nafas

Subyektif:Pasien

dalam jika nyeri timbul,

mengatakan selalu

mempertahankan imobilisasi melakukan nafas dalam
pada kaki kanan dan

18.30 WIB

jika nyeri timbul.

1,3,4 mengatur posisi tidur
terlentang dengan kaki
kanan diganjal dengan
bantalMembantu aktivitas
perawatan diri

Obyektif:
Pasien tampak
berbaring dalam posisi
terlentang, kaki kanan
khususnya pada tungkai

Ari,AmKAri,AmK
Ari,AmK

Mengingatkan kepada

atas dan lutut diganjal

pasien untuk minum obat

dengan bantal.

Asam mefenamat 3×1 tablet,
Cascidin 2×1 tablet,

Pasien tampak
tenang dan santai

Ciprofloxacin 3×1 tablet dan
Glibenclamid 3×1 tablet
untuk mengontrol GDS.

Subyektif:
Pasien mengatakan
nyaman setelah disibin
Obyektif:
Pasien tampak segar
Subyektif:
Pasien mengatakan
selalu berhati-hati
dalam makan sehingga
gula darahnya tidak
meningkat.
Pasien mengatakan
selalu rajin minum obat
setelah makan.
Obyektif:
Pasien tampak
menjelaskan yang
dilakukan pada perawat,
pasien mengangguk.

22.00 WIB

1,2

Mengatur posisi yang

Subyektif:Pasien

nyaman dan aman pada

mengatakan nyaman

pasien dengan posisi elevasi dengan posisi tidur

Heru,AmKHeru,AmK
Heru,AmK

tungkai.Mengobservasi KU seperti ini.
05.00 WIB
06.00 WIB

1,4
3

pasien dan mengkaji tingkat
nyeri pasien dengan PQRST.
Melakukan ubah posisi
pasien dengan sering ke
kanan dan ke kiri.

Obyektif:
Pasien tampak tertidur
pulas.
Subyektif:
Pasien mengatakan
kakinya sebelah kanan
masih nyeri tapi sudah
sedikit berkurang, skala
nyeri: 4
Obyektif:
P : nyeri jika
untuk bergerak
Q : nyeri seperti
tertusuk-tusuk
R : nyeri pada
tungkai kanan 1/3
proksimal
S : skala nyeri 4
T : nyeri
kadang-kadang saja jika
digunakan untuk
bergerak
Subyektif:
Pasien mengatakan
selalu rajin untuk
mengubah posisi

tidurnya.
Obyektif:
Pasien tampak
mengubah posisi
tidurnya dengan miring
ke kiri, kanan dan
setengah duduk.

Evaluasi Formatif
Nama Klien : Tn. H
Ruang/RS : Cempaka/RSO Prof. Dr. R. Soeharso

Tanggal/Jam

No. Dx

Evaluasi formatif
S : Pasien mengatakan nyeri pada tungkai kakinya, masih

Kamis

1

1 Mei ‘08

2

14.00 WIB

3
4

TTD
Juritha

terasa jika untuk bergerak tapi berkurang dengan nafas dalam,
skala nyeri:6O : P : Nyeri jika untuk bergerak
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Nyeri pada luka post operasi hari kedua pada tungkai
sebelah kanan, 1/3 proksimal mendekati lutut.
S : Skala nyeri 6
T : Nyeri terus menerus berhenti jika posisi nyaman dan dan
tidak bergerak.
Pasien tampak menahan sakit, ekspresi wajah tegang
A : Masalah nyeri akut belum teratasi

Juritha
Juritha
Juritha

P : Lanjutkan intevensi:
1.

Kaji tingkat nyeri.
Monitor TTV, observasi KU dan keluhan pasien
Atur posisi aman dan nyaman
Imobilisasikan bagian yang sakit
Lakukan program terapi dari dokter

S : Pasien mengatakan masih takut jika untuk bergerak, pasien
mengatakan nyeri jika untuk bergerak.
O : Pasien tampak bedrest, posisi pasien tidur terlentang
dengan elevasi tungkai paha kanan pasien diatas bantal,
pasien tampak takut dan kesakitan jika untuk bergerak,
aktivitas kebutuhan pasien sehari-hari dibantu keluarga dan
pasien tampak lemah.
Kekuatan otot
5

5

2

5

A : Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P : Lanjutkan intevensi:
1. Pertahankan tirah baring
Atur posisi elevasi tungkai
Kolaborasi dengan Fisioterapi
S : Pasien mengatakan bersedia rajin untuk mengatasi posisi
dan bersedia untuk dilakukan tidakan keperawatan yaitu
perawatan luka, pasien mengatakan telah menghabiskan 2/3

dari porsi yang disediakan oleh RS.
O : Tampak 10 jahitan pada luka post ORIF, balutan luka
tampak bersih, tidak terdapat jaringan nekrotik, tampak kulit
yang dijahit belum menyatu.
A : Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi:
1.

Ubah posisi dengan sering
Lakukan perawatan pada area kulit yang di operasi.
Kaji adanya jaringan nekrotik.
Lanjutkan pemberian obat topikal (sofratulle).
Pemberian diit RKTP.

S :

Pasien mengatakan balutan luka belum diganti sejak

kemarin.
O : Balutan tampak tidak merembes, pasien tidak terpasang
drain, tidak ada tanda-tanda infeksi dan tidak ada bengkak,
TD : 110/ 70 mmHg,N : 84 x/ menit, S

: 366 oC, RR : 22 x/

menit
A : Masalah risiko infeksi teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi:
1. Pantau KU & monitor TTV
Lakukan perawatan luka
Anjurkan banyak makan tinggi protein, vitamin C dan
D
Kolaborasi pemberian antibiotik

S : Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi hari ketiga Juritha
Jum’at
2 Mei ‘08
14.00 WIB

1
2
3
4

sudah berkurang.O : P : masih sedikit nyeri jika untuk
bergerak
Q : nyeri seperti ngilu sedikit berkurang
R : nyeri pada tungkai kanan 1/3 proksimal
S : skala nyeri 5
T: nyeri ± 10 menit kemudian berhenti jika posisi nyaman
dan nyeri timbul jika untuk bergerak.
Pasien tampak sedikit santai dan rileks, TD: 110/ 70 mmHg,
N: 80 x/ menit, S: 363 oC, RR: 20 x/ menit
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagi