BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Defenisi dan klasifikasi hipertensi - Perbandingan Tekanan Darah dan Profil Lipid Pada Remaja Dengan atau Tanpa Hipertensi pada Orang Tua
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Defenisi dan klasifikasi hipertensi
Hipertensi pada remaja didefinisikan berdasarkan distribusi normatif terhadap tekanan darah (TD). Pada tahun 1996 National High Blood Pressure
Education Program (NHBEP) mengeluarkan The Fourth Task Force on Blood
Pressure Control in Children dengan membuat batasan-batasan nilai tekanan
darah normal, prehipertensi dan hipertensi yang dapat dilihat pada tabel dibawah ini.
10 Tabel 2.1. Batasan hipertensi
10 Istilah Batasan
TD normal TD sistolik dan diastolik lebih kecil dari
persentil ke-90 menurut jenis kelamin, umur dan tinggi badan. Prehipertensi Rata-rata TD sistolik dan diastolik lebih besar atau sama dari persentil ke-90 tetapi kurang dari persentil ke-95 menurut jenis kelamin, umur dan tinggi badan atau mencapai 120/80 mmHg untuk remaja.Hipertensi Rata-rata TD sistolik dan atau diastolik
lebih besar atau sama dari persentil ke-95 menurut jenis kelamin, umur, dan tinggi badan pada pengukuran tiga kali atau lebih berturut-turut.2.2. Etiologi dan patofisiologi hipertensi
Penyebab hipertensi yang paling banyak pada remaja adalah hipertensi primer atau disebut juga hipertensi esensial. Obesitas sering dihubungkan dengan hipertensi esensial dan dijumpai pada hampir 50% kasus. Riwayat keluarga yang menderita hipertensi, faktor lingkungan seperti konsumsi garam yang tinggi, alkohol, merokok, stress, psikologis, sosial ekonomi serta faktor lainnya seperti ras dan lipid mempunyai pengaruh terhadap terjadinya hipertensi pada remaja. Beberapa penyebab hipertensi pada remaja dapat dilihat pada tabel 2.
2,10,11
Tabel 2.2. Penyebab hipertensi pada remaja2,10,11 Penyebab Hipertensi primer
Hipertensi esensial Hipertensi sekunder Penyakit ginjal Parut pada parenkim ginjal Glomerulonefritis Anomali kongenital Penyakit ginjal polikistik Penyakit vaskular Renal arteri stenosis; displasia fibromuskular Koartasio aorta Penyakit endokrin Sindrom Cushing Hiperaldosteronemia Feokromasitoma Penyakit tiroid
Inheritable hypertension Liddle syndrome Glucocorticoid remedial aldosteronism Gordon syndrome Apparent mineralocorticoid excess
Psikologis Stress mental Ansietas Farmakologi Steroid Kontrasepsi oral Dekongestan Stimulan yang digunakan pada attention-deficit-hyperactivity-disorder (ADHD) Penyebab lain Nikotin Kafein
Patofisiologi hipertensi esensial sampai saat ini masih belum banyak dimengerti.
4 Beberapa penelitian menunjukkan bahwa adanya hubungan
antara genetik dan lingkungan yang mempengaruhi terjadinya hipertensi esensial pada remaja. Adanya kompleksitas yang meliputi faktor-faktor risiko seperti ras dan etnis, riwayat keluarga/genetik, dan faktor yang mempengaruhi seperti obesitas, gaya hidup (konsumsi garam, merokok, konsumsi alkohol, stress) serta lipid dapat memicu terjadinya hipertensi
12 esensial pada remaja.
2.3.Hubungan riwayat keluarga hipertensi terhadap kejadian hipertensi
pada remajaRiwayat keluarga hipertensi berpengaruh kuat terhadap terjadinya hipertensi pada remaja. Remaja yang berasal dari keluarga dengan riwayat hipertensi mempunyai risiko yang lebih besar untuk terjadinya hipertensi dibanding keluarga tanpa riwayat hipertensi. Jika kedua orangtua hipertensi, maka angka kejadian hipertensi pada keturunannya 4 sampai 15 kali dibanding
13-17
keturunan dengan orangtua normotensi. Beberapa penelitian longitudinal
menunjukkan riwayat orangtua hipertensi sebagai faktor risiko hipertensi
18-21pada keturunannya. Penelitian kohort yang dilakukan di Baltimore,
menunjukkan adanya hubungan yang kuat antara peningkatan tekanan darah
dan insidensi hipertensi pada remaja yang berasal dari keluarga dengan
22
hipertensi. Bila kedua orangtua menderita hipertensi esensial maka 44.8%
keturunannya akan mengalami hipertensi, tetapi jika hanya salah satu
orangtua menderita hipertensi maka 12.8% keturunannya akan mengalami
23 hipertensi.
Beberapa penelitian menyebutkan bahwa genetik berpengaruh kuat
terhadap terjadinya hipertensi esensial. Sebanyak 60 sampai 70% faktor
genetik berkontribusi terhadap terjadinya hipertensi. Penelitian kasus-kontrol
secara langsung membuktikan adanya hubungan antara alel spesifik dari
beberapa gen terhadap hipertensi esensial dan sedikitnya sebanyak 25
sampai 30 gen yang diduga berkontribusi dalam proses terjadinya
24,25 hipertensi.
Suatu penelitian yang relatif kecil, keturunan dari ibu yang hipertensi selama kehamilan mereka dan tetap menderita hipertensi setelah melahirkan dan tekanan darah tetap tinggi selama awal sampai akhir masa remaja dinandingkan keturunan ibu yang memiliki tekanan darah normal selama
14 kehamilan dan sesudahnya.
2.4. Hubungan profil lipid terhadap kejadian hipertensi pada remaja
Peningkatan kolesterol sangat berhubungan erat dengan peningkatan risiko penyakit kardiovaskular. Sejumlah penelitian mengindentifikasi faktor risiko yang sangat berpotensi terhadap penyakit kardiovaskular termasuk salah satunya peningkatan konsentrasi total kolesterol, trigliserida, kolesterol low-
density lipoprotein (LDL), dan penurunan konsentrasi high-density lipoprotein
(HDL) yang dihubungkan dengan kelainan vaskular termasuk peningkatan tekanan darah. Studi autopsi yang dilakukan oleh Pathobiological
Determinants of Atherosclerosis in Youth (PDAY) dan Bogalusa Heart Study,
menunjukkan bahwa proses aterosklerotik sudah terjadi sejak masa kanak- kanak. Penelitian ini menemukan adanya penimbunan makrofag lipid dan proliferasi sel-sel otot polos vaskular yang kemudian bermigrasi ke intima arterial dan membentuk lesi yang disebut fibrous plaque. Lesi ini yang bisa menyebabkan infark miokard dan stroke iskemik yang dipengaruhi oleh obstruksi lumen arterial atau plaque yang ruptur akibat substansi yang
6 dihasilkan trombogenik.
Bogalusa Heart Study menginvestigasi bahwa adanya hubungan
antara beberapa faktor risiko terjadinya penyakit kardiovaskular seperti dislipidemia, tekanan darah tinggi, dan obesitas, serta didapatkan 70% remaja yang mengalami kelainan kardiovaskular yang diakibatkan oleh
6 dislipidemia.
Lipid plasma terdiri dari kolesterol, trigliserida, fosfolipid dan asam lemak bebas, bisa berasal dari eksogen (makanan) dan endogen (sintesis lemak endogen). Kolesterol dan trigliserida adalah dua jenis lipid yang penting karena berhubungan dengan proses aterogenesis. Lipid tidak dapat larut dalam plasma sehingga lipid berikatan dengan protein sebagai mekanisme transpor dalam serum. Ikatan ini menghasilkan empat kelas utama lipoprotein: kilomikron, very low-density lipoprotein (VLDL), low-
density lipoprotein (LDL) dan high-density lipoprotein (HDL). Kadar relatif lipid
dan protein berbeda-beda pada setiap kelas tersebut, LDL memiliki kadar kolesterol yang paling tinggi, kilomikron, dan VLDL kaya akan trigliserida dan
26 HDL kaya akan protein.
American Heart Association (AHA) merekomendasikan pemantauan
kadar kolesterol anak dan remaja dengan riwayat orang tua yang menderita penyakit kardiovaskular atau adanya riwayat hiperkolesterolemia pada keluarga. Skrining pada remaja terhadap kadar kolesterol darah yang tinggi dilihat pada satu atau beberapa faktor risiko yaitu hipertensi, merokok, gaya hidup, obesitas, asupan alkohol yang berlebihan, serta pengobatan yang dihubungkan dengan hiperlipidemia, penyakit seperti diabetes melitus, atau
27 sindrom nefrotik.
Profil lipid puasa lebih memberikan informasi yang lengkap pada kadar kolesterol anak. Pemeriksaan profil lipid yang terdiri dari kolesterol total, trigliserida, kolesterol HDL, serta kolesterol LDL yaitu dengan mempuasakan remaja makan atau minum selama 12 jam. Berdasarkan panduan AHA pada National Cholesterol Education Program (NCEP), kadar kolesterol dan LDL terbagi atas normal, border line, dan tinggi yang diperlihatkan pada tabel 3 di bawah ini, sedangkan kadar HDL normal di atas 35 mg/dL dan trigliserida di bawah 150 mg/dL. Pengukuran kadar LDL dapat diukur pada serum atau plasma tetapi biasanya ditentukan secara tidak langsung dengan menggunakan formula Friedewald: LDL = kolesterol total -
6,28 (HDL kolesterol + [trigliserida/5]).
6,28 Tabel 2.3. Kadar kolesterol pada anak dan remaja (2-19 tahun).
Kategori Persentil Kolesterol Total LDL (mg/dL) (mg/dL)
Normal <75 <170 < 110
Borderline 75-95 170–199 110–129
Tinggi >95 >200 >130
Tujuan jangka panjang pemeriksaan profil lipid adalah mengidentifikasi
anak dan remaja terhadap kadar kolesterol yang berisiko tinggi terhadap
29
terjadinya penyakit arteri koroner (CAD) pada saat dewasa. Berdasarkan
panduan terbaru yang dikeluarkan oleh American Academy of Pediatrics
(AAP), pengukuran profil lipid sudah bisa dimulai sejak usia 2 tahun pada
anak dengan overweight, obesitas, anak dengan hipertensi, diabetes melitus,
atau pada anak dengan riwayat orang tua dislipidemia atau pada penyakit
6 arteri koroner dini (CAD).
Pengukuran profil lipid pada anak atau remaja yang tidak dipuasakan
dapat diperoleh, tetapi bisa membuat kerancuan kadar kolesterol HDL,
sehingga dibutuhkan verifikasi dengan nilai profil lipid puasa jika nilai dari
kolesterol total >170 mg/dL. Pemeriksaan ulang profil lipid juga diperlukan
jika didapati nilai tidak normal agar dapat mempertimbangkan nilai rata-rata
dari dua pemeriksaan dalam pengambilan keputusan secara klinis dan hal ini
tergantung pada konsentrasi kolesterol dan intervensi yang tepat dapat
30 dimulai dan dapat dilihat pada gambar 1. Penilaian risiko dengan riwayat keluarga hiperkolesterolemia dan prematur cardiovascular disease Ulangi analisis lipoprotein
Analisis Lipoprotein Puasa dalam waktu 5 tahun, edukasi tentang pola makan yang dianjurkan
Normal dan pengurangan faktor
Kolesterol LDL risiko
Normal <110 mg/dL Kolesterol LDL <110 mg/dL
Penatalaksanaan faktor risiko Ulangi analisis dengan menjalankan lipoprotein strategi I diet & intervensi faktor risiko lain, dan pengukuran
Borderline Borderline reevaluasi status
Kolesterol LDL sebelumnya
Kolesterol LDL dalam 1 tahun
110-129 kemudian ambil
110-129 mg/dL rata-ratanya
Lakukan evaluasi secara klinis (anamnesis, Tinggi pemeriksaan fisik,
Kolesterol LDL Persisten laboratorium)
≥130 mg/dL Kolesterol LDL
- Evaluasi penyebab
≥130 mg/dL sekunder
- Evaluasi kelainan dalam
Kolesterol HDL keluarga dengan
< 35 mg/dL* melakukan skrining pada semua anggota keluarga Dilakukan intervensi secara intensif dengan menjalankan strategi I diet, kemudian strategi II
- Jika kolesterol HDL terdeteksi rendah, kemudian penderita harus
diet** sehingga tercapai diberi konseling tentang merokok, asupan makanan rendah lemak, kolesterol LDL: aktivitas fisik dalam mengurangi berat badan (jika overweight). Id l 110 /dL *Minimal: <130 mg/dL
- Untuk pasien >10 tahun dan dengan kolesterol LDL >190 mg/dL (atau >160 mg/dL dengan faktor risiko +), jika strategi diet tidak mencapai tujuan, intervensi secara farmakologi dapat dipertimbangkan.
Cholesterol Level in Children an Adolescents
2.5. Kerangka Konseptual
Gambar 2.2. Kerangka konseptual= yang diteliti
Peningkatan kadar ativitas renin plasma Penyakit ginjal
Gangguan
endokrin
Lipid
Tekanan
darah
remaja
Riwayat hipertensi pada orang tua (genetik) Gaya hidup
Obesitas
Ras dan etnis