Nama Lengkap Jenis Kelamin
Kewarganegaraan Bahasa Ibu
Kode Pos
harus diisi
: No.Telepon Rumah
No. Telepon SelulerHP Alamat E-mail
II.a. Ayah
Nama Ayah Pendidikan Terakhir
PekerjaanPosisi Nama PerusahaanInstitusi
Alamat Tinggal Nomor Telepon
IIb. Ibu
Nama Ibu Pendidikan Terakhir
PekerjaanPosisi Nama PerusahaanInstitusi
Alamat Tinggal Nomor Telepon
BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Formulir Pendaftaran-1
Laki-Laki Perempuan
Seluruh bagian harus terisi; isilah dengan huruf cetakdiketik, dan gunakan tinta warna hitam. Bila diperlukan dapat menggunakan kertas tambahan.
The PAI TON Energy I YLSP 2015
I. INFORMASI PRIBADI
Tempat Lahir
kota propinsi
Tanggal Lahir
tglblnthn
Suku Bangsa
Alamat Surat harus dilengkapi
dengan kode pos
II. DATA ORANG TUA
Tempelkan 1 buah pasfoto terbaru 1 tahun terakhir
ukuran 4 x 6 cm
III.a. Data Studi yang sedang dijalani
Nama Universitas Alamat
Jurusan beri tanda V
Fakultas MIPA - Sebutkan Jurusannya:
Fakultas Ekonomi - Sebutkan Jurusannya:
Fakultas Teknik - Sebutkan Jurusannya:
Ilmu Komputer Tahun Masuk
Nomor Induk Mahasiswa Data Studi
IPK
BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Formulir Pendaftaran-2
Jumlah Mata Kuliah
III.b. Rencana Studi: URAIKAN DENGAN JELAS DAN TERPERINCI MENGENAI RENCANA STUDI ANDA, untuk mendukung cita-cita saudara setelah lulus. Berikan pula penjelasan mengenai alasan saudara memilih jurusan saat ini serta
relevansinya dengan kondisi Indonesia saat ini. GUNAKAN KERTAS TAMBAHAN BILA DIPERLUKAN. Jumlah SKS
Lulus Semua? Ya atau Tidak
Indeks Prestasi IP
4emester 3 - Semester Ganjil 20142015 Semester 4 - Semester Genap 20142015
Semester 1 - Semester Ganjil 20132014 Semester 2 - Semester Genap 20132014
III. INFORMASI STUDI DI PROGRAM SARJANA S1
IV. RENCANA YANG AKAN DATANG
BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Formulir Pendaftaran-3
IV.a. Uraikan secara terperinci mengenai rencana yang ingin diwujudkan setelah menyelesaikan studi, termasuk rencana karir yang diinginkan.
IV.b. Jelaskan mengenai rencana atau tujuan anda dalam upaya mengatasi masalah danatau pengembangan kondisi sosial dan kemasyarakatan Indonesia saat ini.
IV.c. Jelaskan mengenai rencana atau tujuan anda dalam upaya meningkatkan kapasitas kepemimpinan Anda sesuai dengan latar belakang dan kondisi Anda saat ini.
STTB UAN
BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Formulir Pendaftaran-4
V. PENDIDIKAN: Jenjang Pendidikan Yang Telah Ditempuh
Nama Sekolah Alamat
Jumlah Nilai Waktu bulan dan tahun
Mulai Selesai
SD: SMP:
SMU: D3:
VI. KURSUSPELATIHAN: DAFTAR KURSUSPELATIHAN YANG TELAH DAN SEDANG DIIKUTI SAAT INI sertakan salinan sertifikat kursuspelatihan, gunakan lembar tambahan bila diperlukan
Jenis KursusPelatihan Nama dan Alamat
Tempat KursusPelatihan Hasil
Waktu bulan dan tahun Mulai
Selesai
VII. KEGIATAN EKSTRA KURIKULER DI SEKOLAH ATAU KAMPUS: DAFTAR KEGIATAN YANG TELAH DAN SEDANG DIIKUTI SAAT INI sertakan bukti yang mendukung, gunakan lembar tambahan apabila diperlukan
Jenis Kegiatan Nama dan Alamat Tempat Kegiatan
Jabatan Waktu bulan dan tahun
Mulai Selesai
BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Formulir Pendaftaran-5
IX. KEGIATANAKTIVITAS KEWIRAUSAHAAN SOSIAL DI DALAM ATAU DI LUAR SEKOLAH ATAU KAMPUS: DAFTAR KEGIATAN ATAU AKTIVITAS KEWIRAUSAHAAN SOSIAL YANG TELAH DAN SEDANG
DIIKUTI SAAT INI sertakan bukti yang mendukung, gunakan lembar tambahan apabila diperlukan
Nama dan Alamat Tempat Keg. atau Aktivitas Kewirausahaan Sosial
Uraian Kegiatan atau Aktivitas Posisi
Waktu bulan dan tahun Mulai
Selesai Nama Pelamar:
VIII. KEGIATANORGANISASIAKTIVITAS SOSIAL DI LUAR SEKOLAH ATAU KAMPUS: DAFTAR KEGIATAN, ORGANISASI ATAU AKTIVITAS SOSIAL YANG TELAH DAN SEDANG DIIKUTI SAAT INI sertakan bukti yang
mendukung, gunakan lembar tambahan apabila diperlukan
Nama dan Alamat Tempat Keg., Organisasi atau Aktivitas Sosial
Uraian Kegiatan Posisi
Waktu bulan dan tahun Mulai
Selesai
X. NAMA BEASISWA YANG PERNAHSEDANGAKAN DITERIMA ATAU SEDANG DIAJUKAN
