NAMA BEASISWA YANG PERNAHSEDANGAKAN DITERIMA ATAU SEDANG DIAJUKAN PRESTASI YANG PERNAH DIDAPAT akademisnon-akademis. Harap disertakan bukti yang mendukung. SEBUTKAN ARTIKEL ATAU KARYA LAIN yang pernah dipublikasikan, apabila ada. KEMAMPUAN BAHASA ASING SE

BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Formulir Pendaftaran-5 IX. KEGIATANAKTIVITAS KEWIRAUSAHAAN SOSIAL DI DALAM ATAU DI LUAR SEKOLAH ATAU KAMPUS: DAFTAR KEGIATAN ATAU AKTIVITAS KEWIRAUSAHAAN SOSIAL YANG TELAH DAN SEDANG DIIKUTI SAAT INI sertakan bukti yang mendukung, gunakan lembar tambahan apabila diperlukan Nama dan Alamat Tempat Keg. atau Aktivitas Kewirausahaan Sosial Uraian Kegiatan atau Aktivitas Posisi Waktu bulan dan tahun Mulai Selesai Nama Pelamar: VIII. KEGIATANORGANISASIAKTIVITAS SOSIAL DI LUAR SEKOLAH ATAU KAMPUS: DAFTAR KEGIATAN, ORGANISASI ATAU AKTIVITAS SOSIAL YANG TELAH DAN SEDANG DIIKUTI SAAT INI sertakan bukti yang mendukung, gunakan lembar tambahan apabila diperlukan Nama dan Alamat Tempat Keg., Organisasi atau Aktivitas Sosial Uraian Kegiatan Posisi Waktu bulan dan tahun Mulai Selesai

X. NAMA BEASISWA YANG PERNAHSEDANGAKAN DITERIMA ATAU SEDANG DIAJUKAN

Nama Beasiswa Sponsor Keterangan pilih salah satu: pernah diterima, sedang diterima, akan diterima atau sedang Waktu tglblnthn Tulislah kemampuan Bahasa Asing yang Anda kuasai perkirakan dengan kategori sangat baik, baik, cukup atau kurang BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Formulir Pendaftaran-6

XI. PRESTASI YANG PERNAH DIDAPAT akademisnon-akademis. Harap disertakan bukti yang mendukung.

Jenis PenghargaanPrestasi Waktu tglblnthn Tempat Keterangan Lain

XII. SEBUTKAN ARTIKEL ATAU KARYA LAIN yang pernah dipublikasikan, apabila ada.

Judul ArtikelKarya Jenis artikelmakalahlainnya Waktu tglblnthn Keterangan Lain Menulis

XIII. KEMAMPUAN BAHASA ASING

Nama Bahasa Membaca Percakapan Tes Kemampuan Bahasa Asing Waktu Tes tglblnthn Nilai

XIV. SEBUTKAN PENGALAMAN LAWATANPERJALANAN ATAU TINGGAL DI LUAR NEGERI, apabila pernah.

Negara Tujuan AlasanKepentingan Waktu tglblnthn Sumber Dana Berangkat Pulang Gunakan tabel berikut untuk menggambarkan anggaranbiaya yang dibutuhkan untuk menempuh studi setiap semesternya. BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Formulir Pendaftaran-7

XV. ORANG YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT

Nama Hubungan Alamat Nomor Telepon

XVI. DATA PEMBERI REFERENSI

Nama lengkap dengan gelar yang dimiliki PosisiJabatan Alamat, No. Telepon, Email Hubungan dengan Anda

XVII. INFORMASI KEUANGAN PRIBADI

Deskripsi Jumlah yang Dibutuhkan Per-Semester Rp. 1 Jumlah yang Dapat Disediakan oleh PribadiKeluarga Rp. 2 Jumlah yang Dibantu oleh Sponsor Lain Rp. 3 Jumlah yang Diajukan ke Beasiswa ini Rp. 4=1-2-3 REGISTRASI ULANG SPP PANGAN DAN PAPAN BIAYA TUGAS AKHIR BUKU-BUKU FOTOKOPI TRANSPORTASI HARIAN T O T A L LAIN-LAIN Sebutkan: Catatan: Apabila mendapat bantuan dari sponsor lain kolom 3, harus disertakan dengan surat keterangan resmi dari pihak sponsor atau pengelola beasiswa tersebut.

XIX. PERNYATAAN