Pengkajian sistem respiratori harus dilakukan minimal setiap 2 jam pada klien yang mengalami keterbatasan aktivitas. Perawat meninspeksi pergerakkan dinding dada
selam siklus inspirasi-ekspirasi penuh. Jika klien mempunyai area aletektasis, gerakan dadanya menjadi asimetris. Selain itu perawat mengauskultasi seluruh area paru-paru
untuk mengidentifikasi ganguan suara nafas, crackles, atau mengi. Pengkajian sistem respiratori lengkap mengidentifikasi adanya sekresi dan menentukan tindakan
keperawatan yang di butuhkan untuk mengoptimalkan fungsi respiratori Potter Perry, 2006.
3. Sistem Kardiovaskuler
Pengkajian sistem kardiovaskular pada klien gangguan mobilisasi termasuk memantau tekanan darah. Tekanan darah harus diukur terutama jika berubah dari
berbaring ke duduk atau berdiri akibat resiko terjadi hipotensi ortostatik. Dengan cara ini, kemampuan mentoleransi perubahan posisi dapat dikaji Potter Perry, 2006.
4. Sistem Muskuloskeletal
Kelainan muskuloskeletal utama dapat diidentifikasi selama pengkajian keperawatan meliputi penurunan tonus otot , kehilangan masa otot dan kontraktur Potter Perry,
2006.
5. Sistem Integumen
Perawat harus terus menguji kulit klien terhadap tanda-tanda kerusakan. Kulit harus di observasi ketika klien bergerak dan di perhatikan higenisnya Potter Perry,2006.
6. Sistem Eliminasi
Status eliminasi klien harus dievaluasi. Total asupan dan haluaran dievaluasi setiap 24 jam. Tidak kuat asupan, haluaran cairan dan elektrolit meningkatkan risiko
gangguan sistem ginjal, bergeser dari infeksi berulang menjadi gagal ginjal. Dehidrasi juga meningkatkan resiko kerusakan kulit, pembentukan trombus, infeksi pernafasan,
dan konstipasi. Komplikasi fisik dapat menurunkan keseluruhan tingkat mobilisasi Potter Perry, 2006.
2. Analisa data
Data subjektif : Data subjektif yang sering dijumpai pada psien stroke adalah pada pasien stroke yang
masih memiliki kemampuan komunikasi biasanya mengeluh nyeri di bagian kepala, didaerah tubuh yang menonjol akibat decubitus serta dibagian tertentu lainnya, pasien juga sering
mengeluh sulit pada saat mengunyah dan menelan nafsu makan pasien jadi berkurang. Pada
pasien yang kehilangan kemampuan berkomunikasi, keluarga pasien sering mengeluh tentang kebrsihan pasien wahid,2005.
Data Objektif : Data objektif yang sering dijumpai pad apasien stroke adalah peningkatan tekanan
intracarnial, gangguan perfusi jarinhan otak, gangguan psikologis, gangguan penglihatan, peningkatan tekanan darah dan tanda vital lainnya, mengalami kerusakan neuromuscular,
keadaan umum pasien sering terlihat kotor, tidak terawat dan lemah, akibat tirah baring yang lama pada pasien stroke sering dijumpai decubitus atau peradangan pada tubuh yang
menonjol, penurunan kesadaran, penurunan kemampuan komunikasi, serta penurunan kemampuan mobilisasi. Kelemahan neuromuscular dpat menyebabkan tidak tercukupinya
kebutuhan nutrisi dan elektrolit Wahid,2005.
3. Rumusan masalah
Diagnosa keperawatan mengidentifikasi perubahan kesejajaran tubuh dan mobilisasi yang aktual dan potensial berdasarkan pengumpulan data yang selam pengkajian. Analisa
menampilkan kelompok data yang mengidentifikasi ada tau resiko terjadi masalah. Saat mengidentifikasi diagnosa keperawatan, peraat menyusun strategi keperawatan untuk
mengurangi atau mencegah bahaya berhubungan dengan kesejajaran tubuh buruk atau gangguan mobilisasi potterperry,2006
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan mobilisasi dan ketidakmampuan mekanika tubuh NANDA dalam potter perry yaitu:
1. Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan rentang gerak
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.
3. Gangguan rasa nyaman, nyeri berhubungan dengan frakturtrauma.
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparasehemiplagia, kerusakan
neuromuscular pada ekstermitas yang ditandai dengan ketidakmampuan bergerak, keteratasan renatang gerak, penurunan kekuatankontrol otot.
5. Gangguan eliminasi bowel konstipasi berhubungan dengan defek stimulasi saraf,
otot dasar pelviks lemah dan imobilitas sekunder.
6. Resiko gangguan intgritas kulit berhubungan dengan kerusakan mobilitas sekunder
akibat stroke. 7.
Gangguan persepsi sensori yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori yang ditandai dengan disorientasi terhadap waktu tempat orang, perubahan dalam
respon terhadap rangsangan. 8.
Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area bicara hemisfer otak yang ditandai dengan kerusakan artikulasi, tidak dapat bicara,
mampu memahami bahasa tertulisucapan. 9.
Nyeri kepala berhbungan dengan penurunan darah ke jaring otak dan peningkatan tekanan intrakranial.
4. Perencanaan
Perawat membuat perencanaan intervensi terapeutik terhadap pasien yang bermasalah kesejajaran tubuh dan mobilisasi yang aktual maupun beresiko. Perawat merencanakan terapi
sesuai dengan derajat risiko pasien , dan perencannan bersifta individu disesuaikan perkembangannya pasien, tingkat ksehatan, dan gaya hidup. Perencanaan perawatan juga
termasuk pemahaman kebutuhan pasien untuk mempertahankan keterlibatan pasien dalam asuhan keperawatan dan mencapai kesejajaran tubuh dan mobilisasi yang optimal dimana
pasien berada dirumah sakit ataupun di rumah potterperry,2006. Pasien
berisiko bahaya dikaitkan ketidaktepatan kesejajaran tubuh dan gangguan mobilisasi, membtuhkan cara keperawatan langsung melalui pemberian posisi secara actual atau
potensial serta kebutuhan mobilisasi. Potter perry 2006 rencana asuhan keperawatan didasari oleh satu atau lebih tujuan berikut ini:
1. Menunjukkan tingkat mobilisasi ditandai dengan indikator tingkat ketergantungan
fisik individu 0-4 yaitu: mampu merawat diri sendiri secara penuh, memerlukan penggunaan alat, memerlukan bantua atau pengawas orang lain, memerluakn bantuan,
pengawas orang lain, dan peralatan tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan
2. Meningktakan kekuatan, ketahanan otot, dan fleksibiltas sendi
3. Mempertahankan kesejajaran tubuh yang tepat ataupun pada tingkat optimal
4. Mencapai kembali kesejajaran tubuh yang tepat ataupun pada tingkat optimal
5. Mengurangi cedera pada sistem kulit dan musculuskelektal dan ketidaktepatan
mekanika dan keejajaran 6.
Mencapai ROM penuh dan optimal 7.
Mencegah kotraktur 8.
Mempertahankan kepatenan jalan nafas 9.
Meningkatkan toleransi aktivitas 10.
Mencapai pola eliminasi normal 11.
Menncapai kemandirian penuh dalam aktivitas perawatan diri 12.
Mencapai stimulasi fisik dan mental 13.
Memperbaiki gangguan psikologi dan koping indivdu yang efektif
C. Asuhan keperawatan kasus
