B. Tujuan
Karya tulis ilmiah ini bertujuan untuk mangetahui pemenuhan kebutuhan dasar mobiitas fisik pada Ny.M dengan diagnosis medis stroke hemoragik di lingkungan VII Harjosari 2
dengan menggunakan asuhan keperawatan. Agar mampu memberikan asuhan keperawatan komprehensif pada klien dengan
masalah gangguan mobilisasi yang dimulai dari pengkajian, merumuskan diagnosa , merencanakan intervensi keperawatan, melakukan implementasi , hingga melakukan evaluasi
sebagai proses penilaian keberhasilan perawatan. Serta mampu mendokumentasikan setiap asuhan yang telah diberikan.
C. Manfaat
1. Institusi Sebagai bahan bacaan ilmiah , kerangka perbandingan
untuk mengembangkan ilmu keperawatan , serta menjadi sumber informasi bagi mereka yang ingin mengadakan penilitian lebih lanjut.
2.Pasien dan keluarga Memperoleh pengetahuan tentang stroke hemoragik serta meningkatkan kemandirian dan
pengalaman dalam menolong diri sendiri serta sebagai acuan bagi keluarga untuk melakukan perawatan kepada keluarga yang menagalami stroke hemoragik .
3.Peneliti Dapat menambah pengetahuan tentang intervensi terhadap gangguan mobilisasi serta
meningkatkan keterampilan dan wawasan bagi penulis . 4.Dapat memperoleh pengetahuan dan pengalaman dalam melaksanakan asuhan keperawatan
pada pasien stroke hemoragik serta mengaplikasikan ilmu yang diperoleh selama pendidiksn.A
BAB II PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar
Perubahan dalam tingkat mobilisasi fisik dapt mengakibatkan instruksi pembatasan gerak dalam bentuk tirah baring, pembatasan gerak fisik selama pengguanaan alat bantu eksternal
mis: Gips atau trkasi rangka, pembtasan gerakan volunteer atau kehilangan fungsi motorik apabila ada perubahan Mobilisasi, maka setiap sistem tubuh berisiko terjadi gangguan.
Tingkat keparahan dari gangguan tersebut tergantung pada umur klien dan kondisi kesehatan secara keseluruhan, serta tingkat imbolisasi yang dialami. Misalnya, perekmbangan pengaruh
imobilisasi lansia berpenyakit kronik lebih cepat dibandingkan klien yang lebih muda perrypotter, 2005.
Selain itu Imobilitas atau lebih dikenal dengan keterbatasan gerak dan juga di defenisikan oleh North American NursingDiagnosis Assocation NANDA Ssebagai suatu keadaan ketika
individu mengalami atau beresiko mengalami keterbatasan gerak fisik baik aktif dan pasif memiliki dampak pada sistem tubuh kim et al, 1995 selain itu Imobilitas dapat
mempengaruhi fisiologis sistem tubuh yang abnormal dan patologis seperti perubahan sistem muskuluskeletal, sistem kardiovaskuler, sistem respirasi , sistem urinari dan endokrin , sistem
integumen, sistem neurosensori, perubahan metabilisme dan nutrisi , perubahan eliminasi bowel, perubaha sosial, emosi dan intelektual koziererb, 1987
Imobilisasi merupakan suatu kondisi yang relatif yang dapat dialami setiap individu dengan tidak saja kehilangan kemampuan gerak nya secara total, tetapi juga mengalami
penurunan aktivitas dari kebiasaan normalnya . Masalah imobilisasi dapat menimbulkan berabgai dampak, baik dari segi fisik maupun psikologis. Immobilisasi merupakan keadaan
dimana seseorang tidak dapat bergerak secara bebas karena kondisi yang mengganggu pergerakan aktivitas, misalnya mengalami trauma tulang belakang, cedera otak berat
disertai fraktur pada ekdtremitas dan sebagainya Azis, 2009 Berdasarkan jenisnya, menurut Azis,2009 mobilisasi terbagi atas dua jenis, yaitu:
1. Mobilisasi Penuh
Mobilisasi penuh adalah merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasan tidak jelas dan mampu bergerak secara bebas tanpa ada gangguannya pada tubuh.
2. Mobilisasi sebahagian
Mobilisasi sebagian adalah ketidakmamuan seseorang untuk bergerak secara bebas dan aktif karena dipengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan sensorik pada area tubuhnya.
Moblisasi sebagian terbagi atas dua jenis, yaitu: a.
Mobilisasi sebahagian temporer, merupakan kjemamppuan individu untuk bergerak dengan batasan yang tidak menetap. Hal tersebut dinamakan sebagai batasan yang
bersifat reversibel pada sistem musculuskelectal, contohnya: adanya dislokasi pada sendi dan tulang.
b. Mobilisasi sebahagian permanen, Merupakan kemampuan individu untuk bergerak
dengan batasan yang sifatnya menetap, contohnya: terjadinay kelumpuhan karena stroke, lumpuh karena cedera tulang belakang, serpoliomyelitis karena terganggunya
sistem saraf motorik dan sensorik.
B. STROKE
WHO mendefinisikan bahwa stroke adalah gejala-gejala defisit fungsi susunan saraf yang diakibatkan oleh penyakit pembuluh darah otak dan bukan oleh yang lain dari itu. Di
Amerika Serikat setiap tahunnya 15.000-an orang berusia antara 30-44 tahun terserang stroke. Di Indonesia angkanya tidak pernah jelas. Harap maklum, karena data belum
dianggap penting. Tapi para pakar sependapat bahwa usia penderita stroke di sini semakin muda.
Secara garis besar, stroke dibagi menjadi 2 yaitu : 1.
Stroke karena pendarahan Haemorragic Pada Stroke Iskemik, aliran darah ke otak terhenti karena atheroklerosis penumpukan
kolesterol pada dinding pembuluh darah atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu pembuluh darah ke otak. Hampir sebagian besar pasien atau sebesar 83 mengalami stroke
jenis ini.
Stroke Hemoragik
yaitu penyakit
stroke yang terjadi
oleh karena pecahnya
pembuluh darah
di otak
terdiri dari
perdarahan intraserebral,
perdarahan subarakhnoid. 2.
Stroke bukan karena pendarahan Non Haemorragic Iskemik
Pada stroke haemorragic pembulih darah pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes kedalam suatu daerah diotak dan merusaknya. Hampir 70
kasus stroke ini terjadi pada penderita hipertensi. C.
Patofisiologi Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola yang berdiameter 100-400 mcmeter
mengalami perubahan patologik pada dinding pembuluh darah tersebut berupa hipohialinosis, nekrosis fibrinoid serta timbulnya aneurisma tipe Bouchard. Arteriol-arteriol dari cabang-
cabang lentikulostriata, cabang tembus arterio talamus talamo perforate arteries dan cabang-cabang paramedian arteria vertebro-basilaris mengalami perubahan-perubahan
degenaratif yang sama. Kenaikan darah yang “abrupt” atau kenaikan dalam jumlah yang secara mencolok dapat menginduksi pecahnya pembuluh darah terutama pada pagi hari dan
sore hari. Berikut ini Asuhan keperawatan pada masalah gangguan mobilitas yaitu:
1. Pengkajian
Pengakajian pada masalah pemenuhan kebutuhan mobilisasi adalah sebagai berikut Aziz Alimul, 2009
1. Keperawatan Sekerang
Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasasn klien yang menyebabkan terjadigangguan dalam mobilisasi, seperti adanya nyeri, kelemahan otot, kelelahan ,
tingkat mobilisasi dan gangguan mobilisasi, daerah terganggunya mobilisasi dan lama terjadinya gangguan mobilisasi.
2. Riwayat Keperawatan Penyakit yang Pernah Diderita
Pengkajian riwayat penyakit yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan mobilisasi, misalnya adanya riwayat penyakit sistem neurologis kecelakaan
cerebrovaskular, trauma kepala, peningkatan tekanan intrakranial, miastenia gravis, guilain barre, cedera medula spinalis, dan lai-lain, riwayat penyakit sistem
kardiovaskular infark miokard, gagal jantung kognestif, riwayat penyakit sistem muskuloskeletal osteoporosis, fraktur, arthritis, riwayat penyakit sistem pernafasan
penyakit paru obstruksi menahun, pneumonia dan lain-lain.
3. Kemampuan Fungsi Motorik
Pengkajian fungsi motorik antara lain pada tangan kanan dan kiri untuk menilai ada atau tidaknya kelemahan, kekuatan atau spatis.
4. Kemampuan Mobilisasi
Pengkajian mobilisasi dilakukan dengan tujuan untuk menilai kemapuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun, dan berpindah tanpa bantuan. Kategori tingkat
kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut : Tabel 2.1 Tingkat AktivitasMobilisasi
Tingkat AktivitasMobilisasi Kategori
Tingkat 0 Mampu merawat diri sendiri secara
penuh. Tingkat 1
Memerlukan penggunaan alat. Tingkat 2
Memerlukan bantuan
atau pengawasan orang lain.
Tingkat 3 Memerlukan bantuan, pengawasan
orang lain dan peralatan. Tingkat 4
Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan
atau berpartisipasi
dalam perawatan.
5. Kemampuan Rentang Gerak
Pengkajian rentang gerak range of motion-ROM dilakukan pada daerah seperti bahu, siku, lengan pnggul dan kaki.
6. Perubahan Intoleransi Aktivitas
Pengkajian intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan perubahan pada sistem pernafasan, antara lain : suara nafas, analisa gas darah, gerakan dindiing thorak,
adanya mukus, batuk yang produktif di ikuti panas, nyeri saat respirasi. Pengkajian intoleransi aktivitas terhadap perubahan sistem kardiovaskuler, seperti nadi dan
tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer, adanya trombus, serta perubahan tanda vital setelah melakukan aktivitas atau perubahan posisi.
7. Kekuatan Otot dan Gangguan Koordinasi
Dalam menguji kekuatan otot dapat ditentukan kekuatan secara bilateral atau tidak. Derajat kekuatan otot dapat ditentukan dengan :
Tabel 2.2 Derajat Kekuatan Otot Skala
Persentase Kekuatan Normal
Karakteristik
Paralisis Sempurna 1
10 Tidak ada gerakan , kotraksi
otot dapat di palpasi atau dilihat
2 25
Gerakan yang
normal melawan gravitasi dengan
topangan 3
50 Gerakan
yang normal
melawan gerakan gravitasi 4
75 Gerakan penuh yang normal
melawan gravitasi
dan melawan tahanan minimal
5 100
Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal melawan
gravitasi dan tahanan penuh.
8. Perubahan psikologis
Pengkajian perubahan psikologis yang disebabkan oleh adanya gangguan mobilisasi antara lain perubahan perilaku, peningkatan emosi, perubahan dalam mekanisme koping dan
lain-lain. Selain itu pengkajian keperawatan harus berfokus pada area fisiologis. Berikut sistem yang
harus dikaji pada gangguan mobilisasi yaitu : 1.
Sistem Metabolik Ketika mengkaji sistem metabolik, perawat menggunakan pengukuran antropometrik
untuk mengevaluasi atrifi otot, menggunakan pencatatan asupan dan haluaran serta laboraturium untuk mengevaluasi status cairan, elektrolit, maupun kadar serum
protein, mengkaji penyembuhan luka dan mengevaluasi perubahan transport nutrien, mengkaji asupan makanan dan pola eliminasi untuk menentukan fungsi
gastrointestinal. Pengukuran asupan dan haluaran membantu perawat untuk menentukan apakah
terjadi ketidakseimbangan cairan. Dehidrasi dan edema dapat meningkatkan laju kerusakan pada klien gangguan mobilisasi.
Apabila klien gangguan mobilisasi mempunyai luka, maka kecepatan penyembugan menunjukkan indikasi nutrient yang di bawa kejaringan. Kemajuan penyembuhan
yang normal mengindikasikan kebutuhan metabolik jaringan luka terpenuhi Potter Perry, 2006.
2. Sistem Respiratori
Pengkajian sistem respiratori harus dilakukan minimal setiap 2 jam pada klien yang mengalami keterbatasan aktivitas. Perawat meninspeksi pergerakkan dinding dada
selam siklus inspirasi-ekspirasi penuh. Jika klien mempunyai area aletektasis, gerakan dadanya menjadi asimetris. Selain itu perawat mengauskultasi seluruh area paru-paru
untuk mengidentifikasi ganguan suara nafas, crackles, atau mengi. Pengkajian sistem respiratori lengkap mengidentifikasi adanya sekresi dan menentukan tindakan
keperawatan yang di butuhkan untuk mengoptimalkan fungsi respiratori Potter Perry, 2006.
3. Sistem Kardiovaskuler
Pengkajian sistem kardiovaskular pada klien gangguan mobilisasi termasuk memantau tekanan darah. Tekanan darah harus diukur terutama jika berubah dari
berbaring ke duduk atau berdiri akibat resiko terjadi hipotensi ortostatik. Dengan cara ini, kemampuan mentoleransi perubahan posisi dapat dikaji Potter Perry, 2006.
4. Sistem Muskuloskeletal
Kelainan muskuloskeletal utama dapat diidentifikasi selama pengkajian keperawatan meliputi penurunan tonus otot , kehilangan masa otot dan kontraktur Potter Perry,
2006.
5. Sistem Integumen
Perawat harus terus menguji kulit klien terhadap tanda-tanda kerusakan. Kulit harus di observasi ketika klien bergerak dan di perhatikan higenisnya Potter Perry,2006.
6. Sistem Eliminasi
Status eliminasi klien harus dievaluasi. Total asupan dan haluaran dievaluasi setiap 24 jam. Tidak kuat asupan, haluaran cairan dan elektrolit meningkatkan risiko
gangguan sistem ginjal, bergeser dari infeksi berulang menjadi gagal ginjal. Dehidrasi juga meningkatkan resiko kerusakan kulit, pembentukan trombus, infeksi pernafasan,
dan konstipasi. Komplikasi fisik dapat menurunkan keseluruhan tingkat mobilisasi Potter Perry, 2006.
2. Analisa data
Data subjektif : Data subjektif yang sering dijumpai pada psien stroke adalah pada pasien stroke yang
masih memiliki kemampuan komunikasi biasanya mengeluh nyeri di bagian kepala, didaerah tubuh yang menonjol akibat decubitus serta dibagian tertentu lainnya, pasien juga sering
mengeluh sulit pada saat mengunyah dan menelan nafsu makan pasien jadi berkurang. Pada
pasien yang kehilangan kemampuan berkomunikasi, keluarga pasien sering mengeluh tentang kebrsihan pasien wahid,2005.
Data Objektif : Data objektif yang sering dijumpai pad apasien stroke adalah peningkatan tekanan
intracarnial, gangguan perfusi jarinhan otak, gangguan psikologis, gangguan penglihatan, peningkatan tekanan darah dan tanda vital lainnya, mengalami kerusakan neuromuscular,
keadaan umum pasien sering terlihat kotor, tidak terawat dan lemah, akibat tirah baring yang lama pada pasien stroke sering dijumpai decubitus atau peradangan pada tubuh yang
menonjol, penurunan kesadaran, penurunan kemampuan komunikasi, serta penurunan kemampuan mobilisasi. Kelemahan neuromuscular dpat menyebabkan tidak tercukupinya
kebutuhan nutrisi dan elektrolit Wahid,2005.
3. Rumusan masalah
Diagnosa keperawatan mengidentifikasi perubahan kesejajaran tubuh dan mobilisasi yang aktual dan potensial berdasarkan pengumpulan data yang selam pengkajian. Analisa
menampilkan kelompok data yang mengidentifikasi ada tau resiko terjadi masalah. Saat mengidentifikasi diagnosa keperawatan, peraat menyusun strategi keperawatan untuk
mengurangi atau mencegah bahaya berhubungan dengan kesejajaran tubuh buruk atau gangguan mobilisasi potterperry,2006
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan mobilisasi dan ketidakmampuan mekanika tubuh NANDA dalam potter perry yaitu:
1. Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan rentang gerak
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.
3. Gangguan rasa nyaman, nyeri berhubungan dengan frakturtrauma.
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparasehemiplagia, kerusakan
neuromuscular pada ekstermitas yang ditandai dengan ketidakmampuan bergerak, keteratasan renatang gerak, penurunan kekuatankontrol otot.
5. Gangguan eliminasi bowel konstipasi berhubungan dengan defek stimulasi saraf,
otot dasar pelviks lemah dan imobilitas sekunder.
6. Resiko gangguan intgritas kulit berhubungan dengan kerusakan mobilitas sekunder
akibat stroke. 7.
Gangguan persepsi sensori yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori yang ditandai dengan disorientasi terhadap waktu tempat orang, perubahan dalam
respon terhadap rangsangan. 8.
Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area bicara hemisfer otak yang ditandai dengan kerusakan artikulasi, tidak dapat bicara,
mampu memahami bahasa tertulisucapan. 9.
Nyeri kepala berhbungan dengan penurunan darah ke jaring otak dan peningkatan tekanan intrakranial.
4. Perencanaan
Perawat membuat perencanaan intervensi terapeutik terhadap pasien yang bermasalah kesejajaran tubuh dan mobilisasi yang aktual maupun beresiko. Perawat merencanakan terapi
sesuai dengan derajat risiko pasien , dan perencannan bersifta individu disesuaikan perkembangannya pasien, tingkat ksehatan, dan gaya hidup. Perencanaan perawatan juga
termasuk pemahaman kebutuhan pasien untuk mempertahankan keterlibatan pasien dalam asuhan keperawatan dan mencapai kesejajaran tubuh dan mobilisasi yang optimal dimana
pasien berada dirumah sakit ataupun di rumah potterperry,2006. Pasien
berisiko bahaya dikaitkan ketidaktepatan kesejajaran tubuh dan gangguan mobilisasi, membtuhkan cara keperawatan langsung melalui pemberian posisi secara actual atau
potensial serta kebutuhan mobilisasi. Potter perry 2006 rencana asuhan keperawatan didasari oleh satu atau lebih tujuan berikut ini:
1. Menunjukkan tingkat mobilisasi ditandai dengan indikator tingkat ketergantungan
fisik individu 0-4 yaitu: mampu merawat diri sendiri secara penuh, memerlukan penggunaan alat, memerlukan bantua atau pengawas orang lain, memerluakn bantuan,
pengawas orang lain, dan peralatan tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan
2. Meningktakan kekuatan, ketahanan otot, dan fleksibiltas sendi
3. Mempertahankan kesejajaran tubuh yang tepat ataupun pada tingkat optimal
4. Mencapai kembali kesejajaran tubuh yang tepat ataupun pada tingkat optimal
5. Mengurangi cedera pada sistem kulit dan musculuskelektal dan ketidaktepatan
mekanika dan keejajaran 6.
Mencapai ROM penuh dan optimal 7.
Mencegah kotraktur 8.
Mempertahankan kepatenan jalan nafas 9.
Meningkatkan toleransi aktivitas 10.
Mencapai pola eliminasi normal 11.
Menncapai kemandirian penuh dalam aktivitas perawatan diri 12.
Mencapai stimulasi fisik dan mental 13.
Memperbaiki gangguan psikologi dan koping indivdu yang efektif
C. Asuhan keperawatan kasus
Berdasarkan penugasan dan sesuai dengan jadwal praktek mahasiswa di Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas, pada tanggal 18 mei 2015, mahasiswa mulai
melakukan pengkajian keperawatan pada pasien Ny.S Berikut deskripsi dari hasil pengkajian yang dilakukan dan secara lengkap terdapat dilampiran 1.
Tn.S berusia 67 tahun berjenis kelamin laki-laki, agama islam bersuku jawa. Tn.S berpendidikan SD dan Tn. S bekerja sebagai wiraswasta , tinggal di Jl.Bajak IV Barat No.
17A. Saat dilakukan pengkajian Tn.S mengatakan tidak dapat menggerakkan ekstermitas dextra inferior dan superior. Tn.S menderita stroke kurang lebih selama 1 tahun. Pada saat
pertama kali terkena stroke Tn.S tidak langsung di rawat kerumah sakit, Tn.S hanya berobat jalan dan pergi ke tukang pijat.
Saat dilakukan pemeriksaan fisik, secara umum kondisi Tn.S sadar, Tekanan darah 16090 mmHg, pernafasan 20xi, nadi 86xi , tinggi badan 165 cm. Dan berat badan 67 kg.
Tn.S tampak sulit dalam melakukan aktivitas. Terdapat luka kerusakan kulit pada paha bagian bawah dan memerah pada sekeliling peradangan dan pada saat dilakukan pengkajian
rambut pasien berbau karena jarang dibersihkan, gigi terlihat kuning dan bebrapa gigi sudah tanggal karena faktor usia, keadaan lidah pasien tampak kotor dan untuk melakukan toiletting
dibantu oleh istri pasien.
Untuk melakukan aktivitas Tn.S dibantu oleh istrinya. tn.S merasa sedih dengan keadaannya sekarang karena tidak dapat bekerja dan menafkahi anak dan istrinya. Tn.S yakin
bahwa dia akan sembuh.
ANALISA DATA Data
Etilologi Masalah
DS: Pasien mengatakan tidak dapat beregerak jika
tidak dibantu oleh anak dan istrinya
Do: Pasien mengalami gangguan
mobilitas, pasien
mengalami kerusakan neuromuskular
, pasien tidak mampu menggerakkan ekstermitas
dextra superior
dan inferior.
DS: Pasien mengatakan tidak dapat melakukan
kegiatan toiletting
dan kebersihan diri dengan
sendiri. DO: Pasien tampak tidak
rapi, lesu, kuku pasien kotor,
mukosa bibir
kering, keadaan lidah dan gusi juga kotor
Riwayat stroke hemoragik Kerusakan neuromuskular
Kelemahan otot Gangguan mobilitas fisik
Gangguan mobilitas fisik Penurunan dan kelemahan
otot Penurunan
kemampuan perawatan diri
Kurang perawatan diri Gangguan Mobilitas
fisik
Defisit perawatan
diri
DS : Pasien mengatakan adanya rasa gatal dan
panas pada daerah paha bagian bawah.
DO : pasien bedrest di tempat tidur , segala
aktifitas di bantu oleh istri pasien
yang menyebabkan
terdapat peradangan pada paha
sebelah kanan , warna kulit
sedikit memerah karena jarang dilakukan
nya mobilisasi Gangguan mobilitas fisik
dan penurunan kekuatan otot
Penurunan kemampuan
merawat diri Resiko rusaknya integritas
kulit Resiko
rusaknya integritas kulit
3.Rumusan Masalah
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular ditandai dengan peningkatan hemiparase pada ekstermitas kanan, dengan skala kekuatan otot dextra 1.
2.Kurang perawatan diri berhubungan dengan kelemahan, gangguan neuromuscular, kekuatan otot depresi ditandai dengan keadaan umum pasien yang kotor dan tidak rapi,
mukosa mulut kering, keadaan gigi dan lidah tidak terawat dan kuku pasien yang terlihat kotor.
3. Gangguan integritas kulit, berhubungan dengan ketidakmampuan mobilisasi ditandai dengan terdapat peradangan pada paha sebelah kanan, warna kulit sedikit kulit agak
kemerahan.
Diagnosa keperawatan Prioritas
Gangguan mobilita fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular ditandai dengan peningkatan hemiparase pada ekstermitas kanan, dengan skala kekuatan otot dextra 1.
3. Perencanaan
HariTanggal No Dx
Perencanaan Rencana
Rasioanl Rabu
20 mei 2015 1
Tujuan : Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 4 hari gangguan
mobilitas fisik
dapat mengalami
perubahan yang
baik. Kriteria Hasil :
1. Klien meningkat dalam aktivitas
fisik 2. Mengerti tujuan
dari peningkatan mobilitas
3Memverbalisasik an perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah
4. Memperagakan penggunaan alat
Bantu untuk mobilisasi walker
1. Monitoring
vital sign
sebelumsesudah latihan dan lihat
respon pasien 2. Bantu klien
untuk menggunakan
tongkat saat berjalan dan
cegah terhadap 3. Kaji
kemampuan pasien dalam
mobilisasi
4. Latih pasien dalam pemenu-
han kebutuhan ADL secara
mandiri 5 Dampingi dan
bantu pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan ADL
pasien 1.Mengidentifika
si kekuatan otot.
2.Untuk membantu pasien
dalam melakukan mobilisasi
3.Untuk mengetahui
kemampuan pasien dalam
melakukan mobilisasi
4. Mengajarkan pasien memenuhi
ADL secara mandiri
5. Mencegah terjadinya cedera
fisik dan memberi
kenyamanan pada pasien pada
saat melakukan mobilisasi
Kamis 21 Mei 2015
2 Tujuan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
4 hari
Defisit perawatan diri teratas
kriteria hasil: 1.klien terbebas
dari bau badan 2.Menyatakan
kenyamanan terhadap
kemampuan untuk melakukan ADLs
3.Dapat melakukan ADLS
dengan 6.Memberikan
alat bantu jika klien
memerlukan. 7. Ajarkan
pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
8.Melakukan ROM aktif pada
pasien
1. Monitor kemampuan
klien untuk perawatan diri
yang mandiri 2. Monitor
kebutuhan klien untuk alat-alat
bantu untuk kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toiletting
dan makan. 3. sediakan
bantuan sampai klien mampu
secara utuh 6. Mencegah
terjadinya cedera
7.mencegah terjadi nya luka
pada ekstermitas yag tidak dapat
diferakkan.
8. Agar sendi- sendi ekstermitas
pasien tidak kaku.
1.untuk mengeta- hui klien dalam
melakukan perawatan
mandiri dan pemenuhan ADL
2. membantu pasien dalam
memenuhi kebutuhan sehari-
hari 3. Membantu
pasien dalam pemenuhan ADL
dan merawat diri
bantuan melakukan self-
care 4. Dorong klien
untuk melakukan aktivitas sehari-
hari yang normal sesuai dengan
kemampuan yang dimiliki
pasien 5. Dorong pasien
untuk melakukan aktifitas secara
mandiri, tapi beri klien bantuan
ketika klien tidak mampu
melakukannya. 6.Ajarkan
klienkeluarga untuk
mendorong kemandirian,
untuk memberikan
bantuan hanya jika pasien tidak
mampu untuk melakukannya
7. Berikan aktivitas rutin
sehhari-hari sesuai
4. Melatih pasien melakukan ADL
secara mandiri dan membantu
melatih sendi sendi ekstermitas
pada saat melakukan
mobilisasi. 5. Mengidentifi-
kasi kemampuan pasien saat
melakukan perawatan
mandiri. 6. Membantu
klien dalam dalam
pemunuhan perawatan diri
yang tidak bisa dilakukan dan di
bantu oleh keluarga,
7. Melatih pasien memenuhi
kebutuhan perawatan diri
secara mandiri
Jumat 22 Mei 2015
III Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 4 hari
Gangguan integritas kulit
tidak terjad lagi. Kriteria hasil:
1. Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan 2. Melaporkan
adanya gangguan sensasi atau nyeri
pada daerah kulit yang mengalami
Ggangguan 3. Menunjukkan
pemahaman dalam proses perbaikan
kulit dan mencegah
terjadinya sedera berulang
kemampuan 8. Pertimbang-
kan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-
hari 1. Hindari
kerutan pada tempat tidur
2. Jaga kebersihan kulit
agar tetap bersih dan kering
3. mobilisasi pasien ubah
posisi pasien setiap dua jam
sekali 4. Oleskan lotion
atau minyakbaby oil
pada daerah yang tertekan
5. Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien dengan sabun
8.Menghindari cedera fisik pada
saat melakukan perawatan diri.
1.Mengurangi resiko bertambah
meradangnya luka.
2.Mengurangi resiko
peradangan semakin
lebar dan turgor kulit
dalam keadaan
normal 3.Mengurangi
resiko luka
decubitus dan
melatih sendi - sendi ekstermitas
4.Mencegah semakin
parahnya kerusakan
integritas kulit 5.untuk menjaga
kelembaban kulit agar tidak terlalu
kering.
3. Mampu melindungi kulit
dan mempertahankan
kelembaban kulit dan perawatan
alami 4. Status nutrisi
adekuat 5. Sensasi dan
warna kulit norma
‘’ dan air hangat
6. Monitor status nutrisi pasien
7. Memandikan pasien dengan
sabun dan air 8. Inspeksi kulit
terutama pada tulang-tulang
yang meninjol dan titik-titit
tekanan ketika meerubah posisi
pasien 9. Jaga
kebersihan alat tenun
6.agar peradangan yang
ada pada bagian paha
tidak semakin
bertambah merah, sehingga
perlu dilakukan 7.monitoring
pada saat pasien melakukan
mobilisasi 8.Membantu
proses penyumbuhan
luka
9.Menjaga kebersihan kulit
Mengurangi resiko
semkain rusaknya
integritas pada
kulit klien pada saat
melakukan mobilisasi
-Mencegah adanya
bakteri yang
mempercepat
atau memperburuk
keadaan luka.
Implementasi dan Evaluasi
HariTanggal No
DX Implementasi
Evaluasi Selasa
19 Mei 2015
Rabu 20 Mei 2015
1
II. . 1. Memonitoring vital sign
sebelumsesudah latihan dan lihat respon pasien
saat latihan 2. Membantu klien untuk
menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah
terhadap cedera 3 Mengkaji kemampuan
pasien dalam mobilisasi -4. Melatih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri
5.Mendampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan
bantu penhi kebutuhan ADLs ps.
6. Memberikan alat Bantu jika klien memerlukan
7. Mengajarkan pasien bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika diperlukan.
8.Melakukan ROM aktif pada pasien
k1. Memonitoring kemampuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri.
S: Pasien mengatakan
belum bisa melakukan mobilisasi secara mandiri
dan masih harus dibantu oleh anak dan istrinya.
Pasien mengatakan harus menggunakan kursi roda
jika ingin erpindah tempat.
O: Pasien
tampak masih
menggunakan kursi roda Skala kekuatan otot 1
Tingkta aktivitas 2 TD : 16090 mmHg
HR: 80xi RR : 20xi
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
-Latih pasien
dengan melakukan ROM aktif
Kamis 21 Mei 2015
III 2. Memonitoring
kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian, berhias,
toileting dan makan. 3. Menyediakan bantuan
sampai klien mampu secara utuh untuk
melakukan self-care. 4. Mendorong klien untuk
melakukan aktivitas sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang dimiliki.
5. Mendorong untuk melakukan secara mandiri,
tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu
melakukannya. -6. Mengajarkan klien
keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika pasien tidak
mampu untuk melakukannya.
7. Memberikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
kemampuan. jj 1. Menghindari kerutan
padaa tempat tidur 2. Menjaga kebersihan kulit
S: Pasien mengatakan sudah
bisa melakukan
pemenuhan makan dan minum.
Tapi untuk
pemenuhan toileting
pasien masih di bantu oleh
istrinya karena
keterbatasan dalam
bergerak. O:
Pasien tampak dibantu istrinya pada saat mandi,
dan dibantu
anaknya pada saat makan dan
minum dan lainnya. A:
Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan
-Latih pasien
dalam pemenuhan
toiletting secara mandiri
S:
agar tetap bersih dan kering 3. Memmobilisasikan
pasien ubah posisi pasien setiap dua jam sekali
3. Memonitoring kulit akan adanya kemerahan
4. Mengoleskan lotion atau minyakbaby oil pada
daerah yang tertekan 5. Memonitoring aktivitas
dan mobilisasi pasien 6. Memonitoring status
nutrisi pasien 7. Memandikan pasien
dengan sabun dan air hangat
8. Menginspeksi kulit terutama pada tulang-
tulang yang menonjol dan titik-titik tekanan ketika
merubah posisi pasien. 9.Menjaga kebersihan alat
tenun Pasien mengatakan luka
merah pada paha bagian bawah
sudah mulai
membaik, tetapi masih ada rasa
gatal yang
mengganggu kenyamanan pasien
O: Luka merah paha bagian
paha sudah mulai kering Luka radang sudah tidak
terlalu lebar dan merah A:
Masalah teratasi
sebahagian. P:
Intervensi dilanjutkan -terus lakukan mengubah
posisi 2 jam sekali untuk mengurangi
resiko decubitus.
BAB III KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
Berdasarkan hasil penulisan karya ilmiah tentang asuhan keperawatan pada Tn.S dengan prioritas masalah kebutuhan dasar mobilitas fisik, penulis akan membahas
tentang asuhan keperawatan yang dilakukan pada Tn.S pada tanggal 18 mei 2015 di Kelurahan Harjosari 2 Medan amplas.
Keluhan utama yang diderita Tn.S adalah Tn.S tidak dapat mengerakkan ekstermitas dextra dan superior. Setelah pergi kerumah sakit dan dilakukan pemeriksaan Tn.S di diagnosa
terkena stroke hemoragik, yaitu kondisi medis yang ditandai dengan pecahnya satu atau lebih pembuluh darah di otak. Setelah dilakukan observasi selama lima hari, penulis mendapat tiga
prioritas masalah diagnosa keperawatan yang dialami oleh Tn.S. Masalah keperawatan yang pertama adalah gangguan mobilitas fisik yang berhubungan
dengan kerusakan neuromuscular yang masih belum teratasi ditandai dengan kekuatan otot ekstermitas dextra 1. Disini penulis mengajarkan keluarga pasien untuk membantu pasien
dalam memenuhi aktivitas sehari-harinya, dengan mengajarkan latihan ROM pasif dan ROM aktif pada keluarga pasien untuk dilakukan pada anggota keluarga yang mengalami gangguan
mobilisasi. Pada masalah Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan gangguan
neuromuscular setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 4 hari masalah defisit perawatan diri belum teratasi dengan baik. Ditandai dengan keadaan umum pasien yang kotor
sudah tampak bersih, pakaian pasien sudah bersih dan rapi kuku pasien sudah bersih dari sebelumnya. Tetapi dalam pemenuha kebutuhan toiletting dan lainnya pasien belum dapat
melakukannya secra mandiri. Dalam hal ini keluarga diajak berkolaborasi dalam merawat dan memenuhi ADL pasien.
Pada masalah gangguan integritas kulit, decubitus berhubungan dengan ketidakmampuan mobilisasi, setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 4 hari
Masalah teratasi sebagian ditandai dengan kerusakan kulit dan adanya peradangan pada paha sebelah kanan, warna kulit sedikit memerah karena jarang dilakukannya mobilisasi.
Dalam hal ini keluarga diajak untuk berkolaborasi dalam melakukan mengurangi resiko luka decubitus dengan cara mengubah posisi pasien setiap dua jam sekali dan menghindari
kerutan pada tempat tidur dan kursi roda pasien.
B. Saran
Kategori