UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
2.5. ROOT CAUSE ANALYSIS RCA
2.5.1. Definisi RCA Metode root cause analysis merupakan suatu analisis sistematis
dari semua faktor yang mempengaruhi atau memiliki potensi untuk mencegah suatu kesalahan. Metode ini dapat diaplikasikan untuk insiden
berbahaya kepada pasien yang sifatnya dapat dihindari, atau dalam KNC, dimana merupakan suatu kejadian yang menempatkan pasien pada risiko
berbahaya WHO, 2008. RCA adalah suatu metode yang digunakan untuk menunjukkan
sebuah masalah atau ketidaksesuaian, agar mendapatkan akar penyebab dari suatu masalah. RCA ini digunakan sehingga dapat mengoreksi atau
mengeliminasi penyebab suatu masalah, dan mencegahnya agar tidak terulang kembali Quality Management and Training, 2008.
2.5.2. Alat dan Teknik RCA Menurut Quality Management and Training, terdapat beberapa alat
dan teknik yang digunakan untuk melakukan RCA, yang diantaranya : a.
5-Mengapa Gemba Gembutsu 5-Mengapa kadang-kadang disebut sebagai Gemba Gembutsu,
dimana artinya adalah tempat dan informasi dalam bahasa Jepang. 5-Mengapa biasanya mengacu pada praktik bertanya sebanyak 5
kali, mengapa kegagalan telah terjadi, agar mendapatkan akar penyebab dari suatu masalah. 5-Mengapa digunakan untuk
menyelesaikan metode RCA yang sederhana. b.
Analisis Pareto Analisis Pareto merupakan teknik mudah yang digunakan
untuk membantu memilih perubahan yang paling efektif. Analisis pareto merupakan teknik formal untuk menemukan
perubahan yang akan menghasilkan keuntungan yang besar. Sebagai contoh, suatu produsen mungkin ingin menyusun
mengapa konsumen tidak lagi memilihnya sebagai supplier.
UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
c. Diagram Tulang Ikan Fishbone
Diagram fishbone merupakan teknik yang sangat berguna untuk RCA yang lebih kompleks. Tipe diagram ini
mengidentifikasikan semua proses dan faktor potensial yang berkontribusi pada suatu masalah.
d. Brainstorming atau Wawancara
Kebanyakan orang familiar dengan teknik brainstorming atau wawancara. Kumpulkan semua ide sebanyak mungkin dari
semua partisipan tanpa adanya kritik atau penghakiman ketika partisipan menyampaikan idenya.
e. Analisis Proses, Pemetaan dan Flow Chart
Flowchart mengatur informasi tentang sebuah proses secara
grafis sehingga terlihat jelas dampak yang akan muncul dalam suatu proses.
f. Pohon Kesalahan Fault Tree
Metode ini merupakan teknik grafis yang menyediakan deskripsi sistemik pada kombinasi kejadian yang mungkin dalam
suatu sistem, yang dapat mengakibatkan hasil yang tak diinginkan. Metode ini dapat mengombinasikan kegagalan sistem
dan manusia. g.
Lembar Pengecekan Check Sheets Teknik ini sederhananya digunakan untuk mengumpulkan
dan merekam data. Data yang dihasilkan biasanya numerik, tetapi bisa juga digunakan untuk tujuan lain, seperti membuat
daftar pertanyaan audit dan merekam jawabannya.
UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
BAB 3 KERANGKA KERJA DAN DEFINISI OPERASIONAL
3.1 Kerangka Kerja
Kerangka kerja merupakan suatu langkah-langkah yang dilakukan dalam melaksanakan penelitian. Kerangka kerja pada penelitian ini terdiri
dari variabel-variabel KNC pelayanan kefarmasian beserta parameter- parameter yang diamati sehingga dapat ditentukan apakah variabel tersebut
masuk ke dalam kategori KNC atau tidak. Adapun untuk penggambaran kerangka kerjanya digambarkan dibawah ini.
Gambar 3.1 Kerangka Kerja KNC Pelayanan Kefarmasian
Variabel yang diamati : 1. Peresepan obat
a. Ketidaklengkapan resep b. Ketidaktepatan
nama, dosis, aturan pakai dan
bentuk sediaan obat c. Adanya duplikasi obat
d. Resep atau
perintah pengobatan yang tidak
terbaca e. Ketidaksesuaian identitas
pasien di resep dan di lembar SEP BPJS
2. Penyiapan obat a. Kesalahan
dalam mengambil dan meracik
obat b. Kesalahan
dalam menyimpan obat
c. Ketidaklengkapan dalam pemberian label atau
etiket d. Ketidaktersediaan obat di
apotek 3. Pemberian obat
a. Tidak adanya pemberian informasi verbal terkait
obat kepada pasien Hasil KNC
berupa persentase
dan ditentukan
derajat risikonya
KNC
Kategori