Kesalahan Pengobatan TINJAUAN PUSTAKA

UIN Syarif Hidayatullah Jakarta Tabel 2.6 : Taksonomi dan kategorisasi kesalahan pengobatan Tipe error Kategori Keterangan No Error A Keadaan atau kejadian yang berpotensial menyebabkan error. Error-No Harm B Error terjadi, namun tidak sampai ke pasien. C Error terjadi dan telah sampai ke pasien, namun tidak membahayakan pasien. Obat telah sampai ke pasien dan telah diberikan. Obat telah sampai ke pasien dan belum diberikan. D Error terjadi dan diperlukan monitoring terhadap pasien, tetapi tidak membahayakan pasien. Error-Harm E Error terjadi dan berkontribusi atau menghasilkan bahaya sementara pada pasien dan memerlukan intervensi. F Error terjadi dan berkontribusi atau menghasilkan bahaya sementara pada pasien dan memerlukan perawatan atau perpanjangan perawatan di rumah sakit. G Error terjadi dan berkontribusi atau menghasilkan bahaya yang permanen terhadap pasien. H Error terjadi dan nyaris menimbulkan kematian. Error-Death I Error terjadi dan berkontribusi atau menyebabkan kematian pada pasien. UIN Syarif Hidayatullah Jakarta Gambar 2.1 Diagram kesalahan pengobatan menurut NCC-MERP 2.3.3. Tipe-tipe Kesalahan Pengobatan Menurut guideline pencegahan kesalahan pengobatan di rumah sakit oleh American Society of Health-System Pharmacists ASHP, kesalahan pengobatan meliputi kesalahan dalam prescribing, kesalahan dalam dispensing, kesalahan dalam pemberian obat, dan kesalahan dalam kepatuhan pasien. Tipe-tipe spesifik pada kesalahan pengobatan dapat dikategorikan sebagai berikut : UIN Syarif Hidayatullah Jakarta Tabel 2.7 Tipe-tipe kesalahan pengobatan menurut Guideline ASHP Tipe medication error Definisi Kesalahan dalam peresepan prescribing error Pemilihan obat yang tak tepat berdasarkan indikasi, kontraindikasi, alergi yang diketahui, terapi obat yang sudah ada, dan faktor lain, dosis, bentuk sediaan, jumlah, rute, konsentras, laju pemberian, atau instruksi untuk penggunaan obat yang diperintahkan atau diresepkan oleh Dokter atau peresep sah lainnya; resep yang tidak terbaca atau perintah medikasi yang mengakibatkan terjadinya error pada pasien. Kesalahan karena kurangnya stok obat Omission error Kegagalan dalam mengelola dosis yang diresepkan ke pasien sampai pada dosis yang selanjutnya, jika ada. Kesalahan dalam waktu pemberian wrong-time error Pemberian obat diluar dari waktu pemberian yang telah terjadwalkan interval waktu ini seharusnya ditetapkan oleh tiap fasilitas perawatan kesehatan. Kesalahan obat yang tidak sah Unauthorized drug error Pemberian obat ke pasien yang tidak disahkan oleh peresep yang seharusnya Dokter. Kesalahan dosis yang tidak tepat Improper dose error Pemberian obat ke pasien dengan dosis yang lebih besar atau kurang dari yang diresepkan oleh Dokter atau pemberian duplikasi dosis kepada pasien, contoh : ada satu atau lebih unit dosis yang ditambahkan dari yang diresepkan. Kesalahan bentuk sediaan obat Wrong dosage-form error Pemberian kepada pasien produk obat dalam bentuk sediaan yang berbeda dengan yang diresepkan. Kesalahan penyiapan obat Wrong drug preparation error Produk obat yang tidak diformulasikan dengan tepat atau dimanipulasi sebelum diberikan. Kesalahan teknik pemberian obat Wrong administration-technique error Prosedur atau teknik yang tidak tepat dalam pemberian obat kepada pasien. Kesalahan obat yang buruk Deteriorated drug error Pemberian obat yang telah melewati masa kadaluwarsa obat atau yang bentuk sediaan obat yang telah rusak secara fisik atau pun kimiawi. Kesalahan pemantauan Monitoring error Kegagalan dalam melihat kembali regimen yang diresepkan untuk ketepatan dan deteksi masalah, atau kegagalan dalam menggunakan obat yang tepat atau data laboratorium untuk penilaian yang adekuat pada respon pasien untuk terapi yang UIN Syarif Hidayatullah Jakarta diresepkan. Kesalahan dalam kepatuhan Compliance error Perilaku pasien yang tidak tepat mengenai kepatuhan terhadap rejimen obat yang diresepkan. Kesalahan medikasi lainnya Other medication error Setiap kesalahan pengobatan yang tidak masuk ke dalam salah satu kategori yang telah ditetapkan di atas. 2.3.4. Faktor-faktor yang Menyebabkan Kesalahan Pengobatan Masalah-masalah dan sumber kesalahan pengobatan merupakan multidisiplin dan multifaktorial. Jarang sekali tindakan dari satu individu menjadi penyebab dari medication errror, melainkan salah satu jenis faktor kontribusi yang bergabung untuk menjadi penyebab insiden Anonymous, 2001. Kesalahan dapat terjadi pada beberapa langkah, dimulai dari pemberian resep sampai penyediaan akhir obat ke pasien. Penyebab umum kesalahan medikasi meliputi diagnosis yang tidak tepat, kesalahan pemberian resep, kekeliruan dalam penghitungan dosis, praktek distribusi obat yang buruk, masalah terkait obat dan perangkatnya, pemberian obat yang tidak tepat, adanya kegagalan komunikasi antar tenaga kesehatan dan kurangnya edukasi pasien AMCP, 2010. Menurut American Society of Health-System Pharmacists ASHP dalam Guideline on Preventing Medication Errors in Hospitals, penyebab- penyebab umum yang memicu terjadinya kesalahan pengobatan, yaitu diantaranya : 1. Adanya ambigu pada penunjukkan di label atau di dalam pengemasan. 2. Nomenklatur produk obat [Look-Alike-Sound-Alike LASA , penggunaan huruf atau nomor prefiks dan sufiks dalam nama obat] 3. Adanya kegagalan atau kerusakan pada alat kesehatan 4. Resep yang tak terbaca 5. Transkripsi yang tidak tepat 6. Perhitungan dosis yang tak tepat 7. Personil yang tidak cukup terlatih UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 8. Menggunakan singkatan yang tidak dimengerti dalam resep 9. Kesalahan dalam pelabelan 10. Beban kerja yang berlebihan 11. Penyimpangan dalam kerja individu 12. Tidak tersedianya obat 2.3.5. Upaya-upaya Pencegahan Kesalahan Pengobatan Upaya intervensi untuk meminimalkan insiden belum sempurna tanpa disertai upaya pencegahan. Upaya pencegahan akan lebih efektif jika dilakukan bersama dengan tenaga kesehatan lain multidisiplin terkait penggunaan obat, terutama dokter dan perawat. Perlu menjadi pertimbangan bahwa errors dapat berupa kesalahan laten latent errors misalnya karena kebijakan, infrastruktur, biaya, SOP, lingkungan kerja maupun kesalahan aktif active errors seperti sikap masa bodoh, tidak teliti, sengaja melanggar peraturan dan umumnya active errors berakar dari latent errors pengambil kebijakan Depkes, 2008. Menurut The Academy of Managed Care Pharmacy AMCP, terdapat kunci-kunci untuk mencegah kesalahan pengobatan, yang diantaranya : 1. Edukasi kepada pasien Tenaga kesehatan professional harus menyediakan pendidikan pasien yang adekuat tentang tata cara penggunaan obat yang tepat sebagai bagian dari program pencegahan kesalahan pengobatan. Beberapa contoh instruksi kepada pasien yang dapat membantu mencegah kesalahan pengobatan, antara lain : a. Mengetahui nama dan indikasi pengobatan yang sedang dijalani b. Membaca informasi obat di lembaran yang disediakan oleh Apoteker c. Tidak berbagi obat d. Selalu mengecek tanggal kadaluwarsa obat e. Pelajari tentang penyimpanan obat yang benar f. Jauhkan obat-obatan dari jangkauan anak-anak UIN Syarif Hidayatullah Jakarta g. Pelajari tentang peringatan dan interaksi obat 2. Prior Authorization Program prior authorization digunakan oleh sistem perawatan kesehatan sebagai alat untuk membantu dalam menyediakan kualitas, keuntungan peresepean obat yang ekonomis dan efektif. Meningkatkan keselamatan pasien dengan cara mempromosikan penggunaan obat yang tepat merupakan fungsi integral dari program prior authorization ini. Kesalahan pengobatan dapat dikurangi oleh sistem prior authorization dengan berbagai cara. Prior authorization dapat digunakan untuk melindungi terjadinya kejadian yang tidak diinginkan pada populasi yang rentan terjadi kontraindikasi. Sebagai contoh, prior approval diperlukan untuk Accutane® untuk memasikan bahwa tidak ada wanita hamil yang menerima obat ini karena mengakibatkan cacat lahir. Sebuah program prior authorization juga dapat digunakan untuk memastikan bahwa pasien tersebut tidak menerima obat-obat tertentu, seperti antibiotik, untuk jangka panjang yang pasien dapat menempatkan pasien pada resiko kejadian yang tidak diinginkan. 3. Teknologi elektronik a. Bar coding Salah satu cara di mana teknologi elektronik dapat meningkatkan keselamatan pasien dan mengurangi kesalahan pengobatan adalah melalui penggunaan kode yang dapat dibaca mesin standar bar kode. Pengobatan bar coding adalah alat yang dapat membantu memastikan bahwa obat yang tepat dan dosis yang tepat diberikan kepada pasien yang tepat. NCCMERP merekomendasikan US Food and Drug Administration FDA, the United States Pharmacopeia USP, and pharmaceutical manufacturers untuk berkolaborasi dalam menciptakan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta teknologi bar coding dengan cara menanamkan informasi berikut ke dalam bar kode obat :  Kode Obat Nasional NDC : nomor yang mengidentifikasikan obat, bentuk sediaan dan kekuatan obat.  LotKontrolNomor Batch : untuk membantu jika ada kasus penarikan obat.  Tanggal kadaluwarsa : untuk membantu memastikan bahwa pasien tidak menerima obat yang kadaluwarsa. b. Electronic Prescription Record EPR Sebuah rekam resep elektronik EPR mengandung semua data legal yang diperlukan untuk diisi, diberi label, disiapkan danatau untuk memasukkan permintaan pembayaran untuk peresepan. Apoteker menggunakan EPR sebagai alat untuk mengurangi kesalahan pengobatan dengan cara memperhatikan interaksi obat, duplikasi obat dan kontraindikasi. EPR ini juga dapat membantu mengurangi kesalahan pengobatan dengan cara membantu Apoteker dalam memonitor dan mengaudit penggunaan obat dan dengan cara memfasilitasi komunikasi diantara tenaga kesehatan untuk meningkatkan pelayanan kepada pasien. c. E-prescribing Penggunaan peresepan elektronik dengan cara memasukkan perintah resep pada komputer, yang dikenal sebagai Computerized Physician Order Entry CPOE. CPOE adalah teknologi yang dapat membantuk mencegah beberapa kesalahan medik. Sistem CPOE memperkenankan dokter untuk memasukkan perintah resep ke dalam komputer atau alat lain secara langsung, dengan demikian dapat menghilangkan atau mengurangi kebutuhan resep UIN Syarif Hidayatullah Jakarta tulisan tangan secara signifikan. E-prescribing dan CPOE dapat mengurangi kesalahan medik dengan cara menghilangkan resep tulisan tangan yang tak terbaca, memastikan terminologi dan singkatan-singkatan yang tepat, dan mencegah adanya resep yang ambigu dan informasi yang hilang pada resep. d. Electronic Drug Utilization Review DUR Proses DUR online memungkinkan Apoteker untuk mengatur sebuah review dari urutan resep pada saat diperlukan dalam kegiatan penyiapan obat dan secara pro aktif dalam mengatasi masalah obat, seperti interaksi obat- obat, penggunaan obat yang berlebihan, penggunaan obat yang kurang dan masalah alergi. Teknologi ini juga memungkinkan Apoteker untuk menilai urutan resep pada saat meracik dan menggunakan informasi dari rekam medik danatau apotek, dan untuk menentukan kesesuaian terapi obat yang diresepkan. e. Automated Medication Dispensing Sistem dispensing otomatis saat ini digunakan secara luas sebagai metode penyiapan obat yang intensif dan sedikit menggunakan tenaga kerja. Sistem dispensing otomatis lebih efisien dalam melakukan tugas-tugas Apoteker yang membosankan, gerakan yang berulang, yang membutuhkan konsentrasi tinggi dan tugas pencatatan, dimana hal-hal tersebut dapat menyebabkan dispensing errors. 4. Prosedur Kontrol Kualitas Internal Tahap penyiapan obat telah mengembangkan prosedur evaluasi kualitas. Praktik-praktik ini memberikan evaluasi alur kerja dan analisis pelaporan kesalahan, yang nantinya akan menghasilkan perlindungan yang sangat baik dari kesalahan pengobatan. UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

2.4. Kejadian Nyaris Cedera KNC

2.4.1. Definisi Kejadian Nyaris Cedera KNCNear-Miss Event Kejadian Nyaris Cedera KNCNear miss adalah suatu insiden yang tidak menyebabkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan commission atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil omission, dapat terjadi karena “keberuntungan”, misalnya pasien terima suatu obat kontraindikasi tetapi tidak timbul reaksi obat, karena “pencegahan” suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan, atau “peringanan” suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya KPP-RS, 2008. Menurut National Safety Council, kejadian nyaris cedera merupakan kejadian tak terencana yang tidak menghasilkan cedera, penyakit atau kerusakan, tetapi memiliki potensial untuk terjadi dan hanya suatu keberuntungan yang dapat mencegah terjadinya cedera, penyakit atau kerusakan. Sebuah proses atau sistem manajemen yang selalu salah adalah akar penyebab adanya peningkatan risiko yang mengarah ke KNC dan harus menjadi fokus perbaikan. Definisi tentang KNC juga diungkapkan oleh Canadian Council on Health Service Accreditation bahwa KNC merupakan suatu peristiwa atau keadaan yang memiliki potensi untuk menyebabkan cedera fisik atau psikologis yang serius, kematian tak terduga, atau kerusakan properti yang signifikan, tapi tidak teraktualisasi karena kebetulan, tindakan korektif, danatau adanya intervensi tepat waktu. 2.4.2. Prevalensi KNC Dalam ilmu keselamatan, KNC dilihat sebagai pencetus adanya kecelakaan dan sebagai kejadian yang dapat menjelaskan strategi pencegahan yang ditujukan untuk kinerja sistem Bird Germain, 1996. Tipe KNC yang dilaporkan oleh Shaw et.al 2005 UIN Syarif Hidayatullah Jakarta yaitu dari total 28.998 insiden yang terjadi, sebanyak 41 pasien tergelincir, tersandung dan jatuh, 9 insiden manajemen pengobatan, 8 insiden terkait sumber dan fasilitas, 7 insiden terkait pengobatan. Sebanyak 138 katastropik dan 260 KTD telah dilaporkan. Insiden pasien tergelincir, tersandung dan jatuh merupakan insiden yang paling besar persentasenya, dengan n = 11.766. Dua penelitian besar yang dilaksanakan di Utah dan Colorado menemukan bahwa KNC terjadi sebanyak 2,9, dimana 6,6-nya menyebabkan kematian. Dalam kedua penelitian tersebut, lebih dari setengahnya dihasilkan dari kesalahan medik yang sebenarnya dapat dicegah. Sebanyak 44.000 orang Amerika meninggal setiap tahunnya akibat kesalahan medik. Lebih banyak orang meninggal setiap tahun sebagai akibat dari kesalahan medik daripada karena insiden kecelakaan kendaraan bermotor 43.458, kanker payudara 42.297 atau AIDS 16.516 IOM, 2000. Di Indonesia data tentang KTD apalagi KNC masih langka, namun dilain pihak terjadi peningkatan tuduhan “mal praktek”, yang belum tentu sesuai dengan pembuktian akhir. KNC lebih banyak dilaporkan sebesar 47,6 dibandingkan dengan KTD sebesar 46,2 KKP-RS, 2008. Satu studi terbaru yang dilakukan di dua rumah sakit pendidikan prestisius, menemukan bahwa sekitar dua dari setiap 100 kejadian, mengalami peristiwa merugikan terkait obat yang sebenarnya dapat dicegah, sehingga rata-rata peningkatan biaya rumah sakit dari 4.700 per izin masuk atau sekitar 2.800.000 per tahun untuk rumah sakit pendidikan dengan 700 tempat tidur IOM, 2000. UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

2.5. ROOT CAUSE ANALYSIS RCA

2.5.1. Definisi RCA Metode root cause analysis merupakan suatu analisis sistematis dari semua faktor yang mempengaruhi atau memiliki potensi untuk mencegah suatu kesalahan. Metode ini dapat diaplikasikan untuk insiden berbahaya kepada pasien yang sifatnya dapat dihindari, atau dalam KNC, dimana merupakan suatu kejadian yang menempatkan pasien pada risiko berbahaya WHO, 2008. RCA adalah suatu metode yang digunakan untuk menunjukkan sebuah masalah atau ketidaksesuaian, agar mendapatkan akar penyebab dari suatu masalah. RCA ini digunakan sehingga dapat mengoreksi atau mengeliminasi penyebab suatu masalah, dan mencegahnya agar tidak terulang kembali Quality Management and Training, 2008. 2.5.2. Alat dan Teknik RCA Menurut Quality Management and Training, terdapat beberapa alat dan teknik yang digunakan untuk melakukan RCA, yang diantaranya : a. 5-Mengapa Gemba Gembutsu 5-Mengapa kadang-kadang disebut sebagai Gemba Gembutsu, dimana artinya adalah tempat dan informasi dalam bahasa Jepang. 5-Mengapa biasanya mengacu pada praktik bertanya sebanyak 5 kali, mengapa kegagalan telah terjadi, agar mendapatkan akar penyebab dari suatu masalah. 5-Mengapa digunakan untuk menyelesaikan metode RCA yang sederhana. b. Analisis Pareto Analisis Pareto merupakan teknik mudah yang digunakan untuk membantu memilih perubahan yang paling efektif. Analisis pareto merupakan teknik formal untuk menemukan perubahan yang akan menghasilkan keuntungan yang besar. Sebagai contoh, suatu produsen mungkin ingin menyusun mengapa konsumen tidak lagi memilihnya sebagai supplier.