INDIKASI PERSALINAN DENGAN TINDAKAN AKIBAT DISTOSIA

Berdasarkan hasil penelitian oleh Friedman, persalinan dibagi menjadi 3 stadium: 1. Persalinan kala I , berawal sejak adanya kontraksi uterus yang teratur sampai dilatasi servik lengkap. Terbagi menjadi 2 fase : fase laten dilatasi sampai dengan 3 – 4 cm dan fase aktif dilatasi servik 4 cm sampai lengkap . Fase aktif dibagi lagi menjadi 3 subfase yaitu fase akselerasi, fase dilatasi maksimal dan fase deselerasi. 2. Persalinan kala II, sejak dilatasi serviks lengkap sampai bayi lahir 3. Persalinan kala III, kala persalinan plasenta

2.2. INDIKASI PERSALINAN DENGAN TINDAKAN AKIBAT DISTOSIA

INDIKASI NULIPARA MULTIPARA Fase Laten Memanjang 20 jam 14 jam Kala II rata-rata 50 menit 20 menit Kala II memanjang tanpa dengan anestesi epidural 2 jam 3 jam 1 jam 2 jam Protracted dilation 1.2cm jam 1.5cmjam Protracted descent 1 2 Arrest of dilation 2 2 Arrest of descent 2 1 Kala II memanjang 30 menit 30 menit Kontraksi uterus adekuat = 200 Montevideo Unit per 10 menit selama 2 jam. Universitas Sumatera Utara Secara klinis kriteria kontraksi uterus yang adekuat : 1. Fundal dominan 2. Berlangsung 3 – 4 kali dalam waktu 10 menit 3. Masing-masing his berlangsung sekitar 40 detik 4. Terdapat fase relaksasi yang memadai\ 5. Intensitas kontraksi normal ~ 200 MVU Diagnosis persalinan abnormal ditegakkan bila terdapat penyimpangan dari kurva persalinan yang normal. Perlu diingat bahwa : 7 1. Diagnosis persalinan abnormal yang terjadi pada fase laten sering disebabkan oleh kesalahan dalam menentukan saat inpartu. 2. Dewasa ini terdapat kontroversi mengenai aplikasi kurva persalinan Friedman. Secara umum, persalinan abnormal adalah merupakan akibat dari beberapa faktor berikut : 7,8

1. Power kontraksi uterus ; pada kala I dan II, selain gangguan kontraksi uterus

juga dapat disebabkan oleh gangguan kemampuan meneran.

2. Passage jalan lahir , jalan lahir keras tulang panggul atau jalan lahir lunak

organ sekitar jalan lahir

3. Passanger janin , besar janin, letak, posisi dan presentasi janin.

Universitas Sumatera Utara

2.3. PATOFISIOLOGI

Fase laten memanjang dapat disebabkan akibat over sedasi atau menegakkan diagnosis inpartu terlampau dini dimana masih belum terdapat dilatasi dan pendataran serviks. Diagnosis adanya hambatan atau berhentinya kemajuan persalinan pada fase aktif lebih mudah diotegakkan dan umumnya disebabkan oleh faktor 3 P sebagai berikut: Power , komponen power, frekuensi kontraksi uterus mungkin memadai namun intensitas nya tidak memadai. Adanya gangguan hantaran saraf untuk terjadinya kontraksi uterus misalnya adanya jaringan parut pada bekas sectio caesar, miomektomi atau gangguan hantaran saraf lain dapat menyebabkan kontraksi uterus berlangsung secara tidak efektif. Apapun penyebabnya, gangguan ini akan menyebabkan kelainan kemajuan dilatasi dan pendataran sehingga keadaan ini seringkali disebut sebagai distosia fungsionalis. , Passage atau kapasitas panggul , kelainan pada kapasitas panggul kelainan bentuk, luas pelvik dapat menyebabkan persalinan abnormal. Baik janin maupun kapasitas panggul dapat menyebabkan persalinan abnormal akibat adanya obstruksi mekanis sehingga seringkali dinamakan dengan distosia mekanis. Harus pula diingat bahwa selain tulang panggul , organ sekitar jalan lahir dapat pula menyebabkan hambatan persalinan soft tissue dystocia akibat vesica urinaria atau rektum yang penuh. Passanger janin , kelainan besar dan bentuk janin serta kelainan letak, presentasi dan posisi janin dapat menyebabkan hambatan kemajuan persalinan. 10 Universitas Sumatera Utara

2.4. ANGKA KEJADIAN

Dari semua persalinan presentasi kepala, 8 – 11 akan mengalami gangguan pada persalinan kala I. Persalinan seksio sesarea atas indikasi distosia adalah sekitar 60. 7,8,9

2.5. MORTALITAS DAN MORBIDITAS

Morbiditas dan mortalitas ibu dan anak meningkat pada kasus persalinan abnormal. Hal ini lebih merupakan akibat dari hubungan akibat-akibat dibandingkan hubungan sebab-akibat. Meskipun demikian, identifikasi persalinan abnormal dan pengambilan keputusan yang cepat dan tepat akan menurunkan resiko tersebut. 9

2.6. ABNORMALITAS PERSALINAN KALA I FASE LATEN

Pemanjangan persalinan fase laten jarang sekali terjadi dan umumnya disebabkan oleh kesalahan dalam menegakkan diagnosis inpartu.Diagnosis pemanjangan fase laten ditegakkan bila pada nulipara batas 20 jam atau pada multipara batas 14 jam dilampaui. Etiologi : 1. Kontraksi uterus hipertonik 2. Pemberian sedatif yang terlampau dini dan berlebihan 3. Kontraksi uterus hipotonik Universitas Sumatera Utara Identifikasi keadaan etiologi pemanjangan fase laten umumnya tidak sulit dan dapat dilakukan dengan melakukan palpasi untuk menentukan kualitas kontraksi uterus. Luaran persalinan untuk ibu dan anak umumnya baik. Adapun penatalaksanaan yang dilakukan sebagai berikut: • Tergantung pada etiologi • Pemanjangan fase laten akibat pemberian sedasi atau analgesik yang berlebihan dan terlampau dini akan berakhir setelah efek obat mereda • Kontraksi uterus hipertonik diatasi dengan istirahat dan diberikan terapi sedatif dan analgetik • Kontraksi uterus hipotonik diatasi dengan akselerasi persalinan dengan infus oksitosin.

2.7. JENIS-JENIS PERSALINAN

• Persalinan Normal Persalinan spontan : Persalinan yang berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir pervaginam. • Persalinan Abnormal Persalinan buatan : Persalinan yang dibantu dengan tenaga dari luar misalnya ekstraksi vakum dan ekstraksi forsep Persalinan per-abdominal dengan seksio sesarea 8,9,10 . Universitas Sumatera Utara

2.8. PERSALINAN DENGAN TINDAKAN

Persalinan tindakan adalah persalinan yang tidak dapat berjalan normal secara spontan atau tidak berjalan sendiri, oleh karena terdapat indikasi adanya penyulit. Sehingga persalinan dilakukan dengan memberikan tindakan menggunakan alat bantu. Persalinan tindakan dilakukan jika kelahiran spontan diduga berisiko lebih besar pada ibu atau anak daripada tindakannya. Persalinan tindakan terdiri dari : 1.Persalinan tindakan pervaginam Apabila persyaratan pervaginam tidak termenuhi. Persalinan tindakan pervaginam meliputi : ekstraksi vakum dan forsep untuk bayi yang masih hidup dan embriotomi untuk bayi yang sudah meninggal. 2.Persalinan tindakan perabdominam Apabila persyaratan persalinan pervaginam tidak memenuhi. Persalinan tindakan ini berupa seksio sesaria. Universitas Sumatera Utara PERSALINAN DENGAN EKSTRAKSI VAKUM. Persalinan melalui vagina atau jalan lahir dengan menggunakan bantuan alat ekstraksi vakum, yaitu suatu cup yang dibuat dari baja atau sebuah plastik yang fleksibel lentur. Persalinan vaginal operatif mengacu pada penerapan baik forceps atau alat vakum untuk membantu ibu dalam mempengaruhi persalinan pervaginam janin. Insiden persalinan pervaginam operatif di Amerika Serikat saat ini diperkirakan sekitar 5, atau sekitar 1 dari 20 kelahiran,meskipun ada perbedaan geografis yang luas di tingkat persalinan pervaginam operatif di country. Tingkat terendah dari persalinan pervaginam instrumental ? 5 adalah terlihat di timur laut dan tingkat tertinggi 20 -25 berada di South. 15 SEJARAH EKSTRAKSI VAKUM Gagasan untuk melahirkan kepala janin dengan memakai tenaga vakum,mula- mula dipelajari oleh Young 1706 dari Inggris, yang kemudian secara berturut-turut dikembangkan oleh ahli-ahli obstetri di negara – Negara Universitas Sumatera Utara Eropa dalam bentuk yang bermacam-macam. Bentuk ekstraktor vakum yang bermacam-macam ini ternyata kurang popular dalam pemakaiannya, karena banyak hambatan-hambatan teknik. Akhirnya pada tahun 1952-1956 Tage Malmstrom dari Gothenburg, Swedia menciptakan ekstraktor vakum yang setelah mengalami percobaan-percobaan dan modifikasi dalam bentuknya, sejak tahun 1956 menjadi sangat popular dipakai sampai saat ini. 16 BENTUK DAN BAGIAN-BAGIAN EKSTRAKTOR VAKUM 1.Mangkukcup Bagian yang dipakai untuk membuat kaput subsedeneum artifisialis. Dengan mangkuk inilah kepala diekstraksi. Diameter mangkuk: 3,4,5,6 cm. Pada dinding belakang mangkuk terdapat tonjolan, untuk tanda letak denominator 2.Botol Tempat membuat tenaga negativevakum. Pada tutup botol terdapat manometer, saluran menuju kepompa penghisap, dan saluran menuju ke mangkok yang dilengkapi dengan pentil. 3.Karet penghubung 4.Rantai penghubung antara mangkok dan pemegang 5.Pemegang 6.Pompa penghisap. 16 Universitas Sumatera Utara INDIKASI EKSTRAKSI VAKUM Ibu 1.Untuk memperpendek kala II : a. Penyakit jantung kompensata b. Penyakit paru-paru fibrotic c. Hipertensi 2.Waktu Kala II memanjang Janin Gawat janin KONTRA INDIKASI Ibu 1.Ruptura uteri membakat 2.Pada penyaki-penyaki di mana ibu secara mutlak tidak boleh mengejan misalnya penyakit payah jantung, Pre eklampsia berat. Janin 1.Letak muka 2.After coming head 3.Janin preterm 16 Universitas Sumatera Utara SYARAT EKSTRAKSI VAKUM 1.Syarat-syarat ekstraksi vakum sama dengan ekstraksi cunam, hanya disini syarat lebih luas, yaitu : - Pembukaan lengkap - Penurunan kepala janin di hodge III + 2.Harus ada kontraksi rahim dan ada tenaga mengejan. 16 PERSALINAN PRE ABDOMINAL ATAU SEKSIO SESARIA Seksio sesaria merupakan prosedur bedah untuk kelahiran janin dengan insisi melalui abdomen dan uterus. Risiko penyerta prosedur bedah harus dipertimbangkan. Di Inggris angka mortalitas untuk prosedur elektif antara 15 dan 17 per 100.000 kasus maternitas selama tahun 1991-1996 Doh 1998. Embolisme paru, perdarahan, sepsis terus terjadi sebagai penyebab mortalitas yang menonjol. Pendelegasian yang tidak tepat, fasilitas yang tidak adekuat dan komunikasi yang buruk menjadi penyebab perawatan dibawah standard dan memerlukan perbaikan. 16 Universitas Sumatera Utara INDIKASI SEKSIO SESARIA Seksio sesaria dapat dibagi ke dalam kategori elektif, darurat terencana, darurat yang tidak terencana dan kategori peri mortem serta post mortem untuk memudahkan audit. Komplikasi dan mortalitas yang jelas prosedur bedah harus dibedakan dari akibat adanya komplikasi obstetri dan masalah medis ibu. 16 Seksio sesaria dilakukan untuk; 1. Mengatasi disproporsi sefalo pelvic dan aktifitas uterud yang abnormal 2. Mempercepat pelahiran untuk keselamatan ibu dan janin 3. Mengurangi trauma janin pada ibu misalnya presentasi bokong premature kecil dan infeksi janin misalnya risiko tertular infeksi herpetic atau HIV 4. Mengurangi risiko pada ibu misalnya gangguan jantung tertentu , lesi intracranial atau keganasan pada serviks Memungkinkan ibu untuk menjalankan pilihan sesuai keinginan. 16 Determinan Hasil Determinanhasil merupakan determinan dekat yang merupakan proses yang paling dekat dengan kejadian kematian itu sendiri, yaitu kehamilan dan komplikasi dari kehamilan itu sendiri, persalinan dan masa nifas. Wanita yang hamil memiliki risiko untuk mengalami komplikasi, baik komplikasi kehamilan maupun komplikasi persalinan, sedangkan wanita yang tidak hamil tidak memiliki risiko tersebut. 19 Universitas Sumatera Utara Determinan Antara Status kesehatan ibu Status kesehatan ibu yang berpengaruh terhadap kejadian kematian ibu meliputi status gizi, anemia, penyakit yang diderita ibu, dan riwayat komplikasi pada kehamilan dan persalinan sebelumnya. 30 Status gizi ibu hamil dapat dilihat dari hasil pengukuran terhadap lingkar lenganatas LILA.Pengukuran LILA bertujuan untuk mendeteksi apakah ibu hamiltermasuk kategori kurang energi kronis KEK atau tidak.Ibu dengan status giziburuk memiliki risiko untuk terjadinya perdarahan dan infeksi pada masa nifas.Keadaan kurang gizisebelumdanselama kehamilan memberikan kontribusi terhadaprendahnya kesehatan maternal,masalah dalam persalinan dan masalah pada bayi yangdilahirkan.Berdasarkandata Susenas tahun 2000 dan sensus penduduk tahun 2000,prevalensi ibu yangmenderita KEK LILA ibu 23,5 cm adalah 25. Risiko KEK pada ibuhamil lebihbanyak ditemukan di pedesaan 40 daripada di perkotaan 26 dan lebih banyakdijumpai pada kelompok usia ibu di bawah 20 tahun 68. Anemia merupakan masalah penting yang harus diperhatikan selama kehamilan.Menurut WHO, seorang ibu hamil dikatakan menderita anemia jika kadarhemoglobin Hb kurang dari 11gdl.Anemia dapat disebabkan oleh berbagai sebab,yang dapat saling berkaitan, yaitu intake yang kurang adekuat, investasi parasit,malaria, defisiensi zat besi, asam folat dan vitamin A.Menurut WHO, 40kematian ibu di negara berkembang berkaitan dengan anemia dalam Universitas Sumatera Utara kehamilan.Anemia defisiensi besi merupakan 95 penyebab anemia selama kehamilan. ,27,21,30 Kurang lebih 50 dari seluruh ibu hamil di seluruh dunia menderita anemia.Wanitayang menderita anemia berat akan lebih rentan terhadap infeksi selama kehamilandan persalinan, akan meningkatkan risiko kematian akibat perdarahan dan akanmemiliki risiko terjadinya komplikasi operatif bila dibutuhkan persalinan denganseksio sesaria. 27 Anemia ibu hamil di Indonesia masih merupakan masalah nasionalkarena anemia mencerminkannilai kesejahteraan sosial ekonomi masyarakat danpengaruhnya sangat besar terhadap kualitas sumber daya manusia.Dari Studi FollowUp Ibu Hamil, SKRT 2001 ditemukan prevalensi ibu hamil dengan kadar Hb rendah 11,0 gram dl, WHO 2000 sebesar 40,1 dan diantaranya 0,3 memiliki kadarHb 7,0 gram dl. Anemia lebih banyak ditemukan pada ibu hamil di pedesaan42 daripada di perkotaan 38 . Menurut Soejoenoes, anemia memberikan risiko relatif 15,3 kali untuk terjadinya kematian maternal bila dibandingkan dengan ibu hamil yang tidak menderita anemia. Pola penyakit yang mengakibatkan kematian secara umum di Indonesia telah mengalami perubahan, akibat adanya transisi epidemiologi. Riwayat obstetri yang buruk seperti persalinan dengan tindakan, perdarahan, partus lama, bekas seksio sesaria akan mempengaruhi kematian maternal. 15 persalinan yang terjadi di Negara berkembang merupakan persalinan dengan tindakan,dalam hal ini seksio sesaria paling sering dilakukan.Semua persalinan dengan tindakan memiliki resiko,baik terhadap ibu maupun bayinya. 22,29,21 Universitas Sumatera Utara Penyakit jantung merupakan penyebab non obstetrik penting yang menyebabkan kematian maternal, dan terjadi pada 0,4 – 4 kehamilan. Angka kematian maternal bervariasi dari 0,4 pada pasien – pasien dengan klasifikasi New York HeartAssociation NYHA I dan II dan 6,8 atau lebih pada pasien dengan NYHA III danIV. Keadaan ini disebabkan oleh adanya peningkatan beban hemodinamik selama kehamilan dan persalinan, yang akan memperberat gejala dan mempercepat terjadinya komplikasi pada wanita yang sebelumnya telah menderita penyakit jantung. 26 Prognosis bagi wanita hamil dengan penyakit jantung tergantung dariberatnya penyakit, usia penderita dan penyulit – penyulit lain yang tidak berasal dari jantung. 31 Status reproduksi Status reproduksi yang berperan penting terhadap kejadian kematian ibu adalah usia ibu hamil, jumlah kelahiran, jarak kehamilan dan status perkawinan ibu. 20 a. Terlalu Tua Kehamilan diatas usia 35 tahun menyebabkan wanita terpapar pada komplikasi medik dan obstetrik. Kejadian perdarahan pada usia kehamilan lanjut meningkat pada wanita yang hamil di usia 35 tahun, dengan peningkatan insidensi perdarahan akibat solusio plasenta dan plasenta previa. Penelitian yang dilakukan di Amerika Serikat menyatakan bahwa kematian maternal akan meningkat 4 kali lipat pada ibu yang hamil pada usia 35–39 Universitas Sumatera Utara tahun bila dibanding wanita yang hamil pada usia 20–24 tahun.Usia kehamilan yang paling aman untuk melahirkan adalah usia 20 – 30 tahun. 20,23,26 b. Terlalu Muda Usia di bawah 20 tahun dan di atas 35 tahun merupakan usia berisiko untuk hamil dan melahirkan Kemenkes RI, 1994. Wanita yang melahirkan pada usia 14 tahun mengalami resiko kematian saat melahirkan sebesar 5 sampai 7 kali. Sedangkan wanita yang melahirkan pada usia antara 15 sampai 19 tahunmengalami risiko kematian saat melahirkan sebesar 2 kali lipat.Tingginya tingkat kematian tersebut disebabkan oleh preeklampsi, perdarahan post partum, sepsis, infeksi HIV dan malaria Nour,2009. Kekurangan akses ke pelayanan kesehatan untuk mendapatkan perawatan kehamilan dan persalinan merupakan penyebab yang penting bagi terjadinya kematian maternal di usia muda.Keadaan ini diperburuk oleh kemiskinan dan buta huruf, ketidaksetaraan kedudukan antara pria dan wanita, pernikahan usia muda dan kehamilan yang tidak diinginkan. 20,23,26 c. Terlalu Sering Paritas 2-3 merupakan paritas paling aman ditinjau dari sudut kematianmaternal. Paritas ≤1 belum pernah melahirkanbaru melahirkan pertama kali dan paritas 4 memiliki angka kematian maternal lebih tinggi Saifudin,1994. Paritas ≤ 1 dan usia muda berisiko karena ibu belum siap Universitas Sumatera Utara secara medis maupun secara mental, sedangkan paritas di atas 4 dan usia tua, secara fisik ibu mengalami kemunduran untuk menjalani kehamilan . 24,20,21 d. Terlalu Dekat Jarak antar kehamilan yang kurang dari 2 tahun dapat meningkatkan risiko terjadinya kematian maternal Kemenkes RI, 2004.Persalinan dengan interval kurang dari 24 bulan merupakan kelompok resiko tinggi untuk perdarahan postpartum, kesakitan dan kematian ibu Kemenkes RI, 2004. Penelitian yang dilakukandi tiga rumah sakit di Bangkok memperlihatkan bahwa wanita dengan interval kehamilan kurang dari dua tahun memiliki resikodua setengah kali lebih besar untuk meninggal dibandingkan dengan wanita yang memiliki jarak kehamilan lebih lama 24,20,21 Akses terhadap pelayanan kesehatan Hal ini meliputi keterjangkauan lokasi tempat pelayanan kesehatan, tempat pelayanan yang lokasinya sulit dicapai oleh para ibu menyebabkan berkurangnya akses ibu hamil terhadap pelayanan kesehatan, jenis dan kualitas pelayanan yang tersedia dan keterjangkauan terhadap informasi. Akses terhadap tempat pelayanan kesehatan dapat dilihat dari beberapa faktor, seperti lokasi dimana ibu dapat memperoleh pelayanan kontrasepsi, pemeriksaan antenatal, pelayanan kesehatan primer atau pelayanan kesehatan rujukan yang tersedia di masyarakat . 24,23 Universitas Sumatera Utara Perilaku penggunaan fasilitas pelayanan kesehatan Perilaku penggunaan fasilitas pelayanan kesehatan antara lain meliputi perilaku penggunaan alat kontrasepsi. Ibu yang mengikuti program keluarga berencana KB akan lebih jarang melahirkan dibandingkan dengan ibu yang tidak mengikuti program Keluarga Berencana. Demikian juga perilaku pemeriksaaan tenatal, ibu yang melakukan pemeriksaan antenatal secara teratur akan terdeteksi masalah kesehatan dan komplikasinya. 24 Termasuk juga dalam hal ini adalah penolong persalinan, ibu yang ditolong oleh dukun berisiko lebih besar untuk mengalami kematian dan kesakitan dibandingkan dengan ibu yang melahirkan dibantu oleh tenaga kesehatan, serta tempat persalinan, persalinan yang dilakukan di rumah akan menghambat akses untuk mendapatkan pelayanan rujukan secara cepat apabila sewaktu-waktu dibutuhkan . 25,28 Determinan jauh Meskipun determinan ini tidak secara langsung mempengaruhi kematian maternal, akan tetapi faktor sosio kultural, ekonomi, keagamaan dan faktor– faktor lain juga perlu dipertimbangkan dan di satukan dalam pelaksanaan intervensi penanganan kematian ibu. 19.21 Termasuk dalam determinan jauh adalah status wanita dalam keluarga dan masyarakat,yang meliputi tingkat pendidikan, pekerjaan ibu dan kemiskinan. Wanita yang berpendidikan tinggi cenderung lebih memperhatikan kesehatan diri dan keluarganya, sedangkan wanita dengan tingkat pendidikan yang rendah, Universitas Sumatera Utara menyebabkan kurangnya pengertian mereka akan bahaya yang dapat menimpa ibu hamil maupun bayinya terutama dalam hal kegawat-daruratan kehamilan dan persalinan. Ibu–ibu terutama di daerah pedesaan dengan pendidikan rendah, tingkat independensinya untuk mengambil keputusanpun rendah dan berdasarkan pada budaya ‘berunding’ yang berakibat pada keterlambatan merujuk. Kemiskinan dapat menjadi sebab rendahnya peran serta masyarakat pada upaya kesehatan.Kematian maternal sering terjadi pada kelompok miskin, tidak berpendidikan, tinggal di tempat terpencil, dan mereka tidak memiliki kemampuan untuk memperjuangkan kehidupannya sendiri Kemenkes RI,2004. 20.21 KOMPLIKASI KEHAMILAN PRE-EKLAMPSIA EKLAMPSIA Pre-eklampsia dalam kehamilan adalah apabila dijumpai tekanan darah 14090 mmHg setelah kehamilan 20 minggu akhir triwulan kedua sampai triwulan ketiga atau bisa lebih awal terjadi. Sedangkan pengertian eklampsia adalah apabila ditemukan kejang-kejang pada penderita preeklampsia, yang juga dapat disertai koma. Pre-eklampsia adalah salah satu kasus gangguan kehamilan yang bisa menjadi penyebab kematian ibu. Kelainan ini terjadi selama masa kelamilan, persalinan, dan masa nifas yang akan berdampak pada ibu dan bayi. Kasus pre-eklampsia dan eklampsia terjadi pada 6- 8 wanita hamil di Indonesia. Universitas Sumatera Utara Hipertensi tekanan darah tinggi di dalam kehamilan terbagi atas pre- eklampsia ringan, pre-eklampsia berat, eklampsia, serta superimposed hipertensiibu hamil yang sebelum kehamilannya sudah memiliki hipertensi dan hipertensi berlanjut selama kehamilan. Tanda dan gejala yang terjadi serta tatalaksana yang dilakukan masing-masing penyakit di atas tidak sama. Berikut ini akan dijelaskan mengenai pembagian di atas. 32 PERDARAHAN Sebab–sebab perdarahan yang berperan penting dalam menyebabkan kematian maternal selama kehamilan adalah perdarahan, baik yang terjadi pada usia kehamilan muda trimester pertama, yaitu perdarahan karena abortus termasuk di dalamnyaadalah abortus provokatus karena kehamilan yang tidak diinginkan dan perdarahan karena kehamilan ektopik terganggu KET, maupun perdarahan yang terjadi pada kehamilan lanjut akibat perdarahan antepartum.Penyebab perdarahan antepartum pada umumnya adalah plasenta previa dan solusio plasenta. 33 ANEMIA DALAM KEHAMILAN Anemia didefinisikan sebagai konsentrasi hemoglobin yang kurang dari 12 gdl pada wanita tak hamil dan kurang dari 10 gdl selama kehamilan atau masa nifas. Penurunan ringan kadar hemoglobin selama kehamilan di sebabkan oleh ekspansi volume plasma yang relatif lebih dibandingkan dengan peningkatan volume sel darah merah. Disproporsi antara kecepatan penambahan plasma dan Universitas Sumatera Utara eritrosit ke dalam sirkulasi ibu paling besar selama trimester kedua. Menjelang akhir kehamilan, ekspansi plasma pada hakikatnya berhenti, sementara masa hemoglobin semakin bertambah. Setelah kelahiran, kadar hemoglobin berfluktuasi dan kemudian meningkat serta biasanya melebihi kadar ibu tak hamil. Kecepatan dan besar peningkatan pada awal masa nifas ditentukan oleh jumlah hemoglobin yang ditambahkan selama kehamilan dan jumlah darah yang hilang sewaktu proses kelahiran yang dimodifikasi oleh penurunan normal volume plasma postpartum. 33 Universitas Sumatera Utara 2.8.Kerangka Teori Determinan jauh Determinan antara Determinan Hasil Status wanita dalam keluarga dan masyarakat 1. pendidikan 2. pekerjaan Status keluarga dalam masyarakat 1. pendidikan 2. pekerjaan Status masyarakat 1. kesejahteraan 2. sumber daya masyarakat StatusKesehatan Ibu 1.status gizi 2. penyakit ibu 3. riwayat komplikasi Status Reproduksi 1. usia 2. paritas Akses ke pelayanan kesehatan 1. lokasi pelayanan kesehatan 2. jangkauan yankes 3. kualitas yankes Perilaku kesehatan 1. penggunaan KB 2. pemeriksaan antenatal 3. penolong persalinan 4. tempat persalinan 5. pelaksanaan aborsi yang tidak Kehamilan Komplikasi 1. Kompl. kehamilan 2. Kompl. persalinan Jenis Persalinan : - Persalinan normal - Persalinan dengan tindakan Faktor lain yang tidak diketahui Universitas Sumatera Utara

2.9. Kerangka Konsep Faktor Risiko Ibu Hamil:

3 Determinan Hasil yang meliputi: jenis persalinan, komplikasi dalam kehamilan dan komplikasi persalinan. V A R I A B E L I N D E 1 Determinan Jauh yang meliputi: pendidikan ibu dan pekerjaan suami 2 Determinan Antara yang meliputi: usia ibu, paritas, tempat tinggal, status rujukan, jumlah kunjungan antenatal care ANC, jarak kehamilan dan riwayat penyakit ibu Persalinan normal Persalinan dengan tindakan V A R I A B E L D E P E Universitas Sumatera Utara

BAB III METODE PENELITIAN