Lampiran B. Lembar Kuesioner Kepala Instalasi CSSD dan Laundry
KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
Jl. Kalimantan I93 Kampus Bumi Tegal Boto Kotak Pos 159 Jember 68121 Telepon 0331 337878, 322995, 322996, 331743
– Faksimail: 0331 322995
LEMBAR KUESIONER KEPALA INSTALASI CETRAL STERILE
SUPPLY DEPARTMENT CSSD DAN LAUNDRY KAJIAN PENGELOLAAN LINEN DI INSTALASI
CENTRAL STERILE SUPPLY DEPARTMENT CSSD DAN LAUNDRY
RSUD Dr. ISKAK TULUNGAGUNG
HariTanggal : …………………………..
PETUNJUK PENGISIAN LEMBAR KUESIONER:
1. Mohon dengan hormat, bantuan dan kesediaan BapakIbu untuk menjawab
seluruh pertanyaan yang ada. 2.
Mohon BapakIbu memberikan jawaban dengan sejujur-sejujurnya.
A. Karakteristik Responden
No. Pertanyaan
Jawaban Keterangan
1. Nama
2. Jabatan
3. Umur
………… Tahun 4.
Jenis kelamin a
Laki-laki b
Perempuan 5.
Masa kerja a
5 Tahun b
5-10 Tahun c
10 Tahun 6.
Pendidikan terakhir 7.
Apakah anda pernah mendapatkan pelatihan tentang pengelolaan linen ?
Jika iya, berapa kali anda mendapatkan pelatihan terkait pengelolaan linen ?
a Ya
b Tidak
………… kali
B. Alat Pelindung Diri APD
No. Pertanyaan
Jawaban Keterangan
1. Apakah anda selalu menggunakan APD pada saat
melakukan proses pengelolaan linen ? Jika tidak, mengapa ?
a Ya
b Tidak
2. Apakah Semua APD yang tersedia berfungsi dengan
baik? Jika tidak, APD apa saja yang tidak berfungsi dengan
baik? dan apa tindakan dari pihak rumah sakit ? a
Ya b
Tidak
C. Personal Hygiene Petugas
No. Pertanyaan
Jawaban Keterangan
1. Apakah anda selalu mencuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan pengelolaan linen ? Jika tidak, mengapa?
a Ya
b Tidak
2. Apakah anda memiliki penyakit kulit ?
Jika ya, penyakit kulit apa? a
Ya b
Tidak 3.
Apakah pernah dilakukan pemeriksaan berkala bagi petugas?
Jika ya, berapa kurun waktu pelaksanaannya? Jika tidak, apa alasannya ?
a Ya
b Tidak
4. Apakah pernah dilakukan pemberian imunisasi pada
petugas? Jika ya, imunisasi apa yang pernah diberikan?
Jika tidak, apa alasannya? a
Ya b
Tidak
D. Pengawasan Kualitas Linen
No. Pertanyaan
Jawaban Keterangan
1. Apakah dilakukan pengawasan kualitas fisik linen
bersih steril dan non steril ? Jika ya, pemeriksaan fisik meliputi apa saja?
a Ya
b Tidak
2. Apakah pemeriksaan fisik linen dilakukan secara
berkala ? Jika ya, berapa kurun waktu pemeriksaannya ?
a Ya
b Tidak
3. Apakah pernah dilakukan pengawasan kualitas
bakteriologis linen bersih steril dan non steril? a
Ya b
Tidak 4.
Apakah pemeriksaan bakteriologis linen sudah dilakukan secara berkala ?
Jika ya, berapa kurun waktu pemeriksaannya ? a
Ya b
Tidak
E. Informasi Tambahan Tentang Pengelolaan Linen
No. Pertanyaan
Jawaban Keterangan
1. Apakah terdapat SOP pengelolaan linen di instalasi
CSSD dan laundry ? Jika ya, SOP apa saja ?
a Ya
b
Tidak
2. Apakah sarana dan prasarana pengelolaan linen yang
ada berfungsi dengan baik ? Jika tidak, apa tindakan dari rumah sakit ?
a Ya
b Tidak
3. Apakah pernah ada keluhan masalah kesehatan bagi
petugas pengelolaan linen ? Jika ya, apa tindakan dari rumah sakit ?
a Ya
b Tidak
4. Apakah petugasbawahan anda selalu menggunakan
APD pada saat melakukan proses pengelolaan linen ? Jika tidak, apakah tindakan yang dilakukan oleh anda
sebagai atasan ? a
Ya b
Tidak
5. Apakah pernah ada keluhan dari pasien mengenai
kualitas linen bersih ? Jika ya, apa tindakan dari rumah sakit
a Ya
b Tidak
6. Apakah pernah ada keluhan dari petugas ruangan
mengenai kualitas linen bersih ? Jika ya, apa tindakan dari rumah sakit ?
a Ya
b Tidak
Lampiran C. Lembar Kuesioner Petugas Pengelola Linen
KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
Jl. Kalimantan I93 Kampus Bumi Tegal Boto Kotak Pos 159 Jember 68121 Telepon 0331 337878, 322995, 322996, 331743
– Faksimail: 0331 322995
LEMBAR KUESIONER PETUGAS PENGELOLA LINEN KAJIAN PENGELOLAAN LINEN DI INSTALASI
CENTRAL STERILE SUPPLY DEPARTMENT CSSD DAN LAUNDRY
RSUD Dr. ISKAK TULUNGAGUNG
HariTanggal : …………………………..
PETUNJUK PENGISIAN LEMBAR KUESIONER:
1. Mohon dengan hormat, bantuan dan kesediaan Bapak Ibu untuk menjawab
seluruh pertanyaan yang ada. 2.
Mohon Bapak Ibu memberikan jawaban dengan sejujur-sejujurnya.
A. Karakteristik Responden
