Karakteristik Responden Alat Pelindung Diri APD Personal Hygiene Petugas Informasi Tambahan Tentang Pengangkutan Linen

Lampiran C. Lembar Kuesioner Petugas Pengelola Linen KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT Jl. Kalimantan I93 Kampus Bumi Tegal Boto Kotak Pos 159 Jember 68121 Telepon 0331 337878, 322995, 322996, 331743 – Faksimail: 0331 322995 LEMBAR KUESIONER PETUGAS PENGELOLA LINEN KAJIAN PENGELOLAAN LINEN DI INSTALASI CENTRAL STERILE SUPPLY DEPARTMENT CSSD DAN LAUNDRY RSUD Dr. ISKAK TULUNGAGUNG HariTanggal : ………………………….. PETUNJUK PENGISIAN LEMBAR KUESIONER: 1. Mohon dengan hormat, bantuan dan kesediaan Bapak Ibu untuk menjawab seluruh pertanyaan yang ada. 2. Mohon Bapak Ibu memberikan jawaban dengan sejujur-sejujurnya.

A. Karakteristik Responden

No. Pertanyaan Jawaban Keterangan 1. Nama petugas 2. Jabatan 3. Umur ….……. Tahun 4. Jenis kelamin a Laki-laki b Perempuan 5. Masa kerja a 5 Tahun b 5-10 Tahun c 10 Tahun 6. Pendidikan terakhir 7. Apakah anda pernah mendapatkan pelatihan tentang pengelolaan linen ? Jika iya, berapa kali anda mendapatkan pelatihan terkait pengelolaan linen ? a Ya b Tidak ………… Kali

B. Alat Pelindung Diri APD

No. Pertanyaan Jawaban Keterangan 1. Apakah anda selalu menggunakan APD pada saat melakukan proses pengelolaan linen ? Jika tidak, mengapa? a Ya b Tidak 2. Apakah Semua APD yang tersedia berfungsi dengan baik? Jika tidak, APD apa saja yang tidak berfungsi dengan baik? dan apa tindakan dari pihak rumah sakit? a Ya b Tidak

C. Personal Hygiene Petugas

No. Pertanyaan Jawaban Keterangan 1. Apakah anda selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan pengelolaan linen ? Jika tidak, mengapa? a Ya b Tidak 2. Apakah anda memiliki penyakit kulit ? Jika ya, penyakit kulit apa? a Ya b Tidak 3. Apakah pernah dilakukan pemeriksaan berkala bagi petugas? Jika ya, berapa kurun waktu pelaksanaannya? a Ya b Tidak 4. Apakah pernah dilakukan pemberian imunisasi pada petugas? Jika ya, imunisasi apa yang pernah diberikan? Jika tidak, apa alasannya? a Ya b Tidak

D. Informasi Tambahan Tentang Pengelolaan Linen di Unit Laundry

I. Proses Perendaman dan Desinfeksi No. Pertanyaan Jawaban Keterangan 1. Apakah dilakukan perendaman dan proses desinfeksi terlebih dahulu terhadap semua linen kotor infeksius sebelum dilakukan pencucian ? Jika tidak, apa alasannya ? a Ya b Tidak 2. Apakah dalam penanganan linen kotor infeksius menggunakan chlorine formulasi 1 atau 10.000 ppm untuk HIV dan HBV? Jika tidak, menggunakan bahan kimia apa? a Ya b Tidak 3. Apakah ada takaran khusus untuk pemberian desinfektan? Jika ada, berapa takaran desinfektan yang diberikan? a Ada b Tidak ada 4. Berapa lama waktu yang diperlukan untuk proses desinfeksi? II. Pencucian Linen No. Pertanyaan Jawaban Keterangan 1. Apa jenis deterjen yang digunakan untuk pencucian linen? 2. Apakah ada takaran khusus untuk pemberian deterjen? Jika ya, Berapa ukuran takaran detergen yang digunakan untuk setiap pencucian linen? a Ya b Tidak 3. Apakah dalam pencucian diberikan alkali Jika ya, Berapa ukuran takaran alkali yang digunakan untuk setiap pencucian linen? a Ya b Tidak 4. Apakah dalam pencucian diberikan emulsifier ? Jika ya, Berapa ukuran takaran alkali yang digunakan untuk setiap pencucian linen? a Ya b Tidak 5. Apakah proses pencucian linen kotor infeksius dan non infeksius menggunakan desinfektan? Jika ya, a Jenis desinfektan apa yang digunakan ? b Berapa ukuran desinfektan yang diberikan? c Berapa lama waktu yang diperlukan untuk proses desinfeksi ? a Ya b Tidak 6. Apakah dalam pencucian diberikan penetral ? Jika iya, a Jenis penetral apa yang digunakan? b Berapa ukuran takaran yang diberikan dalam sekali pencucian? a Ya b Tidak 7. Apakah dalam pencucian diberikan softener ? Jika iya, a Jenis softener apa yang digunakan? b Berapa ukuran takaran yang diberikan dalam sekali pencucian? a Ya b Tidak No. Pertanyaan Jawaban Keterangan 8. Berapa kali dilakukan pembilasan pada proses pencucian ? 9. Apakah pencucian linen menggunakan air panas? Jika ya, berapa suhu air panas yang digunakan untuk pencucian linen ? a Ya b Tidak 10. Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk proses pencucian linen ? 11. Berapa kapasitas mesin cuci untuk linen infeksius dan non infeksius? a Infeksius : b Non infeksius : 12. Berapa muatan linen kotor infeksius dan non infeksius yang dimasukkan mesin cuci dalam sekali pencucian ? a Infeksius : b Non infeksius : III. Pengeringan dan Penyetrikaan No. Pertanyaan Jawaban Keterangan 1. Apakah proses pengeringan linen menggunakan mesin? Jika ya, a Berapa suhu yang digunakan untuk proses pengeringan linen menggunakan mesin ? b Berapa lama waktu yang dibutuhkan ? a Ya b Tidak 2. Berapa suhu yang di stel untuk proses penyetrikaan linen ?

IV. Penyimpanan Linen

No. Pertanyaan Jawaban Keterangan 1. Apakah lemari penyimpanan linen bersih dipisahkan menurut masing-masing ruangan ? Jika tidak, apa alasannya ? a Ya b Tidak 2. Apakah dilakukan pembersihan rutin pada lemari penyimpanan? Jika ya, berapa kurun waktu pembersihannya ? a Ya b Tidak V. Tata Laksana Laundry No. Pertanyaan Jawaban Keterangan 1. Apakah dilakukan perawatan mesin cuci secara berkala ? Jika ya, berapa kurun waktu perawatannya ? a Ya b Tidak 2. Apakah dilakukan pengelolaan awal untuk air limbah di instalasi laundry sebelum masuk ke IPAL RS? Jika ya, pengelolaan awal seperti apa ? a Ya b Tidak

E. Informasi Tambahan Tentang Pengelolaan Linen di Unit CSSD

I. Sterilisasi Linen

No. Pertanyaan Jawaban Keterangan 1. Metode sterilisasi apa yang digunakan untuk sterilisasi linen ? 2. Berapa suhu yang digunakan untuk sterilisasi linen ? 3. Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk proses sterilisasi linen ?

II. Kontrol Indikator No.

Pertanyaan Jawaban Keterangan 1. Apakah dilakukan kontrol indikator mekanik? Jika ya, bagaimana tanda yang terjadi jika indikator mekanik tersebut tercapai? a Ya b Tidak 2. Apakah dilakukan kontrol indikator kimia? Jika ya, a Indikator kimia jenis apa ? b bagaimana tanda yang terjadi jika indikator kimia tersebut tercapai? a Ya b Tidak 3. Apakah dilakukan kontrol indikator biologi? Jika ya, a Mikroorganisme jenis apa yang digunakan untuk kontrol indikator biologi ? b bagaimana tanda yang terjadi jika indikator biologi tersebut menunjukkan positifnegatif? a Ya b Tidak

III. Penyimpanan Linen

No. Pertanyaan Jawaban Keterangan 1. Apakah dilakukan pembersihan rutin pada lemari penyimpanan? Jika ya, berapa kurun waktu pembersihannya ? c Ya d Tidak

IV. Tata Laksana

No. Pertanyaan Jawaban Keterangan 1. Apakah dilakukan perawatan mesin sterilisai secara berkala ? Jika ya, berapa kurun waktu perawatannya ? a Ya b Tidak

F. Informasi Tambahan Tentang Pengangkutan Linen

No. Pertanyaan Jawaban Keterangan 1. Dalam sehari rata-rata berapa kali dilakukan pengangkutan linen kotor dari setiap ruangan ? 2. Dalam sehari berapa kali dilakukan pengangkutan linen bersih ke masing-masing ruangan ? 3. Apakah waktu pengangkutan linen bersih dan linen kotor dilakukan bersamaan ? Jika Tidak, kapan waktu pengangkutan linen bersih dan kapan waktu pengangkutan linen kotor? a Ya b Tidak 4. Apakah tersedia jalur khusus untuk mengangkut linen? Jika ya, apakah dibedakan antara jalur pengangkutan linen bersih dan linen kotor? a Ya b Tidak a Ya b Tidak 5. Apakah dilakukan pencucian dan pembersihan kereta dorong untuk mengangkut linen bersih maupun linen kotor dengan menggunakan desinfektan? Jika iya, a Dalam sehari berapa kali dilakukan pencucian dan pembersihan ? b Desinfektan jenis apa yang di pakai ? c Berapa takaran desinfektan yang digunakan untuk mencuci dan membersihkan kereta dorong? a Ya b Tidak Lampiran D. Lembar Observasi Formulir Penilaian KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT Jl. Kalimantan I93 Kampus Bumi Tegal Boto Kotak Pos 159 Jember 68121 Telepon 0331 337878, 322995, 322996, 331743 – Faksimail: 0331 322995 LEMBAR OBSERVASI FORMULIR PENILAIAN KAJIAN PENGELOLAAN LINEN DI INSTALASI CENTRAL STERILE SUPPLY DEPARTMENT CSSD DAN LAUNDRY RSUD Dr. ISKAK TULUNGAGUNG HariTanggal : PETUNJUK PENGISIAN LEMBAR OBSERVASI: Lembar observasi diisi oleh peneliti berdasarkan pengamatan dengan memberikan tanda √ apabila obyek pengamatan sesuai dengan kondisi yang ada di tempat penelitian.

A. Lembar Observasi Sarana dan Prasarana Penunjang Pengelolaan Linen