No. Variabel
Syarat Pemenuhan Hasil Observasi
Keterangan Ya
Tidak
4. Atap
1 Bebas serangga dan tikus
2 Tidak bocor
3 Berwarna terang
4 Mudah dibersihkan
5. Pintu
1 Dapat mencegah masuknya
serangga dan tikus 2
Kuat 6.
Ventilasi : Ventilasi Gabungan
1 Ventilasi alam, lubang ventilasi
minimum 15 x luas lantai 2
Ventilasi mekanis Fan, AC, Exhauster
E. Lembar Observasi Personal Hygiene Petugas Pengelola Linen di Ruangan
No. Variabel
Syarat Pemenuhan Hasil Observasi
Keterangan Ya
Tidak
1. Personal
Hygiene Petugas
Pengelola Linen di Ruangan
1
Semua petugas pengelola linen mencuci tangan sebelum dan
sesudah proses pengelolaan linen
2
Semua petugas pengelolaan linen tidak memiliki penyakit kulit
3
Dilakukan pemerikasaan berkala pada semua pertugas pengelola
linen
4
Dilakukan pemberian imunisasi hepatitis B pada semua petugas
pengelola linen
F. Lembar Observasi Personal Higiene Petugas Pengelola Linen di Instalasi
CSSD dan Laundry
No. Variabel
Syarat Pemenuhan Hasil Observasi
Keterangan Ya
Tidak
1. Personal
Hugiene Petugas
Pengelola Linen
di Instalasi
CSSD dan Laundry 1
Semua petugas pengelola linen mencuci tangan sebelum dan
sesudah proses pengelolaan linen 2
Semua petugas pengelolaan linen tidak memiliki penyakit kulit
3 Dilakukan pemeriksaan berkala
pada semua pertugas pengelola linen
4 Dilakukan pemberian imunisasi
hepatitis B pada semua petugas pengelola linen
G. Lembar Observasi Ketersediaan dan Penggunaan Alat Pelindung Diri
APD Petugas Pengelola Linen di Ruangan
No. Variabel
Syarat Pemenuhan Hasil Observasi
Keterangan Ya
Tidak
1. Ketersediaan
dan Penggunaan
Alat Pelindung Diri APD
Petugas Pengelola
Linen di Ruangan 1
Tersedia apron disemua ruangan
2 Tersedia sarung tangan disemua
ruangan 3
Tersedia masker disemua ruangan 4
APD yang tersedia disemua ruangan berfungsi dengan baik
5 Semua
petugas selalu
menggunakan APD
sesuai dengan
tugasnya dalam
melakukan pengelolaan linen
H. Lembar Observasi Ketersediaan dan Penggunaan Alat Pelindung Diri
APD Petugas Pengelola Linen di Instalasi CSSD dan Laundry
No. Variabel
Syarat Pemenuhan Hasil Observasi
Keterangan Ya
Tidak
1. Ketersediaan
dan Penggunaan
APD Petugas
Pengelola Linen
di Instalasi
CSSD dan Laundry 1
Tersedia apron
2 Tersedia sarung tangan
3 Tersedia masker
4 Tersedia topipenutup kepala
5 Tersedia sepatu tertutupboot
6 Tersedia pakaian Kerja
7 Tersedia kacamata pelindung
8 APD yang tersedia berfungsi
dengan baik 9
Semua petugas
selalu menggunakan
APD sesuai
dengan tugasnya
dalam melakukan pengelolaan linen
I. Lembar Observasi Penanganan Linen di Ruangan
No. Variabel
Syarat Pemenuhan Hasil Observasi
Keterangan Ya
Tidak
1. Pengumpulan Linen
1 Memisahkan
antara linen
infeksius dan non infeksius mulai dari sumbernya
2 Tempat pengumpulan linen
infeksius dan non infeksius berbeda
3 Kantungtempat
pengumpulan linen kotor infeksius berwarna
kuning 4
Kantungtempat pengumpulan
linen kotor
non infeksius
berwarna putihhitam 5
Khusus tempat pengumpulan linen infeksius dilapisi plastik
kantung dalam 6
Kantung dalam tempat linen infeksius berwarna bening
7 Kantung tempat pengumpulan
linen baik infeksius maupun non infeksius terbuat dari bahan
plastik tahan panas hingga 100°C 8
Kantung tempat pengumpulan linen baik infeksius maupun non
infeksius tahan bocor 9
Memisahkan pewadahan antara linen infeksius warna dan linen
infeksius putih 10
Tidak meletakkan linen kotor di lantai
11 Tidak meletakkan linen kotor di
atas kursi dan meja pasien 12
Tidak mengibaskan linen kotor 13
Tidak menyeret linen kotor di lantai
14 Untuk linen infeksius, melipat
bagian yang terinfeksi di bagian dalam lalu memasukannya ke
dalam ember yang tertutup 15
Membuang feses, muntahan noda
darah yang
masih menempel dan membasahinya
dengan air 16
Bagian yang terkena noda baik linen infeksius dan non infeksius
dilipat dibagian dalam sebelum dimasukkan ke dalam kantung
17 Menghitung linen kotor di
ruangan 18
Mencatat linen kotor diruangan
No. Variabel
Syarat Pemenuhan Hasil Observasi
Keterangan Ya
Tidak
19 Dilakukan
penutupan kantungpenyegelan
20 Dilakukan labeling pada kantong
linen
J. Lembar Observasi Penanganan Linen di Unit Laundry
No. Variabel
Syarat Pemenuhan Hasil Observasi
Keterangan Ya
Tidak
1. Penerimaan Linen
1 Dilakukan pencatatan jumlah
linen kotor yang berasal dari informasi ruangan
2 Dilakukan penimbangan dan
pencatatan berat timbang linen kotor
dari masing-masing
ruangan 3
Tidak dilakukan pembongkaran muatan
2. Pemilahan Linen
1 Tidak melakukan pensortiran
linen infeksius 2
dibedakan berdasarkan linen infeksius dan non infeksius
3 dibedakan berdasarkan tingkat
kekotoran linen 4
dibedakan berdasarkan warna linen
3. Perendaman
dan Desinfeksi Linen
1 Membersihkan terlebih dahulu
linen yang terkena tinja, urin, darah dan muntahan sebelum
direndam dengan
menggunakakan desinfektan 2
Dilakukan proses perendaman linen
infeksius menggunakan
desinfektan chlorine bleach oxygen bleach ± 20 menit
3 Dosis penggunanaan desinfektan
± 5ml untuk setiap kg linen 4.
Pencucian dan
Desinfeksi linen 1
Dilakukan penimbangan berat linen
untuk menyesuaikan
dengan kapasitas mesin cuci dan kebutuhan
deterjen dan
desinfektan 2
Pencucian dikelompokkan
berdasarkan linen infeksius dan non infeksius
3 Pencucian
dikelompokkan berdasarkan tingkat kekotorannya
No. Variabel
Syarat Pemenuhan Hasil Observasi
Keterangan Ya
Tidak
4 Pencucian
dikelompokkan berdasarkan warna kain
5 Pencucian
dikelompokkan berdasarkan linen asal OK dan
bukan asal OK 6
Saat pencucian, mesin cuci harus dikosongkan 25 dari kapasitas
mesin 7
Dilakukan proses
pra cucipembasahan dengan suhu
normal 8
Dilakukan pencucian dengan bahan alkali, emulsifier dan
deterjen menggunakan air panas dengan suhu 70°C dalam waktu
25 menit atau 95°C dalam waktu 10 menit
9 Dilakukan
proses bleachingdesinfeksi dengan suhu
65°C atau 71°C 10
Dilakukan pembilasan 2-3 kali dengan suhu normal
11 Dilakukan proses penetralan
dengan suhu normal 12
Dilakukan proses pelembutan dengan suhu normal
13 Dilakukan proses pengkanjian
14 Dilakukan
pemerasan menggunakan
mesin setelah
pencucian selesai 15
Takaran penggunaan bahan kimia disesuaikan dengan jumlah linen
5. Pengeringan Linen
1 Pengeringan dilakukan dengan
menggunakan mesin pengering 2
Menghindari pengeringan secara manual dengan menggunakan
sinar matahari langsung 3
Suhu yang digunakan untuk pengeringan menggunakan mesin
pengering sampai dengan 70 °C selama 10 menit
4 Jika menggunakan pengeringan
manual, tempat untuk peletakan jemurankabel
jemuran harus
bersih dan tidak berkarat 5
Jika menggunakan pengering manual,
memakai penjepit
jemuran dengan kondisi penjepit bersih
6 Melakukan pensortiran noda
No. Variabel
Syarat Pemenuhan Hasil Observasi
Keterangan Ya
Tidak
6. Penyetrikaan
dan Pelipatan Linen
1 Penyetrikaan dilakukan dengan
menggunakan mesin
penyetrikaflatwork ironer 2
Suhu penyetrikaan disetel antara 70-80 °C
3 Melakukan
press dengan
menggunakan mesin penyetrika prespresser ironer
4 Dilakukan pelipatan dengan
memperhatikan kerapian 5
Pada proses pelipatan melakukan penyortiran linen yang rusak
7. Pengemasan Linen
1 Dilakukan pengemasan linen
sebelum proses penyimpanan 2
Pengemasan menggunakan
plastik transparan 3
Kemasan dalam kondisi baik 8.
Penyimpanan Linen 1
Tempat penyimpanan terpapar dengan aliran udara AC
2 Linen bersih tidak disimpan
tidak diletakkan di atas lantai, sofa, kursi dan tempat lain yang
terbuka. 3
Linen bersih tidak disimpan bersama-sama barang lain yang
bukan untuk keperluan klinis 4
Lemari penyimpanan dipisahkan menurut masing-masing ruangan
5 Penyimpanan linen dipisahkan
sesuai jenisnya 6
Penyimpanan linen
dengan sistem FIFO
7 Kondisi lemari penyimpanan
bersihbebas dari debu 8
Kondisi lemari penyimpanan keringtidak lembab
9 Kondisi lemari penyimpanan
tertutup 10
Lemari penyimpanan diberi obat anti ngengat kapur barus
11 Dilakukan pembersihan rutin
pada lemari penyimpanan 9.
Distribusi Linen 1
Distribusi dilakukan berdasarkan kartu tanda terima dari petugas
penerima 2
Linen yang
tersimpan sebelumnyayang mengendap di
tempat penyimpanan
harus dikeluarkan terlebih dahulu untuk
didistribusikan sistem FIFO
No. Variabel
Syarat Pemenuhan Hasil Observasi
Keterangan Ya
Tidak
3 Linen yang dikeluarkan dicatat
sesuai identitas yang tertera disetiap linen
4 Petugas menandatangani buku
pengeluaran 5
Selalu tersedia linen bersih yang siap didistribusikan
K. Lembar Observasi Penanganan Linen di Unit CSSD
