Lembar Observasi Sarana dan Prasarana Penunjang Pengelolaan Linen

Lampiran D. Lembar Observasi Formulir Penilaian KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT Jl. Kalimantan I93 Kampus Bumi Tegal Boto Kotak Pos 159 Jember 68121 Telepon 0331 337878, 322995, 322996, 331743 – Faksimail: 0331 322995 LEMBAR OBSERVASI FORMULIR PENILAIAN KAJIAN PENGELOLAAN LINEN DI INSTALASI CENTRAL STERILE SUPPLY DEPARTMENT CSSD DAN LAUNDRY RSUD Dr. ISKAK TULUNGAGUNG HariTanggal : PETUNJUK PENGISIAN LEMBAR OBSERVASI: Lembar observasi diisi oleh peneliti berdasarkan pengamatan dengan memberikan tanda √ apabila obyek pengamatan sesuai dengan kondisi yang ada di tempat penelitian.

A. Lembar Observasi Sarana dan Prasarana Penunjang Pengelolaan Linen

No. Variabel Syarat Pemenuhan Hasil Observasi Keterangan Ya Tidak 1. Sarana dan Prasarana Penunjang Unit Laundry 1 Terdapat ruang penerimaan linen 2 Terdapat ruang pemisahan linen 3 Terdapat ruang perendaman linen infeksius 4 Terdapat ruang pencucian dan pengeringan linen 5 Terdapat ruang penjemuran pengeringan manual 6 Terdapat ruang penyetrikaan dan pelipatan linen 7 Terdapat ruang penyimpanan linen 8 Terdapat ruang distribusi linen 9 Terdapat ruang dekontaminasi trolly 10 Terdapat ruang penyimpanan trolly bersih No. Variabel Syarat Pemenuhan Hasil Observasi Keterangan Ya Tidak 11 Terdapat gudang bahan kimia 12 Terdapat ruang perbaikan Linen 13 Terdapat kamar mandiWC 14 Terdapat trolly 15 Terdapat timbangan 16 Terdapat mesin cuci linen infeksius 17 Terdapat mesin cuci linen non infeksius 18 Terdapat mesin pengering drying tumbler 19 Terdapat mesin penyetrika flatwork ironer 20 Terdapat mesin penyetrika prespresser ironer 21 Terdapat mesin jahit 22 Terdapat bak pembilasan awal 23 Terdapat bak perendaman 24 Terdapat bak pembilasan akhir 25 Terdapat meja administrasi 26 Terdapat meja penerimaan linen infeksius dan non infeksius 27 Terdapat meja untuk menyortir linen non infeksius 28 Terdapat meja strika 29 Terdapat meja penyerahan linen bersih 30 Terdapat pengemas linen non steril 31 Terdapat lemari penyimpanan linen 32 Terdapat fasilitas kebersihan tangan 33 Terdapat prasarana listrik 34 Terdapat prasarana uap mesin uap steam boiler 35 Terdapat prasarana air bersih 36 Terdapat alkali 37 Terdapat emulsifier 38 Terdapat detergen 39 Terdapat desinfektan 40 Terdapat penetral 41 Terdapat pelembut softener 42 Terdapat starchkanji 2. Sarana dan Prasarana Penunjang Unit CSSD 1 Terdapat ruang administrasi loket penerimaanpencatatan 2 Terdapat ruang produksi dan Prosessing untuk pemeriksaan, pelipatan, dan pengemasan linen 3 Terdapat ruang sterilisasi 4 Terdapat ruang penyimpanan No. Variabel Syarat Pemenuhan Hasil Observasi Keterangan Ya Tidak barang steril 5 Terdapat ruang distribusi barang steril 6 Terdapat kamar mandiWC 7 Terdapat pengemas linen steril 8 Terdapat containertempat penyimpanan barang tertutup 9 Terdapat mesin autoclave 10 Terdapat lemari penyimpanan linen steril 11 Terdapat meja administrasi 12 Terdapat meja pelipatan linen steril 13 Terdapat Meja yang dilengkapi dengan kaca pembesar untuk kontrol linen 14 Terdapat fasilitas kebersihan tangan B. Lembar Observasi Tata Laksana Pengelolaan Linen No. Variabel Syarat Pemenuhan Hasil Observasi Keterangan Ya Tidak 1. Lokasi Instalasi CSSD dan Laundry 1 Lokasi CSSD dan laundry berdekatan 2 Lokasi CSSD dan laundry mudah dijangkau oleh unit yang memerlukan linen bersih. 3 Lokasi CSSD dan laundry berada di area yang tidak mengganggu pelayanan perawatan 4 Lokasi CSSD dan laundry harus terpisah dari bagian pengelolaan makanan 2. Penyediaan Air Bersih PAB di Unit Laundry 1 Tersedia air bersih dengan kualitas yang memadahi 2 Tersedia air dengan tekanan dan aliran yang memadahi 2kgcm 2 3 Tersedia air panas 60-80°C dengan jumlah yang memadahi ±200tempat tidurhari 4. Letak Peralatan Cuci di Unit Laundry 1 Peralatan cuci dipasang secara permanen 2 Pemasangan dilakukan dekat dengan saluran pembuangan air limbah 5. Ketersediaan dan Perawatan Mesin Cuci 1 Tersedia dalam jumlah yang Cukup 2 Tersedia mesin cuci yang dapat mencuci jenis-jenis linen yang berbeda No. Variabel Syarat Pemenuhan Hasil Observasi Keterangan Ya Tidak 3 Semua mesin cuci berfungsi dengan baik 4 Terpisah untuk linen infeksius dan non infeksius 5 Membersihkan body mesin setiap selesai dipakai terutama area tempat memasukkan bahan kimia 6 Dilakukan perawatan secara berkala 6. Ketersediaan dan Perawatan Mesin Sterilisasi 1 Mesin sterilisasi tersedia dalam jumlah yang cukup 2 Mesin sterilisasi berfungsi dengan baik 3 Mesin sterilisasi harus diperiksa dan dibersihkan setiap hari 4 Dilakukan pengawasan dan perawatan secara berkala 5 Mempunyai dokumentasi riwayat pemeliharaan perawatan mesin 6 Dikalibrasi minimal satu kali satu tahun 7. Sistem Pengolahan Air Limbah di Unit Laundry 1 Saluran pembuangan air limbah dalam keadaan tertutup 2 Aliran air limbah berjalan lancar 3 Ada pengolahan awal air limbah pre-treatment khusus laundry 4 Air limbah di alirkan ke IPAL rumah sakit 5 Pernah dilakukan pengujian kualitas air limbah di bagian laundry 6 Pengujian kualitas air limbah di bagian laundry dilakukan secara berkala 7 Hasil pengujian air limbah terakhir di bagian laundry memenuhi baku mutu air limbah C. Lembar Observasi Konstruksi Ruang dan Bangunan Ruang CSSD No. Variabel Syarat Pemenuhan Hasil Observasi Keterangan Ya Tidak 1. Lantai 1 Kuatutuh 2 Bersih 3 Pertemuan lantai dan dinding berbentuk konuslengkung 4 Kedap air No . Variabel Syarat Pemenuhan Hasil Observasi Kererangan Ya Tidak 5 Rata 6 Tidak licin 7 Mudah dibersihkan 2. Dinding 1 Rata 2 Bersih 3 Berwarna terang 4 Mudah dibersihkan 3. Langit-langit 1 Tinggi langit-langit minimal 2,7 m dari lantai 2 Kuat 3 Berwarna terang 4 Mudah dibersihkan 4. Atap 1 Bebas serangga dan tikus 2 Tidak bocor 3 Berwarna terang 4 Mudah dibersihkan 5. Pintu 1 Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus 2 Kuat 6. Ventilasi : Ventilasi Mekanis 1 Fan, AC, Exhauster D. Lembar Observasi Konstruksi Ruang dan Bangunan Ruang Laundry No. Variabel Syarat Pemenuhan Hasil Observasi Keterangan Ya Tidak 1. Lantai 1 Kuatutuh 2 Bersih 3 Pertemuan lantai dan dinding berbentuk konuslengkung 4 Kedap air 5 Rata 6 Tidak licin 7 Mudah dibersihkan 2. Dinding 1 Rata 2 Bersih 3 Berwarna terang 4 Mudah dibersihkan 3. Langit-langit 1 Tinggi langit-langit minimal 2,7 m dari lantai 2 Kuat 3 Berwarna terang 4 Mudah dibersihkan No. Variabel Syarat Pemenuhan Hasil Observasi Keterangan Ya Tidak 4. Atap 1 Bebas serangga dan tikus 2 Tidak bocor 3 Berwarna terang 4 Mudah dibersihkan 5. Pintu 1 Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus 2 Kuat 6. Ventilasi : Ventilasi Gabungan 1 Ventilasi alam, lubang ventilasi minimum 15 x luas lantai 2 Ventilasi mekanis Fan, AC, Exhauster

E. Lembar Observasi Personal Hygiene Petugas Pengelola Linen di Ruangan