Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar

14

BAB II PENGELOLAAN KASUS

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar

Rasa Nyaman: Nyeri Akut Menurut Mahon 1994 dalam Potter dan Perry 2005, nyeri merupakan suatu kondisi yang lebih dari sekedar sensasi tunggal yang disebabkan oleh stimulus tertentu. Nyeri bersifat subjektif dan sangat bersifat individual. Stimulus nyeri dapat berupa stimulus yang bersifat fisik danatau mental, sedangkan kerusakan dapat terjadi pada jaringan aktual atau pada fungsi ego seseorang individu. Nyeri merupakan sensasi yang rumit, unik, universal, dan bersifat individual. Dikatakan bersifat individual karena respons individu terhadap sensasi nyeri beragam dan tidak bisa disamakan satu dengan lainnya. Hal tersebut menjadi dasar bagi perawat dalam mengatasi nyeri pada klien Asmadi, 2008. Menurut Hidayat 2009 nyeri merupakan kondisi perasaan tidak menyenangkan yang bersifat sangat subjektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau tingkatannya, hanya orang tersebutlah yang dapat menjelakan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialami. 1. Pengkajian Menurut NIH 1986, McGuire 1992, dalam Potter dan Perry 2005, Pengkajian nyeri yang tepat dibutuhkan untuk menetapkan data dasar, untuk menegakkan diagnosa keperawatan yang tepat, untuk menyeleksi terapi yang cocok, dan untuk mengevaluasi respon klien terhadap terapi. Walaupun pengkajian nyeri merupakan aktivitas yang paling umum dilakukan perawat, 15 pengkajian nyeri merupakan salah satu pengkajian yang sulit dilakukan. Perawat harus menggali pengalaman nyeri dari sudut pandang klien. Penting untuk menginterpretasi secara cermat tanda-tanda nyeri mengingat komponen fisik dan psikologis dari suatu nyeri mempengaruhi reaksi klien terhadap nyeri. Saat mengkaji nyeri, perawat harus sensitif terhadap tingkat kenyamanan klien. Apabila nyeri bersifat akut atau parah, ada kemungkinan klien dapat memberi penjelasan yang terinci tentang pengalaman nyerinya secara keseluruhan. Selama episode nyeri akut, tindakan perawat yang utama adalah mengkaji perasaan klien, menetapkan respon fisiologi klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri, tingkat keparahan, dan kualitas nyeri. Untuk klien yang mengalami nyeri kronik, cara pengkajian yang paling baik adalah dengan memfokuskan pengkajian pada dimensi perilaku, afektif, kognitif, perilaku dari pengalaman nyeri dan pada riwayat nyeri tersebut atau konteks nyeri tersebut.Pengkajian nyeri yang dilakukan meliputi pengkajian data subjektif dan data objektif. 1. Data subjektif a Karakteristik Nyeri dengan menggunakan metode P, Q, R, S, T diantaranya faktor pencetus provocate yaitu perawat mengkaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri pada klien, dalam hal ini perawat juga dapat melakukan observasi bagian-bagian tubuh yang mengalami cedera. Apabila perawat mencurigai adanya nyeri psikogenik maka perawat harus dapat mengeksplore perasaan klien dan menanyakan perasaan-perasaan apa yang dapat mencetuskan nyeri. 16 Kualitas Quality yaitu kualitas nyeri merupakan sesuatu yang subjektif yang diungkapkan oleh klien, seringkali klien mendeskripsikan nyeri dengan kalimat-kalimat: tajam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah, seperti tertindih, perih, tertusuk dan lain-lain, dimana tiap-tiap klien mungkin berbeda-beda dalam melaporkan kualitas nyeri yang dirasakan. Lokasi Region yaitu untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien untuk menunjukkan semua bagiandaerah yang dirasakan tidak nyaman oleh klien. Untuk melokalisasi nyeri lebih spesifik, maka perawat dapat meminta klien untuk melacak daerah nyeri dari titik yang paling nyeri, kemungkinan hal ini akan sulit apabila nyeri yang dirasakan bersifat difus menyebar. Keparahan Severe yaitu tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karakteristik yang paling subjektif. Pada pengkajian ini klien diminta untuk menggambarkan nyeri yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, nyeri sedang, atau berat. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tidak ada nyeri nyeri sedang nyeri berat Durasi Time yaitu perawat menanyakan pada pasien untuk menentukan awitan, durasi, dan rangkaian nyeri. Perawat dapat menanyakan: „kapan nyeri mulai dirasakan?‟, „sudah berapa lama nyeri dirasakan?‟, „apakah nyeri yang dirasakan terjadi pada waktu 17 yang sama setiap hari?‟,‟seberapa sering nyeri kambuh?‟ atau dengan kata-kata lain yang semakna. b Faktor yang meredakan nyeri, misalnya gerakan, kurang bergerak, pengerahan tenaga, istirahat, obat-obatan bebas, dan apa yang dipercaya pasien dapat membantu mengatasi nyerinya. c Efek nyeri terhadap klien. Apabila klien mengalami nyeri maka perawat perlu mengkaji kata-kata yang diucapkan, respon verbal meringis, menangis, gerakan wajah dan tubuh meringis sambil mengguling ke kanan, melindungi area nyeri, interaksi sosial klien, dan aktivitas klien.Pada aktivitas sehari-hari nyeri menyebabkan klien kurang mampu berpartisipasi dalam aktivitas rutin.Seperti pada kehidupan sehari-hari, misalnya tidur, nafsu makan, konsentrasi, interaksi dengan orang lain, gerakan fisik, bekerja, dan aktivitas- aktivitas santai. d Kekhawatiran klien tentang nyeri. Dapat meliputi berbagai masalah yang luas, seperti beban ekonomi, prognosis, pengaruh terhadap peran dan perubahan citra diri. 2. Data objektif a Respon perilaku Respon perilaku yang ditunjukkan klien yang mengalami nyeri bermacam-macam. Perawat perlu belajar dan mengenal berbagai respon perilaku tersebut untuk memudahkan dan membantu dalam mengidentifikasi masalah nyeri yang dirasakan pasien. 18 Respon perilaku terhadap nyeri yang biasa ditunjukkan oleh pasien antara lain: merubah posisi tubuh, mengusap bagian yang sakit, menopang bagian nyeri yang sakit, menggeretakkan gigi, menunjukkan ekspresi wajah meringis, mengerutkan alis, ekspresi verbal menangis, mengerang, mengaduh, menjerit, meraung. b Respon Afektif Respon afektif juga perlu diperhatikan oleh seorang perawat di dalam melakukan pengkajian terhadap pasien dengan gangguan rasa nyeri. Ansietas kecemasan perlu digali dengan menanyakan pada pasien seperti: „apakah anda saat ini merasakan cemas?‟. Selain itu juga adanya depresi, ketidaktertarikan pada aktivitas fisik dan perilaku menarik diri dari lingkungan perlu diperhatikan. 2. Analisa data Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan pasien, kemampuan pasien mengelolah kesehatan terhadap dirinya sendiri. Data fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon pasien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap pasien. Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang pasien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah serta kebutuhan keperawatan dan kesehatan lainnya. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi pasien. Selanjutnya data dasar itu 19 digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencananakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah pasien. Pengumpulan data tujuannya adalah memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan pasien, menentukan masalah keperawatan dan kesehatan pasien, menilai keadaaan kesehatan pasien, membuat keputusan yang tepat menentukan langkah-langkah berikutnya. Tipe data terbagi dua, yaitu data subyektif dan data objektif. Data subyektif adalah data yang didapatkan dari pasien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bsa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide pasien terhadap status kesehatan lainnya. Sedangkan data objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera lihat, dengar, cium, sentuhraba selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernapasan, tekanan darah, berat badan, dan tingkat kesadaran. Menurut Wilkinson dan Ahren 2011, menyatakan bahwabatasan karakteristik untuk diagnosa keperawatan nyeri akut dan nyeri kronis dibagi menjadi data subjektif dan data objektif. Data subjektif untuk nyeri akut adalah mengungkapkan secara verbal atau melaporkan nyeri dengan isyarat dan Data objektif adalah Posisi untuk menghindari nyeri, perubahan tekanan darah, pernafasan, perubahan selera makan, perilaku distraksi misalnya, mondar-mandir, mencari orang atau aktivitas, perilaku ekspresif misalnya, gelisah, merintih, menangis, kewaspadaan 20 berlebihan, peka terhadap ransang, dan menghela nafas panjang, wajah topeng nyeri, perilaku menjaga atau sikap melindungi dan gangguan tidur Data subjektif untuk nyeri kronis adalah keletihan, takut kembali terluka, dan Data objektif adalah anoreksia, perubahan pola tidur, wajah topeng, perilaku melindungi, penurunan interaksi dengan orang lain, gelisah, dan perubahan berat badan. 3. Rumusan masalah a Nyeri akut Defenisi: pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa International Association for the study of pain; awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung 6 bulan. Batasan karakteristik: a. Perubahan selera makan b. Perubahan tekanan darah c. Perubahan frekuensi jantung d. Perubahan frekuensi pernapasan e. Laporan isyarat f. Mengekspresikan perilaku mis, gelisah, merengek, menangis, waspada, mendesah 21 g. Masker wajah mis, mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis h. Sikap melindungi area nyeri i. Indikasi nyeri yang dapat diamati j. Melaporkan nyeri secara verbal k. Gangguan tidur Faktor yang berhubungan: Agens cedera mis, biologis, zat kima, fisik, psikologis b Nyeri kronis Defenisi: pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan dan muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa International Association for the Study of Pain; awitan yang tiba-tiba atau lambat dengan intensitas dari ringan hingga berat, terjadi yang dapat diantispasi atau diprediksi berlangsung 6 bulan. Batasan karakteristik: a. Anoreksia b. Atrofi kelompok otot yang terserang c. Perubahan pola tidur d. Skala keluhan e. Depresi f. Masker wajah g. Takut terjadi cedera berulang h. Sikap melindungi area nyeri i. Keluhan nyeri 22 j. Gelisah k. Penurunan interaksi dengan orang lain Faktor yang berhubungan: a. Ketunadayaan fisik kronis b. Ketunadayaan psikososial kronis 4. Diagnosa keperawatan Terdapat dua diagnosa keperawatan utama yang dapat digunakan untuk menggambarkan nyeri pada klien yaitu nyeri akut dan nyeri kronis. Menurut North American Nursing Diagnosis Association NANDA, 2012, nyeri akut didefenisikan sebagai „suatu pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan sebagai akibat dari kerusakan jaringan yang bersifat aktual maupun potensial, dengan onset tiba-tiba ataupun lambat, dan intensitas yang ringan sampai berat, dapat diprediksi untuk berakhir dan durasi kurang dari enam bulan‟ NANDA, 2012. Nyeri kronis didefenisikan sebagai „suatu pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan sebagai akibat dari kerusakan jaringan yang bersifat aktual maupun potensial, dengan onset tiba-tiba ataupun lambat, dari intensitas yang ringan sampai berat, tidak dapat diprediksi berakhirnya dan durasi lebih dari enam bulan‟ NANDA, 2012. 5. Perencanaan keperawatan Berdasarkan diagnosa keperawatan yang diperoleh, menurut Wilkinson dan Ahren 2011,intervensi keperawatan pada pasien dengan diagnosa keperawatan nyeri akut dan nyeri kronis adalah: 23 1. Nyeri Akut Intervensi Keperawatan a Kaji nyeri yang meliputi lokasi, awitan dan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri, dan faktor presipitasinya. b Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan, khususnya pada mereka yang tidak mampu berkomunikasi efektif. c Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berlangsung, dan antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur. d Ajarkan penggunaan tehnik nonfarmakologis misalnya, hipnosis, relaksasi, imajinasi terbimbing, terapi musik, distraksi, terapi bermain, terapi aktivitas, kompres hangat atau dingin, dan masase sebelum, setelah dan jika memungkinkan selama aktivitas yang menimbulkan nyeri. e Bantu pasien untuk lebih berfokus pada aktivitas, bukan pada nyeri dan rasa tidak nyaman dengan melakukan pengalihan melalui televisi, radio, tape dan interaksi dengan pengunjung. f Kendalikan faktor lingkungan yang dapat memengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan misalnya suhu ruangan, pencahayaan, dan kegaduhan. 2. Nyeri Kronis Intervensi Keperawatan a Pantau tingkat kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri 24 b Tentukan dampak pengalaman nyeri pada kualitas hidup misalnya, tidur, selera makan, aktivitas, kognisi, alam perasaan, hubungan, kinerja, dan tanggungjawab peran c Tawarkan tindakan meredakan nyeri untuk membantu pengobatan nyeri misalnya, tehnik relaksasi, dan masase punggung. d Bantu pasien mengidentifikasi tingkat nyeri e Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat untuk peredaan nyeri Menurut Potter dan Perry 2005, intervensi keperawatan dengan diagnosa nyeri kronis adalah: TujuanKriteria hasil Intervensi Rasional Tujuan: klien secara aktif akan berpartisipasi dalam rencana pelaksanaan nyeri Kriteria hasil: klien mempertahankan dan berespons pada terapi pengontrolan nyeri 1. Implementasi penatalaksanaan obat dengan Fentanyl transdermal, jelaskan pada klien tentang efek samping yang diharapkan, cara pemecahan untuk nyeri akut 2. Minta klien utuk memilih terapi yang telah mengatasi nyerinya di waktu lampau misalnya, distraksi selama permainan kartu, berbaring di tempat tidur dengan posisi semi-fowler 3. Minta klien untuk menyelesaikan catatan tentang nyeri yaitu tipenya, menggunakan tindakan pengontrol nyeri, dan memperoleh penghilang nyeri 4. Ajarkan klien untuk 1. Obat transdermal menghindari absorbsi gastroinstestinal. Obat diindikasikan bagi klien yang mengalami nyeri yang konstan. 2. Kontrol diri menunjukkan kemampuan seseorang untuk menentukan keadaan dengan cepat melalui tindakannya. 3. Pencatatan pengalaman nyeri dan tindakan mengatasi nyeri akan meningkatkan kontrol persepsi klien 4. Masase punggung dengan usapan lembut 25 melakukan masase punggung dengan usapan lembut adalah upaya yang mudah dilakukan, memakan waktu yang singkat, dan telah terbukti menyebabkan relaksasi. 26

B. Asuhan Keperawatan Kasus