BAB II Pengelolaan Kasus
2.1 Konsep Dasar Mobilisasi
Mobilitas atau mobilisasi merupakan kemampuan individu untuk bergerak secara bebas, mudah, dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi
kebutuhan aktivitas guna mempertahankan kesehatannya Alimul. A, 2009. Jenis mobilitas antara lain:
1. Mobilitas penuh, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara
penuh dan bebas sehingga dapat melakukan interaksi sosial dan menjalankan peran sehari-hari. Mobilitas penuh ini merupakan fungsi saraf
motorik volunter dan sensorik untuk dapat mengontrol seluruh area tubuh seseorang.
2. Mobilitas sebagian, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak
dengan batasan jelas dan tidak mampu bergerak secara bebas karena dipengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan sensorik pada area tubuhnya.
Hal ini dapat dijumpai pada kasus cedera atau patah tulang dengan pemasangan traksi. Pada pasien paraplegi dapat mengalami mobilitas
sebagian pada ekstremitas bawah karena kehilangan kontrol motorik dan sensorik. Mobilitas sebagian ini dibagi menjadi dua jenis, yaitu:
a. Mobilitas sebagian temporer, merupakan kemampuan individu
untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya sementara. Hal tersebut dapat disebabkan oleh trauma reversibel pada sistem
muskuloskeletal, contohnya adalah adanya dislokasi sendi dan tulang.
b. Mobilitas permanen, merupakan kemampuan individu untuk
bergerak dengan batasan yang sifatnya menetap. Hal tersebut disebabkan oleh rusaknya sistem saraf yang reversibel, contohnya
terjadinya hemiplegia karena stroke, paraplegi karena cedera tulang belakang, poliomilitis karena terganggunya sistem saraf motorik
dan sensorik.
Universitas Sumatera Utara
Faktor yang mempengaruhi mobilitas seseorang antara lain: 1.
Gaya hidup Perubahan gaya hidup dapat mempengaruhi kemampuan mobilitas
seseorang karena gaya hidup berdampak pada perilaku atau kebiasaan sehari-hari.
2. Proses penyakitcedera
Proses penyakit dapat mempengaruhi kemampuan mobilitas karena dapat memengaruhi kemampuan mobilitas karena dapat memengaruhi fungsi
sistem tubuh. Sebagai contoh, orang yang menderita fraktur femur akan mengalami keterbatasan pergerakan dalam ekstremitas bagian bawah.
3. Kebudayaan
Kemampuan melakukan mobilitas dapat juga dipengaruhi kebudayaan. Sebagai contoh, orang yang memiliki budaya sering berjalan jauh
memiliki kemampuan mobilitas yang kuat; sebaliknya ada orang yang mengalami gangguan mobilitas sakit karena adat dan budaya tertentu
dilarang untuk beraktivitas. 4.
Tingkat energi Energi adalah sumber untuk melakukan mobilitas. Agar seseorang dapat
melakukan mobilitas fisik dengan baik, dibutuhkan energi yang cukup. 5.
Usia dan status perkembangan Terdapat perbedaan kemampuan mobilitas pada tingkat usia yang berbeda.
Hal ini dikarenakan kemampuan atau kematangan fungsi alat gerak sejalan dengan perkembangan usia.
2.2. Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi 2.2.1.
Pengkajian Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari
pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien. Tujuan dari pengkajian adalah menetapkan dasar data tentang kebutuhan,
masalah kesehatan, tujuan, nilai, dan gaya hidup yang dilakukan klien Potter Perry, 2005.
Universitas Sumatera Utara
Menurut Alimul Aziz 2006, Pengkajian pada masalah pemenuhan kebutuhan mobilitas adalah sebagai berikut :
a. Riwayat keperawatan sekarang
Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan pasien yang menyebabkan terjadi keluhangangguan dalam mobilitas, seperti
adanya nyeri, kelemahan otot, kelelahan, tingkat mobilitas dan imobilitas, dan lama terjadinya gangguan mobilitas.
b. Pengkajian keperawatan penyakit yang pernah diderita
Pengkajian riwayat penyakit yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan mobilitas, misalnya adanya riwayat penyakit sistem
neurologis kecelakaan cerebrovaskular, trauma kepala, peningkatan tekanan intracranial, miastenia gravis, guillain barre, cedera medulla
spinalis, dan lain-lain, riwayat penyakit kardiovaskular infark miokard
, gagal jantung kongestif, riwayat penyakit sistem musculoskeletal osteoporosis, fraktur, artritis, riwayat penyakit
sistem pernafasan penyakit paru obstruksi menahun, pneumonia, dan lain-lain, riwayat penyakit pemakaian obat seperti sedativa, hipnotik,
depresan sistem saraf pusat, laksansia, dan lain-lain. c.
Kemampuan fungsi motorik Pengkajian fungsi motorik antara lain pada tangan kanan dan kiri, kaki
kanan dan kiri untuk menilai ada atau tidaknya kelemahan, kekuatan atau spastis.
d. Kemampuan mobilitas
Pengkajian kemampuan mobilitas dilakukan dengan tujuan untuk menilai kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun,
dan berpindah tanpa bantuan. Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut :
Universitas Sumatera Utara
Tingkat aktivitasMobilisasi Kategori
Tingkat 0
Tingkat 1 Tingkat 2
Tingkat 3
Tingkat 4
Mampu merawat diri sendiri secara penuh
Memerlukan penggunaan alat Memerlukan bantuan atau
pengawasan orang lain Memerlukan bantuan, pengawasan
orang lain, dan peralatan Sangat tergantung dan tidak dapat
melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan
e. Kemampuan rentang gerak
Pengkajian rentang gerak Range of Motion – ROM dilakukan pada daerah seperti bahu, siku, lengan, panggul dan kaki.
Gerak Sendi Derajat Rentang
Normal
Bahu
Adduksi : gerakan lengan ke lateral dari posisi samping ke atas kepala, telapak tangan
menghadap ke posisi yang paling jauh
Siku
Fleksi : angkat lengan bawah kea rah depan dan ke arah atas menuju bahu
Pergelangan tangan
Fleksi : tekuk jari-jari tangan ke arah bagian dalam lengan bawah
Ekstensi : luruskan pergelangan tangan dari posisi fleksi
Hiperekstensi : tekuk jari-jari tangan 12 ea 180
150
80-90
80-90
70-90
Universitas Sumatera Utara
rah belakang sejauh mungkin Abduksi : tekuk pergelangan tangan ke sisi
ibu jari ketika telapak tangan menghadap ke atas
Adduksi : tekuk pergelangan tangan kea rah kelingking, telapak tangan menghadap ke
atas
Tangan dan jari
Fleksi : buat kepalan tangan Ekstensi : luruskan jari
Hiperekstensi : tekuk jari-jari tangan ke belakang sejauh mungkin
Abduksi : kembangkan jari tangan Adduksi : rapatkan jari tangan dari posisi
adduksi 0-20
30-50
90 90
30
20 20
f. Perubahan intoleransi aktivitas
Pengkajian intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan perubahan pada sistem pernafasan, antara lain : suara napas, analisis gas darah,
gerakan dinding thorak, adanya mukus, batuk yang produktif diikuti panas, dan nyeri saat respirasi. Pengkajian perubahan intoleransi
aktivitas terhadap perubahan sistem kardiovaskular, seperti nadi dan tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer, adanya trombus, serta
perubahan tanda vital setelah melakukan aktivitas atau perubahan posisi.
g. Kekuatan otot dan gangguan kordinasi
Dalam mengkaji kekuatan otot dapat ditentukan secara bilateral atau tidak. Derajat kekuatan otot dapat ditentukan dengan :
Universitas Sumatera Utara
Skala Presentase
Kekuatan Normal Karakteristik
1
2
3
4
5 10
25
50
75
100 Paralisis sempurna
Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi atau dilihat
Gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan topangan
Gerakan yang normal melawan gravitasi
Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan
tahanan minimal Kekuatan normal, gerakan penuh
yang normal melawan gravitasi dan tahanan penuh
h. Perubahan psikologis
Pengkajian perubahan psikologis yang disebabkan oleh adanya gangguan mobilitas dan imobilitas, antara lain perubahan perilaku,
peningkatan emosi, perubahan dalam mekanisme tulang, dan lain-lain.
Universitas Sumatera Utara
2.2.2. Analisa Data
Analisa Data menampilkan kelompok data yang mengidentifikasikan ada atau resiko terjadinya masalah Potter Perry,
2005. Kemungkinan data yang ditemukan :
‐ Gangguan dalam pergerakan ‐ Keterbatasan dalam pergerakan
‐ Menurunnya kekuatan otot ‐ Nyeri saat pergerakan
‐ Kontraksi dan atrofi otot ‐ Kesulitan membolak-balik posisi
‐ Dispnea setelah beraktivitas ‐ Gerakan bergetar
‐ Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik halus ‐ Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar
‐ Keterbatasan rentang pergerakan sendi ‐ Ketidakstabilan postur
‐ Pergerakan lambat ‐ Pergerakan tidak terkoordinasi
‐ Tremor akibat pergerakan NANDA, 2012
Universitas Sumatera Utara
Takanankekerasan langsungstres berulang
Kerusakan fragmen tulang, cedera jaringan lunak
Pembuluh darah terputus Perdarahan
Pengumpulan darah hematoma
Devitaslisasi Hb ↓, Ht↓
Dilatasi pembuluh kapiler Tekanan kapiler
otot naik Histamin menstimulasi otot
Spasme otot Vasokontriksi pembuluh darah
Metabolisme anaerob Penumpukan asam
laktat Nyeri
Patofisiologi fraktur
Deformitas Ekstremitas tidak
dapat berfungsi dengan baik
Gangguan Mobilitas Penatalaksanaan Medis
Prosedur pemasangan fiksasi
Gangguan body
image
Resiko tinggi
infeksi Reaksi inflamasi
Pengeluaran mediator kimia histamin
Nyeri ↑
Pembengkakan tumor dan
rubor Gangguan
integritas
Darah banyak keluar
Gangguan perfusi
jaringan Hb
↓
Perfusi jaringan ↓
Nyeri akut
Pergeseran tulang Pengeluaran bradikinin
dan berkaitan dengan nociceptor
Universitas Sumatera Utara
2.2.2 Rumusan Masalah
Diagnosa keperawatan mengidentifikasi perubahan kesejajaran tubuh dan mobilisasi aktual dan potensial berdasarkan
pengumpulan data selama pengkajian. Analisa menampilkan kelompok data yang mengidentifikasikan ada atau resiko terjadi
masalah Potter Perry, 2005 . Diagnosa keperawatan NANDA untuk ketidaktepatan mekanika
tubuh dan hambatan mobilisasi :
Intoleransi aktivitas yang
berhubungan dengan : ‐ Kesejajaran tubuh yang buruk
‐ Penurunan mobilisasi
Resiko cedera yang berhubungan
dengan : ‐ Ketidaktepatan mekanika
tubuh ‐ Ketidaktepatan posisi
‐ Ketidaktepatan teknik
pemindahan
Hambatan mobilitas fisik yang
berhubungan dengan : ‐ Penurunan rantang gerak
‐ Tirah baring ‐ Penurunan kekuatan
Ketidakefektifan bersihan jalan napas
yang berhubungan dengan :
‐ Stasis sekresi paru ‐ Ketidaktepatan posisi tubuh
Ketidakefektifan pola napas
yang berhubungan dengan :
Gangguan integritas kulit yang
berhubungan dengan : ‐ Keterbatasan mobilisasi
‐ Tekanan permukaan kulit ‐ Gaya gesek
Gangguan eliminasi urine yang
berhubungan dengan : ‐ Keterbatasan mobilisasi
‐ Resiko infeksi ‐ Retensi urin
Resiko infeksi yang
berhubungan dengan : ‐ Stasisnya sekresi paru
‐ Kerusakan integritas kulit ‐ Stasisnya urin
Inkontinensia total
yang berhubungan dengan :
‐ Perubahan pola eliminasi ‐ Keterbatasan mobilisasi
Resiko kekurangan volume cairan
yang berhubungan dengan :
‐ Penurunana asupan cairan
Universitas Sumatera Utara
‐ Penurunan pengembangan paru
‐ Penumpukan sekresi paru ‐ Ketidaktepatan posisi tubuh
Gangguan pertukaran gas yang
berhubungan dengan : ‐ Pola napas tidak simetris
‐ Penurunan pengembangan
paru ‐ Penumpuka sekresi paru
Ketidakefektifan koping individu
yang berhubungan dengan :
‐ Pengurangan tingkat aktivitas ‐ Isolasi social
Gangguan pola tidur yang
berhubungan dengan : ‐ Keterbatasan mobilisasi
‐ Ketidaknyamanan
2.2.3 Perencanaan
Pengkajian keperawatan dan perumusan diagnosa keperawatan menggali langkah perencanaan dari proses keperawatan. Perencanaan
adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan
intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut. Selama perencanaan, dibuat prioritas. Selain berkolaborasi dengan
klien dan keluarganya, perawat berkonsul dengan anggota tim perawat kesehatan lainnya, menelaah literatur yang berkaitan
memodifikasi asuhan, dan mencatat informasi yang relevan tentang kebutuhan perawatan kesehatan klien dan penatalaksanaan klinik.
Potter Perry, 2005 Diagnosa keperawatan : Hambatan mobilitas fisik
Faktor yang berhubungan : ‐ Intoleran aktivitas
‐ Ansietas ‐ Kontraktur
‐ Kepercayaan budaya tentang aktivitas sesuai usia ‐ Fisik tidak bugar
‐ Penurunan ketahanan tubuh ‐ Penurunan kendali otot
Universitas Sumatera Utara
‐ Penurunana massa otot ‐ Penurunan kekuatan otot
‐ Kurang pengetahuan tentang nilai aktivitas fisik ‐ Ketidaknyamanan
‐ Kaku sendi ‐ Kerusakan integritas struktur tulang
‐ Gangguan muskuloskeletal ‐ Gangguan neuromuskuloskeletal
‐ Nyeri ‐ Program pembatasan gerak
‐ Keengganan memulai pergerakan ‐ Gangguan sensoriperseptual
NANDA, 2012 Perencanaan Keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil : ‐ Meningkatkanmempertahankan mobilitas pada tingkat
paling tinggi yang mungkin ‐ Mempertahankan posisi fungsional
‐ Meningkatkan kekuatanfungsi yang sakit dan
mengkompensasi bagian tubuh ‐ Menunjukkan teknik yang memampukan melakukan
aktivitas Intervensi
Rasional
Mandiri
Kaji derajat imobilitas yang dihasilkan oleh cederapengobatan
dan perhatikan persepsi pasien terhadap imobilisasi
Dorong partisipasi pada aktivitas Pasien mungkin dibatasi oleh
pandangan keterbatasan fisik actual
, memerlukan informasiintervensi untuk
meningkatkan kemajuan kesehatan
Memberikan kesempatan
Universitas Sumatera Utara
terpeutikrekreasi. Pertahankan rangsang lingkungan contoh :
radio, tv, Koran, kunjungan keluargateman
Instruksikan pasien untukbantu dalam rentang gerak pasifaktif
pada ekstremitas yang sakit dan yang tak sakit
Bantudorong perawatan dirikebersihan contoh : mandi,
mencukur
Awasi TD dengan melakukan aktivitas
Auskultasi bising usus
Kolaborasi
Konsul dengan ahli terapi fisik untuk mengeluarkan energi,
memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa
kontrol diriharga diri, dan membantu menurunkan isolasi
sosial Meningkatkan aliran darah ke
otot dan tulang untuk meningkatkan tonus otot,
mempertahankan gerak sendi, mencegah kontrakturatrofi
Meningkatkan kekuatan otot dan sirkulasi dan
meningkatkan kesehatan diri langsung
Hipotensi postural adalah masalah umum menyertai tirah
baring lama dan dapat memerlukan intervensi khusus
Tirah baring, penggunaan analgesik, dan perubahan
dalam kebiasaan diet dapat memeperlambat peristaltik dan
menghasilkan konstipasi
Sebagai program latihan dan mempertahankanmeningkatka
n mobilitas
Universitas Sumatera Utara
2.3 Asuhan Keperawatan Kasus
2.3.1. Pengkajian Keperawatan
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN Nama
: Tn.R Jenis Kelamin
: Laki-laki Umur
: 42 tahun Status Perkawinan
: Sudah menikah Agama
: Islam Pendidikan :
SMA Pekerjaan :
Wiraswasta Alamat
: Jl. Karya No. 58 Tanggal Masuk RS
: 5 juni 2013 No. Register
: 53 30 35 Ruangankamar :
RB2BIII
5
Golongan Darah : -
Tanggal Pengkajian : 18 juni 2013
Tanggal Operasi : 10 juni 2013
Diagnosa Medis : Fraktur femur sinistra
II. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan sulit untuk bergerak khususnya pada paha sebelah kiri, tampak klien tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri
karena luka pasca operasi yang menimbulkan rasa sakit saat melakukakn pergerakan
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocativepalliative
1. Apa penyebabnya
Pasca operasi ORIF pada femur sinistra 2.
Hal-hal yang memperbaiki --
Universitas Sumatera Utara
B. Quantityquality
1. Bagaimana dirasakan
Klien mengatakan saat bergerak timbul nyeri pada paha kiri, nyeri terasa seperti berdenyut, hilang timbul, nyeri setempat tidak
menyebar, klien mengatakan skala nyeri 5, nyeri akan berkurang jika klien beristirahat
2. Bagaimana dilihat
Klien tampak kesulitan melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri, keluarga dan perawat tampak membantu klien.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Pada femur sinistra 2.
Apakah menyebar --
D. Severity
Klien mengatakan kesulitan bergerak pada paha kiri mengakibatkan klien sulit untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari
E. Time
--
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang berat, hanya demam dan flu biasa saja kalau lagi kelelahan
B. Pengobatantindakan yang dilakukan
Klien mengatakan kalau demam ataupun flu klien hanya membeli obat warung
C. Pernah dirawatdioperasi
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat di rumah sakit D.
Lama dirawat --
Universitas Sumatera Utara
E. Alergi
Klien mengatakan tidak ada alergi terhadap obat, makanan, binatang maupun lingkungan
F. Imunisasi
--
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Klien mengatakan bapak dari klien menderita asam lambung dan rematik sedangkan ibu dari klien menderita asam lambung
B. Saudara kandung
Klien mengatakan tidak ada yang menderita penyakit berat C.
Penyakit keturunan yang ada Klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga dari klien yang mengalami gangguan jiwa
E. Anggota keluarga yang meninggal
Klien mengatakan belum ada anggota keluarga yang meninggal F.
Penyebab meninggal --
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien dapat menerima kondisinya sekarang dan yakin bahwa ini cobaan dari Tuhan
B. Konsep diri
1. Gambaran diri
: Klien bersemangat ingin segera sembuh 2.
Ideal diri : Klien percaya bahwa ia akan segera sembuh
3. Harga
diri : Klien tidak malu dengan kondisinya
sekarang 4.
Peran diri : Klien seorang bapak dalam keluarga
Universitas Sumatera Utara
5. Identitas
: Klien pribadi yang sabar dan tenang C.
Keadaan emosi Keadaan emosi klien baik
D. Hubungan social
1. Orang yang berarti
Klien mengatakan saat ini orang yang berarti adalah ibu, istri dan anak-anaknya
2. Hubungan dengan keluarga
Klien mengatakan hubungan klien dengan keluarga baik 3.
Hubungan dengan orang lain Klien mengatakan hubungan klien dengan orang lain baik
4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Tidak ada hambatan, keluarga dan tetangga sering menjenguk klien selama di rawat di rumah sakit
E. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan
Klien beragama islam 2.
Kegiatan ibadah Klien mengatakan selama dirawat klien tidak melakukan sholat
hanya berdoa saja untuk kesembuhannya
VII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum
Kesadaran komposmentis B.
Tanda-tanda vital 1.
Suhu tubuh : 36,2
C 2.
Tekanan darah : 12080 mmhg
3. Nadi
: 80 xmenit 4.
Pernafasan : 20 xmenit
5. Skala nyeri
: 5 6.
TB : 165 cm
7. BB
: 54 kg
Universitas Sumatera Utara
C. Pemeriksaan head to toe
1. Kepala dan rambut
Bentuk : bulat simetris
Ubun-ubun : keras dan tertutup
Kulit kepala : kulit kepala bersih
2. Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : penyebaran rambut
merata, warna hitam agak sedikit kusam, tekstur sedikit kasar Bau
: agak sedikit bau apek Warna kulit
: normal 3.
Wajah Warna kulit
: normal , sawo matang Struktur wajah
: simetris 4.
Mata Kelengkapan dan kesimetrisan
: lengkap, simetris antara kiri dan kanan
Konjungtiva dan sclera : konjungtiva tidak pucat,
sclera berwarna putih Pupil
: pupil normal, bentuk bulat, letak sentral, isokor ± 3mm
Cornea dan iris : cornea transparan, halus,
bersinar dan jernih; iris berwarna hitam Tekanan bola mata
: tidak ada peningkatan tekanan bola mata
5. Hidung
Tulang hidung dan posisi septum nasi : keras dan stabil Lubang
hidung : simetris antara
keduanya, tiadak ada sekret Cuping hidung
: tidak ada pernafasan cuping hidung
6. Telinga
Bentuk telinga : simetris antara kiri dan kanan
Universitas Sumatera Utara
Ukuran telinga : normal , sama ukurannya antara
kiri dan kanan Lubang telinga
: bersih, tidak tampak serumen Ketajaman pendengaran : baik
7. Mulut dan faring
Keadaan bibir : merah muda, lembab, simetris dan
halus Keadaan gusi dan gigi : gusi berwarna merah muda, halus dan
lembab; gigi tampak sedikit kotor dan adanya karang gigi di beberapa gigi bagian belakang
Keadaan lidah : berwarna merah pudar, lembab,
sedikit kasar pada bagian permukaan Orofaring :
- 8.
Leher Posisi trachea
: normal, teraba pada keduan sisi Thyroid
: tidak teraba pembesaran kelenjar thyroid Suara
: normal dan jelas Kelenjar limfe
: tidak ada pembesaran pada kelenjar limfe Vena jugularis
: vena jugularis dapat teraba Denyut nadi karotis : denyut nadi teraba
9. Pemeriksaan integument
Kebersihan : kebersihan klien kurang
Kehangatan : kulit klien teraba hangat
Warna : sawo matang , tidak pucat
Turgor : baik, 3 detik
Kelembapan : baik
Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan 10.
Pemeriksaan thoraksdada Inspeksi thoraks normal, burrel chest, funnel chest, pigeon
chest, flail chest, kifos koliasis : normal Pernafasan
: frekuensi 20 xmenit, irama reguler
Universitas Sumatera Utara
Tanda kesulitan bernafas : tidak ada tanda kesulitan bernafas 11.
Pemeriksaan paru Palpasi getaran suara
: getaran merata di paru-paru kanan dan kiri
Perkusi : resonan
Auskultasi suara nafas, suara ucapan, suara tambahan : bronkovesikuler, suara nafas normal, tidak ada suara tambahan
12. Pemeriksaan jantung
Inspeksi : warna kulit dada normal seperti warna kulit tubuh, tidak ada kebiruan atau pucat
Palpasi : tidak teraba massa atau benjolan
Perkusi : dullnes
Auskultasi : 80xmenit
13. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi bentuk, benjolan Bentuk normal dan simetris, tidak terlihat adanya benjolan
Auskultasi Frekuensi peristaltik usus : 9xmenit
Palpasi tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien Tidak ada nyeri tekan, benjolan maupun acites, tidak ada
pembesaran hepar Perkusi suara abdomen
Timpani 14.
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya Genitalia rambut pubis, lubang uretra
Tidak ada kelainan Anus dan perineum lubang anus, kelainan pada anus,
perineum Tidak ada kelainan
15. Pemeriksaan musculoskeletalekstremitas kesimetrisan, kekuatan
otot, edema Ekstremitas atas
Universitas Sumatera Utara
Tidak ada edema, tangan sebelah kiri terpasang infus RL 20 tetesmenit, jumlah jari lengkap, kekuatan otot kanan 5, kiri 4
Ekstremitas bawah Tidak ada edema, femur sinistra fraktur dan dibidai, jumlah jari
kaki lengkap, kekuatan otot kaki kanan 4, kaki kiri 2 16.
Pemeriksaan neorologi nervus cranialis N I
: Fungsi indera penciuman baik N II
: Fungsi indera penglihatan baik N III, IV, VI
: Baik N V
: Baik N VII
: Persepsi pengecapan baik N VIII
: Keseimbangan klien baik N IX, X
: Klien mampu menelan dengan baik N XI
: Baik N XII
: Lidah simetris, indera pengecapan baik
17. Fungsi motorik
Fungsi motorik pada bagian yang fraktur terganggu, klien belum mampu menggerakkan kaki kiri khususnya paha kiri karena apabila
digerakkan akan terasa sakit. Fungsi motorik pada organ yang lain baik.
18. Fungsi sensorik identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas
dingin, getaran Klien dapat mengetahui area kulit yang diberi sentuhan, klien
mampu mengidentifikasi benda tajam dan tumpul, klien mampu membedakan rasa panas dan dingin, pasien mampu merasakan
getaran yang diberi pada daerah wajah. 19.
Refleks bisep, trisep, brachioradialis, patelar, tendon achiles, plantar
Refleks bisep terangsang dengan baik kanan dan kiri, refleks trisep terangsang dengan baik kanan dan kiri, refleks brachioradialis
terangsang dengan baik kanan dan kiri, refleks patelar, tendon
Universitas Sumatera Utara
achiles, dan plantar pada kaki tidak dilakukan karena kondisi klien yang tidak memungkinkan untuk duduk dengan kaki menggantung.
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
A. Pola makan dan minum
1. Frekuensi makanhari
Klien makan 3x sehari 2.
Nafsuselera makan Nafsu makan baik
3. Nyeri ulu hati
Tidak terdapat nyeri ulu hati 4.
Alergi Tidak ada makan yang membuat alergi atau makanan yang tidak
disukai 5.
Mual dan muntah Klien tidak mengalami mual ataupun muntah
6. Waktu pemberian makanan
Pagi, siang, malam dan kadang diselingi dengan cemilan 7.
Jumlah dan jenis makanan Setiap kali makan klien menghabiskan 1 porsi makanan ; klien
makan makanan yang disediakan dari rumah sakit dan kadang membeli makanan dari luar untuk makanan selingan
8. Waktu pemberian cairanminum
Dalam sehari klien dapat menghabiskan 9-10 gelas sedang 9.
Masalah makan dan minum kesulitan menelan, mengunyah Tidak ada masalah dalam makan dan minum, tidak ada kesulitan
,menelan dan mengunyah B.
Perawatan diripersonal hygiene 1.
Kebersihan tubuh Klien tidak mandi selama habis operasi, hanya dilap saja pada pagi
hari oleh perawat atau keluarga
Universitas Sumatera Utara
2. Kebersihan gigi dan mulut
Klien melakukan oral hygiene pada pagi hari dengan batuan perawat dan keluarga namun tidak rutin setiap hari, gigi tampak
sedikit kotor dan terdapat sedikit karang gigi 3.
Kebersihan kuku dan kaki Kuku klien terlihat sedikit panjang dan kotor
C. Pola kegiatanaktivitas
1. Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti
pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total. Klien mandi 1x sehari, oral hygiene dilakukan pada pagi hari, klien
makan 3x sehari, ganti pakaian 1x sehari. Semua aktivitas klien dibantu oleh perawat dan keluarga. Klien mengatakan nyeri pada
luka post operasi jika melakukan pergerakan. 2.
Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawatsakit Klien melakukan ibadah hanya berdoa saja selama dirawat di
rumah sakit.
IX. Pola eliminasi
A. BAB
1. Pola BAB
: 1x sehari 2.
Karakter feses : berwarna kuning kecoklatan, konsistensi
padat, bau khas feses 3.
Riwayat pendaharan : tidak ada riwayat pendarahan
4. BAB terakhir
: tanggal 18 juli 2013, pagi hari 5.
Diare : tidak ada
6. Penggunaan laktasif
: tidak ada B.
BAK 1.
Pola BAK : 6-7 kali sehari
2. Karakteristik urine
: kuning terang, bau khas urine
3. Nyerirasa terbakarkesulitan BAK
: tidak ada nyeri , rasa terbakar atau kesulitan saat berkemih
Universitas Sumatera Utara
4. Riwayat penyakit ginjalkandung kemih : tidak ada
5. Penggunaan diuretik
: tidak ada 6.
Upaya mengatasi masalah : tidak ada masalah BAK
X. Pola tidur dan kebiasaan
1. Waktu tidur
: klien tidur pukul 22.00 wib 2.
Waktu bangun : klien bangun 06.00 wib 3.
Masalah tidur : klien mengatakan sering terbangun karena merasakan nyeri
4. Hal-hal yang mempermudah tidur
Klien mengatakan biasanya ia membaca koran pada saat sulit untuk tidur 5.
Hal-hal yang mempermudah bangun Klien mengatakan sering terbangun pada saat terasa nyeri pada paha kiri
dan terdengar suara berisik
Universitas Sumatera Utara
2.3.2. Analisa Data
No Data Etiologi
Masalah Keperawatan
1.
2. DS :
Klien mengatakan sulit untuk bergerak khususnya pada paha
sebelah kiri
DO : Tampak klien tidak mampu
melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri, semua aktivitas
klien dibantu oleh keluarga dan perawat
DS : Klien mengatakan timbul nyeri
pada luka post ORIF saat bergerak, nyeri seperti
berdenyut, hilang timbul, nyeri tidak menyebar, skala nyeri 5,
nyeri akan berkurang jika klien beristirahat
DO : a.
Tanda-tanda vital TD : 12080 mmHg
Nadi : 80 xmenit RR : 20 xmenit
Tekanankekerasan langsung
↓ Terputusnya
kontinuitas tulang ↓
Deformitas ↓
Ektremitas tidak dapat berfungsi dengan baik
↓ Keterbatasan
Mobilitas
Tekanankekerasan langsung
↓ Terputusnya
kontinuitas tulang ↓
Nyeri Hambatan
mobilitas fisik
Gangguan rasa nyaman : nyeri
Universitas Sumatera Utara
3. T : 36
o
C b.
Tampak klien menahan rasa sakit saat beraktivitas
DS : Klien mengatakan tidak mampu
melakukan perawatan diri secara mandiri
DO : Tampak perawat dan keluarga
membantu dalam perawatan diri klien, kuku klien panjang dan
tampak kotor, gigi klien terlihat kotor dan sedikit terdapat
karang gigi Tekanankekerasan
langsung ↓
Terputusnya kontinuitas tulang
↓ Deformitas
↓ Ektremitas tidak dapat
berfungsi dengan baik ↓
Hambatan mobilitas ↓
Kurang perawatan diri Kurang
perawatan diri
Universitas Sumatera Utara
2.3.3. RUMUSAN MASALAH
1. Hambatan mobilitas fisik
2. Gangguan rasa nyaman : nyeri
3. Kurang perawatan diri
2.3.4. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS
1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal
ditandai dengan Klien mengatakan sulit untuk bergerak khususnya pada paha sebelah kiri, tampak klien tidak mampu melakukan aktivitas sehari-
hari secara mandiri, semua aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat.
2. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan terputusnya
kontinuitas jaringan ditandai dengan klien mengatakan timbul nyeri pada luka post ORIF saat bergerak, nyeri seperti berdenyut, hilang timbul, nyeri
tidak menyebar, skala nyeri 5, nyeri akan berkurang jika klien beristirahat, TD : 12080 mmHg, Nadi : 80 xmenit, RR : 20 xmenit, T : 36
o
C, tampak klien menahan rasa sakit saat beraktivitas.
3. Kurang perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan kemampuan fisik
ditandai dengan klien mengatakan tidak mampu melakukan perawatan diri secara mandiri, tampak perawat dan keluarga membantu dalam perawatan
diri klien, kuku klien panjang dan tampak kotor, gigi klien terlihat kotor dan sedikit terdapat karang gigi.
Universitas Sumatera Utara
2.3.5. Perencanaan Keperawatan
No. Dx
Perencanaan Keperawatan 1
Tujuan dan kriteria hasil : ‐ Meningkatkanmempertahankan mobilitas pada tingkat paling
tinggi yang mungkin ‐ Mempertahankan posisi fungsional
‐ Meningkatkan kekuatanfungsi yang sakit dan mengkompensasi
bagian tubuh ‐ Menunjukkan teknik yang memampukan melakukan aktivitas
Intervensi Rasional
Mandiri
Kaji derajat imobilitas yang dihasilkan oleh cederapengobatan
dan perhatikan persepsi pasien terhadap imobilisasi
Dorong partisipasi pada aktivitas terpeutikrekreasi. Pertahankan
rangsang lingkungan contoh : radio, tv, Koran, kunjungan
keluargateman
Instruksikan pasien untukbantu dalam rentang gerak pasienaktif
pada ekstremitas yang sakit dan yang tak sakit
Bantudorong perawatan dirikebersihan contoh : mandi,
mencukur Pasien mungkin dibatasi oleh
pandangan keterbatasan fisik actual
, memerlukan informasiintervensi untuk
meningkatkan kemajuan kesehatan Memberikan kesempatan untuk
mengeluarkan energi, memfokuskan kembali perhatian,
meningkatkan rasa kontrol diriharga diri, dan membantu
menurunkan isolasi sosial Meningkatkan aliran darah ke otot
dan tulang untuk meningkatkan tonus otot, mempertahankan gerak
sendi, mencegah kontrakturatrofi Meningkatkan kekuatan otot dan
sirkulasi dan meningkatkan kesehatan diri langsung
Universitas Sumatera Utara
Awasi TD dengan melakukan aktivitas
Auskultasi bising usus
Kolaborasi
Konsul dengan ahli terapi fisik Hipotensi postural adalah nasalah
umum menyertai tirah baring lama dan dapat memerlukan intervensi
khusus Tirah baring, penggunaan
analgesik, dan perubahan dalam kebiasaan diet dapat
memeperlambat peristaltic dan menghasilkan konstipasi
Sebagai program latihan dan mempertahankanmeningkatkan
mobilitas 2
Tujuan dan kriteria hasil : ‐ Menyatakan nyeri hilang
‐ Menunjukkan tindakan santai, mampu berpartisipasi dalam
aktivitastiduristirahat dengan cepat ‐ Menunjukkan penggunaan keterampilan relaksasi dan aktivitas
terapeutik sesuai indikasi untuk situasi individual Intervensi
Rasional
Mandiri
Kaji keluhan nyeriketidaknyamanan, perhatikan
lokasi dan karakteristik, termasuk intensitas skala 0-10. Perhatikan
petunjuk nyeri nonverbal perubahan pada tanda vital dan
emosiperilaku Lakukan dan awasi latihan rentang
gerak pasifaktif Mempengaruhi pilihan
pengawasan keefektifan intervensi. Tingkat nyeri dapat mempengaruhi
persepsireaksi terhadap nyeri
Mempertahankan kekuatan mobilitas otot yang sakit dan
memudahkan resolusi inflamasi pada jaringan yang cedera
Universitas Sumatera Utara
Berikan alternatif tindakan kenyamanan contoh : pijatan,
pijatan punggung, perubahan posisi
Dorong menggunakan teknik manajemen nyeri contoh relaksasi
progresif, latihan napas dalam, imajinasi visualisasi, sentuhan
terapeutik
Selidiki adanya keluhan nyeri yang tidak biasatiba-tiba atau dalam,
lokasi progresifburuk tidak hilang dengan analgesik
Kolaborasi
Berikan obat sesuai indikasi Meningkatkan sirkulasi umum;
menurunkan area tekanan lokal dan kelelahan otot
Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol, dan
dapat meningkatkan kemampuan koping dalam manajemen nyeri,
yang mungkin menetap untuk periode lebih lama
Dapat menandakan terjadinya komplikasi
Untuk menurunkan nyeri dan spasme otot
3 Tujuan dan kriteria hasil :
‐ Mendemonstrasikan teknikperubahan gaya hidup untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri
‐ Melakukan aktivitas perawatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri
‐ Mengidentifikasi sumber pribadikomunitas memberikan bantuan sesuai kebutuhan
Intervensi Rasional
Mandiri
Kaji kemampuan dan tingkat kekuatan skala 0-4 untuk
melakukan kebuthan sehari-hari Hindari untuk melakukan sesuatu
untuk pasien yang dapat dilakukan sendiri, tetapi berikan bantuan
Membantu dalam mengantisipasi merencanakan pemenuhan
kebutuhan secara individual Meningkatkan kemandirian dan
harga diri
Universitas Sumatera Utara
sesuai kebutuhan Pertahankan mobilisasi, kontrol
terhadap nyeri dan program latihan Berikan umpan balik yang positif
untuk setiap usaha yang dilakukan atau keberhasilannya
Mendukung kemandirian fisik
Meningkatkan perasaan makna diri, menigkatkan kemandirian dan
mendorong pasien untuk berusaha secara kontinu
Universitas Sumatera Utara
2.3.6. Implementasi Keperawatan
No. Dx
Haritanggal pukul
Implementasi Keperawatan Evaluasi SOAP
1 Selasa 18 juni 2013
14.45 WIB
15.00 WIB
15.05 WIB
15.25 WIB Mengkaji tingkat mobilisasi
yang dihasilkan oleh cederapengobatan dan
perhatikan persepsi pasien terhadap imobilisasi
Mendorong partisipasi pada aktivitas terpeutikrekreasi.
Mempertahankan rangsang lingkungan contoh : radio, tv,
Koran, kunjungan keluargateman
Menginstruksikan dan mengajarkan latihan rentang
gerak aktif dan pasif pada ekstremitas yang sakit dan
yang tidak sakit
Mengukur tanda-tanda vital dan mengauskultasi bising
usus S :
Klien mengatakan sulit beraktivitas
O: ‐ Tanda-tanda vital :
TD : 12080 mmHg RR : 20 xmenit
Nadi : 74 xmenit Suhu : 37
o
C ‐ Peristaltik usus : 8
xmenit ‐ Tampak klien
beraktivitas dengan bantuan perawat
‐ Tingkat mobilitas : 3 ‐ Kekuatan ekstremitas
atas kanan 5, kiri 4 Kekuatan ekstremitas
bawah kanan 4, kiri 2 ‐ Klien tampak
antusias memperhatikan
latihan rentang gerak yang diajarkan
perawat
Universitas Sumatera Utara
A : Masalah hambatan
mobilitas fisik belum teratasi
P : Tindakan keperawatan
lanjutkan 2 15.40
WIB
15.50 WIB
16.10 WIB
16.20 WIB Mengkaji keluhan
nyeriketidaknyamanan, memperhatikan lokasi dan
karakteristik, termasuk intensitas skala 0-10.
Memperhatikan petunjuk nyeri nonverbal perubahan pada
tanda vital dan emosiperilaku
Memberikan alternatif tindakan kenyamanan pijatan
punggung dan perubahan posisi
Mendorong menggunakan dan mengajarkan teknik
manajemen nyeri relaksasi dan latihan napas dalam
Menyelidiki adanya keluhan nyeri yang tidak biasatiba-tiba
atau dalam, lokasi progresifburuk tidak hilang
dengan analgesik S :
Klien mengatakan timbul nyeri pada luka post
ORIF saat bergerak, nyeri seperti berdenyut,
hilang timbul, nyeri tidak menyebar, skala
nyeri 5, nyeri akan berkurang jika klien
beristirahat Klien mengatakan
merasa relax
setelah dilakukan perubahan
posisi : semi fowler
O: ‐ Muka klien tampak
meringis kesakitan ketika klien bergerak
‐ Klien mampu melakukan latihan
yang diajarkan perawat
‐ Tidak ada keluhan nyeri tiba-tiba
Universitas Sumatera Utara
17.00 WIB Memberikan
obat sesuai
indikasi ‐ Injeksi IV telah
diberikan : ketorolac 1 amp
A : Masalah gangguan rasa
nyaman nyeri belum teratasi, tujuan belum
tercapai P :
Tindakan keperawatan dilanjutkan
3 17.10 WIB
17.20 WIB Kaji kemampuan dan tingkat
kekuatan skala 0-4 untuk melakukan kebutuhan sehari-
hari
Hindari untuk melakukan sesuatu untuk pasien yang
dapat dilakukan sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai
kebutuhan Membantu melakukan oral
hygiene Membantu klien mandi diatas
tempat tidur Berikan umpan balik yang
positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau
keberhasilannya S :
Klien mengatakan tidak mampu melakukan
perawatan diri secara mandiri
O : Tampak perawat dan
keluarga membantu dalam perawatan diri
klien, kuku klien panjang dan tampak kotor, gigi
klien terlihat kuning dan sedikit terdapat karang
gigi A :
Masalah defisit perawatan diri belum
teratasi P :
Tindakan keperawatan dilanjutkan
Universitas Sumatera Utara
BAB III Kesimpulan dan Saran
Kategori