B. Tinjauan Kasus
1. Pengkajian
Ruang Rawat : Sipiso-Piso
Tanggal dirawat : 1 Juni 2012
a.
Identitas Klien
Inisial : Tn. R
Tanggal pengkajian : 13 Juni 2012 Umur
: 31 Tahun RM
: 03.08.78
b.
Alasan masuk
Klien sering berbicara dan tertawa sendiri, telanjang, memukul
orang, melempari seng rumah orang, dan menghancurkan barang.
c.
Faktor Predisposisi
Klien sebelumnya pernah dirawat di beberapa tempat seperti Rumah Sakit Jiwa Sembada, Bukit Doa, Klinik kasih, dan RSJD
Provsu medan namun pengobatan kurang berhasil karena klien tidak meminum obat secara rutin sehingga klien dibawa kembali ke Rumah
Sakit Jiwa Daerah Provsu medan pada tanggal 1 Juni 2012. Klien sering mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk memukul
orang dan melempari seng rumah orang. Klien juga mengkonsumsi sabu dan ganja sejak duduk di bangku SMP.
Masalah Keperawatan : Halusinasi Pendengaran
Universitas Sumatera Utara
1 Genogram
Keterangan : : Laki-laki
: Klien : Perempuan
------- : Tinggal Serumah : Meninggal
Klien merupakan anak kelima dari lima bersaudara dan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa. Klien tinggal
dengan ibunya. Dalam kesehariannya, klien adalah orang yang mudah bergaul dan mempunyai banyak teman.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah 2
Pengalamamn masa lalu yang tidak menyenangkan : klien sudah mengkonsumsi sabu dan ganja sejak duduk di bangku
SMP. Masalah Keperawatan : Berduka fungsional
d.
Fisik
1 Tanda Vital
:
TD : 10070 mmHg, HR : 78xi, RR : 22xi, T : 36,8ºC
Ayah Ibu
Tn.R
Universitas Sumatera Utara
2 Ukur
: TB : 170 cm, BB : 58 kg
3 Keluhan Fisik
: Kondisi fisik klien dalam keadaan normal
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah e.
Psikososial
1
Konsep Diri
a. Gambaran diri : Klien mengatakan bahwa dirinya biasa
saja. Klien menyukai seluruh bagian tubuhnya.
b. Identitas : Klien merupakan anak kelima dari lima
bersaudara. Klien hanya lulusan SMP dan dulu sempat
bekerja sebagai kuli bangunan.
c. Peran : Klien merasa kurang puas dengan perannya sebagai
anak, apalagi sejak klien mengalami gangguan jiwa.
d. Ideal diri : Klien berharap agar ia cepat sembuh dan dapat
segera pulang berkumpul kembali dengan keluarganya.
e. Harga diri : Klien tidak menyesal dengan keadaan yang
dialaminya sekarang. Klien mengatakan bahwa sekarang sedang menjalani pengobatan dan itu merupakan hal yang
biasa baginya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah 2
Hubungan Sosial
a.
Orang yang berarti
Universitas Sumatera Utara
Klien mengatakan bahwa orang yang paling dekat
dengannya adalah saudaranya laki-laki yang paling tua
b.
Peran serta dalam kegiatan kelompokmasyarakat
Klien mengatakan bahwa ia tidak pernah mengikuti
kegiatanorganisasi di lingkungannya sejak ia sakit.
c.
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan bahwa ia tetap memiliki banyak teman dan menjalin hubungan yang baik dengan teman-
temannya baik sebelum ia sakit maupun setelah ia sakit.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah 3
Spiritual
a.
Nilai dan Keyakinan Klien menganut agama Kristen Protestan.
b.
Kegiatan ibadah
Klien mengatakan bahwa dulu ia sering berdoa dan beribadah ke gereja namun sejak dirawat di Rumah Sakit Jiwa,
klien sudah jarang berdoa dan sama sekali tidak pernah
beribadah ke gereja.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
Universitas Sumatera Utara
f.
Status mental
1
Penampilan
Klien berpakaian rapi dan sesuai, mandi pagi dan sore,
rambut disisir, gigi cukup bersih, dan berkuku pendek.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah 2
Pembicaraan
Klien mudah diajak berbicara dan dapat menjawab
pertanyaan yang diajukan oleh perawat dengan baik.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah 3
Aktivitas Motorik
Klien tampak gelisah dan sering mondar-mandir.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah 4
Alam Perasaan
Klien merasa bosan berada di rumah sakit jiwa dan ingin
segera cepat pulang
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah 5
Afek Klien berbicara dengan afek normal
Universitas Sumatera Utara
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah 6
Interaksi selama wawancara
Selama wawancara dengan perawat, klien tampak
kooperatif dan kontak mata +
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah 7
Persepsi
Klien mengatakan bahwa ia sering mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk memukul orang dan melempari seng
rumah orang. Suara-suara tersebut muncul saat klien sedang tidur,
melamun dan tidak melakukan aktivitas apapun.
Masalah Keperawatan : Halusinasi Pendengaran, Perilaku Kekerasan
8
Proses Pikir
Klien mampu menjawab pertanyaan yang diajukan oleh perawat dengan baik, daya ingat klien masih bagus, baik ingatan di
masa lampau maupun sekarang
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
Universitas Sumatera Utara
9
Tingkat Kesadaran
Kesadaran klien baik dan tidak mengalami disorientasi orang, tempat dan waktu. Kontrol situasi juga cukup baik
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah 10
Memori
Klien memiliki daya ingat yang masih bagus, baik jangka
panjang maupun jangka pendek
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah 11
Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Klien mampu berkonsentrasi dan berhitung
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah 12
Daya Tilik Diri
Klien menyadari dan menerima penyakit yang sekarang dialaminya. Klien ingin cepat sembuh dan pulang berkumpul
kembali dengan keluarganya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah g.
Kebutuhan persiapan pulang
1
Perawatan diri
Universitas Sumatera Utara
Klien mampu melakukan mandi, BABBAK, makan,
berpakaian, dan berdandan secara mandiri.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah 2
Nutrisi
Klien mengatakan bahwa ia memiliki nafsu makan yang baik dan merasa puas dengan makanan yang disediakan oleh pihak
Rumah Sakit Jiwa. Klien mendapatkan makanan tiga kali sehari dengan makanan tambahan seperti roti dan kue yang diberikan
setiap dua kali sehari.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah 3
Tidur
Klien mengatakan bahwa ia tidak mengalami gangguan
tidur dan istirahat.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah h.
Mekanisme koping
Mekanisme koping yang dilakukan klien yaitu berbicara dengan orang lain, mengkonsumsi obat secara teratur, dan malakukan
aktivitas terjadwal sesuai yang diajarkan oleh perawat. Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
Universitas Sumatera Utara
i.
Aspek medis
Diagnosa Medis : Skizofrenia Paranoid
Terapi Medis : - Tablet Haloperidol 2 x 1 5mg
- Tablet THP 2 x 1 2 mg
- Tablet Chlorpromazine 1 x 1 1mg
j.
Daftar masalah
1
Halusinasi Pendengaran
2
Perilaku Kekerasan
2.
Diagnosa Keperawatan
1 Gangguan sensori persepsi berhubungan dengan halusinasi
pendengaran ditandai dengan klien mengatakan bahwa ia sering berbicara dan tertawa sendiri. Klien juga mengatakan bahwa ia
sering mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk memukul
orang dan melempar seng rumah orang.
2 Perilaku kekerasan
Tabel 5. Analisa Data No.
Data Masalah
1. DS : Klien mengatakan bahwa ia
sering mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk
memukul orang dan melempar seng rumah orang.
DO : Klien berbicara dan tertawa sendiri
Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran
2. DS : Klien mengatakan bahwa ia
pernah memukul orang, menghancurkan barang, dan
melempar seng rumah orang. Perilaku Kekerasan
Universitas Sumatera Utara
DO : Klien pernah marah-marah dan bertengkar dengan teman
satu ruangannya
3.
Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa
Keperawatan Perencanaan
Tujuan Intervensi
1. Gangguan
Sensori Persepsi :
Halusinasi pendengaran
1. Klien
mengenali halusinasi
yang dialaminya
2. Klien dapat
mengontrol halusinasinya
3. Klien
mengikuti program
pengobatan secara
optimal SP1 :
1. Mengidentifikasi jenis
halusinasi 2.
Mengidentifikasi isi halusinasi
3. Mengidentifikasi waktu
halusinasi 4.
Mengidentifikasi frekuensi halusinasi
5. Mengidentifikasi situasi
yang menimbulkan halusinasi
6. Mengidentifikasi respon
pasien terhadap halusinasi 7.
Mengajarkan pasien menghardik halusinasi
8. Menganjurkan pasien
memasukkan cara menghardik halusinasi
dalam jadwal kegiatan harian
SP 2 : 1.
Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2. Melatih pasien
mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap
dengan orang lain
3. Menganjurkan pasien
memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
SP 3 : 1.
Mengevaluasi jadwal
Universitas Sumatera Utara
kegiatan harian pasien 2.
Melatih pasien mengendalikan halusinasi
dengan melakukan kegiatan yang biasa dilakukan di
rumah sakit
3. Menganjurkan pasien
memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
SP 4 : 1.
Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2. Memberikan pendidikan
kesehatan tentang penggunaan obat secara
teratur
3. Menganjurkan pasien
memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
2. Perilaku
Kekerasan 1.
Klien dapat mengidentifi
kasi penyebab
perilaku kekerasan
2. Klien dapat
mengidentifi kasi tanda-
tanda perilaku
kekerasan
3. Klien dapat
menyebutkan jenis perilaku
kekerasan yang pernah
dilakukannya
4. Klien dapat
menyebutkan akibat
dari perilaku
kekerasan yang
dilakukannya
5. Klien dapat
SP 1 : 1.
Mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan
2. Mengidentifikasi tanda dan
gejala perilaku kekerasan 3.
Mengidentifikasi perilaku kekerasan yang dilakukan
4. Mengidentifikasi akibat
perilaku kekerasan 5.
Menyebutkan cara mengontrol perilaku
kekerasan 6.
Membantu pasien mempraktekkan latihan cara
mengontrol fisik I SP 2 :
1. Mengevaluasi jadwal
kegiatan harian pasien 2.
Melatih pasien mengontrol perilaku kekerasan dengan
cara fisik II 3.
Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
Universitas Sumatera Utara
menyebutkan cara
mengontrol perilaku
kekerasannya
6. Klien dapat
mengontrol perilaku
kekerasannya secara fisik,
spiritual, sosial, dan
dengan terapi psikofarma
SP 3 : 1.
Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2. Melatih pasien mengontrol
perilaku kekerasan dengan cara verbal
3. Menganjurkan pasien
memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
SP 4 : 1.
Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2. Melatih pasien mengontrol
perilaku kekerasan dengan cara spiritual
3. Menganjurkan pasien
memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
Universitas Sumatera Utara
4. Implementasi dan Evaluasi
No. TanggalPukul Diagnosa Keperawatan Implementasi
Evaluasi 1.
13 Juni 2012 10.00 – 11.00
WIB Gangguan Sensori
Persepsi : Halusinasi pendengaran
SP 1 : 1.
Membina hubungan saling percaya
2. Mengidentifikasi jenis halusinasi
3. Mengidentifikasi isi halusinasi
4. Mengidentifikasi waktu halusinasi
5. Mengidentifikasi frekuensi
halusinasi 6.
Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi
7. Mengidentifikasi respon pasien
terhadap halusinasi 8.
Mengajarkan pasien menghardik halusinasi
9. Menganjurkan pasien
memasukkan cara menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan
harian
S : -
Nama saya Tn. R, saya suka dipanggil R
- Saya mendengar suarabisikan-bisikan
yang menyuruh saya untuk memukul orang, menghancurkan barang-barang,
dan melempar seng rumah orang
- Suarabisikan-bisikan tersebut muncul
saat saya sedang tidur, melamun dan tidak melakukan aktivitas apapun.
- Saya mengikuti perintah suara-suara
tersebut
O : Bicara dengan suara yang jelas, ekspresi
wajah tenang, kooperatif, kontak mata +, dan memperhatikan penjelasan perawat.
A : -
Tujuan 1 tercapai -
Klien dapat menyebutkan cara pertama mengontrol halusinasi
Universitas Sumatera Utara
P : Pertemuan selanjutnya tanggal 15 Juni
2012 pukul 10.00-11.00 WIB dengan topik SP 2
15 Juni 201210.00 –
11.00 WIB SP 2 :
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian pasien 2.
Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-
cakap dengan orang lain 3.
Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
S : Klien menyebutkan cara kedua mengontrol
halusinasi yaitu dengan bercakap-cakap dengan teman
O :
Bicara dengan suara yang jelas, ekspresi wajah tenang, kooperatif, kontak mata +,
dan memperhatikan penjelasan perawat.
A : -
Tujuan 2 tercapai -
Klien dapat menyebutkan dan mempraktekkan cara kedua mengontrol
halusinasi
P : Pertemuan selanjutnya tanggal 18 Juni
2012 pukul 10.30-11.30 WIB dengan topik SP 3
18 Juni 2012 10.30 – 11.30
WIB SP 3 :
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian pasien
S : Klien menyebutkan cara ketiga mengontrol
halusinasi yaitu dengan menyapu,
Universitas Sumatera Utara
2. Melatih pasien mengendalikan
halusinasi dengan melakukan kegiatan yang biasa dilakukan di
rumah sakit
3. Menganjurkan pasien
memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
mengepel, dan mencuci piring O :
Bicara dengan suara yang jelas, ekspresi wajah tenang, kooperatif, kontak mata +,
dan memperhatikan penjelasan perawat. A :
-
Tujuan 2 tercapai -
Klien dapat menyebutkan dan mempraktekkan cara kedua mengontrol
halusinasi
P : Pertemuan selanjutnya tanggal 19 Juni
2012 pukul 10.00-11.00 WIB dengan topik SP 4
19 Juni 2012 10.00 – 11.00
WIB SP 4 :
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian pasien 2.
Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan
obat secara teratur 3.
Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
S : Klien menyebutkan cara keempat
mengontrol halusinasi yaitu dengan meminum obat
O :
Bicara dengan suara yang jelas, ekspresi wajah tenang, kooperatif, kontak mata +,
dan memperhatikan penjelasan perawat.
Universitas Sumatera Utara
A : -
Tujuan 3 tercapai -
Klien dapat menyebutkan dan mempraktekkan cara ketiga mengontrol
halusinasi
P : Pertemuan selanjutnya tanggal 20 Juni
2012 pukul 10.30-11.30 WIB untuk terminasi pertemuan dan evaluasi
pengetahuan klien
2. 14 Juni 2012
10.30 – 11.30 WIB
Perilaku Kekerasan SP 1 :
1. Mengidentifikasi penyebab
perilaku kekerasan 2.
Mengidentifikasi tanda dan gejala perilaku kekerasan
3. Mengidentifikasi perilaku
kekerasan yang dilakukan 4.
Mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan
5. Menyebutkan cara mengontrol
perilaku kekerasan 6.
Membantu pasien mempraktekkan latihan cara mengontrol fisik I :
Tarik nafas dalam 7.
Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal harian
S : -
Klien mengatakan bahwa suarabisikan-bisikan yang ia dengar
menyuruhnya untuk memukul orang -
Klien marah jika keinginannya tidak dipenuhi
O :
Bicara dengan suara yang jelas, ekspresi wajah tenang, kooperatif, kontak mata +,
dan memperhatikan penjelasan perawat. A :
-
Klien mengungkapkan mengapa dirinya marah
- Klien mampu mengontrol perilaku
kekerasan dengan cara tarik nafas
Universitas Sumatera Utara
dalam yang telah dilatih oleh perawat
P : Pertemuan selanjutnya tanggal 16 Juni
2012 pukul 10.30-11.30 WIB dengan topik SP 2
16 Juni 2012 10.30 – 11.30
WIB SP 2 :
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian pasien 2.
Melatih pasien mengontrol perilaku kekerasan dengan cara
fisik II 3.
Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
S : Klien mengatakan bahwa ia telah
mempraktekkan tarik nafas dalam jika ia ingin marah
O :
Bicara dengan suara yang jelas, ekspresi wajah tenang, kooperatif, kontak mata +,
dan memperhatikan penjelasan perawat. A :
-
Klien dapat menyebutkan cara mengontrol perilaku kekerasan dengan
cara memukul bantal -
Klien mampu mempraktekkan mengontrol perilaku kekerasan dengan
cara tarik nafas dalam yang telah dilatih oleh perawat
P :
Pertemuan selanjutnya tanggal 20 Juni 2012 pukul 10.30-11.30 WIB dengan topik
Universitas Sumatera Utara
SP 3 20 Juni 2012
10.30 – 11.30 WIB
SP 3 : 1.
Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2. Melatih pasien mengontrol
perilaku kekerasan dengan cara verbal
3. Menganjurkan pasien
memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
S : Klien menyebutkan cara meminta sesuatu
dengan kata-kata yang sopan dan lembut, mengungkapkan penolakan tanpa marah
O :
Bicara dengan suara yang jelas, ekspresi wajah tenang, kooperatif, kontak mata +,
dan memperhatikan penjelasan perawat. A :
-
Klien dapat menyebutkan cara ketiga mengontrol perilaku kekerasan dengan
cara verbal -
Klien mampu mempraktekkan mengontrol perilaku kekerasan dengan
cara verbal
P :
Pertemuan selanjutnya tanggal 22 Juni 2012 pukul 10.00-11.00 WIB dengan topik
SP 4
22 Juni 2012 10.00 – 11.00
WIB SP 4 :
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian pasien
S : Klien mengatakan bahwa ia akan lebih
sering lagi berdoa
Universitas Sumatera Utara
2. Melatih pasien mengontrol
perilaku kekerasan dengan cara spiritual
3. Menganjurkan pasien
memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
O :
Bicara dengan suara yang jelas, ekspresi wajah tenang, kooperatif, kontak mata +,
dan memperhatikan penjelasan perawat. A :
-
Klien dapat menyebutkan cara mengontrol perilaku kekerasan dengan
cara spiritual yaitu dengan berdoa dan mengikuti kebaktian
P :
Terminasi pertemuan dan evaluasi pengetahuan klien
Universitas Sumatera Utara
BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN
Kategori