KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN TINGKAT DISPEPSIA DENGAN TINGKAT ANSIETAS
MENJELANG UJIAN PADA MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA STAMBUK 2015
Semua data yang terdapat pada kuesioner ini akan dirahasiakan dan hanya peneliti yang mengetahuinya. Mohon untuk mengisi semua bagian kuesioner ini
dengan baik dan jujur. Apabila tedapat bagian yang kurang jelas, silakan menanyakan kepada peneliti.
A. Identitas Responden
1. Nama :
2. Jenis Kelamin : laki-lakiperempuan
3. Umur :
tahun 4. Suku Bangsa
: 5. Nomor Telepon
: 6.Bertempat tinggal :
a. Bersama orangtua
b. Kost
c. Asrama
d. Lain-lain, sebutkan :
7. Pola makan 7. 1. Bagaimana kebiasaan makan sehari-hari?
a. Teratur
b. Tidak teratur
7. 2. Dalam sehari biasanya berapa kali Anda makan? a.
3 kali b.
2 kali c.
1 kali
Universitas Sumatera Utara
d. Kalau lapar
8. Apakah Anda mengkonsumsi rokok? a.
Ya b.
Tidak 9.Apakah Anda mengkonsumsi alkohol?
a. Ya
b. Tidak
10. Riwayat penyakit keluarga: a.
Tidak b.
Ada, sebutkan: 11. Riwayat penggunaan obat-obatan saat ini selama 6 bulan terakhir :
a. Tidak ada
b. Ada, sebutkan :
12. Apakah anda pernah melakukan pemeriksaan endoskopi? a.
Pernah Jika pernah, kapan terakhir kali dilakukan pemeriksaan,
Sebutkan : Apa diagnosanya, sebutkan :
b. Tidak
Universitas Sumatera Utara
B. Tingkat Dispepsia NO
PERTANYAAN JAWABAN
1 Dalam 3 bulan terakhir ini, seberapa
sering Anda merasa nyeri atau rasa tidak enak di bagian tengah dada? tidak ada
hubungan dengan gangguan jantung Tidak pernah
1 kali dalam sebulan 1 kali dalam sebulan
2-3 kali dalam sebulan 1 kali dalam seminggu
1 kali dalam seminggu
Setiap hari 2
Dalam 2 bulan terakhir, seberapa sering Anda merasa panas terbakar yang tidak
nyamannyeri terbakar di dada? Tidak pernah
1 kali dalam sebulan 1 kali dalam sebulan
2-3 kali dalam sebulan 1 kali dalam seminggu
1 kali dalam seminggu
Setiap hari 3
Dalam 3 bulan terakhir, seberapa sering Anda merasa kembung setelah makan
dengan porsi normalbiasa? Tidak pernah
1 kali dalam sebulan 1 kali dalam sebulan
2-3 kali dalam sebulan 1 kali dalam seminggu
1 kali dalam seminggu
Setiap hari 4
Apakah Anda mengalaminya selama 6 bulan atau lebih?
Ya Tidak
5 Dalam 3 bulan terakhir, seberapa sering
Anda merasa cepat kenyang atau tidak sanggup menghabiskan makanan dengan
Tidak pernah 1 kali dalam sebulan
1 kali dalam sebulan
Universitas Sumatera Utara
porsi normalbiasa? 2-3 kali dalam sebulan
1 kali dalam seminggu 1 kali dalam seminggu
Setiap hari 6
Apakah Anda mengalaminya selama 6 bulan atau lebih?
Ya Tidak
7 Dalam 3 bulan terakhir, adakah Anda
merasa adanya nyeri atau panas terbakar di ulu hatibagian perut sebanyak satu kali
atau lebih dalam seminggu? Tidak pernah
1 kali dalam sebulan 1 kali dalam sebulan
2-3 kali dalam sebulan 1 kali dalam seminggu
1 kali dalam seminggu
Setiap hari 8
Apakah anda mengalaminya selama 6 bulan atau lebih?
Ya Tidak
9
Apakah rasa nyeri atau panas terbakar terjadi dan kemudian menghilang pada
hari yang sama? Tidak pernah
Kadang-kadang Sering
Hampir selalu
Selalu 10
Biasanya seberapa patah rasa nyeri atau panas terbakar di ulu hatibagian berut?
Sangat ringan Ringan
Sedang Parah
Sangat parah 11
Apakah rasa nyeri atau panas terbakar berkurang setelah BAB atau buang gas?
Tidak pernah Kadang-kadang
Sering
Universitas Sumatera Utara
Hampir selalu
Selalu
C. Tingkat Ansietas Tidak
