Pasien dan pelayanan berisiko tinggi Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko Rumah sakit memahami kebutuhan pasien yang unik pada akhir Restraint adalah suatu metode cara pembatasan restriksi yang

Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien masuk sebagai pasien rawat inap atau sebelum prosedur rawat jalan di rumah sakit tidak berlangsung lebih dari 30 hari atau riwayat kesehatan telah diperbarui dan pemeriksaan fisik diulang. Untuk asesmen yang berusia kurang dari 30 hari, perubahan- perubahan signifikan dalam kondisi pasien semenjak asesmen dicatat dalam rekam medis pada saat penerimaan pasien sebagai pasien rawat inap. PELAYANAN PASIEN PP N O. PERTANYAAN JAWABAN

1. Pasien dan pelayanan berisiko tinggi

 Pasien keadaan darurat.  Pasien menggunakan layanan resusitasi  Pasien dengan pemberian darah dan produk darah.  Pasien yang menggunakan alat bantu kehidupan.  Pasien yang menderita penyakit menular dan penurunan kekebalan tubuh immune-suppressed.  Pasien yang menjalani dialisis.  Pasien yang menggunakan alat pengekang restraint  Pasien lanjut usia, orang dengan keterbatasan, anak-anak, dan populasi yang berisiko diperlakukan tak senonoh.

2. Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko

kontaminasi dan pembusukan. Makanan didistribusi secara tepat waktu dan memenuhi permintaan.

3. Rumah sakit memahami kebutuhan pasien yang unik pada akhir

kehidupan dengan menyediakan ruangan khusus bagi pasien tahap terminal.

4. Restraint adalah suatu metode cara pembatasan restriksi yang

disengaja terhadap gerakan perilaku seseorang. Jenis-jenis : 1. Pembatasan Fisik 2. Pembatasan Mekanis 3. Surveilans Teknologi 4. Pembatasan Kimia PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH PAB 36 NO . PERTANYAAN JAWABAN 1. 2. Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan RI No.1691 th 2011 Tiga komponen penting dalam prosedur pre operatif : 1. Proses verifikasi 2. Menandai lokasi yang akan dioperasi 3. Time out  Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien adalah Dokter BedahOperator yang akan melakukan tindakan.  Dokter bedahoperator yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi tersebut.  Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien dipindahkan ke ruang di mana operasi akan dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan sadar; sebaiknya dilakukan sebelum pemberian obat pre-medikasi.  Tanda dapat berupa “X”, anak panah atau inisial nama operator di titik yang akan dioperasi.  Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen 37 Sedasi ringan minimal anxiolysi s Sedasi sedang pasien sadar Sedasi berat dalam Anestesi umum Respons Respons normal terhadap stimulus verbal Merespon s terhadap stimulus sentuhan Merespons setelah diberikan stimulus berulang stimulus nyeri Tidak sadar, meskipun dengan stimulus nyeri Jalan napas Tidak terpengaru h Tidak perlu intervensi Mungkin perlu intervensi Sering memerluka n intervensi Ventilasi spontan Tidak terpengaru h Adekuat Dapat tidak adekuat Sering tidak adekuat Fungsi kardiovas kular Tidak terpengaru h Dapat dipertaha n-kan dengan baik Biasanya dapat dipertahanka n dengan baik Dapat terganggu berwarna hitam dan jika memungkinkan, harus terlihat sampai pasien disiapkan dan diselimuti.  Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan perkutan, atau penyisipan instrumen harus ditandai.  Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekkan hasil pencitraan pasien diagnosis misalnya sinar-X, scan, pencitraan elektronik atau hasil test lainnya dan pastikan dengan catatan medis pasien dan gelang identitas pasien.  Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi laterality, struktur multipel jari tangan, jari kaki, lesi atau multiple level tulang belakang. Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:  kasus organ tunggal misalnya operasi jantung, operasi caesar  kasus intervensi seperti kateter jantung  kasus yang melibatkan gigi  prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan akan menyebabkan tato permanen Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan, alasan harus dapat dijelaskan dan dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan warna kulit gelap, boleh digunakan warna selain hitam atau biru gelap biru tua agar penandaan jelas terlihat, misalnya warna merah. Pada kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap yang meliputi penandaan preoperatif per level spinal yang akan dioperasi dan interspace spesifik intraoperatif menggunakan radiographic marking. Prosedur checklist keselamatan operasi merupakan standar operasi yang meliputi pembacaan dan pengisian formulir sign in yang dilakukan sebelum pasien dianestesi di holding area, time out yang dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum insisi pasien operasi dan sign out setelah operasi selesai dapat dilakukan di recovery room. Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter anestesi, perawat. 38 39 MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT MPO NO . PERTANYAAN JAWABAN 1. Daftar obat-obatan NORUM Nama Obat Rupa Ucapan Mirip LASA Look Alike Sound Alike dapat ditemukan di SPO Obat- obatan NORUM LASA dan juga pada buku quality and safety. Contoh obat look alike adalah obat-obat dengan tampilan yang mirip namun sebenarnya berbeda dosis misalnya Amlodipin 5 mg dan Amlodipin 10 mg. Sementara contoh obat sound alike adalah azithromycin dan erithromycin terdengar mirip. 2. Obat- obatan high alert Kalium klorida 7,46 dalam ampul dan Natrium klorida 3 dalam kolf hanya disimpan di ruang rawat intensif ICU, NICU,HCU di tempat yang ditandai dengan stiker merah. Obat high alert tersebut diberi stiker “ high alert” berwarna merah dan khusus untuk larutan elektrolit pekat juga diberi penandaan stiker yang bertuliskan “ elektrolit pekat, harus diencerkan sebelum diberikan”. 3.  Obat emergensi disimpan dalam trolikitlemari emergensi terkunci, diperiksa, dipastikan selalu tersedia dan harus diganti segera jika jenis dan jumlahnya sudah tidak sesuai lagi dengan daftar yang ditempel digantung di trolikit lemari emergensi. Perbekalan farmasi dan penguncian troli tersebut dikontrol oleh farmasi.  Troli akan dibuka 3 bulan sekali untuk dilakukan pemeriksaan kesesuaian perbekalan farmasi dengan daftar, ketepatan penyimpanan dan tanggal kadaluwarsa. 4. Baik dokter maupun perawat yang menemukan terjadinya medication error boleh melaporkan kejadian tersebut. 5. Resep harus memenuhi kelengkapan:  Nama pasien, tanggal lahir atau umur pasien jika tidak dapat mengingat tanggal lahir, no rekam medik dan berat badan pasien untuk pasien anak 40  Nama dokter, tanggal penulisan resep dan ruang pelayanan  Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan atas lembar resep manual  Menuliskan tanda R pada setiap sediaan. Untuk nama obat tunggal ditulis dengan nama generik. Untuk obat kombinasi ditulis sesuai nama dalam Formularium, dilengkapi dengan bentuk sediaan obat contoh: injeksi, tablet, kapsul, salep, serta kekuatannya contoh: 500 mg, 1 gram  Bila obat berupa racikan dituliskan nama setiap jenisbahan obat dan jumlah bahan obat untuk bahan padat : mikrogram, miligram, gram dan untuk cairan: tetes, milliliter, liter.  Pencampuran beberapa obat dalam satu sediaan tidak dianjurkan, kecuali sediaan dalam bentuk campuran tersebut telah terbukti aman dan efektif.  Aturan pakai frekuensi, dosis, rute pemberian. Untuk aturan pakai jika perlu atau prn atau “pro re nata”, harus dituliskan dosis maksimal dalam sehari. 6. Pemberian obat menggunakan prinsip 7 benar : 1. Benar Pasien 2. Benar Indikasi 3. Benar Obat 4. Benar Dosis 5. Benar Cara Pemberian 6. Benar Waktu Pemberian 7. Benar Dokumentasi MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI MKI NO . PERTANYAAN JAWABAN 1. RS telah mensosialisasikan standarisasi singkatan dan simbol yang boleh digunakan dalam pelayanan 2. Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan bahwa yang diberikan kewenangan mengakses rekam medis klinis pasien adalah para praktisi kesehatan yang memberikan layanan kepada pasien tersebut. 41 KODE ALFABET INTERNASIONAL 42 KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF KPS NO . PERTANYAAN JAWABAN Rumah sakit menyediakan proses yang efisien, terkoordinasi, atau terpusat untuk : - penerimaanrekrutmen individu untuk posisijabatan yang tersedia; - penilaianevaluasi pelatihan, keterampilan dan pengetahuan para calonkandidat, - penetapan appointing individu sebagai staf rumah sakit.  Ada informasi kepegawaian yang didokumentasikan untuk setiap staf.  Seluruh staf, baik klinis maupun nonklinis diberikan orientasi tentang rumah sakit, departemen unit kerja atau unit dimana mereka ditugaskan dan tentang tugas tanggung jawab mereka yang spesifik saat mereka diangkat sebagai staf.  Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang diidentifikasi oleh rumah sakit untuk dilatih dalam cardiac life support yang ditetapkan.  Rumah sakit menyediakan program kesehatan dan keselamatan staf  Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi, mengevaluasi kredensialbukti-bukti keahliankelulusan izinlisensi, pendidikan, pelatihan, kompetensi dan pengalaman dari staf medis, staf keperawatan dan praktisi pelayanan kesehatan lainnya yang diizinkan untuk memberikan asuhan pasien. 43  Rumah sakit mempunyai tujuan yang terstandar, prosedur berbasis bukti untuk memberi wewenang kepada semua anggota staf medis untuk menerima pasien dan memberikan pelayanan klinis lainnya konsistensesuai dengan kualifikasi. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI PPI NO . PERTANYAAN JAWABAN 1. Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit telah menetapkan pemisahan sampah medis dan non medis. Sampah medis dibuang di tempat sampah medis berkantung plastik kuning Sampah non medis dibuang di tempat sampah non medis berkantung plastik hitam Sampah benda tajam dan jarum dibuang di tempat sampah khusus yang tidak dapat tembus puncture proof dan tidak di reuse yaitu safety box. Limbah cair dibuang di spoelhoekwastafelkloset 2.  Identifikasi risiko infeksi  Identifikasi peralatan yang kadaluwarsa  Peralatan dan material single use yang dire- use  Pemisahan antara pasien dengan penyakit menular dari pasien lain yang berisiko tinggi yang rentan karena immunosuppresed atau staf lainnya.  Pasien ditempatkan sesuai dengan sumber infeksi, apakah lewat kontak, airborne, dan droplet. MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN MFK NO . PERTANYAAN JAWABAN 1. 44 PROSEDUR EVAKUASI 1. Tetap tenang, jangan panik, jangan berlari, ikuti petunjuk arah evakuasi atau dari petugas evakuasi 2. Jangan mencoba mengambil barang yang tertinggal 3. Lepaskan sepatu hak tinggi 4. Gunakan tangga darurat terdekat menuju jalur evakuasi 5. Jangan gunakan lift, lift tidak bekerja sewaktu alarm berbunyi 6. Jalan merangkak menuju tangga darurat, bila lorong dipenuhi asap 2. Prosedur penggunaan APAR:  Tarik keluar segel pengaman handle picu  Angkat nozel ke area bebas  Tekan handle picu sedikit sampai gas CO2 powder keluar  Bawa APAR ke titik api  Arahkan nozel ke titik api dan tekan handle picu Jarak APAR dengan titik api : 2 meter 3. Bila listrik terganggu dan padam maka dalam 7 detik jeda waktu terhitung sejak waktu pemadaman listrik, genset akan berfungsi dan listrik akan berfungsi kembali. Untuk beberapa lokasi seperti ICU, OK, Laboratorium alat-alat laboratorium bila terjadi gangguan aliran listrik maka akan diback up dengan UPS sehingga tidak terdapat jeda waktu. 4. Bila air terganggu maka cadangan air di bak penampungan akan dapat memenuhi kebutuhan air selama 1 hari saja. Selama proses penggunaan cadangan air di bak penampung tersebut maka kebutuhan air akan dikirim oleh perusahaan air rekanan dengan estimasi waktu pengiriman 5-10 jam. 5. KODE DARURAT 45 HAL-HAL YANG PERLU DIWASPADAI KODE SIMBOL PANGGIL AN DARURAT Kebakaran MERAH 1020 Henti jantung pada dewasa BIRU 1001 Henti jantung pada anak-anak BIRU 1001 Penculikan bayi anak-anak MERAH MUDA 1020 Orang yang membahayakan ABU-ABU 1020 Orang yang membahayakan dengan senjata PERAK 1020 Ancaman bom KUNING 1020 Bencana di dalam RS TRIAGE DI RS 1020 Bencana di luar RS TRIAGE DI LUAR RS 1020 Tumpahan bahan berbahaya ORANYE 1020 KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT KARS Jl. H.R. Rasuna Said Kav. X5 No. 4 - 9 Jakarta 12950 Telp. 021 520 1590 Ext..4012, 526 5717 ; Fax 021 526 5717 Email : kars.akreditasirocketmail.com FORMULIR ANGKET SURVEI 46  Maksud dan Tujuan : Masukan dari rumah sakit sebagai umpan balik pelaksanaan survei untuk mempertahankan dan meningkatkan pelayanan KARS, sesuai Nilai KARS : Integritas, Profesionalisme, Komitmen, Team work  Petunjuk pengisian : 1. Diisi oleh Pimpinan Rumah Sakit 2. Penilaian : 0 terburuk terlama sd 5 terbaik tercepat, beri tanda V 3. Coret yang tidak sesuai 4. Tambahan keteranganpenjelasankomentar diisi pada Catatan penjelasan 5. Angket dikirim satu hari sesudah survei selesai, melalui email ke : kars.akreditasirocketmail.com  Rumah Sakit : … Alamat : … Tanggal Survei : … N o Unsur penilaian 0 1 2 3 4 5 PELAKSANAAN PERSIAPAN SURVEI 1 Komunikasi awal untuk permintaan sd pelaksanaan survei KARS 2 Masa tunggu antara permintaan sd pelaksanaan survey 3 Kepastian jadwal dan nama surveior KARS 4 Komunikasi staf penghubung untuk kepastian jadwal dan perjalanan tim surveyor 5 Pengaturan perjalanan dan penyediaan akomodasi transportasi lokal 6 Kemudahan kesukaran penjemputan sampai pertemuan dengan surveior 7 Secara keseluruhan kepuasan tentang proses persiapan survei Catatan penjelasan : PELAKSANAAN SURVEI 1 Ketepatan jadwal Acara Pembukaan, disiplin waktu tiap surveyor 2 Inter-aksi surveior dengan unsur Manajemen, Kelompok Kerja, Staf dilapangan 3 Kemampuan surveior dalam berkomunikasi secara umum, pada saat telusur, juga terkait butir 4,5,8,9 4 Kemampuan surveior memberi penjelasan 47 tentang standar - elemen penilaian - instrumen akreditasi 5 Kemampuan surveior memberi penjelasan tentang aplikasi, rekomendasi atau solusi untuk memenuhi standar - elemen penilaian 6 Kejelian meminta bukti Dokumen Regulasi dan Implementasi 7 Ketajaman dalam pelaksanaan Observasi 8 Sikap dan penampilan mendidik dan memotivasi peningkatan pelayanan bermutu dan aman 9 Perbedaan gap “persepsi” jajaran RS dengan surveior tentang standar-elemen penilaian dan implementasinya 1 Kesediaan, kejelasan dan manfaat dalam memberi kesan umpan balik singkat dalam “ exit conference” 1 1 Secara keseluruhan kepuasan tentang proses pelaksanaan survei Catatan penjelasan : ASPEK ETIKA SURVEIOR 1 Pemeliharaanpenerapan Kode Etik Surveior secara umum 2 Penilaian menyangkut butir-butir dalam Kode Etik Surveior serta the DOs dan the DON’Ts terlampir, bebrapa atau keseluruhan butir sesuai keperluan Catatan ASPEK ETIKA : Lampiran. KODE ETIK SURVEIOR

1. Bersikap ramah, santun dan terbuka.