Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien masuk sebagai pasien rawat inap atau sebelum prosedur rawat jalan di rumah sakit
tidak berlangsung lebih dari 30 hari atau riwayat kesehatan telah diperbarui dan pemeriksaan fisik diulang.
Untuk asesmen yang berusia kurang dari 30 hari, perubahan- perubahan signifikan dalam kondisi pasien semenjak asesmen
dicatat dalam rekam medis pada saat penerimaan pasien sebagai pasien rawat inap.
PELAYANAN PASIEN PP
N O.
PERTANYAAN JAWABAN
1. Pasien dan pelayanan berisiko tinggi
Pasien keadaan darurat.
Pasien menggunakan layanan resusitasi
Pasien dengan pemberian darah dan produk darah.
Pasien yang menggunakan alat bantu kehidupan.
Pasien yang menderita penyakit menular dan penurunan kekebalan
tubuh immune-suppressed.
Pasien yang menjalani dialisis.
Pasien yang menggunakan alat pengekang
restraint
Pasien lanjut usia, orang dengan keterbatasan, anak-anak, dan populasi yang berisiko diperlakukan tak senonoh.
2. Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan. Makanan didistribusi secara tepat waktu dan memenuhi permintaan.
3. Rumah sakit memahami kebutuhan pasien yang unik pada akhir
kehidupan dengan menyediakan ruangan khusus bagi pasien tahap terminal.
4. Restraint adalah suatu metode cara pembatasan restriksi yang
disengaja terhadap gerakan perilaku seseorang. Jenis-jenis :
1. Pembatasan Fisik 2. Pembatasan Mekanis
3. Surveilans Teknologi 4. Pembatasan Kimia
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH PAB
36
NO .
PERTANYAAN JAWABAN
1.
2. Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi
Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan RI No.1691 th 2011
Tiga komponen penting dalam prosedur pre operatif : 1. Proses verifikasi
2. Menandai lokasi yang akan dioperasi 3. Time out
Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien
adalah Dokter BedahOperator yang akan melakukan tindakan.
Dokter bedahoperator yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi tersebut.
Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien
dipindahkan ke ruang di mana operasi akan dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan sadar; sebaiknya dilakukan sebelum
pemberian obat pre-medikasi.
Tanda dapat berupa “X”, anak panah atau inisial nama operator di titik yang akan dioperasi.
Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen
37
Sedasi ringan
minimal anxiolysi
s Sedasi
sedang pasien
sadar Sedasi
berat
dalam Anestesi
umum
Respons
Respons normal
terhadap stimulus
verbal Merespon
s terhadap
stimulus sentuhan
Merespons setelah
diberikan stimulus
berulang stimulus nyeri
Tidak sadar,
meskipun dengan
stimulus nyeri
Jalan napas
Tidak terpengaru
h Tidak
perlu intervensi
Mungkin perlu
intervensi Sering
memerluka n intervensi
Ventilasi spontan
Tidak terpengaru
h Adekuat
Dapat tidak adekuat
Sering tidak adekuat
Fungsi kardiovas
kular
Tidak terpengaru
h Dapat
dipertaha n-kan
dengan baik
Biasanya dapat
dipertahanka n dengan
baik Dapat
terganggu
berwarna hitam dan jika memungkinkan, harus terlihat sampai pasien disiapkan dan diselimuti.
Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan
perkutan, atau penyisipan instrumen harus ditandai.
Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekkan hasil pencitraan pasien diagnosis misalnya sinar-X, scan, pencitraan
elektronik atau hasil test lainnya dan pastikan dengan catatan medis pasien dan gelang identitas pasien.
Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi
laterality, struktur multipel jari tangan, jari kaki, lesi atau multiple level
tulang belakang. Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:
kasus organ tunggal misalnya operasi jantung, operasi
caesar
kasus intervensi seperti kateter jantung
kasus yang melibatkan gigi
prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan akan menyebabkan tato permanen
Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan, alasan harus dapat dijelaskan dan dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan
warna kulit gelap, boleh digunakan warna selain hitam atau biru gelap biru tua agar penandaan jelas terlihat, misalnya warna
merah. Pada kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap yang meliputi penandaan preoperatif per level
spinal yang akan dioperasi dan
interspace spesifik intraoperatif menggunakan
radiographic marking. Prosedur
checklist keselamatan operasi merupakan standar operasi yang meliputi pembacaan dan pengisian formulir
sign in yang dilakukan sebelum pasien dianestesi di
holding area, time out yang dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum insisi pasien
operasi dan
sign out setelah operasi selesai dapat dilakukan di
recovery room. Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter anestesi,
perawat.
38
39
MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT MPO
NO .
PERTANYAAN JAWABAN
1. Daftar obat-obatan NORUM Nama Obat Rupa Ucapan Mirip
LASA Look Alike Sound Alike dapat ditemukan di SPO Obat- obatan NORUM LASA dan juga pada buku
quality and safety. Contoh obat
look alike adalah obat-obat dengan tampilan yang mirip namun sebenarnya berbeda dosis misalnya Amlodipin 5 mg dan
Amlodipin 10 mg. Sementara contoh obat sound alike adalah
azithromycin dan erithromycin terdengar mirip. 2.
Obat- obatan high alert Kalium klorida 7,46 dalam ampul dan
Natrium klorida 3 dalam kolf hanya disimpan di ruang rawat intensif ICU, NICU,HCU di tempat yang ditandai dengan stiker
merah. Obat high alert tersebut diberi stiker “ high alert”
berwarna merah dan khusus untuk larutan elektrolit pekat juga diberi penandaan stiker yang bertuliskan “ elektrolit pekat, harus
diencerkan sebelum diberikan”.
3.
Obat emergensi disimpan dalam trolikitlemari emergensi terkunci, diperiksa, dipastikan selalu tersedia dan harus diganti segera jika
jenis dan jumlahnya sudah tidak sesuai lagi dengan daftar yang ditempel digantung di trolikit lemari emergensi. Perbekalan
farmasi dan penguncian troli tersebut dikontrol oleh farmasi.
Troli akan dibuka 3 bulan sekali untuk dilakukan pemeriksaan
kesesuaian perbekalan farmasi dengan daftar, ketepatan penyimpanan dan tanggal kadaluwarsa.
4. Baik dokter maupun perawat yang menemukan terjadinya
medication error boleh melaporkan kejadian tersebut. 5.
Resep harus memenuhi kelengkapan:
Nama pasien, tanggal lahir atau umur pasien jika tidak dapat mengingat tanggal lahir, no rekam medik dan berat badan pasien
untuk pasien anak
40
Nama dokter, tanggal penulisan resep dan ruang pelayanan
Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan atas lembar
resep manual
Menuliskan tanda R pada setiap sediaan. Untuk nama obat tunggal ditulis dengan nama generik. Untuk obat kombinasi ditulis sesuai
nama dalam Formularium, dilengkapi dengan bentuk sediaan obat contoh: injeksi, tablet, kapsul, salep, serta kekuatannya contoh:
500 mg, 1 gram
Bila obat berupa racikan dituliskan nama setiap jenisbahan obat
dan jumlah bahan obat untuk bahan padat : mikrogram, miligram, gram dan untuk cairan: tetes, milliliter, liter.
Pencampuran beberapa obat dalam satu sediaan tidak dianjurkan,
kecuali sediaan dalam bentuk campuran tersebut telah terbukti aman dan efektif.
Aturan pakai frekuensi, dosis, rute pemberian. Untuk aturan pakai
jika perlu atau prn atau “pro re nata”, harus dituliskan dosis maksimal dalam sehari.
6. Pemberian obat menggunakan prinsip 7 benar :
1. Benar Pasien 2. Benar Indikasi
3. Benar Obat 4. Benar Dosis
5. Benar Cara Pemberian 6. Benar Waktu Pemberian
7. Benar Dokumentasi
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI MKI
NO .
PERTANYAAN JAWABAN
1. RS telah mensosialisasikan standarisasi singkatan dan simbol
yang boleh digunakan dalam pelayanan 2.
Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan bahwa yang diberikan kewenangan mengakses rekam medis klinis pasien adalah para
praktisi kesehatan yang memberikan layanan kepada pasien tersebut.
41
KODE ALFABET INTERNASIONAL
42
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF KPS
NO .
PERTANYAAN JAWABAN
Rumah sakit menyediakan proses yang efisien, terkoordinasi, atau terpusat untuk :
- penerimaanrekrutmen individu untuk posisijabatan yang tersedia; - penilaianevaluasi pelatihan, keterampilan dan pengetahuan para
calonkandidat, - penetapan
appointing individu sebagai staf rumah sakit.
Ada informasi kepegawaian yang didokumentasikan untuk setiap staf.
Seluruh staf, baik klinis maupun nonklinis diberikan orientasi
tentang rumah sakit, departemen unit kerja atau unit dimana mereka ditugaskan dan tentang tugas tanggung jawab mereka
yang spesifik saat mereka diangkat sebagai staf.
Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang
diidentifikasi oleh rumah sakit untuk dilatih dalam cardiac life
support yang ditetapkan.
Rumah sakit menyediakan program kesehatan dan keselamatan staf
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan,
memverifikasi, mengevaluasi
kredensialbukti-bukti keahliankelulusan izinlisensi, pendidikan, pelatihan, kompetensi
dan pengalaman dari staf medis, staf keperawatan dan praktisi pelayanan kesehatan lainnya yang diizinkan untuk memberikan
asuhan pasien.
43
Rumah sakit mempunyai tujuan yang terstandar, prosedur berbasis
bukti untuk memberi wewenang kepada semua anggota staf medis untuk menerima pasien dan memberikan pelayanan klinis
lainnya konsistensesuai dengan kualifikasi.
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI PPI
NO .
PERTANYAAN JAWABAN
1. Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit telah
menetapkan pemisahan sampah medis dan non medis. Sampah medis dibuang di tempat sampah medis berkantung plastik
kuning Sampah non medis dibuang di tempat sampah non medis berkantung
plastik hitam Sampah benda tajam dan jarum dibuang di tempat sampah khusus
yang tidak dapat tembus puncture proof dan tidak di
reuse yaitu safety box.
Limbah cair dibuang di spoelhoekwastafelkloset 2.
Identifikasi risiko infeksi
Identifikasi peralatan yang kadaluwarsa
Peralatan dan material single use yang dire-
use
Pemisahan antara pasien dengan penyakit menular dari pasien lain yang berisiko tinggi yang rentan karena immunosuppresed atau
staf lainnya.
Pasien ditempatkan sesuai dengan sumber infeksi, apakah lewat
kontak, airborne, dan droplet.
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN MFK
NO .
PERTANYAAN JAWABAN
1.
44
PROSEDUR EVAKUASI 1. Tetap tenang, jangan panik, jangan berlari,
ikuti petunjuk arah evakuasi atau dari petugas evakuasi
2. Jangan mencoba mengambil barang yang tertinggal
3. Lepaskan sepatu hak tinggi 4. Gunakan tangga darurat terdekat menuju
jalur evakuasi 5. Jangan gunakan lift, lift tidak bekerja
sewaktu alarm berbunyi 6. Jalan merangkak menuju tangga darurat, bila
lorong dipenuhi asap
2. Prosedur penggunaan APAR:
Tarik keluar segel pengaman handle picu
Angkat nozel ke area bebas
Tekan handle picu sedikit sampai gas CO2
powder keluar
Bawa APAR ke titik api
Arahkan nozel ke titik api dan tekan handle picu
Jarak APAR dengan titik api : 2 meter 3.
Bila listrik terganggu dan padam maka dalam 7 detik jeda waktu terhitung sejak waktu pemadaman listrik, genset akan berfungsi dan
listrik akan berfungsi kembali. Untuk beberapa lokasi seperti ICU, OK, Laboratorium alat-alat laboratorium bila terjadi gangguan aliran
listrik maka akan diback up dengan UPS sehingga tidak terdapat jeda waktu.
4. Bila air terganggu maka cadangan air di bak penampungan akan
dapat memenuhi kebutuhan air selama 1 hari saja. Selama proses penggunaan cadangan air di bak penampung tersebut maka
kebutuhan air akan dikirim oleh perusahaan air rekanan dengan estimasi waktu pengiriman 5-10 jam.
5.
KODE DARURAT
45
HAL-HAL YANG PERLU
DIWASPADAI KODE
SIMBOL PANGGIL
AN DARURAT
Kebakaran MERAH
1020
Henti jantung pada dewasa
BIRU 1001
Henti jantung pada anak-anak
BIRU 1001
Penculikan bayi anak-anak
MERAH MUDA
1020
Orang yang membahayakan
ABU-ABU 1020
Orang yang membahayakan
dengan senjata PERAK
1020
Ancaman bom KUNING
1020
Bencana di dalam RS
TRIAGE DI RS
1020
Bencana di luar RS
TRIAGE DI LUAR
RS
1020
Tumpahan bahan
berbahaya ORANYE
1020
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT KARS
Jl. H.R. Rasuna Said Kav. X5 No. 4 - 9 Jakarta 12950 Telp. 021 520 1590 Ext..4012, 526 5717 ; Fax 021 526 5717
Email : kars.akreditasirocketmail.com
FORMULIR ANGKET SURVEI
46
Maksud dan Tujuan :
Masukan dari rumah sakit sebagai umpan balik pelaksanaan survei untuk mempertahankan dan meningkatkan pelayanan KARS, sesuai Nilai
KARS : Integritas, Profesionalisme, Komitmen, Team work
Petunjuk pengisian : 1. Diisi oleh Pimpinan Rumah Sakit
2. Penilaian : 0 terburuk terlama sd 5 terbaik tercepat, beri tanda
V 3. Coret yang tidak sesuai
4. Tambahan keteranganpenjelasankomentar diisi pada Catatan penjelasan
5. Angket dikirim satu hari sesudah survei selesai, melalui email ke :
kars.akreditasirocketmail.com
Rumah Sakit : … Alamat
: … Tanggal Survei
: … N
o Unsur penilaian
0 1 2 3 4 5 PELAKSANAAN PERSIAPAN SURVEI
1 Komunikasi awal untuk permintaan sd
pelaksanaan survei KARS 2
Masa tunggu antara permintaan sd pelaksanaan survey
3 Kepastian jadwal dan nama surveior KARS
4 Komunikasi staf penghubung untuk kepastian
jadwal dan perjalanan tim surveyor 5
Pengaturan perjalanan dan penyediaan akomodasi transportasi lokal
6 Kemudahan kesukaran penjemputan sampai
pertemuan dengan surveior 7
Secara keseluruhan kepuasan tentang proses persiapan survei
Catatan penjelasan :
PELAKSANAAN SURVEI
1 Ketepatan jadwal Acara Pembukaan, disiplin
waktu tiap surveyor 2
Inter-aksi surveior dengan unsur Manajemen, Kelompok Kerja, Staf dilapangan
3 Kemampuan surveior dalam berkomunikasi
secara umum, pada saat telusur, juga terkait butir 4,5,8,9
4 Kemampuan surveior memberi penjelasan
47
tentang standar - elemen penilaian - instrumen akreditasi
5 Kemampuan surveior memberi penjelasan
tentang aplikasi, rekomendasi atau solusi untuk memenuhi standar - elemen penilaian
6 Kejelian meminta bukti Dokumen Regulasi dan
Implementasi 7
Ketajaman dalam pelaksanaan Observasi 8
Sikap dan penampilan mendidik dan memotivasi peningkatan pelayanan bermutu dan aman
9 Perbedaan
gap “persepsi” jajaran RS dengan surveior tentang standar-elemen penilaian dan
implementasinya 1
Kesediaan, kejelasan dan manfaat dalam memberi kesan umpan balik singkat dalam “
exit conference”
1 1
Secara keseluruhan kepuasan tentang proses pelaksanaan survei
Catatan penjelasan :
ASPEK ETIKA SURVEIOR
1 Pemeliharaanpenerapan Kode Etik Surveior
secara umum 2
Penilaian menyangkut butir-butir dalam Kode Etik Surveior
serta the DOs dan the DON’Ts terlampir, bebrapa atau keseluruhan butir
sesuai keperluan
Catatan ASPEK ETIKA :
Lampiran. KODE ETIK SURVEIOR
1. Bersikap ramah, santun dan terbuka.