molekulernya yaitu adanya perubahan genetik akibat mutasi BRAF dan tata ulang RETPTC Chen et al., 2012; Chrisoulidou et al., 2011; Ghossein et al., 2009;
NCNN, 2012.
2.9 Penanganan Karsinoma Tiroid Papiler
Penanganan pasien dengan KTP secara umum terdiri dari empat komponen utama diantaranya ekstirpasi pembedahan yang adekuat, ablasi RAI Radioactive Iodine
tambahan pada kasus tertentu, supresi TSH, dan surveillance. Keseluruhan strategi terapi tergantung pada temuan preoperatif dan intraoperatif sesuai klasifikasi TNM
serta evaluasi postoperatif yang berkaitan dengan perangai biologis tumor Cooper et al., 2006; NCCN, 2012. Penelitan sebelumnya menunjukkan perangai KTPVF
varian encapsulated berbeda dengan KTP klasik, terkait tingkat mutasi BRAF V
600E
dan metastasis KGB yang lebih rendah. Berbeda dengan KTPVF non encapsulated yang perangai biologisnya menyerupai KTP klasik, dengan tingkat mutasi BRAF
V600E dan metastasis KGB yang secara signifikan lebih tinggi. Namun penelitian terbaru menemukan bahwa perangai kedua varian KTPVF ini tidak menunjukkan
perbedaan yang bermakna, sehingga penentuan agresivitas kasus KTPVF dari berbagai aspek sangat penting untuk ketegasan penentuan terapi karena kasus yang
agresif memerlukan tiroidektomi total, radical neck dissection RND dan ablasi RAI Constantine et al., 2007; Chang et al., 2006; Xing et al., 2005
Pilihan terapi untuk reseksi tumor primer tiroid sering diperdebatkan, apakah harus memilih lobektomi atau tiroidektomi total atau near-total mendekati total.
Hingga saat ini masih diperdebatkan luas tiroidektomi yang harus dilakukan, terutama untuk KTP yang berukuran kecil, intratiroid, berisiko rendah dan
berdiferensiasi baik. Beberapa memaparkan bahwa terapi lobektomi tidak memberikan keuntungan harapan hidup dibandingkan tiroidektomi yang lebih luas
namun bisa mengurangi risiko terjadinya komplikasi cedera RLN Recurrent Laryngeal Nerve dan hipoparatiroidisme permanen Cooper et al., 2006; Bilimoria et
al., 2007 Pendapat yang mendukung tiroidektomi total meliputi laporan bahwa tiroidektomi
yang lebih luas mengurangi risiko kekambuhan dan memberikan keuntungan untuk harapan hidup dibandingkan lobektomi. Demikian pula di tangan ahli bedah endokrin
yang berpengalaman, tingkat komplikasi antara tiroidektomi total sebanding dengan lobektomi. KTP bersifat multifokal pada 80 kasus dan bilateral pada 60 kasus,
dan pilihan untuk menghilangkan seluruh kelenjar tiroid memfasilitasi kegunaan RAI postoperatif untuk menangani sisa tumor yang tampak secara mikroskopik atau lesi
metastatik, serta mendukung kegunaan tiroglobulin Tg postoperatif sebagai marker sensitif dalam mengetahui kekambuhan. Pedoman konsensus menganjurkan
tiroidektomi total atau yang mendekati total sebagai pilihan terapi awal pada pasien KTP dengan indikasi absolut meliputi riwayat paparan radiasi, kanker tiroid familial,
tumor ukuran lebih dari 4 cm, adanya perluasan ekstratiroid, adanya metastasis
limfonodi atau metastasis jauh, atau varian histologis KTP bersifat agresif Toniato et al., 2008; Haigh et al., 2005
Metastasis KGB pada kasus KTP sering ditemukan, melalui tindakan diseksi leher propilaktik didapatkan prevalensi 33-63 untuk metastasis KGB leher sentral
pre-atau paratrakea level VI, dan prevalensi 57-64 untuk metastasis KGB leher lateral level II, III, dan IV yang sebelumnya tidak terdeteksi melalui pemeriksaan
ultrasonografi preoperatif. Diseksi limfonodi yang berorientasi pada terapeutik kompartemen diindikasikan bagi metastasis limfonodi servikal yang sudah diketahui.
Meskipun jumlah ini tinggi, namun arti pentingnya metastasis limfonodi masih belum jelas karena beberapa studi menunjukkan bahwa metastasis limfonodi tidak
berpengaruh pada keseluruhan harapan hidup, terutama pada pasien yang berusia dibawah 45 tahun Shindo et al., 2006; Ito et al., 2006; Pereira et al., 2005
Kegunaan limfadenektomi propilaktik dalam terapi kasus KTP masih kontroversi. Kelompok pendukung RND berpendapat bahwa metastasis limfonodi regional sering
terjadi dan berkaitan dengan tingginya tingkat kekambuhan dan kematian. Sedangkan kelompok yang menetang berpendapat bahwa metastasis limfonodi tidak berpengaruh
pada keseluruhan harapan hidup, dan prosedur ini justru meningkatkan risiko komplikasi dengan dilaporkannya 2-7 kasus paralisis vocal cord sementara, 14-
60 hipoparatiroidisme sementara dan 2-5 hipoparatiroidisme permanen. American Thyroid Association Guidelines ATA 2009 memberi rekomendasi untuk tindakan
elektif propilaksis diseksi kompartemen sentral leher pada pasien dengan tumor
primer bersifat lanjut T3 atau T4 meskipun secara klinis tidak ditemukan keterlibatan limfonodi sentral leher Ito et al., 2012.
Disisi lainnya, pedoman NCCN National Comprehensive Cancer Network tidak menganjurkan tindakan diseksi
leher sentral rutin, kecuali jika pada pemeriksaan palpasi atau biopsi limfonodi positif menunjukkan lesi metastasis Ito et al., 2012; Pereira et al., 2005.
Komponen kedua pada strategi penanganan global pasien KTP adalah ablasi RAI yang diberikan pada 4-12 minggu setelah tindakan pembedahan, bertujuan untuk
menghancurkan sisa jaringan tiroid setelah tiroidektomi dan menangani lesi metastasis yang masih tersembunyi ataupun telah diketahui. Kontroversi tindakan
ablasi RAI timbul karena meskipun dapat mengurangi tingkat kekambuhan dan mortalitas, beberapa studi justru menunjukkan tidak ada keuntungan, terutama bagi
pasien yang masuk dalam kelompok risiko rendah. Baik pedoman ATA maupun NCCN menganjurkan ablasi RAI untuk seluruh pasien KTP kecuali pasien stadium 1
yang memiliki risiko kekambuhan sangat rendah pasien dengan diferensiasi baik, unifokal, tumor berukuran lebih kecil dari 1 cm, tanpa perluasan ekstratirod atau
invasi vaskuler, dan tanpa metastasis limfonodi maupun jauh Sawka et al., 2004. Komponen ketiga untuk strategi penanganan global kasus KTP adalah pemberian
hormon tiroid dosis suprafisiologis dalam bentuk levotiroksin LT4 dengan harapan dapat menekan TSH yang diketahui menjadi stimulator proliferasi sel tiroid.
Penelitian retrospektif maupun prospektif menunjukkan bahwa pasien dengan terapi LT4 mengalami penurunan risiko efek samping klinis mayor terutama pada kelompok
pasien risiko tinggi. Pedoman ATA menganjurkan penekanan TSH dibawah 0.1 mIUmL untuk kelompok risiko tinggi dan antara 0.1-0.5 mIUmL untuk kelompok
risiko rendah McGriff et al., 2004. Komponen terakhir pada strategi penanganan global kasus KTP adalah surveilens.
Lonjakan terjadinya tumor dipantau secara periodik oleh klinisi yang berpengalaman. Pengukuran TSH, Tg dan anti-TG serum, USG servikal dan scan RAI sensitif untuk
adanya lesi sisa atau kekambuhan Cooper et al., 2006. Terapi terbaru untuk pasien dengan KTP lanjut dan metastatik meliputi pemberian
agen rediferensiasi, dimana agen tersebut memiliki target pada jalur RAS, BRAF, VEGF dan reseptornya, jalur reseptor EGF dan jalur angiogenik lain dengan agen
seperti thalidomide dan proteasome Xing et al., 2005; Ito et al., 2007.
2.10 Struktur, Jenis dan Fungsi Umum Matriks Metalloproteinase MMP
