3. Identifikasi Hasil : Perawat mengidentifikasi hasil yang diharapkan untuk perencanaan individual sesuai klien atau keadaan.
4. Perencanaan : Perawat merancang rencana yang berisi strategi dan alternative untuk mencapai hasil yang diharapkan.
5. Implementasi : Perawat mengimplementasikan rencana yang telah diidentifikasi.
6. Evaluasi : Perawat mengevaluasi kemajuan ke arah pencapaian hasil.
2.2 Dekubitus 2.2.1 Definisi Dekubitus
Istilah dekubitus ataupun luka tekan sering digunakan secara bergantian dalam pelayanan kesehatan. Dekubitus berasal dari bahasa latin “decumbere”,
berarti berbaring Revis, 2012. Dekubitus adalah kerusakan struktur anatomis dan fungsi kulit normal akibat dari tekanan eksternal yang berhubungan dengan
penonjolan tulang dan tidak sembuh dengan urutan dan waktu yang biasa Potter Perry, 2006. Dekubitus juga merupakan area setempat dari jaringan lunak
yang mengalami infark yang terjadi ketika tekanan diberikan pada kulit melebihi tekanan penutupan kapiler normal, sekitar 32 mmHg SmeltzerBare, 2002.
2.2.2 Mekanisme Terjadinya Dekubitus
Tekanan yang diberikan pada kulit, jaringan lunak, otot, dan tulang dengan berat individu terhadap permukaan di bawahnya. Tekanan ini sering melebihi
tekanan pengisian kapiler, sekitar 32 mm Hg. Jaringan memperoleh oksigen dan
Universitas Sumatera Utara
nutrisi serta membuang sisa metabolisme melalui darah. Beberapa faktor yang mengganggu proses ini akan mempengaruhi metabolisme sel dan fungsinya serta
kehidupan dari sel. Tekanan mempengaruhi metabolisme sel dengan cara mengurangi atau menghilangkan sirkulasi jaringan yang menyebabkan iskemi
jaringan. Iskemia jaringan adalah tidak adanya darah secara lokal atau penurunan
aliran darah akibat obstruksi mekanika Pires and Muller, 1991. Penurunan aliran darah menyebabkan daerah tubuh menjadi pucat. Pucat terlihat ketika tidak
adanya warna kemerahan pada klien berkulit terang. Pucat tidak terjadi pada klien berkulit pigmennya gelap Potter Perry, 2006.
Kerusakan jaringan terjadi ketika tekanan mengenai kapiler yang cukup besar dan menutup kapiler tersebut. Tekanan penutupan kapiler adalah tekanan
yang dibutuhkan untuk menutup kapiler, misalnya tekanan tersebut melebihi tekanan kapiler normal yang berada pada rentang 16 sampai 32 mmHg
Maklebust, 1987 dalam Potter Perry, 2006. Setelah periode iskemi, kulit yang terang mengalami perubahan satu atau
dua perubahan hiperemia. Hiperemia reaktif normal atau kemerahan merupakan efek vasodilatasi lokal yang terlihat, respon tubuh normal terhadap kekurangan
aliran darah pada jaringan di bawahnya, area pucat setelah dilakukan tekanan dengan ujung jari dan hiperemia reaktif akan menghilang dalam waktu kurang
dari 1 jam. Kelainan hiperemia reaktif adalah vasodilatasi dan indurasi yang berlebihan sebagai respon dari tekanan. Kulit terlihat berwarna merah muda
terang hingga merah. Indurasi adalah area edema lokal dibawah kulit. Kelainan
Universitas Sumatera Utara
hiperemia reaktif dapat hilang dalam waktu antara lebih dari 1 jam hingga 2 minggu setelah tekanan dihilangkan Pires Muller, 1991 dalam Potter Perry,
2006. Ketika klien berbaring atau duduk maka berat badan berpindah pada
penonjolan tulang. Semakin lama tekanan diberikan, semakin besar risiko kerusakan kulit. Tekanan menyebabkan penurunan suplai darah pada jaringan
sehingga terjadi iskemi. Apabila tekanan dilepaskan akan terdapat periode hiperemia reaktif atau peningkatan aliran darah yang tiba-tiba ke daerah tersebut.
Hiperemia reaktif merupakan suatu respon kompensasi dan hanya efektif jika tekanan di kulit dihilangkan sebelum terjadi nekrosis atau kerusakan.
2.2.3 Faktor Risiko Dekubitus
