fascia yang berada di bawahnya. Ulkus secara klinis terlihat seperti lubang yang dalam dengan atau tanpa merusak jaringan sekitarnya.
IV. Hilangnya seluruh ketebalan kulit disertai destruksi ekstensif, nekrosis
jaringan; atau kerusakan otot, tulang atau struktur penyangga misal. Tendon, kapsul sendi dll.
Dekubitus tidak berkembang dari derajat I sampai ke derajat IV NPUAP, 1995. Maklebust 1995 peringatan klinik untuk diingat walaupun sistem
tahapan menggunakan urutan nomor untuk menggambarkan dekubitus, tetapi tidak berarti ada perkembangan tingkat keparahan dekubitus Potter Perry,
2006. Luka nekrotik diklasifikasikan dengan luka hitam, disertai dengan eksudat
dan debris berserat kuning, dan luka pada fase penyembuhan aktif dan bersih disertai dengan granulasi berwarna merah muda hingga merah dan jaringan epitel
diklasifikasikan dengan luka merah. Luka dapat memiliki warna yang bercampur, contohnya 25 kuning dan 75 merah Potter Perry, 2006.
2.2.7 Pengkajian Dekubitus
Data dasar pengkajian yang terus menerus memberi informasi penting tentang integritas kulit klien dan peningkatan risiko terjadi dekubitus. Pengkajian
dekubitus tidak terbatas pada kulit karena dekubitus mempunyai banyak faktor etiologi. Oleh karena itu, pengkajian awal pasien dekubitus memiliki beberapa
dimensi Potter Perry, 2006.
Universitas Sumatera Utara
1. Ukuran Perkiraan Pada saat seseorang masuk ke rumah sakit perawatan akut dan rehabilitasi,
rumah perawatan, program perawatan rumah, fasilitas perawatan lain maka pasien harus dikaji risiko terjadi dekubitus AHCPR,1992. Pengkajian risiko dekubitus
harus dilakukan secara sistematis. Sangat dianjurkan menggunakan alat pengkajian yang tervalidasi untuk jenis populasi klien tertentu.
Bila klien terindentifikasi berisiko maka intervensi yang tepat diberikan untuk mempertahankan intgritas kulit. Pengkajian ulang untuk risiko dekubitus
harus dilakukan secara teratur.
2. Kulit Perawat harus mengkaji kulit terus menerus dari tanda-tanda munculnya
ulkus pada kulit klien. Klien gangguan neurologi, berpenyakit kronik dalam waktu lama, penurunan status mental. Dan dirawat di ruang ICU, berpenyakit
onkologi dan terminal dan orthopedic berpotensi tinggi terjadi dekubitus. Pengkajian indikator tekanan jaringan meliputi inspeksi visual dan taktil
pada kulit. Pengkajian dasar dilakukan untuk menentukan karakteristik kulit normal klien dansetiap area yang potensial dan aktual mengalami kerusakan.
Perawat member perhatian khusus pada daerah dibawah gips, traksi, balutan, tongkat penopang, penyangga leher atau peralatan ortopedi lain. Jumlah
pemeriksaan tekanan tergantung jadwal pemakaian alat dan respon kulit terhadap tekanan.
Universitas Sumatera Utara
Ketika hiperemia ada maka perawat harus mencatat lokasi, ukuran dan warna lalu mengkaji ulang area tersebut setelah satu jam. Apabila terlihat
kelainan hiperemia reaktif maka perawat dapat menandai area tersebut denpidol agar pengkajian ulang menjadi lebih mudah. Tanda peringatan dini lain yang
menunjukkan kerusakan jaringan akibat tekanan adalah lecet atau bintil-bintil pada area yang menanggun beban berat tubuh dan mungkin disertai hiperemia.
Pires dan Muller 1991 melaporkan bahwa tanda dini akibat tekanan yang sering diabaikan pada klien yang tidak mengalami trauma adalah borok di area yang
menanggung beban berat badan. Semua tanda-tanda ini merupakan indikator dini gangguan integritas kulit, tetapi kerusakan yang berada di bawahnya mungkin
menjadi lebih progresif. Pengkajian taktil memungkinkan perawat menggunakan tehnik palpasi untuk memperoleh data lebih lanjut mengenai indurasi dan
kerusakan kulit maupun jaringan di bawahnya. Perawat melakukan palpasi pada jaringan disekitarnya untuk mengobservasi
area hiperemi, mengkaji adanya pucat dan kembali ke warna kulit normal pada klien berkulit terang. Selain itu, perawat mempalpasi indurasi mencatat indurasi
di sekitar are yang cedera dalam ukuran millimeter atau sentimeter. Perawat juga mencatat perubahan suhu di sekitar kulit dan jaringan Pires Muller, 1991
dalam Potter Perry, 2006. Perawat sering menginspeksi secara visual dan taktil pada area tubuh yang
paling sering berisiko dekubitus. Jika pasien berbaring di tempat tidur atau duduk di atas kursi maka berat badan terletak pada tonjolan tulang tertentu. Permukaan
Universitas Sumatera Utara
tubuh yang paling terbebani berat badan ataupun tekanan merupakan area berisiko tinggi terjadi dekubitus Helt, 1991 dalam Potter Perry, 2006.
3. Mobilisasi Pengkajian meliputi pendokumentasian tingkat mobilisasi dan efek
imobilisasi pada integritas kulit. Pengkajian mobilisasi juga harus memperoleh data tentang kualitas tonus dan kekuatan otot. Klien yang mempunyai rentang
gerak yang adekuat untuk bergerak secara mandiri ke bentuk posisi yang lebih terlindungi.
Mobilisasi harus dikaji sebagai bagian dari data dasar. Jika pasien memiliki tingkat kemandirian mobilisasi maka perawat harus mendorong klien agar sering
mengubah posisinya dan melakukan tindakan untuk menghilangkan tekanan yang dialaminya. Frekuensi perubahan posisi berdasarkan pengkajian kulit yang terus
menerus dan dianggap sebagai perubahan data.
4. Status Nutrisi Pengkajian nutrisi klien harus menjadi bagian integral dalam pengkajian
data awal pada pasien berisiko ganggun integritas kulit. Pasien malnutrisi atau kakeksia
dan berat badan kurang dari 90 berat badan ideal atau pasien yang berat badan lebih dari 110 berat bada ideal lebih berisiko terjadi luka dekubitus
Hanan Scheele, 1991 dalam Potter Perry, 2006. Walaupun persentase berat badan bukan indikator yang baik, tapi jika ukuran ini digunakan bersama-sama
Universitas Sumatera Utara
dengan jumlah serum albumin atau protein total yang rendah makan persentase berat badan ideal klien dapat mempengaruhi timbulnya dekubitus.
5. Nyeri Sampai saat ini, hanya sedikit tulisan atau penelitian yang dilakukan tentang
nyeri dan dekubitus. AHCPR 1994 telah merekomendasikan pengkajian dan manajemen nyeri termasuk dalam perawatan klien dekubitus. Selain itu AHCPR
menegaskan perlunya penelitian tentang nyeri pada klien dekubitus. Salah satu studi yang pertama kali menghitung pengalaman nyeri klien yang dirawat di
rumah sakit karena luka dekubitus telah dilakukan oleh Dallan dkk 1995. Pada studi ini 59.1 klien melaporkan adanya nyeri dengan menggunakan skala analog
visual, 68.2 melaporkan adanya nyeri akibat dekubitus dengan menggunakan skala urutan nyeri faces. Berlawanan dengan banyaknya nyeri yang dilaporkan,
obat-obatan nyeri yang telah digunakan klien sebesar 2.3. Beberapa implikasi praktik yang disarankan para peneliti adalah menambah evaluasi tingkat nyeri
klien ke dalam pengkajian dekubitus, yaitu pengontrolan nyeri memerlukan pengkajian ulang yang teratur untuk mengevaluasi efektifitas dan bahwa program
pendidikan dperlukan untuk meningkatkan sensitifitas pemberi pelayanan kesehatan terhadap nyeri akibat luka dekubitus.
2.2.8 Penatalaksanaan Dekubitus
