501 Apakah Saudara pernah mencoba merokok?
YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 506
502 Umur berapa Saudara pertama kali merokok?
UMUR DALAM TAHUN . . . . .
TIDAK INGAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 503
Umur berapa Saudara mulai merokok secara teratur? UMUR DALAM TAHUN
. . . . . HANYA MENCOBA . . . . . . . . . . . . . . . . 94
TIDAK PERNAH TERATUR . . . . . . . 95
TIDAK INGATTIDAK TAHU . . . . . . . 98 504
Apakah saat ini Saudara merokok? YA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
506 505
BATANG ROKOK . . . . . . . . .
506 YA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
508 507
PIPACANGKLONG . . . . . . . . . . . . . . . . A TEMBAKAU KUNYAH . . . . . . . . . . . . . . B
TEMBAKAU HIRUP . . . . . . . . . . . . . . C
LINGKARI SEMUA YANG DISEBUTKAN LAINNYA
X TULISKAN
508 Apakah Saudara pernah mengajakmempengaruhi temanorang
YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
lain untuk merokok? TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
509 Apakah Saudara pernah mengingatkanmengajak temanorang
YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
lain untuk tidak merokok? TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
510 YA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
514 511
UMUR DALAM TAHUN . . . . .
TIDAK INGAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 512
JUMLAH HARI . . . . . . . . . . . . . . JIKA SETIAP HARI : CATAT ‘90’.
TIDAK PERNAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Sekarang saya ingin menanyakan beberapa pertanyaan
mengenai minuman beralkohol seperti arak, tuak, bir, dsb. Apakah Saudara pernah minum minuman beralkohol?
Dalam tiga bulan terakhir, berapa hari Saudara minum minuman beralkohol?
Dalam 24 jam terakhir, berapa batang rokok yang Saudara hisap?
BAGIAN 5. ROKOK, MINUMAN BERALKOHOL DAN OBAT-OBATAN TERLARANG
NO. TERUS KE
KODE PERTANYAAN DAN SARINGAN
Sekarang saya akan menanyakan beberapa hal mengenai merokok, minum minuman beralkohol, dan pemakaian obat-obatan terlarang. Seperti telah saya katakan, Saudara dapat menolak untuk menjawab beberapa atau semua pertanyaan. Meskipun
demikian, saya harap Saudara akan terbuka dalam menjawab pertanyaan-pertanyaan ini karena pendapat Saudara sangat penting. Informasi yang Saudara berikan akan dirahasiakan dan hanya akan digunakan untuk studi ilmiah.
JIKA TIDAK MEROKOK, CATAT 00
Umur berapa Saudara pertama kali minum minuman beralkohol? Bagaimana cara Saudara mengkonsumsi tembakau?
Apakah Saudara saat ini mengkonsumsi tembakau dengan cara lain?
RP- 16
NO. TERUS KE
KODE PERTANYAAN DAN SARINGAN
513 YA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
514 YA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
515 YA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
516 YA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
517 YA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
525 518
Bagaimana cara Saudara memakainya ? DIHISAP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A
DIHIRUP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B Ada lagi?
DISUNTIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C
DIMINUMDITELAN . . . . . . . . . . . . . . . . D LAINNYA
X
519 LIHAT 518:
KODE A, B, D ATAU E KODE C
DILINGKARI DILINGKARI
525 520
YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 525
521 UMUR DALAM TAHUN . . . . . . .
TIDAK INGAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
522 YA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
524 523
Sesering apakah Saudara nyuntik obat-obatan tersebut? SETIAP HARI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 01
BEBERAPA HARI DALAM SEMINGGU 02
SETIAP MINGGU . . . . . . . . . . . . . . . . 03
KURANG DARI SEKALI SEMINGGU . . 04
SETIAP BULAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05
KURANG DARI SEKALI SEBULAN . . 06
LAINNYA 96
TULISKAN 524
YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 525
YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 526
YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Apakah Saudara sendiri pernah mencoba mengkonsumsi obat-
obatan seperti itu?
TULISKAN JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN.
LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. Apakah Saudara pernah mengingatkanmengajak temanorang
lain untuk tidak minum minuman beralkohol? Apakah Saudara pernah mabuk karena minum minuman
beralkohol?
Apakah Saudara pernah mengingatkanmengajak temanorang lain untuk tidak menggunakan obat-obatan terlarang?
Apakah Saudara pernah mengajakmempengaruhi temanorang lain untuk minum minuman beralkohol?
Apakah Saudara pernah menggunakan alat suntik yang sama secara bergantian?
Apakah Saudara nyuntik obat-obatan tersebut dalam 12 bulan terakhir?
Apakah Saudara pernah nyuntik obat-obatan yang bisa berakibat teler, flai, hai, on ?
Ada obat-obatan, seperti ganja, putau, shabu-shabu, dsb, yang bisa dikonsumsi untuk bersenang-senang, atau ngehai, ngeflai,
ngeboat , berfantasi. Apakah Saudara mengetahui seseorang yang mengkonsumsi
obat-obatan seperti itu?
Umur berapa Saudara pertama kali nyuntik obat-obatan tersebut?
Apakah Saudara pernah mengajakmempengaruhi temanorang lain untuk menggunakan obat-obatan terlarang?
RP- 17
601 Sekarang saya ingin membicarakan hal lain.
YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 616
601A Dari mana Saudara mengetahui tentang HIVAIDS?
