601 Sekarang saya ingin membicarakan hal lain.
YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 616
601A Dari mana Saudara mengetahui tentang HIVAIDS?
RADIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A TELEVISI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B
SURAT KABARMAJALAH . . . . . . . . . C
Ada sumber lain? SELEBARANPOSTER
. . . . . . . . . . . . D PETUGAS KESEHATAN . . . . . . . . . . . . E
PERKUMPULAN KEAGAMAAN . . . . . F
SEKOLAHGURU . . . . . . . . . . . . . . . . . . G PERTEMUAN MASYARAKAT . . . . . . . H
TEMANKELUARGA . . . . . . . . . . . . . . . . I TEMPAT KERJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . J
INTERNET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . K LAINNYA
X TULISKAN
602 YA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
603 YA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
604 YA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
605 YA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
606 YA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
606A YA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
607 YA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
608 YA TIDAK TT
- Selama hamil? SELAMA HAMIL . . . . . 1 2 8
- Saat melahirkan? SAAT MELAHIRKAN
. . 1 2 8 - Selama menyusui?
SELAMA MENYUSUI . .,1 2 8 609
DENGAN MENGENALI FISIK . . . . . . . A DENGAN MENGENALI PERILAKU
Ada cara lain? ORANG
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B DENGAN TES DARAH . . . . . . . . . . . . . . C
LAINNYA X
TULISKAN TIDAK TAHU
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Z Apakah virus penyebab AIDS dapat ditularkan dari seorang ibu
ke anaknya:
Bagaimana cara mengetahui seseorang terinfeksi HIVAIDS?
JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG SESUAI.
BAGIAN 6. HIVAIDS
Bisakah seseorang tertular virus HIVAIDS karena diguna-guna atau didukuni atau disantet?
Bisakah seseorang mengurangi kemungkinan tertular virus HIVAIDS dengan cara memakai kondom setiap melakukan
hubungan seks? Bisakah seseorang mengurangi kemungkinan tertular virus
HIVAIDS dengan membatasi hubungan seks hanya dengan seorang yang tidak mempunyai pasangan lain?
JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN.
Apakah mungkin seseorang yang penampilannya tampak sehat ternyata ia telah tertular virus HIVAIDS?
TERUS KE NO.
PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE
Bisakah seseorang tertular virus HIVAIDS dengan cara makan sepiring dengan orang yang sudah terkena virus HIVAIDS?
Bisakah seseorang tertular virus HIVAIDS karena menggunakan jarum suntik yang sama secara bergantian?
Bisakah seseorang tertular virus HIVAIDS melalui gigitan nyamuk?
Apakah Saudara pernah mendengar tentang suatu penyakit yang disebut AIDS?
LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT.
RP- 18
TERUS KE NO.
PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE
610 YA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
612 610A
YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 612
611 PEMERINTAH:
RUMAH SAKIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . A PUSKESMASPUSTU . . . . . . . . . . . . B
KLINIK UMUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . C KLINIK KHUSUS VCT . . . . . . . . . . . . D
LAINNYA
E TULISKAN
SWASTA: RUMAH SAKIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . F
KLINIK UMUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . G KLINIK KHUSUS VCT . . . . . . . . . . . . H
DOKTER PRAKTEK . . . . . . . . . . . . I
BIDANPERAWAT . . . . . . . . . . . . . . J
LAINNYA K
TULISKAN LAINNYA
X TULISKAN
612 YA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
613 YA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
TTTIDAK YAKINTERGANTUNG . . . . . 8 614
YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TTTIDAK YAKINTERGANTUNG . . . . . 8
615 YA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
TTTIDAK YAKINTERGANTUNG . . . . . 8 616
LIHAT 601: KODE 1 DILINGKARI
KODE 2 DILINGKARI YA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Selain AIDS, apakah
TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 701
Saudara pernah mendengar infeksi lain
yang dapat ditularkan melalui hubungan seksual?
Ada lagi? JIKA TIDAK DAPAT MENENTUKAN APAKAH RUMAH SAKIT
ATAU KLINIK DIKELOLA OLEH PEMERINTAH ATAU SWASTA, TULISKAN NAMANYA.
NAMA TEMPAT JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP
KODE JAWABAN YANG SESUAI.
Apakah Saudara pernah mendengar infeksi yang dapat
ditularkan melalui hubungan seksual ?
Jika salah satu anggota keluarga Saudara menderita AIDS, apakah Saudara bersedia merawatnya di rumah Saudara?
Apakah Saudara akan membeli sayuran segar dari petani atau penjual yang Saudara ketahui terinfeksi HIVAIDS?
Jika seorang guru wanita diketahui tertular virus HIVAIDS tapi tidak kelihatan sakit, menurut pendapat Saudara apakah ia
sebaiknya diperbolehkan tetap mengajar di sekolah? Jika salah satu anggota keluarga tertular virus HIVAIDS, apakah
Saudara akan merahasiakannya? Apakah Saudara tahu tentang adanya tes HIVAIDS secara
sukarela yang didahului dengan konseling yang dikenal dengan VCT yaitu Voluntary Counseling and Testing ?
Apakah Saudara mengetahui dimana memperoleh pelayanan VCT?
Dimana?
RP- 19
TERUS KE NO.
PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE
617 Infeksi apa yang Saudara ketahui?
SIPHILISRAJA SINGA . . . . . . . . . . . . . . A GONORRHEAKENCING NANAH . . . . . B
Ada lagi? KONDILOMA AKUMINATA . . . . . . . . . C
CHANROID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D CLAMYDIAKLAMIDIA . . . . . . . . . . . . . . E
KANDIDIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F HERPES GENITAL . . . . . . . . . . . . . . . . G
LAINNYA X
618 RADIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A
TELEVISI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B SURAT KABARMAJALAH
. . . . . . . . . C Ada lagi?
SELEBARANPOSTER . . . . . . . . . . . . D
PETUGAS KESEHATAN . . . . . . . . . . . . E PERKUMPULAN KEAGAMAAN
. . . . . F SEKOLAHGURU . . . . . . . . . . . . . . . . . . G
PERTEMUAN MASYARAKAT . . . . . . . H TEMANKELUARGA
. . . . . . . . . . . . . . I TEMPAT KERJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . J
INTERNET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . K LAINNYA
X 619
NYERI PERUT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A NANAH KELUAR DARI ALAT
KELAMIN KENCING NANAH . . . . . B CAIRAN BAU KELUAR DARI
ALAT KELAMIN . . . . . . . . . . . . . . . . C
Ada lagi? RASA NYERIPANAS PADA
SALURAN KENCING . . . . . . . . . . . . D
KEMERAHAN RADANG PADA ALAT KELAMIN
. . . . . . . . . . . . . . . . E BENGKAK PADA ALAT KELAMIN
. . . F LUKA BISUL PADA ALAT
KELAMIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G KUTIL PADA ALAT KELAMIN . . . . . . . H
GATAL PADA ALAT KELAMIN . . . . . . . I KENCING DARAH
. . . . . . . . . . . . . . . . J BERAT BADAN TURUN
. . . . . . . . . . . . K IMPOTEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L
LAINNYA X
TIDAK BERGEJALA TAMPAK . . . . . Y
TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Z
JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE GEJALA YANG DISEBUT.
LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. TULISKAN
Jika seorang laki-laki tertular infeksi menular seksual IMS, apakah gejala-gejalanya?
TULISKAN JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN.
LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. TULISKAN
Dari manakah Saudara memperoleh informasi tentang infeksi menular seksual IMS?
JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN.
RP- 20
TERUS KE NO.
PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE
620 NYERI PERUT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A
KEPUTIHAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B KEPUTIHAN YANG BERBAU . . . . . . . C
RASA NYERIPANAS PADA Ada lagi?
SALURAN KENCING . . . . . . . . . . . . D
KEMERAHAN RADANG PADA ALAT KELAMIN
. . . . . . . . . . . . . . . . E BENGKAK PADA ALAT KELAMIN
. . . F LUKA BISUL PADA ALAT
KELAMIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G KUTIL PADA ALAT KELAMIN . . . . . . . H
GATAL PADA ALAT KELAMIN . . . . .
I KENCING DARAH
. . . . . . . . . . . . . . . . J BERAT BADAN TURUN
. . . . . . . . . . . . K SULIT HAMIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L
LAINNYA X
TIDAK BERGEJALA TAMPAK . . . . . . Y
TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Z
JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE GEJALA YANG DISEBUT.
TULISKAN Jika seorang perempuan tertular infeksi menular seksual IMS,
apakah gejala-gejalanya?
RP- 21
701 Apakah Saudara sekarang mempunyai pacar?
YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
703 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
702 Apakah Saudara pernah punya pacar?
YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 705
703 Berapa umur Saudara ketika pertama kali punya pacar?
UMUR DALAM TAHUN . . . . . . . TIDAK TAHU
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 704
Dalam berpacaran, pada saat berduaan dengan pasangan pacar yang sekarang ataupun yang sebelumnya, untuk
mengungkapkan rasa kasih sayang atau sekedar mencoba ataupun ingin tahu, apakah Saudara pernah:
YA TIDAK - Berpegangan tangan atau jemari?
PEGANG TANGAN . . . . . . . 1
2 - Berciuman bibir?
CIUM BIBIR . . . . . . . . . . . . . . 1 2
- Meraba dirabamerangsang dirangsang bagian tubuh lain MERANGSANG
. . . . . . . . . 1
2 yang sensitif seperti sekitar alat kelamin, payudara, paha dll?
705 Apakah Saudara pernah melakukan hubungan seksual?
YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK TAHU
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 715
706 TERJADI BEGITU SAJA . . . . . . . . . . . . 01
PENASARANINGIN TAHU . . . . . . . . . 02 DIPAKSA OLEH PASANGAN . . . . . . . 03
MEMERLUKAN UANG UNTUK HIDUPSEKOLAH . . . . . . . . . . . . . . . . 04
INGIN MENIKAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05 IKUTAN TEMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06
LAINNYA 96
TULISKAN TIDAK INGAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
707 DI RUMAH SENDIRI . . . . . . . . . . . . . . . . 01
DI RUMAH PASANGAN . . . . . . . . . . . . 02
HOTELMOTEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 03
TEMPAT KOST . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04
TEMPAT PELACURAN . . . . . . . . . . . . . . 05 JANGAN MEMBACAKAN ALTERNATIF JAWABAN.
KENDARAAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06 LAINNYA
96 TULISKAN
TIDAK INGAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 708
UMUR DALAM TAHUN . . . . . . . TIDAK TAHU
. . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
BAGIAN 7. PACARAN DAN PERILAKU SEKSUAL