DIFFERENSIAL DIAGNOSA TINJAUAN PUSTAKA 1. Definisi

II.9. DIFFERENSIAL DIAGNOSA

1. Fibrolamellar Carcinoma FLC FLC merupakan tumor ganas hepar yang jarang terjadi dan tampak terpisah dari parenkim dari hepar. Sering terjadi pada wanita, usia muda 5-35 tahun, tanpa disertai sirosis hati, 20 multifokal, kadar AFP normal. FLC terdiri dari sel-sel hepatosit dan sel kupffer. Gambaran pada pemeriksaan TK sebelum pemberian kontras lesi berukuran besar, soliter, berdensitas homogen, lobulasi, 20 dapat multifokal, berbatas tegas. Satelit nodul mungkin dapat dijumpai.Lesi berbentuk lobulasi. Pada parenkim hepar lebih hipoatenuasi dan dapat ditemukan adanya jaringan parut yang berbentuk nodul atau kalsifikasi. Setelah pemberian kontras tampak lesi menyangat di bagian tepi dari lesi iso- hiperdens bila dibandingkan dari parenkim hepar, tetapi pada bagian jaringan parut tidak menyangat setelah pemberian kontras. 18 Gambaran MRI pada T1 relatif hipointens bila dibanding dengan parenkim hepar normal dan pada T2 relatif hiperintens dan heterogen. Jika dijumpai adanya jaringan parut biasanya hipointens pada T1 atau T2. Karakteristik ini spesifik bagi FLC yang digunakan untuk membedakan dengan lesi yang lain misalnya Focus nodular hyperplasia 14,15,18 Pada pemeriksaan USG FLC tampak sebagai lesi soliter, batas tegas dengan ekostruktur yang bervariasi. Tumor dengan ekostrukstur campuran lebih banyak ditemukan 60, kebanyakan hiperekoik dan isoekoik. Jika ditemukan adanya jaringan parut di sentral akan terlihat area yang hiperekogenitas. Tapi ini hanya ditemukan pada 30-60 pasien jika dibandingkan dengan hasil pemeriksaan TK dan patologi anatomi. Pada pemerisaan USG juga dapat ditemukan kalsifikasi di dalam jaringan parut dan adenopati regional sekitarnya. Secara kesuluran USG kurang akurat disbanding TK dan MRI dalam penentuan stadium. 16,17 17,18 2. Focal Nodular Hiperplasia FNH Dengan pemeriksaan USG lesi terlihat homogen, dapat hipoekoik, isoekoik atau hiperekoik. FNH dapat menyebabkan efek massa dan perubahan pembuluh darah intrahepatik. Jaringan parut di sentral jarang ditemukan. Karena lesi yang sering Universitas Sumatera Utara ditemukan adalah hipoekoik terhadap jaringan hepar yang normal sehingga sulit di deteksi dengan menggunakan USG. Spesifitas USG rendah, sehingga diperlukan pemeriksaan USG Doppler. Pada pemeriksaan TK biasanya lesi soliter tetapi dapat pula multipel dan lesi sering berlokasi pada bagian tepi dari hepar dengan ukuran 5 cm. Perdarahan intra lesi jarang terjadi.Pada sebelum pemberian kontras terlihat massa hipodens atau isodens dengan batas yang tegas dan pada bagian tengahnya sering terlihat adanya jaringan parut yang dapat terlihat jelas sebelum pemberian kontras. Kalsifikasi dan kapsul jarang terjadi. Pada fase arteri terlihat adanya penyangatan pada seluruh tumor yang biasanya bersifat homogen. 3,19 Dengan pemeriksaan MRI lesi isointens sampai hipointens pada T1 dan menunjukkan intensitas signal yang bervariasi pada T2. Jaringan parut menunjukkan gambaran hiperintens pada 75 pasien dan hipointens pada 25 pasien pada T2. Setelah pemberian kontras gadolinium terlihat penyangatan yang sama dengan pemeriksaan TK. Penyangatan terlihat pada fase arteri dan lesi menjadi isointens pada fase vena dan fase delayed. 3,15,20 Pemeriksaan MRI tidak patognomonik terhadap FNH tetapi penggunaan MRI dengan agen retikuloendotelial seperti Superparamagnetic Iron Oxide SPIO dan Ultrasmal Superparamagnetic Iron Oxide USPIO menyebabkan meningkatnya spesifitas. Dengan SPIO terlihat penyangatan pada T2. FNH memperlihatkan penurunan intensitas signal akibat uptake lesi pada sel kupffer. Tetapi temuan ini tidak spesifik untuk FNH sebab adenoma hepar dan HCC juga terdiri dari sel kupffer. 3,16,19 16,19 3. Adenoma Hepar Adenoma hepar merupakan tumor jinak hepar yang bersifat fokal, berbatas tegas, dan biasanya soliter dan berkapsul. Lebih dari 90 ditemukan pada wanita. Insiden meningkat setelah dekade ke empat. Biasanya asimptomatik, serum alfa protein normal. Ketika muncul gejala klinis biasanya suah pada fase akut dan 50 dari kasus dapat terjadi perdarahan. Adenoma hepar ini cendrung hipervaskuler. 21 3,21 Universitas Sumatera Utara Pada pemeriksaan USG gambaran adenoma hepar ini bervariasi dan dapat terlihat adanya perdarahan intralesi. Perdarahan menghasilkan penurunan ekogenitas dari lesi, sebaliknya adenoma terlihat sebagai suatu lesi yang solid, hiperekoik. Adenoma hepar terlihat sebagai lesi yang berbatas tegas, tidak berlobulasi, pseudokapsul, coarse kalsifikasi tetapi hanya 5 dari kasus.Dari pemerisaan TK adenoma hepar sering menyangat dan kebanyakan menyangat homogen pada fase arteri. Tetapi gambaran ini tidak spesifik untuk gambaran adenoma hepar karena HCC, metastasis yang hipervaskuler, FNH menunjukkan penyangatan yang sama pada fase arteri. Karena adenoma hepar secara histology terdiri dari sel-sel hepatosit, kebanyakan isoatenuasi dibandingkan jaringan hepar dan tidak menyangat pada fase vena. Jika ditemukan adanya fatty liver adenoma hepar biasanya hiperatenuasi. Pada pemeriksaan MRI adenoma hepar terlihat hiperintens atau isointens pada T1 yang dibandingkan dengan jaringan hepar disekitarnya. Peningkatan signal pada T1 mempunyai hubungan dengan adanya lemak ataupun perdarahan tetapi jarang. Pada T2 adenoma hepar sering terlihat sedikit hiperintens tetapi hal ini tidak spesifik karena tumor lain pada hepar seperti HCC dan metastasis hepar juga memperlihatkan gambaran hiperintens pada T2 15,16,21 .16,17,21 4. Cholangiocellular carcinoma CCC CCC merupakan tumor intra hepatik yang jarang terjadi kira- kira 10 dari tumor primer hepar. Dengan pemeriksaan USG CCC tidak spesifik,lesi intra hepatik dapat hipo, iso atau hiperekoik bila dibanding dengan parenkim hepar. Lesi hiperekoik dapat disebabkan oleh fibrous stroma. Pada pemeriksaan TK terlihat lesi hipodens besar, berbentuk bulat atau oval, dengan batas yang irregular. Lesi satelit umumnya ditemukan 60 tetapi sering sulit tervisualisasi. Pada daerah sentral terlihat area yang hiperdens yang merupakan substansi dari musin 20 . Kebanyakan tumor hipovaskuler dan terlihat penyangatan berbentuk cincin pada bagian tepinya pada fase arteri dan vena. Pada tumor yang progresif penyangatan kontras pada saat fase delayed 10-15 menit. Invasi pada vena porta sering terjadi. .15,16 Universitas Sumatera Utara Pada pemeriksaan MRI, lesi tidak spesifik, lesi hipointens pada T1 dan hiperintens ringan pada T2. Setelah pemberian kontras gadolinium terlihat penyangatan yang sama pada pemeriksaan TK memakai yodium. 16,17

II.10. TERAPI 1.Operasi.