Lampiran 2 Kuesioner penelitian
KUESIONER PENELITIAN FAKTOR RISIKO DISPEPSIA PADA MAHASISWA
INSTITUT PERTANIAN BOGOR IPB Oleh: Andri Susanti I14062402
Nomor Sampel :
Tanggal wawancara :
Enumerator :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin : P L
lingkari salah satu Kontak TelpHP
: Asrama
: Kelas
: Alamat asal
:
MAYOR ILMU GIZI DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT
FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA INSTITUT PERTANIAN BOGOR
F. KARAKTERISTIK SOSIAL-EKONOMI
Jumlah uang saku : per hariminggubulan coret yang tidak perlu
Sukuetnis : ayah: ibu:
Wilayah domisili : isi dengan wilayah domisili yang paling lama dtinggali
G. ANTROPOMETRI
Berdasarkn informasi responden mengenai hasil pengukuran pada saat registrasi mahasiswa baru.
Berat Badan BB : kg
Tinggi Badan TB : cm
H. KEBIASAAN MAKAN DAN MINUM
Berikan tanda silang X pada huruf a, b, c, atau d sesuai dengan jawaban anda. Isilah berdasarkan kebiasaan sehari-hari anda selama tinggal di asrama dan
menjalani matrikulasi sebelum bulan puasa berlangsung
1. Berapa kali anda makan dalam satu hari? a. 2 kali
c. 3 kali b. 2-3 kali
d. Tidak tentu 2. Apakah anda makan secara teratur?
a. Ya, rutin setiap hari terjadwal b. Ya, kalau ke sekolah hari-hari kuliah
c. Ya, tetapi jarang d. Tidak, hanya makan jika terasa lapar
3. Berapa lama jeda antara waktu makan anda biasanya? a. 4-5 jam
c. 8-9 jam b. 6-7 jam
d. Tidak tentu 4. Apakah anda terbiasa sarapan pagi?
a. Ya, rutin setiap hari terjadwal b. Ya, jika akan beraktivitas hari-hari kuliah
c. Ya, kalau lapar d. Tidak pernah sama sekali
5. 1. Apakah anda sering mengkonsumsi makanan tambahansnack misalnya: susu,
biskuit, roti, buah, jajanan, dll a. Ya, rutin setiap hari
b. Ya, kadang-kadang c. Ya, hanya kalau ada kegiatansedang sibuk
d. Tidak pernah
6. Apakah anda sedangpernah menjalani diet atau usaha menurunkan berat badan a. Tidak, saya tetap makan sesuai kebiasaan saya setiap hari.
b. Ya, saya kadang-kadang membatasi konsumsi makanan tertentu misalnya: nasi, daging, susu, dll untuk berdiet.
c. Ya, saya kadang-kadang menghindari makan makan siangmakan malam untuk berdiet.
d. d. Ya, saya selalu melaksanakan diet dan membatasi makannan seminimal mungkin.
7. Apakah anda memiliki kebiasaan minum teh? a. Tidak
b. Ya, ≥ 3 cangkir per hari
c. Ya, 1-2 cangkir per hari d.
Ya, tetapi jarang 1 cangkir per hari atau ≤ 5 cangkir per minggu 8. Apakah anda memiliki kebiasaan minum kopi?
a. Tidak b.
Ya, ≥ 3 cangkir per hari c. Ya, 1-2 cangkir per hari
d. Ya, tetapi jarang 1 cangkir per hari atau ≤ 5 cangkir per minggu
9. Jika anda terbiasa minum kopi, kopi jenis apa yang sering anda konsumsi? a. Kopi hitam instan c. Kopi mix dengan krimmersusu
b. Kopi hitam asli d. Lainnya: ____________________ 10. Apakah anda memiliki kebiasaan minum minuman bersoda cola, fanta, sprite,
dll? a. Tidak
b. Ya, ≥ 3 botol kecilkaleng per hari
c. Ya, 1-2 botol kecilkaleng per hari d. Ya, tetapi jarang 1 botol kecilkaleng per hari, 3 botol kecilkaleng per
minggu 11. Apakah anda memiliki kebiasaan makan makanan pedas?
a. Tidak b.
Ya, ≥ 3 per hari mengkonsumsi makanan pedas c. Ya, 1-2 per hari mengkonsumsi makanan pedas
d. Ya, tetapi jarang ≤ 5 per hari mengkonsumsi makanan pedas
12. Apakah anda memiliki kebiasaan makan makanan asam? a. Tidak
b. Ya, ≥ 3 per hari mengkonsumsi makanan asam
c. Ya, 1-2 per hari mengkonsumsi makanan asam d. Ya, tetapi jarang
≤ 5 per hari mengkonsumsi makanan asam 13. Apakah anda memiliki kebiasaan mengkonsumsi suplemenvitamin?
a. Tidak b. Ya, sebutkan jenisnya: _________________________________
Frekuensi konsumsi suplemen : __________ kali per hariminggubulan
I. KEBIASAAN MEROKOK
Berikan tanda silang X pada huruf a, b, c, atau d sesuai dengan jawaban anda. Isilah berdasarkan kebiasaan sehari-hari anda selama tinggal di asrama dan
menjalani matrikulasi sebelum bulan puasa berlangsung.
1. Apakah anda memiliki kebiasaan merokok? a. Ya
b. Tidak 2. Jika ya, berapa jumlah rokok yang anda hisap dalam sehari?
a. 1-9 batang c. 20 batang
b. 10-19 batang 3. Jika ya, Sudah berapa lama anda merokok?
a. ≤ 1 tahun b. 2-3 tahun
d. 3 tahun 4. Jika ya, pada usia berapa anda mulai merokok?
a. ≤ 15 tahun b. 15 tahun
5. Apakah sering terkena asap rokok? a. Sering 3x sehari
b. Jarang 3x sehari 6. Apakah ayah anda seorang perokok?
a. Ya b. Bukan
c. Bukan, tetapi mantan perokok 7. Apakah saudara anda seorang perokok?
a. Ya b. Bukan
c. Bukan, tetapi mantan perokok 8. Apakah ibu anda seorang perokok?
a. Ya b. Bukan
c. Bukan, tetapi mantan perokok 9. Apakah teman dekat sahabat pacar anda seorang perokok?
a. Ya b. Bukan
c. Bukan, tetapi mantan perokok
