KARAKTERISTIK SOSIAL-EKONOMI Faktor risiko dispepsia pada mahasiswa Institut Pertanian Bogor (IPB)

9. Jika anda terbiasa minum kopi, kopi jenis apa yang sering anda konsumsi? a. Kopi hitam instan c. Kopi mix dengan krimmersusu b. Kopi hitam asli d. Lainnya: ____________________ 10. Apakah anda memiliki kebiasaan minum minuman bersoda cola, fanta, sprite, dll? a. Tidak b. Ya, ≥ 3 botol kecilkaleng per hari c. Ya, 1-2 botol kecilkaleng per hari d. Ya, tetapi jarang 1 botol kecilkaleng per hari, 3 botol kecilkaleng per minggu 11. Apakah anda memiliki kebiasaan makan makanan pedas? a. Tidak b. Ya, ≥ 3 per hari mengkonsumsi makanan pedas c. Ya, 1-2 per hari mengkonsumsi makanan pedas d. Ya, tetapi jarang ≤ 5 per hari mengkonsumsi makanan pedas 12. Apakah anda memiliki kebiasaan makan makanan asam? a. Tidak b. Ya, ≥ 3 per hari mengkonsumsi makanan asam c. Ya, 1-2 per hari mengkonsumsi makanan asam d. Ya, tetapi jarang ≤ 5 per hari mengkonsumsi makanan asam 13. Apakah anda memiliki kebiasaan mengkonsumsi suplemenvitamin? a. Tidak b. Ya, sebutkan jenisnya: _________________________________ Frekuensi konsumsi suplemen : __________ kali per hariminggubulan

I. KEBIASAAN MEROKOK

Berikan tanda silang X pada huruf a, b, c, atau d sesuai dengan jawaban anda. Isilah berdasarkan kebiasaan sehari-hari anda selama tinggal di asrama dan menjalani matrikulasi sebelum bulan puasa berlangsung. 1. Apakah anda memiliki kebiasaan merokok? a. Ya b. Tidak 2. Jika ya, berapa jumlah rokok yang anda hisap dalam sehari? a. 1-9 batang c. 20 batang b. 10-19 batang 3. Jika ya, Sudah berapa lama anda merokok? a. ≤ 1 tahun b. 2-3 tahun d. 3 tahun 4. Jika ya, pada usia berapa anda mulai merokok? a. ≤ 15 tahun b. 15 tahun 5. Apakah sering terkena asap rokok? a. Sering 3x sehari b. Jarang 3x sehari 6. Apakah ayah anda seorang perokok? a. Ya b. Bukan c. Bukan, tetapi mantan perokok 7. Apakah saudara anda seorang perokok? a. Ya b. Bukan c. Bukan, tetapi mantan perokok 8. Apakah ibu anda seorang perokok? a. Ya b. Bukan c. Bukan, tetapi mantan perokok 9. Apakah teman dekat sahabat pacar anda seorang perokok? a. Ya b. Bukan c. Bukan, tetapi mantan perokok