RIWAYAT GANGGUAN LAMBUNG Faktor risiko dispepsia pada mahasiswa Institut Pertanian Bogor (IPB)

Selama bulan Juli, pada saat anda tinggal di asrama dan menjalani matrikulasi, apakah anda pernah merasakan gejala-gejala berikut ini: Petunjuk pengisian: berikan tanda checklist v pada kolom berikut, sesuai jawaban anda.  Tidak pernah : sama sekali tidak pernah merasakan gejala  Jarang : bila mengalami gejala sebanyak 1-2 kali dalam seminggu  Kadang-kadang : bila mengalami gejala sebanyak 3-4 kali dalam seminggu  Sering : bila mengalami gejala sebanyak 4x dalam seminggu atau hampir setiap hari No. Gejala Tidak Pernah Jarang 1-2xminggu Kadang-kadang 3-4xminggu Sering 4xminggu 1 Sakitnyerirasa tidak enak di ulu hatiperut bagian atas 2 Rasa panas terbakartidak nyaman di bagian dadabawah tulang dada 3 Kembung setelah makan dengan porsi biasa 4 Perut penuh, cepat kenyang 5 Mual 6 Muntah 7 Sering bersendawa

C. RIWAYAT PENYAKIT LAIN Petunjuk pengisian: berikan tanda checklist

v pada kolom “Ya” atau “Tidak” sesuai dengan keluhan kesehatan yang anda alami selama anda tinggal di asrama bulan Juli dan menjalani matrikulasi. No. Penyakit Ya Tidak No. Penyakit Ya Tidak 1 Diabetes mellitus DM 5 Kolikcolitiskram perut 2 Apendisitisusus buntu 6 Tiphoidtifus 3 Ginjal 7 Lainnya: 4 Hepatitisliver 8 Lainnya:

D. ASRAMA Selama tinggal di asrama ± 1 bulan terakhir, berapa kali anda pergi meninggalkan

asrama pulang menginap di rumah teman atau saudara camping lainnya? a. Tidak pernah b. 1-4 x lama pergi ____________ hari c. 4 x lama pergi ____________ hari

E. LAIN-LAIN

Pakah anda memiliki rencana mudikpulang kampung dalam waktu dekat sebelum Idul Fitri? a. Ya b. Tidak Jika “Ya”, kapan anda berangkat? - Terimakasih- Lampiran 2 Kuesioner penelitian KUESIONER PENELITIAN FAKTOR RISIKO DISPEPSIA PADA MAHASISWA INSTITUT PERTANIAN BOGOR IPB Oleh: Andri Susanti I14062402 Nomor Sampel : Tanggal wawancara : Enumerator : Nama : Umur : Jenis kelamin : P L lingkari salah satu Kontak TelpHP : Asrama : Kelas : Alamat asal : MAYOR ILMU GIZI DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA INSTITUT PERTANIAN BOGOR