Pola Histopatologi Biopsi Hati Pada Penderita Hepatitis Kronik Dengan Menggunakan Sistem Scoring Metavir di Instalasi Patologi Anatomi RSUP H. Adam Malik Medan Tahun 2012- 2013

POLA HISTOPATOLOGI BIOPSI HATI PADA PENDERITA

HEPATITIS KRONIK DENGAN MENGGUNAKAN SISTEM

SCORING METAVIR DI INSTALASI PATOLOGI ANATOMI

RSUP H. ADAM MALIK MEDAN TAHUN 2012

–

2013

TESIS

OLEH:

FITRIANI LUMONGGA

NIM : 137041034

PENDIDIKAN MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK

DEPARTEMEN PATOLOGI ANATOMI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

2014

POLA HISTOPATOLOGI BIOPSI HATI PADA PENDERITA HEPATITIS KRONIK DENGAN MENGGUNAKAN SISTEM SCORING METAVIR DI INSTALASI PATOLOGI ANATOMI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

TAHUN 2012- 2013

TESIS

OLEH:

FITRIANI LUMONGGA NIM : 137041034

Diajukan Untuk Melengkapi Persyaratan

Pendidikan Magister Kedokteran Klinik Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

PENDIDIKAN MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK DEPARTEMEN PATOLOGI ANATOMI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN 2014

PERNYATAAN

Pola Histopatologi Biopsi Hati Pada Penderita Hepatitis

Kronik Dengan Menggunakan Sistem Scoring Metavir

di Instalasi Patologi Anatomi RSUP H. Adam Malik Medan

Tahun 2012- 2013

TESIS

Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan disuatu perguruan tinggi , dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.

Medan, 26 Juli 2014

KATA PENGANTAR

Puji syukur ke Hadirat Tuhan Yang Maha Esa, berkat Rahmat dan Kasih Nya, saya dapat menyelesaikan penelitian dan penulisan tesis ini, yang merupakan salah satu persyaratan untuk memperoleh Strata S2 (Magister) Kedokteran Klinik dalam bidang Patologi Anatomi di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan.

Dengan berkembangnya ilmu pengetahuan khususnya dalam bidang kedokteran yang begitu pesat, saya menyadari sepenuhnya bahwa tesis ini masih jauh dari sempurna, namun besar harapan saya kiranya tulisan ini dapat disumbangkan dan dimanfaatkan dalam menambah kepustakaan, terutama dalam bidang Patologi Anatomi serta bidang ilmu yang berkaitan dengan tulisan ini tentang Pola Histopatologi Biopsi Hati Pada Penderita Hepatitis Kronik Dengan Menggunakan Sistem Scoring Metavir di Instalasi Patologi Anatomi RSUP H. Adam Malik Medan Tahun 2012- 2013

Saya menyadari bahwa dalam proses penulisan skripsi ini banyak mengalami kendala, namun berkat bantuan, bimbingan, kerjasama dari berbagai pihak dan berkah dari Allah SWT sehingga kendala-kendala yang dihadapi tersebut dapat diatasi. Untuk itu saya menyampaikan ucapan terima kasih maupun penghargaan kepada Dr. H. Soekimin, Sp. PA(K) selaku pembimbing I dan Dr. T. Ibnu Alferally, M. Ked. PA., Sp. PA., Dip. Bioet., selaku pembimbing II yang telah dengan sabar, tekun, tulus dan ikhlas meluangkan waktu, tenaga dan pikiran memberikan bimbingan, motivasi, arahan, dan saran-saran yang sangat berharga kepada saya selama menyusun skripsi.

Ucapan terima kasih saya sampaikan pula kepada Rektor Universitas Sumatera Utara dan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara atas kesempatan yang diberikan kepada saya untuk mengikuti pendidikan Magister Kedokteran Klinik bidang Patologi Anatomi di Fakultas Kedokteran Universitas sumatera Utara.

Prof. Dr. Chairuddin P. Lubis, DTM&H., Sp. A(K) selaku Ketua Program Strudi Magister Kedokteran Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara atas dukungan dan penerimaan beliau kepada penulis dalam melaksanakan pendidikan.

Dr. T. Ibnu Alferally, M. Ked. PA., Sp. PA., Dip. Bioet., dan Dr. H. Delyuzar, Sp. PA(K)., selaku ketua Departemen dan ketua Program Studi Patologi Anatomi Fakultas kedokteran Universitas Sumatera Utara atas penerimaan beliau selama saya melaksanakan pendidikan.

Dr. Murniati Manik, MSc., Sp. KK., selaku Direktur Keperawatan RSU USU, yang telah memberi kesempatan, dorongan dan semangat sehingga saya dapat menyelesaikan studi dan menyelesaikan penulisan tesis ini.

Dr. Sumondang Pardede, Sp.PA dan Dr. Jamaluddin Pane, Sp.PA sebagai supervisor di Instalasi Patologi Anatomi RSUP H.Adam Malik Medan yang telah banyak membantu dan meluangkan waktu serta membimbing saya selama menjalani pendidikan.

Dr. Sufida, Sp. PA., Dr. Esther Sitorus, Sp. PA., dan Dr. Suryani Eka, Sp. PA., selaku teman dan sahabat yang telah meluangkan banyak waktu dalam memberikan

bantuan moral, spiritual dan material sehingga saya dapat menyelesaikan studi dan penulisan tesis ini.

Ucapan terima kasih juga saya ssampaikan kepada rekan-rekan sejawat seperjuangan Mahasiswa Program Magister Kedokteran Klinik FK USU, yang telah sama-sama berjuang melewati pendidikan.

Juga ucapan terimakasih yang tulus kepada Ibunda tercinta Yusrah Rangkuti serta Ayahanda Alm. Dr. Fachruddin Nasution,Sp. KJ yang telah membesarkan dan memberikan pendidikan moral dan spiritual serta memberikan bantuan moril, material, arahan, dan selalu mendoakan keberhasilan dan keselamatan selama menempuh pendidikan sehingga saya dapat menyelesaikan pendidikan sampai ketingkat ini.

Dalam kesempatan ini saya juga mengucapkan terima kasih kepada anak-anakku tersayang Maghfira Ashila Nasution dan Annisa Amalia Nasution yang telah sabar dan membantu mama dalam menyelesaikan pendidikan.

Akhirnya ucapan terima kasih saya sampaikan kepada keluarga dan semua pihak yang tidak dapat saya sebut satu persatu yang telah membantu dalam penyelesaian penulisan skripsi ini. Semoga Allah SWT membalas semua budi baik yang diberikan dengan berlimpah.

Medan, 26 Juli 2014 Penulis,

Pola Histopatologi Biopsi Hati Pada Penderita Hepatitis Kronik dengan Menggunakan System Scoring Metavir

di Instalasi Patologi Anatomi RSUP H. Adam Malik Medan Tahun 2012 – 2013

Fitriani Lumongga ,Soekimin, Ibnu Alferraly

Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Abstrak

Latar belakang . Pemeriksaan histopatologi pada jaringan hati yang diambil melalui biopsi merupakan suatu tindakan yang cukup penting dalam melakukan diagnosa pada penderita hepatitis kronik. Pada pemeriksaan mikroskopis dari sediaan biopsi hati dilakukan penilaian terhadap inflamasi, nekrosis dan fibrosis. Evaluasi terhadap derajat inflamasi ( grading) dan fibrosis (staging) pada penderita hepatitis kronik dapat menggunakan beberapa metode , antara lain menggunakan sistem skoring metavir diperlukan untuk menentukan prognosis dan terapi.

Tujuan. Penelitian inidilakukan untuk melihat gambaran pola histopatologi, grading dan staging, penderita hepatitis kronik .

Material dan Metode . Penelitian ini dilakukan dengan studi cross sectional di RSUP H. Adam Malik Medan dengan menggunakan total sampling yang dikumpulkan sejak 2012 – 2013. hepatitis kronik. Sediaan dari biopsi hati diperiksa secara histopatologi dengan pewarnaan Hematoxillin – Eosin dan menggunakan mikroskop cahaya. Kemudian dilakukan penilaian terhadap grading dan staging dengan menggunakan sistem skoring metavir

Hasil. Jumlah sampel dari penelitian ini diambil dari seluruh jumlah populasi penderita hepatitis kronik yang dirawat di RSUP H. Adam Malik Medan selama tahun 2012 - 2013 dan dilakukan skoring dengan menggunakan sistem metavir, didapati jumlah penderita pria 16 orang (64%) dan penderita wanita 9 orang (56%). Penderita hepatitis kronik pada penelitian ini paling banyak dijumpai pada kelompok usia 46 – 54 tahun (32%). Grading aktifitas inflamasi pada penderita hepatitis kronik di RSUP H. Adam Malik paling banyak dijumpai pada score A3 metavir (52%), sedangkan staging aktifitas fibrosis paling banyak pada score F2 metavir (44%).

Kesimpulan. Pada hasil penelitian ini tampak penderita hepatitis kronik laki-laki lebih banyak dari wanita, sesuai dengan literatur serta lebih banyak pada usia 46 – 54 tahun dan tidak dijumpai penderita usia anak-anak. Dengan adanya .penetuan grading dan staging pada penderita maka dapat di prediksi prognosisnya dan terapi terhadap proses recovery sel hepatosit pada penderita menjadi lebih baik.

Abstract

Background. Histopathological evaluation of liver biopsy is a very important procedure for accurate diagnose in cronic hepatitis. This procedure for evaluating the histopatology of liver by measuring the degree of liver inflammation and staging of fibrosis. Many methode use for interpret a liver biopsy, most common scoring methode is metavir scoring system for predicting disease and treatment outcome.

Objective. The aim of this study is to learn histopathological pattern , grading and staging in chronic hepatitis.

Material dan Methode . This is a cross sectional study performed in Pathologic Anatomi Instalation of H. Adam Malik Hospital. Total sample is 25 was collected starting from 2012 – 2013 . Liver biopsy preparation will be assess with light microscope using Hematoxillin – Eosin staining and assessment to necrosis, inflammation and fibrosis using metavir scoring system

Result. The result of this study show that patients of with chronic hepatits mostly found on male, 16 patient (64%) and group of age 46 – 54 years old (32%). Grading /activity score mostly found at score A3 metavir (52 %) and staging (fibrosis) score at F2 metavir (44%)

Conclutions. The study result indicate that higher population at risk of chronic hepatitis is man and in group of age 46 – 54 years old and none found in infant or child. Assessment grading of activity inflammation and staging of activity fibrosis is necessary for predicting disease and treatment outcome.

Key word : chronic viral hepatitis, liver biopsy, metavir scoring system

DAFTAR ISI

Halaman

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Penelitian……… 1

1.2 Perumusan Masalah………. 2

1.3 Tujuan Penelitian………. 2

1.4 Manfaat Penelitian……… 3

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Struktur Anatomi Hati ………. 4

2.2 Struktur Histologi Hati……… 5

2.3 Hepatitis Kronik ……… 11

2.3.1 Faktor Resiko Hepatitis Kronik………... 12

2.3.2 Gambaran Mikroskopis Jaringan Hati Pada Hepatitis Kronik……… 13

2.4 Biopsi Hati ……… 19

2.4.1 Kontra Indikasi Biopsi Hati ……… 20

2.4.2 Prosedur dan Tehnik Biopsi Hati………... ……….. 20

2.4.3 Tehnik Biopsi Hati ... 20

2.4.4 Komplikasi Biopsi Hati ... 22

2.4.5 Spesimen Biopsi Hati Yang Adekuat... 22

2.4.6 Pewarnaan Yang dugunakan Pada Biopsi Hati... 23

2.5 Fibrosis Hati ... 24

2.6 Scoring System Pada Biopsi Hati ... 27

BAB 3. METODOLOGI PENELITIAN

3.1 Rancangan Penelitian ... ... 33

3.2 Tempat dan Waktu Penelitian... 33

3.3 Subjek PenelitianPenelitian ... 33

3.3.1 Populasi ... 33

3.3.2 Sampel ... 34

3.4 Kriteria Inklusi dan Eksklusi ... 34

3.4.1 Kriteria Inklusi ... 34

3.4.2 Kriteria Eksklusi ... 34

3.5 Kerangka Operasional ... 35

3.6 Definisi Operasional ... 35

3.7 Analisa Data ... ... 37

3.8 Cara Kerja ... 37

3.9 Pengolahan Data ... 37

BAB 4. HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1 Hasil Penelitian... 39

4.1.1.

.Distribusi Penderita Hepatitis Kronik Berdasarkan Jenis kelamin 39

4.1.2. Distribusi Penderita Hepatitis Kronik Berdasarkan Usia…….. 40

4.1.3 Distribusi Penderita Hepatitis Kronik Berdasarkan Pola Histopatologi Gambaran Piece Meal Necrosis Dengan Menggunakan System Scoring Metavir……….. 41

4.1.4. Distribusi Penderita Hepatitis Kronik Berdasarkan Pola Histopatologi Gambaran Lobular Nekrosis dengan menggunakan system scoring Metavir……….. 42

4.1.5. Distribusi Penderita Hepatitis Kronik Berdasarkan Pola Histologi Gambaran Portal Inflammation dengan menggunakan system scoring

Metavir ……… 42

4.1.6. Distribusi Penderita Hepatitis kronik berdasarkan Pola Histopatologi Dengan Menilai Gambaran Bridging Necrosis menurut system

scoring Metavir……… 43 4.1.7. Distribusi Penderita Hepatitis Kronik Berdasarkan Grading

(activity / derajat keparahan) Dengan Menggunakan System

Scoring Metavir ……… 44 4.1.8. Distribusi Penderita Hepatits Kronik Berdasarkan Staging

(fibrosis) Menurut System Scoring Metavir……… 45 4.1.9. Distribusi Grading ( Activity Score) Pada Penderita Hepatitis Kronik

Menurut System Scoring Metavir Berdasarkan Jenis Kelamin……… 46 4.1.10. Distribusi Grading (Activity Score) Penderita Hepatitis

Kronik Menurut System Scoring Metavir Berdasarkan Usia………. 47 4.1.11. Distribusi Staging (fibrosis score) Pada Penderita Hepatitis Kronik

Menurut System Scoring Metavir Berdasarkan Jenis Kelamin……. 48 4.1.12. Distribusi Staging (fibrosis score) Pada Penderita Hepatitis Kronik

Menurut System Scoring Metavir Berdasarkan Usia……….. 49

BAB 5. KESIMPULAN DAN SARAN

5.1. Kesimpulan……….. 53

5.2. Saran……….. 54

DAFTAR PUSTAKA ……… 55

LAMPIRAN- LAMPIRAN 1. Data penelitian

2. Gambaran histopatologis dari sediaan biopsy hati 3. Etichal clearenc

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 1. Struktur Anatomi Hati ……… 5

Gambar 2. Diagram acinus dan zona hepatis... 10

Gambar 3. Piece meal nekrosis ( Interface nekrosis). ……… 17

Gambar 4. Lobular nekrosis……… 17

Gambar 5. Bridging fibrosis……… 18

Gambar 6. Sirosis………. 18

Gambar 7. Nekrosis portal –periportal……… 18

Gambar 8. Fibrosis sentral………... 19

Gambar 9. Pembentukan fibrosis pada hati………. 26

Gambar 10. Pembentukan fibrosis pada hati……….. 27

Gambar 11. Algorithm for the evaluation of histological activity……… 31

DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 1. Populasi yang mempunyai resiko hepatitis kronik ... 12 Tabel 2. Gambaran histopatologi hati pada hepatitis kronik B ………… 15 Tabel 3. Gambaran histopatologi hati pada hepatitis kronik C ………… 16 Tabel 4. Metavir histologic activity score ……… 29 Tabel 5. Metavir histologic activity criteria ………. 29

Tabel 6. Metavir Fibrosis score ……….. 30

Tabel 7. Distribusi penderita hepatitis kronik berdasarkan jenis kelamin... 39 Tabel 8. Distribusi penderita hepatitis kronik berdasarkan usia………… 40 Tabel 9. Distribusi Penderita hepatitis kronik berdasarkan pola histopatologi

gambaran Piece Meal Necrosis dengan menggunakan system

scoring Metavir……… 41 Tabel 10. Distribusi penderita hepatitis kronik berdasarkan pola histopatologi

gambaran Lobular Nekrosis dengan menggunakan system scoring Metavir ……… 42 Tabel 11. Distribusi penderita hepatitis kronik berdasarkan pola histologi

gambaran portal inflammatin dengan menggunakan system

scoring Metavir … ……… 42

Tabel 12. Distribusi penderita hepatitis kronik berdasarkan pola histopatologi dengan menilai gambaran Bridging Necrosis

menurut system scoring Metavir………. 43 Tabel 13 . Distribusi penderita hepatitis kronik berdasarkan grading

(activity / derajat keparahan) dengan menggunakan system

scoring Metavir……….. 44

Tabel 14. Distribusi penderita hepatitis kronik berdasarkan staging (fibrosis) menurut system scoring Metavir……… 45 Tabel 15. Distribusi grading (activity score) pada penderita hepatitis kronik

menurut system scoring Metavir berdasarkan jenis kelamin……. 46 Tabel 16.Distribusi grading (activity score) penderita hepatitis kronik menurut

system scoring Metavir berdasarkan usia……….. 47 Tabel 17.Distribusi Staging (fibrosis score) pada penderita hepatitis kronik

menurut system scoring Metavir berdasarkan jenis kelamin…….. 48 Tabel 18.Distribusi Staging (fibrosis score) pada penderita hepatitis kronik

Pola Histopatologi Biopsi Hati Pada Penderita Hepatitis Kronik dengan Menggunakan System Scoring Metavir

di Instalasi Patologi Anatomi RSUP H. Adam Malik Medan Tahun 2012 – 2013

Fitriani Lumongga ,Soekimin, Ibnu Alferraly

Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Abstrak

Latar belakang . Pemeriksaan histopatologi pada jaringan hati yang diambil melalui biopsi merupakan suatu tindakan yang cukup penting dalam melakukan diagnosa pada penderita hepatitis kronik. Pada pemeriksaan mikroskopis dari sediaan biopsi hati dilakukan penilaian terhadap inflamasi, nekrosis dan fibrosis. Evaluasi terhadap derajat inflamasi ( grading) dan fibrosis (staging) pada penderita hepatitis kronik dapat menggunakan beberapa metode , antara lain menggunakan sistem skoring metavir diperlukan untuk menentukan prognosis dan terapi.

Tujuan. Penelitian inidilakukan untuk melihat gambaran pola histopatologi, grading dan staging, penderita hepatitis kronik .

Material dan Metode . Penelitian ini dilakukan dengan studi cross sectional di RSUP H. Adam Malik Medan dengan menggunakan total sampling yang dikumpulkan sejak 2012 – 2013. hepatitis kronik. Sediaan dari biopsi hati diperiksa secara histopatologi dengan pewarnaan Hematoxillin – Eosin dan menggunakan mikroskop cahaya. Kemudian dilakukan penilaian terhadap grading dan staging dengan menggunakan sistem skoring metavir

Hasil. Jumlah sampel dari penelitian ini diambil dari seluruh jumlah populasi penderita hepatitis kronik yang dirawat di RSUP H. Adam Malik Medan selama tahun 2012 - 2013 dan dilakukan skoring dengan menggunakan sistem metavir, didapati jumlah penderita pria 16 orang (64%) dan penderita wanita 9 orang (56%). Penderita hepatitis kronik pada penelitian ini paling banyak dijumpai pada kelompok usia 46 – 54 tahun (32%). Grading aktifitas inflamasi pada penderita hepatitis kronik di RSUP H. Adam Malik paling banyak dijumpai pada score A3 metavir (52%), sedangkan staging aktifitas fibrosis paling banyak pada score F2 metavir (44%).

Kesimpulan. Pada hasil penelitian ini tampak penderita hepatitis kronik laki-laki lebih banyak dari wanita, sesuai dengan literatur serta lebih banyak pada usia 46 – 54 tahun dan tidak dijumpai penderita usia anak-anak. Dengan adanya .penetuan grading dan staging pada penderita maka dapat di prediksi prognosisnya dan terapi terhadap proses recovery sel hepatosit pada penderita menjadi lebih baik.

Abstract

Background. Histopathological evaluation of liver biopsy is a very important procedure for accurate diagnose in cronic hepatitis. This procedure for evaluating the histopatology of liver by measuring the degree of liver inflammation and staging of fibrosis. Many methode use for interpret a liver biopsy, most common scoring methode is metavir scoring system for predicting disease and treatment outcome.

Objective. The aim of this study is to learn histopathological pattern , grading and staging in chronic hepatitis.

Material dan Methode . This is a cross sectional study performed in Pathologic Anatomi Instalation of H. Adam Malik Hospital. Total sample is 25 was collected starting from 2012 – 2013 . Liver biopsy preparation will be assess with light microscope using Hematoxillin – Eosin staining and assessment to necrosis, inflammation and fibrosis using metavir scoring system

Result. The result of this study show that patients of with chronic hepatits mostly found on male, 16 patient (64%) and group of age 46 – 54 years old (32%). Grading /activity score mostly found at score A3 metavir (52 %) and staging (fibrosis) score at F2 metavir (44%)

Conclutions. The study result indicate that higher population at risk of chronic hepatitis is man and in group of age 46 – 54 years old and none found in infant or child. Assessment grading of activity inflammation and staging of activity fibrosis is necessary for predicting disease and treatment outcome.

Key word : chronic viral hepatitis, liver biopsy, metavir scoring system

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1.Latar Belakang Penelitian

DiIndonesia, penyakit pada organ hati banyak dijumpai terutama penyakit hati menahun yang disebabkan oleh virus hepatitis (B,C,D). Virus ini dapat menyebabkan berbagai perubahan pada struktur hati mulai dari yang ringan sampai menjadi sirosis hati ataupun mengalami perubahan degenerasi malignan dalam jangka waktu yang lama1

Untuk melihat adanya perubahan pada struktur hati dan derajat kerusakan pada hati dilakukan pemeriksaan biopsi hati. Tindakan biopsi ini merupakan hal yang penting oleh karena dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosa yang lebih akurat, menentukan staging dan grading dari perubahan struktur hati , menentukan terapi yang lebih tepat dan untuk menentukan prognosis dari penyakit hati tersebut. Biopsi pada organ hati ini sangat penting dilakukan terutama untuk penatalaksanaan hepatitis kronik , juga dapat di gunakan untuk membantu menegakkan diagnosa hemochromatosis, occult hepatitis B dan Nonalcoholic steatosis Hepatitis 1_.

Dalam bidang ilmu patologi anatomi, pemeriksaan histopatologi pada jaringan hasil biopsi hati merupakan gold standard, oleh karena memeriksa secara langsung struktur histopatologi jaringan dari hati 2 . Melalui biopsi hati dapat dilihat secara langsung perubahan-perubahan jaringan kolagen stroma antara lain

fibrosis dan nekrosis . Untuk mendapatkan diagnosa yang pasti pada penyakit hati, selain tindakan biopsi, diperlukan juga pemeriksaan penunjang lainnya seperti pemeriksaan laboratorium dan images analysis.

1.2. Perumusan Masalah

Dari latar belakang yang telah diuraikan di atas, maka diperlukan data mengenai bagaimanakah pola histopatologi biopsi hati pada penderita hepatitis kronik dengan menggunakan system scoring Metavir di Instalasi Patologi Anatomi RSUP H. Adam Malik Medan tahun 2012 – 2013. .

1.3. Tujuan Penelitian 1.3.1. Tujuan Umum

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui pola histopatologi biopsi hati pada penderita hepatitis kronik dengan menggunakan system scoring Metavir di Instalasi Patologi Anatomi RSUP H Adam Malik Medan tahun 2012 – 2013.

1.3.2. Tujuan Khusus

1. Untuk mengetahui karakteristik penderita hepatitis kronik di Instalasi Patologi Anatomi RSUP H.Adam Malik Medan tahun 2012 – 2013 .

2. Untuk mengetahui grading dengan menggunakan system scoring Metavir pada penderita hepatitis kronik di Instalasi Patologi Anatomi RSUP H. Adam Malik Medan tahun 2012 – 2013 .

3. Untuk mengetahui staging dengan menggunakan system scoring Metavir pada penderita hepatitis kronik di Instalasi Patologi Anatomi RSUP H. Adam Malik Medan tahun 2012 – 2013

1.4. Manfaat Penelitian

1. Dapat memberikan informasi atau data ilmiah tentang pola histopatologi biopsi hati pada penderita hepatitis kronik dengan menggunakan system scoring Metavir di Instalasi Patologi Anatomi RSUP H Adam Malik Medan tahun 2012 – 2013.

2. Data yang diperoleh dapat juga digunakan sebagai data awal untuk penelitian selanjutnya.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Stuktur Anatomi Hati

Liver terdapat dibagian kanan rongga abdomen, letaknya berada di dibawah arcus costa dan diafragma . Merupakan organ tubuh yang cukup besar dengan berat rata-rata 1350 gr, dengan konsistensi kenyal dan permukaannya rata dan halus, berwarna merah kecoklatan. Liver ini terdiri dari empat lobus yaitu : kanan, kiri, kaudatus dan kuadratus. Lobus kanan merupakan lobus yang terbesar. Organ ini diikat oleh ligamentum falsiform (yang memisahkan antara lobus kanan dan kiri) dan triangular hepatik serta ditutupi oleh kapsula fibrous yang tipis dan kuat

yaitu Glisson’s capsul yang kemudian berlanjut sampai porta hepatik. Pada bagian

depan bawah terdapat ligamentum teres hepatik yang pada masa embrio merupakan vena umbilikalis yang kemudian mengalami atrofi setelah lahir 3,4,5. Pada bagian posterior terdapat ligamentum venosum , berbentuk pita fibrosa yang merupakan sisa dari duktus venosum. Ligamentum ini melekat pada bagian kiri vena porta dan pada bagian atas melekat pada vena cava inferior. Pada fetus darah yang mengandung oksigen dibawa ke hati melalui vena umbilikalis (ligamentum teres hepatik). Sebagian darah yang tidak melewati hati masuk kedalam ductus venosum (ligamentum venosum) dan bersatu dengan darah pada vena cava inferior. Pada waktu lahir, vena umbilikalis dan duktus venosum tertutup dan menjadi pita fibrosum3,4,5

Pada bagian bawah terdapat kantong empedu yang berfungsi untuk mengemulsikan lemak dan disalurkan melalui duktus sistikus. 3,4,5

Gambar 1. Struktur anatomi hati 6

2.2. Struktur Histologi Hati

A. Sinusoid 7,8,9

Struktur miroskopis dari liver ini terdiri dari lobulus-lobulus yang terdiri dari triad portal dan vena sentralis. Pada studi mikrosirkulasi in vivo, unit fungsional pada liver adalah asinus. Asinus ini terdiri dari hepatosit yang membentuk dua lapis sel dan kanalikuli empedu diantaranya sepanjang sinusoid. Sinusoid hati adalah celah diantara barisan hepatosit yang mengandung sinusoid kapiler. Pada sinusoid terdapat beberapa sel, yaitu ;

a. Kupffer sel 7,9

Sel Kupffer letaknya tersebar diantara endotel, merupakan sel besar yang padat berfungsi sebagai fagositik yang merupakan bagian dari monosit – makrofag defens system. Sel ini bersama dengan spleen berperan pada pengangkatan eritrosit yang sudah mati dan partikel debris yang lain keluar dari sirkulasi.

b. Endothelial sel 7,8,10

Sel endotel membentuk suatu lapisan dengan banyak fenestra yang kecil-kecil yang berkelompok, disebut sieve plate. Mikrovili pada hepatosit menonjol kedalam sinusoid menembus fenestra, terutama selama transit sel darah menuju sinusoid. Pada keadaan patologik fenestra ini jumlahnya berkurang , tetapi jumlahnya dapat meningkat pada alkohol injuri.

c. Ito sel / hepatic stellate sel / hepatic liposit.8,10

Ito sel / stellate sel / hepatik liposit sel sulit untuk dilihat dengan mikroskop cahaya. Sel ini mempunyai tetesan lipid yang berisi vitamin A pada sitoplasmanya. Hepatic stellate sel ini mempunyai fungsi yang ganda yaitu sebagai tempat penyimpanan vitamin A dan sebagai penghasil matriks ekstra seluler dan kolagen.

Hepatic stellate sel ini terdapat pada Space of Disse, yaitu tempat diantara endotel sinusoid dan hepatosit. Sel ini mempunyi beberapa fungsi yang penting yaitu :

1. Menyimpan retinoid dan homeostasis

2. Remodeling matriks ekstraseluler dengan memproduksi komponen matriks dan matriks metalloproteinase

3. Memproduksi growth factor dan cytokine 4. Kontraksi dan dilatasi lumen sinusoid

Sinusoid hati mempunyai batas yang tidak sempurna sehingga memudahkan pengaliran zat makromolekul dari lumen ke sel hati dan sebaliknya. Sinusoid ini dikelilingi dan disokong oleh selubung serabut retikulin halus yang penting untuk mempertahankan bentuknya.

Pada liver injury sel ini dapat menghasilkan kolagen dalam jumlah yang banyak sehingga menimbulkan fibrosis , yang merupakan karakteristik dari sirosis hepatis. 8,10

B. Lobulus

Lembaran connective tissue yang membagi liver kedalam ribuan unit yang kecil disebut dengan lobulus. Bentuk lobulus ini adalah prisma poligonal, pada pemotongan lamellar, masing-masing lobulus tampak berbentuk heksagonal dengan ukuran rata-rata 1 – 2 mm. Pada bagian tengah terdapat venule terminal hepatik. Triad portal tampak pada bagian ujung heksagonal. Darah dari vena porta dan arteri hepatic mengalir ke vena centralis.

Pada studi baru-baru ini mempunyai konsep yang lebih akurat bahwa aliran darah dan fungsi liver dihasilkan oleh struktur yang disebut dengan hepatik asinus.

Hepatik asinus ini berbentuk kasar seperti buah berry yang merupakan unit pada parenkim hati pada bagian tengah triad portal, terletak diantara dua buah atau lebih venule hepatik terminalis. Asinus ini terbagi dalam zona 1,2 dan 3 dan hepatosit yang terletak pada zona ini mempunyai fungsi metabolik yang berbeda. Zona 1 paling dekat ke triad portal dan menerima darah yang mengandung oksigen paling banyak. Akibatnya zona ini pertama kali dipengaruhi oleh perubahan darah yang masuk. Sel – sel dalam zona 2 merupakan sel yang memberikan respon kedua terhadap darah. Sedangkan zona 3 tempatnya paling jauh dari triad portal dan menerima darah yang sedikit mengandung oksigen. Oleh karena itu zona 3 ini paling rentan terhadap injuri iskemik 8,9.

Pada lobulus terdapat portal area yang tampak sebagai titik- titik kecil jaringan. Pada keadaan peningkatan jumlah portal connective tissue menunjukkan penyakit cirrhosis. Peningkatan jumlah leukosit pada porta area terdapat pada penyakit hepatitis 7,8,10.

C. Hepatosit

Bagian terbesar dari lobulus hati adalah hepatosit yang tersusun didalam cord dan dipisahkan oleh sinusoid. Cord hepatosit ini merupakan parenkim liver. Pada neoplasma tampak gambaran arsitektur yang abnormal pada parenkim hati. Hepatosit terusun radier didalam lobulus hati. Sel ini bergabung antara satu dengan yang lain dalam anastomosis plate, yang dibatasi oleh sinusoid ataupun dengan hepatosit yang berdekatan. Gabungan sel ini tebalnya hanya satu lapis

saja, dan berjalan dari perifer menuju bagian tengah. Inti sel bentuk bulat dengan kromatin tersebar dibagian perifer dan nukleoli menonjol. Pada keadaan normal bisa dijumpai sel yang binukleated.8

Banyaknya sitoplasma bergantung pada status gizi seseorang. Pada orang dengan gizi yang baik, hepatosit menyimpan banyak glikogen dan mengolah lipid dalam jumlah besar. Sitoplasma berwarna eosinofilik dengan granul basofilik. Granul coklat yang mengandung pigmen lipofusin dapat dijumpai dan meningkat pada usia tua.

Hepatosit ini berhubungan dengan darah dalam sinusoid, yang merupakan pembuluh vascular yang menggelembung yang berisi sel endotel dan sejumlah sel fagositik Kupffer. Ruangan antara endotel dan hepatosit disebut dengan Space of Disse yang merupakan tempat pengumpulan lymph untuk dialirkan ke limfatik kapiler.

Hepatosit dan sel pelapis sinusoid disokong oleh anyaman serabut retikulin (kolagen type III) yang bersatu dengan jaringan kolagen penunjang pada triad portal dan venule hepatik terminal. Pada bagian perifer dari liver , retikulin berlanjut menjadi kolagen kapsul – Glisson’s capsule , yang membungkus permukaan luar liver. 9,10

Gambar 2. Diagram acinus dan zona hepatosit 10

Dua lobules yang berdekatan ( garis putus-putus)

PT, portal tract; ThV, terminal hepatic vein (central vein of ‘classic

lobule’); 1, 2, 3, microcirculatory zones; 1′, 2′, 3′, microcirculatory zones of neighbouring acinus; dashed line, outline of ‘classic lobule’.

D. Triad Portal

Portal triad terdiri dari tiga struktur utama pada stroma liver. Struktur yang paling besar merupakan cabang terminal dari vena porta, yang mempunyai dinding yang sangat tipis yang dilapisi oleh sel endotel yang pipih. Struktur lain yang lebih kecil adalah arteriol yang merupakan cabang dari arteri hepatica 7,10. Anyaman bile canaliculi terletak pada masing-masing lapisan hepatosit. Dari sini empedu mengalir menuju bile collecting duct yang dilapisi oleh epitel kuboid ataupun columnar, disebut juga dengan canalis Hering, yang membawa aliran

empedu menuju bile ductules. Biasanya bile ductules ini terletak pada bagian perifer triad portal dan diameternya hampir sama dengan arteriole. Beberapa bile ductules bergabung membentuk duktus yang lebih besar, letaknya lebih ditengah dari trabecular ducts. Dari sini cairan empedu mengalir melalui intra hepatic duct menuju duktus hepatikus kiri dan kanan kemudian mengalir ke common hepatic duct dan akhirnya menuju duodenum melalui common bile ducts.

Oleh karena ketiga struktur ini selalu dijumpai dalam portal tract , maka tract ini sering disebut dengan triad portal. Pembuluh lymph sebenarnya juga terdapat pada triad portal ini , tetapi dinding dari pembuluh lymph ini sangat tipis dan sering kolaps sehingga sulit untuk dilihat. 8,9,10

2.3. Hepatitis Kronik

Hepatitis kronik adalah suatu sindroma yang terjadi akibat infeksi yang dihubungkan dengan infeksi kronik yang biasanya lebih dari 6 bulan, hepatosit injuri dan fibrosis yang progresif. Hepatitis kronik paling sering disebabkan oleh infeksi virus hepatitis. adalah virus hepatitis B, C dan D. Infeksi virus hepatits C merupakan penyebab hepatits kronik yang paling sering 9,11.

Gejala klinik pada hepatits kronik tidak spesifik, antara lain: fatigue, rasa tidak enak ringan pada kuadaran kanan atas abdomen, ikterus, pruritus dan anoreksia. Pada pemeriksaan laboratorium terjadi peningkatan serum transaminase. Pada penderita hepatitis kronik perlu dilakukan pemeriksaan histopatologi jaringan hati untuk menilai derajat keparahan penyakit.

Pengambilan specimen jaringan hati dilakukan dengan cara biopsi dan kemudian pemeriksaan mikroskopis.11,12,13

2.3.1 Faktor Resiko Hepatitis Kronik

Tabel 1. Populasi yang mempunyai resiko hepatitis kronik 11 Populations at risk for exposure to hepatitis B

• Persons born in high endemic areas • Men who have sex with men • Injection drug users

• Dialysis patients

• Persons with HIV infections

• Family/household and sexual contacts of HBV-infected patients Populations at risk for exposure to hepatitis C

• Injection-drug users

• Persons with HIV infection

• Haemophiliacs who received clotting factors before 1987 • Dialysis patients

• Persons who received a transfusion of blood or blood products

before 1992

• Persons who received an organ transplant before 1992 • Children born to HCV-infected mothers

2.3.2. Gambaran Mikroskopis Jaringan Hati Pada Hepatitis Kronik 9,12,13

Pada pemeriksaan histopatologi jaringan dari biopsi hati pada penderita hepatitis kronis, akan dapat terlihat berbagai kelainan seperti :

a. Gambaran lobules hati yang normal dan sebagian lobules tidak jelas Hilangnya gambaran hepatosit disertai dengan proses radang, mobilisasi sel kupffer pada hepatoseluler yang swelling merubah gambaran pada liver plate yang menimbulkan kerusakan pada arsitektur lobules. b. Peradangan pada portal - periportal

Peradangan pada daerah ini selalu dijumpai terdiri dari sel – sel limfosit , sel plasma dan makrofag. Pada peradangan periportal tampak limiting plate periportal disruption dan sering dijumpai piece meal nekrosis c. Nekrosis fokal.

Pada keadaan ini tampak adanya sel yang nekrosis pada sebagian lapangan pandang yang disertai dengan reaksi radang.

d. Nekrosis confluent

Tampak kelompokan beberapa nekrosis fokal pada lobulus e. Bridging nekrosis

Pada sediaan terlihat banyak nekrosis confluent f. Massive dan submassive nekrosis hati

Nekrosis yang massive bersifat fatal, sudah melibatkan hampir seluruh parenkim hati. Pada nekrosis yang submassive tidak terlalu fatal,

melibatkan sebagian besar parenkim hati tetapi belum keseluruhan. Nekrosis ini merupakan komplikasi dari sirosis hepatis.

g. Fibrosis sentral yang ringan (mild)

Keadaan ini merupakan bentuk fibrosis yang ringan , terdiri dari timbunan jaringan ikat kolagen pada sinusoid daerah lobulus pericentral. Sering disebut dengan chiken wire fibrosis

h. Fibrosis sentral yang berat (severe)

Fibrosis ini sering disebut dengan sclerosing hyaline necrosis, melibatkan daerah perisentral (sekitar vena sentralis) yang luas dan dapat meluas sampai ke daerah portal.

i. Fibrosis portal dan periportal.

Jaringan ikat fibrous pada daerah portal dengan fibrosis yang meluas sepanjang terminal centra acinar vena porta yang terlihat sebagai stellate fibrosis.

j. Bridging fibrosis central – central.

Fibrosis ini menghubungkan vena centralis yang satu dengan vena centralis lainnya. Bentuk fibrosis ini jarang dijumpai

k. Bridging fibrosis porto-portal

Bentuk fibrosis ini sering dijumpai , menghubungkan fibrosis yang menghubungkan triad portal satu dengan lainnya . Keadaan ini diikuti dengan inflamasi portal yang meluas sampai ke daerah terminal , centroaciner dan vena porta

l. Bridging fibrosis porto – central

Keadaan ini terjadi setelah nekrosis centrolobular dan menimbulkan neovascularisasi yang menghubungkan daerah portal dengan vena centralis,

biasanya disebabkan oleh sirosis hepatis dan merupakan fibrosis yang paling berat

m. Gambaran ground glass hepatosit, dijumpai pada hati yang terinfeksi oleh virus hepatis

Tabel 2. Gambaran histopatologi hati pada hepatitis kronik B 12

A. Changes in chronic hepatitis of any cause:

1. Chronic inflammatory cell infiltration of portal tracts

2. Interface hepatitis (i.e., necroinflammatory activity at the portal/lobular interface [formerly called piecemeal necrosis])

3. Intralobular necroinflammatory activity, including: a. Apoptotic hepatocytes (acidophil bodies) b. Foci of spotty necrosis

c. Foci of confluent necrosis

4. Bridging necrosis (i.e., confluent necrosis linking central veins with portal tracts)

5. Fibrosis of variable degree

B. Characteristic changes of chronic HBV infection:

1. Ground-glass hepatocytes 2. Sanded nuclei in hepatocytes

C. Immunohistochemical evidence of HBV infection

Tabel 3. Gambaran histopatologi hati pada hepatitis kronik C 13

A. Changes seen in chronic hepatitis of any cause:

1. Chronic inflammatory cell infiltration of portal tracts

2. Interface hepatitis (i.e., necroinflammatory activity at the portal/lobular interface [formerly called piecemeal necrosis])

3. Intralobular necroinflammatory activity, including: a. Apoptotic hepatocytes (acidophil bodies) b. Foci of spotty necrosis

c. Foci of confluent necrosis

4. Bridging necrosis (i.e., confluent necrosis linking central veins with portal tracts; rare in chronic hepatitis C)

5. Fibrosis of variable degree

B. Characteristic triad of chronic HCV infection (often, but not invariably, present):

1. Steatosis

2. Dense lymphoid aggregates or lymphoid follicles in portal tracts 3. Bile duct damage

C. Immunohistochemistry

Gambar 3 : Piece meal nekrosis (Interface nekrosis). Tampak triad portal yang irregular berisi sel mononuclear 14

Gambar 5 : Bridging fibrosis 14

Gambar 6 : Sirosis 14

Gambar 8 : Fibrosis sentral 14

2.4. Biopsi Hati

Biopsi hati merupakan suatu prosedur pemeriksaan yang dapat digunakan pada beberapa kelainan pada hati , antara lain 13,14:

a. Untuk evaluasi pada hati yang menunjukkan hasil laboratorium yang abnormal

b. Konfirmasi diagnostik dan prognosa c. Suspek neoplasma hati

d. Diagnosa penyakit hati kolestatik

e. Evaluasi penyakit hati granulomatous ataupun infiltratif

f. Follow up pada transplantasi hati untuk mengevaluasi adanya rejeksi g. Evaluasi adanya jaundice yang tidak diketahui penyebabnya ataupun

2.4.1. Kontra Indikasi Biopsi Hati 1.

a. Peningkatan protrombin time

b. Trombositopenia ( platelet kurang dari 60.000) c. Ascites

d. Suspek hemangioma e. Suspek Echinococal infeksi f. Pasien tidak kooperatif.

2.4.2 Prosedur dan Tehnik Biopsi Hati 11

Beberapa persiapan yang harus dilakukan oleh pasien sebelum tindakan biopsi hati ini yaitu :

1. Pemeriksaan darah : protrombin time , darah rutin , clotting time 2. Satu minggu sebelum biopsi, pasien tidak boleh minum obat NSAID

(aspirin, ibuprofen) , anticoagulan

3. Delapan jam sebelum biopsi pasien tidak boleh makan

2.4.3. Tehnik Biopsi Hati 11.

1. Posisi pasien tidur terlentang, tanpa bantal , tangan kanan diangkat kesamping kepala.

2. Tungkai atas dan bawah ditekuk ke kiri untuk memperluas intercostalis space.

3. Lokasi biopsi disterilkan dengan Betadine solution, dan disuntikkan anastesi lokal lidocaine 1 % pada kulit dan peritoneum parietal .

4. Jarum aspirasi (biasanya menggunakan jarum 22 gauge, 90 mm) dimasukkan pada bagian atas dari iga yang bawah, dengan kedalaman 1-2 cm. Penentuan lokasi biopsi aspirasi dapat dibantu dengan USG ataupun CT Scan untuk mengetahui lebih tepat kedalaman dan ukuran lesi.

5. Setelah jarum aspirasi dikeluarkan, tekan tempat tersebut dan diberi plester adesif.

6. Pasien diinstruksikan untuk berbaring pada sisi kanan selama satu jam untuk mencegah berdarahan ataupun kebocoran empedu.

7. Follow up vital sign setiap 15 menit pada satu jam pertama , setiap 30 menit pada jam kedua.

8. Rasa nyeri setelah biopsi biasanya disebabkan oleh adanya iritasi pada otot diafragma, dapat diberikan obat anti nyeri, tetapi jangan dari golongan NSAID (aspirin, buprofen) yang dapat menyebabkan berkurangnya pembekuan darah.

2.4.4. Komplikasi Biopsi Hati 13,14

Komplikasi yang timbul pada biopsi hati paling banyak terjadi pada 2 jam pertama (60 %) dan 24 jam setelah biopsy (96 % )

Komplikasi tersebut antara lain :

1. Nyeri : pleuritik , peritoneal , diafragmatik.

2. Perdarahan : intraperitoneal , intra hepatic , hemobilia 3. bile peritonitis

4. Bacteremia 5. Abses

6. Mengenai organ lain : paru , kantong empedu, ginjal , kolon 7. Kematian

2.4.5. Spesimen Biopsi Hati yang Adekuat 11,15,16

Specimen biopsi hati yang adekuat tergantung pada beberapa hal , antara lain14,16

1. Etiologi penyakit 2. Distribusi penyakit 3. Staging penyakit 4. Diameter jarum biopsi

Sebaiknya diameter jarum yang digunakan : ~ 20 mm of a 1.4mm (17 gauge)

Menurut Bravo AA et al (2001) kebanyakan ahli hepatopatologis sudah dapat memeriksa specimen biopsi , bila terdapat paling sedikit 6 – 8 triad portal dalam satu slide.

Guido M dan Rugge M ( 2004 ): pada sebagian besar penyakit hati yang diffuse diperlukan pemeriksaan dengan total jaringan hati sebanyak 2 cm dan terdiri dari 12 – 15 triad portal yang utuh dalam satu slide 16

2.4.6. Pewarnaan Yang Digunakan Pada Biopsi Hati 11

Untuk melihat dengan baik specimen hasil biopsi, terutama adanya nekroinflamatori dan fibrosis pada jaringan hati diperlukan beberapa pewarnaan, antara lain :

a. Hematoxylin – Eosin ( H – E)

Pewarnaan ini merupakan pewarnaan yang rutin dilakukan , pada pewarnaan tampak secara umum gambaran seluruh sel-sel yang ada. b. Trichrome-Masson

Pewarnaan ini khusus digunakan uuntuk melihat jaringan ikat., dapat melihat gambaran fibrosis pada jaringan hati.

Pada sediaan akan terlihat kolagen berwarna hijau c. Pewarnaan retikulin (Gomori Reticulin)

Pada sediaan akan terlihat retikulin (jaringan ikat) berwarna hitam dengan latar belakang berwarna abu-abu , pewarnaan ini sering digunakan untuk melihat gambaran fibrosis pada jaringan hati.

d. Pewarnaan Orcein / Vicoria Blue e. Pewarnaan Picro Sirius Red

Pewarnaan ini khusus digunakan terutama bila akan dilakukan pemeriksaan fibrosis dengan menggunakan images analysis

2.5. Fibrosis Pada Hati

Fibrosis pada hati adalah proses pembentukan jaringan ikat yang dihubungkan dengan peningkatan dan perubahan deposisi extra cellular matrix pada hati 2 . Fibrosis pada hati dapat terjadi akibat penyakit hati kronik yang antara lain disebabkan oleh 2,17,18 :

- Virus Hepatitis

- Non alkoholik steatosis hepatits

- Penyakit hati alkoholik

- Akibat pemakaian obat-obatan

- Gangguan imunologi

- Gangguan metabolic inherited

- Gangguan kolestatik

- Konsumsi vitamin A yang berlebihan

Perubahan dari jaringan hati yang normal menjadi fibrosis ataupun sirosis merupakan proses yang kompleks dan terutama melibatkan stellate cells, cytokine dan proteinase. Pada proses ini terjadi perubahan pada jumlah dan

komposisi dari matriks ekstraseluler. Type jaringan ikat basemen membrane yang low density berubah menjadi jaringan ikat interstitial yang high density, yang terdiri dari collagen fibrillary . Pada proses ini terjadi interaksi antara stellate cells dengan sinusoid yang ada disekitarnya , sel parenkim hati , cytokine, growth factor , protease dan inhibitornya serta matriks interseluler. Aktivasi stellate cells mengakibatkan penumpukan fibrin (fibril – forming, kolagen matrix metalloproteinase dan tissue inhibitor of matrix metalloproteinase) dan menyebabkan hilangnya mikrovilli hepatosit dan fenestra endotel sinusoid sehingga terjadi gangguan fungsi hati, yaitu kegagalan proses pertukaran metabolit antara sinusoid dan hepatosit pada sinusoid yang sklerosis. Juga terjadi pembentukan shunt porto – venous. Keadaaan ini akan menyebabkan hipertensi portal sehingga menimbulkan varices oesophagus dan ascites. Pada akhirnya bila stimulus proliferasi tetap berlangsung pada extracellular matrix yang abnormal maka merupakan predisposisi untuk terjadinya hepatocellular carcinoma.

Aktivasi myofibroblastic sel merupakan langkah utama untuk mencegah fibrosis dan sirosis. Hepatic stellate sel yang aktif dan portal fibroblast mrupakan target utama pada terapi antifibrotik pada kasus-kasus hepatitis kronik 19. Pada waktu yang lalu fibrosis pada hati merupakan proses yang irreversible, tetapi pada penelitian saat ini fibrosis pada hati dapat mengalami recovery2,16

Gambar 9. Pembentukan fibrosis pada hati 19

Tujuan terapi pada fibrosis hati antara lain 20 : a. Mereduksi penyakit primer

b. Mengurangi pembentukan stelate sel yang aktif c. Menghambat aktifitas stelate sel

d. Merangsang apoptosis pada stelate sel

Gambar 10; Tujuan terapi anti fibrotic 20

2.6. Scoring System Pada Biopsi Hati 15,21,22

Melalui hasil pemeriksaan jaringan dari biopsi hati, dapat ditentukan sistem scoring yaitu staging dan grading dari penyakit hati kronik. Dari hasil evaluasi terhadap staging dan grading tersebut dapat diketahui progresifitas penyakit, prognosis serta penatalaksanaannya, misalnya terapi biasanya dilakukan pada keadaan penyakit dengan score metavir lebih besar / sama dengan 2 ataupun Ishak / Knodell score lebih besar / sama dengan tiga. Menurut Goodman grading berhubungan dengan derajat keparahan penyakit dengan menilai peradangan dan nekrosis/ necroinflamatory. Staging berhubungan dengan derajat fibrosi yang pada tahap akhir akan menjadi sirosis dengan berbagai komplikasi klinik. Pada staging yang dinilai tidak hanya pada derajat fibrosis tetapi juga perubahan arsitektur dari jaringan hati.

Pada interpretasi hasil biopsi dari hati , penilaian terhadap grading dan staging dapat dilakukan dengan berbagai sistem, antara lain : Metavir scoring system, Knodell score atau HAI (Histologic Activity Index) yang kemudian dimodifikasi oleh Kamal Ishak, Scheuer scheme , Batt scheme . Dalam melakukan diagnosa, penilaian grading dan staging ini dapat menggunakan salah satu system tersebut diatas, namun sebaiknya dapat diambil kesepakatan mengenai system yang akan digunakan.

2.6.1. Metavir Scoring System 15,20,23 Grading (Activity) A1, A2, A3, A4

Piecemeal necrosis Lobuar necrosis portal inflammation Bridging necrosis

Staging

Tabel 4. Metavir Histologic Activity Score 20

Activity score (A) Piecemeal necrosis Lobular necrosis (PMN) (LN)

---

A=0 PMN=0 LN=0

A=1 PMN=0 LN=1

PMN=1 LN=0,1

A=2 PMN=0 LN=2

PMN=1 LN=2

PMN=2 LN=0,1

A=3 PMN=2 or PMN=3 LN=2 LN=0,1,

Tabel 5. Metavir Histologic Activity Criteria 20

Histologic feature Score Criteria 0 No

Piecemeal necrosis 1 Mild - focal alteration of the

periportal plate in some portal tracts 2 Moderate - diffuse alteration of thr

periportal plate in some tracts or focal lesions around all portal tracts

3 Severe - diffuse alteration of the periportal plate in all portal tracts.

Lobular necrosis 0 No or mild - less than one

necro inflammatory focus per lobule 1 Moderate- at least one necroinflammatory

focus per lobule

2 Severe - several necro inflammatory foci per lobule, or confluent or bridging necrosis

Portal inflammation 0 No

1 Mild - presence of mononuclear aggregates in some portal tracts

2 Moderate - mononuclear aggregates in all portal tracts

3 Severe - large and dense mononuclear aggregates in all portal tracts

Bridging necrosis YES Necroinflammatory foci linking 2 portal tracts or a portal tract with a terminal hepatic venul

NO

Tabel 6. Metavir Fibrosis Score 20

Score Criteria

F0 Portal inflammation

F1 Portal fibrosis without septa

F2 Portal fibrosis with rare septa

F3 Numerous septa without cirrhosis

Gambar 11. Algorithm for the evaluation of histological activity: PMN, piecemeal necrosis; 0, none; 1, mild; 2, moderate; 3, severe; LN, lobular necrosis; 0, none or mild; 1, moderate; 2, severe; A, histological activity; 0, none; 1, mild; 2, moderate; 3, severe. 20

2.7. Penulisan Diagnosis Pada Pemeriksaan Mikroskopis Biopsi Hati 15

Penulisan diagnosis terhadap hasil biopsy ini harus mencakup empat informasi mengenai jaringan hati , yaitu :

1. Statement mengenai jaringan tersebut, misalnya : hepatitis kronik 2. Grading aktifitas inflamasi ( nama score yang digunakan)

3. Staging aktifitas fibrosis ( nama score yang digunakan) 4. Kepastian ataupun dugaan (suspek) terhadap hepatits. Contoh penulisan diagnosa, yaitu :

Hepatitis kronik dengan aktifitas Scheuer grade 2/4 (portal/periportal) dan 1/4 (lobular) , 3/4 stage (perubahan arsitektus septa dan fokal) , sesuai dengan hepatitis C

Kronik hepatitis B, metavir grade 1/4 , dan stage 2/4 (fibrous septa) Pada hepatitis B , bila dijumpai gambaran ground glass cell ataupun reaksi positif terhadap immunostaining untuk Ag B surface dan core Ag , merupakan definitive statement 11.

BAB 3

BAHAN DAN METODA

3.1. Rancangan Penelitian

Penelitian ini menggunakan rancangan studi cross sectional yang bersifat deskriptif analitik untuk menilai pola histipatologi biopsi hati pada hepatitis kronik dengan menggunakan scoring Metavir System di RSUP H Adam Malik Medan pada tahun 2012 – 2013.

3.2. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di Instalasi Patologi RSUP. H. Adam Malik Medan,. Penelitian dilakukan pada bulan Maret 2014 sampai Juli 2014 meliputi studi kepustakaan, pengumpulan data dan penulisan laporan penelitian.

3.3. Subjek Penelitian 3.3.1. Populasi

Populasi penelitian ini adalah semua penderita hepatits kronik yang dilakukan tiindakan biopsi hati di RS. H. Adam Malik Medan pada bulan Januari tahun 2012 – Desember 2013.

3.3.2. Sampel

Semua data penderita yang di lakukan pemeriksaan histopatologi biopsi hati dengan diagnosa hepatits kronis yang menggunakan istem scoring metavir di Instalasi Patologi Anatomi RS. H. Adam Malik Medan, dari bulan Januari 2012 sampai Desember 2013.

Jumlah sampel adalah sebanyak 25 orang diperoleh dari rekam medik pada penderita yang di lakukan pemeriksaan histopatologi biopsi hati dengan diagnosa hepatitis kronik yang menggunakan grading dan staging metavir system pada Instalasi Patologi Anatomi RS. H. Adam Malik Medan dari bulan Januari 2012 sampai Desember 2013.

3.4. Kriteria Inklusi Dan Eksklusi 3.4.1. Kriteria Inklusi:

Semua data penderita hepatits kronik yang dilengkapi dengan keterangan umur, jenis kelamin dan diagnosa histopatologi dari biopsi hati yang menggunakan scoring metavir system pada tahun 2012 – 2013.

3.4.2. Kriteria Eksklusi:

- Data rekam medis yang tidak lengkap - Sediaan tidak dapat dibaca

3.5. Kerangka Operasional

3.6. Definisi Operasional

1. Hepatitis kronik merupakan suatu keadaan penyakit hati yang terus-menerus ataupun relaps selama lebih dari 6 bulan , yang disebabkan oleh infeksi virus hepatitis C dan virus hepatits B.

Data Rekam Medik

-

Jenis kelamin

-

Usia

Pemeriksaan histopatologi

pada biopsi hati

-

Inflamasi

-

Necrosis

-

Bridging nekrosis

-

Fibrosis

Pola histopatologi hepatits kronik

dengan menggunakan Scoring

2. Fibrosis hati adalah terjadinya penumpukan jaringan ikat fibrous sebagai akibat perubahan struktur hati pada hepatits kronik yang diamati dengan mikroskop cahaya dengan pembesaran 10x dan 40x dan dengan menggunakan pewarnaan hematoxillin-eosin

3. Inflamasi adalah suatu proses radang yang ditandai dengan adanya sel-sel radang seperti neutrofil, limfosit, sel plasma dan makrofag, yang diamati dengan mikroskop cahaya dengan pembesaran 10x dan 40x dan dengan menggunakan pewarnaan hematoxillin-eosin.

4. Nekrosis adalah suatu kematian sel pada jaringan hidup yang ditandai dengan adanya sel-sel dengan inti yang lisis, yang diamati dengan mikroskop cahaya dengan pembesaran 10x dan 40x dan dengan menggunakan pewarnaan hematoxillin-eosin

5. Biopsi hati adalah suatu prosedur pemeriksaan dengan mengambil sampel jaringan hati dan kemudian di evaluasi secara makroskopis dan mikroskopis dengan menggunakan mikroskop cahaya.

6. System scoring Metavir adalah salah satu metode scoring untuk menilai kelainan struktur jaringan hati serta menetukan grading dan staging kelainan jaringan hati.

3.7. Analisa Data

Data yang berhasil dikumpulkan, diolah dan dianalisis dengan menggunakan program komputer, disajikan dalam bentuk tabel dan dideskripsikan.

3.8. Cara Kerja

Data diperoleh dari rekam medis pasien-pasien yang telah dilakukan pemeriksaan histopatologi liver biopsy dengan menggunakan pewarnaan Hematoxylin- Eosin pada kasus hepatitis kroni

k di Instalasi Patologi Anatomi RS. H. Adam Malik Medan,dari bulan Januari 2012 sampai Desember 2013. Data diolah dalam bentuk statistik deskriptif. Setelah itu dieksklusikan data-data yang bukan merupakan objek penelitian. Data-data yang memenuhi kriteria inklusi diolah dan disajikan dalam bentuk tabel dan dideskripsikan.

3.9. Pengolahan Data

Pengolahan data hasil penelitian ini diformasikan dengan menggunakan langkah-langkah berikut :

a. Editing: untuk melengkapi kelengkapan, konsistensi dan kesesuaian antara kriteria yang diperlukan untuk menjawab tujuan penelitian.

b. Coding: untuk mengkuatifikasi data kualitatif atau membedakan aneka karakter. Pemberian kode ini sangat diperlukan terutama dalam rangka pengolahan data, baik secara manual maupun dengan menggunakan komputer.

c. Cleaning: pemeriksaan data yang sudah dimasukkan ke dalam program komputer guna menghindari terjadinya kesalahan pada pemasukan data.

BAB 4

HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1. Hasil Penelitian

Penelitian ini menggambarkan distribusi dan karakteristik penderita hepatitis kronik berdasarkan umur, jenis kelamin , pola histopatologi, grading dan staging.

4.1.1.Distribusi Penderita Hepatitis Kronik Berdasarkan Jenis kelamin

Tabel 7. Distribusi penderita hepatitis kronik berdasarkan jenis kelamin

Jenis Kelamin Jumlah (n) Presentase (%)

Laki-Laki 16 64,0

Perempuan 9 36,0

Jumlah 25 100,00

Tabel 7. memperlihatkan bahwa berdasarkan jenis kelamin, penderita hepatitis kronik lebih banyak dijumpai pada laki-laki yaitu 16 kasus (64,0%).

4.1.2.Distribusi Penderita Hepatitis Kronik Berdasarkan Usia

Tabel 8. Distribusi penderita hepatitis kronik berdasarkan usia

Usia (thn) Jumlah (n) Persentase(%)

19 - 27 3 12

28 - 36 3 12

37 - 45 5 20

46 - 54 8 32

55 - 63 4 16

64 - 72 2 8

Jumlah 25 100,00

Tabel 8 . memperlihatkan bahwa berdasarkan usia, penderita hepatitis kronik paling banyak dijumpai pada kelompok umur 46 - 54 tahun yaitu 8 kasus (32%) kemudian diikuti dengan kelompok umur 37-45 tahun yaitu 5 kasus (20%), serta kasus yang sedikit dijumpai pada kelompok usia 64 – 72 tahun.

4.1.3.Distribusi Penderita Hepatitis Kronik Berdasarkan Pola Histopatologi Gambaran Piece Meal Necrosis Dengan Menggunakan System Scoring Metavir.

Tabel 9. Distribusi Penderita hepatitis kronik berdasarkan pola histopatologi gambaran Piece Meal Necrosis dengan menggunakan system scoring Metavir.

Skor Piece Meal Necrosis

Jumlah (n) Persentase (%)

0 1 4

1 5 20

2 3

10 9

40 36

Jumlah 25 100,00

Tabel 9. memperlihatkan distribusi pola histopatologi jaringan hati pada gambaran piece meal nekrosis menurut system scoring metavir,, dimana skor yang paling banyak dijumpai adalah score 2 sebanyak 10 kasus (40%) dan yang paling sedikit adalah score 0 sebanyak 1 kasus (4%).

4.1.4.Distribusi Penderita Hepatitis Kronik Berdasarkan Pola Histopatologi

Gambaran Lobular Nekrosis dengan menggunakan system scoring Metavir. Tabel 10. Distribusi penderita hepatitis kronik berdasarkan pola histopatologi gambaran Lobular Nekrosis dengan menggunakan system scoring Metavir .

Skor Lobular Necrosis Jumlah(n) Persentase(0)

0 0 0

1 7 28

2 18 72

Jumlah 25 100,00

Tabel 10. memperlihatkan distribusi pola histopatologi jaringan hati dengan menilai gambaran lobular nekrosis menurut system scoring Metavir, dimana skor yang paling banyak dijumpai adalah score 2 sebanyak 18 kasus (72%) dan sedangkan pada score 0 tidak dijumpai pada seluruh kasus.

.4.1.5. Distribusi Penderita Hepatitis Kronik Berdasarkan Pola Histologi Gambaran Portal Inflammation dengan menggunakan system scoring Metavir .

Tabel 11. Distribusi penderita hepatitis kronik berdasarkan pola histologi gambaran portal inflammatin dengan menggunakan system scoring Metavir .

Skor Portal Inflammation Jumlah(n) Persentase(%)

0 0 0

1 4 16

2 3

12 9

48 36

Tabel 11. memperlihatkan distribusi pola histopatologi jaringan hati dengan menilai gambaran portal inflammation menurut system scoring metavir, dimana skor yang paling banyak dijumpai adalah score 2 sebanyak 12 kasus (48%) dan sedangkan pada score 0 tidak dijumpai pada seluruh kasus.

4.1.6. Distribusi Penderita Hepatitis kronik berdasarkan Pola Histopatologi Dengan Menilai Gambaran Bridging Necrosis menurut system scoring Metavir . Tabel 12. Distribusi penderita hepatitis kronik berdasarkan pola histopatologi

dengan menilai gambaran Bridging Necrosis menurut system scoring Metavir.

Skor Bridging Necrosis Jumlah(n) Persentase(%)

Yes 10 40

No 15 60

Jumlah 25 100,00

Tabel 12. memperlihatkan distribusi pola histopatologi jaringan hati dengan menilai gambaran bridging necrosis menururt system scoring Metavir, dimana pada 10 kasus (40%) dijumpai bridging necrosis, sedangkan pada 15 kasus (60%) tidak dijumpai bridging necrosis.

4.1.7. Distribusi Penderita Hepatitis Kronik Berdasarkan Grading (activity / derajat keparahan) Dengan Menggunakan System Scoring Metavir .

Tabel 13 . Distribusi penderita hepatitis kronik berdasarkan grading (activity / derajat keparahan) dengan menggunakan system scoring Metavir.

Skor Activity Jumlah(n) Persentase(%)

A0 0 0

A1 4 16

A2 A3

8 13

32 52

Jumlah 25 100,00

Tabel 13. memperlihatkan distribusi grading (activity/ keparahan penyakit) dengan menggunakan system scoring Metavir, dimana grading yang paling banyak dijumpai adalah A3 sebanyak 13 kasus (52%) , sedangkan pada A0 tidak dijumpai pada seluruh kasus.

4.1.8. Distribusi Penderita Hepatits Kronik Berdasarkan Staging (fibrosis) Menurut System Scoring Metavir..

Tabel 14. Distribusi penderita hepatitis kronik berdasarkan staging (fibrosis) menurut system scoring Metavir

Klasifikasi Jumlah(n) Persentase(%)

F 0 1 4

F1 2 8

F2 11 44

F3 5 20

F4 6 24

Jumlah 25 100,00

Tabel 14. memperlihatkan distribusi pola histopatologi dengan menilai fibrosis (staging penyakit) menururt system scoring Metavir, dimana staging yang paling banyak dijumpai adalah F2 sebanyak 11 kasus (44%) , sedangkan yang paling sedikit dijumpai adalah staging F 0 hanya1 kasus. (4%)

4.1.9. Distribusi Grading ( Activity Score) Pada Penderita Hepatitis Kronik Menurut System Scoring Metavir Berdasarkan Jenis Kelamin.

Tabel 15. Distribusi grading (activity score) pada penderita hepatitis kronik menurut system scoring Metavir berdasarkan jenis kelamin.

Grading Laki-Laki n%)

Perempuan n (%)

Jumlah n (%)

A 0 A 1

0 (0) 3 (12)

0 (0) 1 (4)

0 (0) 4 (16)

A 2 5 (20) 3 (12) 8 (32)

A 3 8 (32) 5 (20) 13 (52)

Jumlah 16 (64) 9 (36) 25 (100)

Tabel 15 . memperlihatkan grading ( activity score) penderita hepatitis kronik menurut system scoring Metavir berdasarkan jenis kelamin. Didapatkan grading paling tinggi (A3) dijumpai pada laki-laki yaitu sebanyak 8 kasus (32%). Grading A0 tidak dijumpai pada kasus penderta laki-laki maupun perempuan.

4.1.10. Distribusi Grading (Activity Score) Penderita Hepatitis Kronik Menurut System Scoring Metavir Berdasarkan Usia.

Tabel 16. Distribusi grading (activity score) penderita hepatitis kronik menurut system scoring Metavir berdasarkan usia

Usia A0 n(%) A1 n (%) A 2 n (%) A3 n(%)

19 – 27 0 (0) 0 (0) 2 (8) 1 (4) 28 – 36 0 (0) 2 (8) 1 (4) 0 (0) 37 – 45 0 (0) 0 (0) 3(12) 2 (8) 46 – 54 0 (0) 1 (4) 1 (4) 5 (20) 55 – 63 0 (0) 0 (0) 1 (4) 3 (12) 64 – 72 0 (0) 1 (4) 0 (0) 2 (8)

Jumlah 0 (0) 4 (16) 8 (32) 13 (52)

Tabel 16 . memperlihatkan grading (activity score) penderita hepatitis kronik menurut system scoring Metavir berdasarkan usia , didapatkan grading ( activity score) paling tinggi (A3) dijumpai pada kelompok umur 46-54 tahun yaitu 5 kasus (20%), sedangkan grading A0 tidak dijumpai pada seluruh kasus.

4.1.11. Distribusi Staging (fibrosis score) Pada Penderita Hepatitis Kronik Menurut System Scoring Metavir Berdasarkan Jenis Kelamin.

Tabel 17. Distribusi Staging (fibrosis score) pada penderita hepatitis kronik menurut system scoring Metavir berdasarkan jenis kelamin

Staging (fibrosis score)

Laki-Laki n%)

Perempuan n (%)

Jumlah n (%)

F 0 F 1

0 (0) 2 (8)

1 (4) 0 (0)

1 (4) 2 (8)

F 2 7 (28) 4 (16) 11(44)

F 3 3(12) 2 (8) 5 (20)

F4 4 (16) 2 (8) 6 (24)

Jumlah 16 (64) 9 (36) 25 (100)

Tabel 17 . memperlihatkan staging (fibrosis score) pada penderita hepatitis kronik menurut system scoring Metavir berdasarkan usia , paling banyak dijumpai pada laki-laki yaitu 16 kasus (64%)

4.1.12. Distribusi Staging (fibrosis score) Pada Penderita Hepatitis Kronik Menurut System Scoring Metavir Berdasarkan Usia..

Tabel 18. Distribusi Staging (fibrosis score) pada penderita hepatitis kronik menurut system scoring Metavir berdasarkan usia.

Usia ( thn) F0 n(%) F1 n(%) F2 n (%) F3 n (%) F4 n (%)

19 – 27 0 (0) 0 (0) 2 (8) 0 (0) 1 (4) 28 – 36 0 (0) 1 (4) 2 (8) 0 (0) 0 (0) 37 – 45 0 (0) 0 (0) 4 (16) 1 (4) 0 (0) 46 – 54 0 (0) 1 (4) 1 (4) 2 (8) 3 (12)

55 - 63 0 (0) 0 (0) 1 (4) 1 (4) 2 (8) 64 – 72 1 (4) 0 (0) 1 (4) 1 (4) 0 (0)

Jumlah 1 (4) 2 (8) 11 (44) 5 (20) 6 (24)

Tabel 18 . memperlihatkan Staging (fibrosis score) pada penderita hepatitis kronik menurut system scoring Metavir berdasarkan usia , didapatkan staging (fibrosis score) yang paling tinggi (F4) dijumpai pada kelompok umur 46-54 tahun yaitu 3 kasus (12%), sedangkan dari seluruh kasus didapatkan fibrosis score F2 paling banyak dijumpai pada penderita yaitu 4 kasus (16%) , yaitu pada kelompok usia 37 – 45 tahun.

4.2.Pembahasan

Dari tabel 7 didapat penderita hepatitis kronik yang terbanyak menurut jenis kelamin adalah laki-laki ,yaitu sebanyak 16 (64%) penderita, sedangkan penderita wanita sebanyak 9 (36%) , hal ini sesuai dengan literatur bahwa penderita hepatitis kronik dijumpai lebih banyak pada laki-laki daripada perempuan. 10

Pada penelitian ini didapatkan bahwa penderita hepatitis kronik paling banyak berusia antara 46 – 54 tahun yaitu 32 (%), sedangkan kelompok usia 64 – 72 tahun sedikit dijumpai pada kasus ini yaitu hanya 2 (8%) kasus ( tabel 8). Tidak dijumpai pada kasus ini usiaanak-anak . Hal ini sesuai dengan literatur bahwa penderita hepatitis sangat jarang dijumpai pada balita maupun anak-anak. Sering terjadi bahwa penyakit hepatitis pada awalnya diderita pada usia muda dan pada saat usia lebih tua dapat menjadi relaps ataupun kronik.9

Pada penilaian mikroskopis dari sediaan biopsi hati dijumpai piece meal nekrosis pada sebagian besar kasus berada pada skor 2 metavir , yaitu 10 (40%) kasus (tabel 9). Pada skor ini menunjukkan adanya kerusakan hepatosit dengan infiltrasi sel-sel radang moderate pada daerah di sekitar triad portal hati. Pada infiltrasi radang yang berat juga banyak dijumpai pada kasus ini yaitu 9 (36%).

Piece meal nekrosis ini secara progrsif sering menyebabkan fibrosis pada tahap selanjutnya. Keadaan ini dapt dijumpai pada hepatits virus dan hepatitis yang disebabkan oleh proses autoimmune.

Pada penelitian ini juga dijumpai penderita hepatitis kronis yang menunjukkan adanya nekroinlammatory yang berat pada lobules jaringan hati, yaitu 18 (72%) kasus. Pada keadaan ini scoring metavir berada pada LN 2.

Penilaian terhadap gambaran bridging nekrosis menunjukkan bahwa pada sebagian besar kasus yaitu sebanyak 15 (60%) penderita tidak dijumpai bridging nekrosis. Keadaan bridging necrosis ini merupakan nekrosis yang luas sehingga membentuk bridging ( hubungan) antara triad portal ataupun antara train portal dengan vena centralis. Bridging nekrosis ini sering dihubungkan dengan hepatits virus yang berat, hepatitis autoimmune maupun hepatitis drug-induced.

Dari hasil penelitian ini juga dijumpai bahwa grading penderita hepatitis kronik yang paling banyak yaitu score activity A3 pada kelompok usia 46 – 54 tahun sebanyak 5 (20%) kasus (tabel 13 dan 16). Grading pada penderita hepatitis kronik menunjukkan derajat keparahan penyakit dengan menilai gambaran nekroinflammation dan bridging necrosis pada jaringan hati.14,15

Penilaian terhadap staging pada penderita hepatitis kronis secara hitopatologi ditentukan berdasarkan derajat fibrosis pada jaringan hati. Pada penelitian ini didapati bahwa sebagian besar penderita berada pada stage F2, yaitu sebanyak 11 (44%) kasus, sebagian besar terdapat pada kelompok umur 37 – 45 tahun (tabel 14 dan 18). Pada stage F2 ini menunjukkan fibrosis terdapat pada periportal ataupun pada septa portal tanpa ada perubahan arsitektur.23

Pada beberapa penelitian menunjukkan bahwa adanya suatu hubungan antara derajat activitas (grading) dengan progresifitas fibrosis sampai ke cirrhosis.

Penelitian terdahulu menyimpulkan bahwa fibrosis pada hati merupakan proses yang irreversible, tetapi pada penelitian baru-baru ini mengenai pathogenesis molecular pada fibrosis hati menunjukkan bahwa dapat terjadi recovery pada sel-sel hepatosit. Oleh karena itu penting untuk menentukan grading dan staging pada penderita hepatitis kronik untuk menetukan prognosis dan menetukan terapi. 14

Pada penelitian ini secara histopatologi tidak menilai etiologi dari hepatitis kronik. Menurut literatur hepatitis kronik yang disebabkan oleh virus hepatits B mempunyai karakteristik adanya ground glass cell, yaitu hepatosit dengan sitoplasma yang banyak oleh karena adanya penumpukan HBsAg yang menyebabkan dilatasi sisterna pada reticulum endoplasma. Juga karakteristik lainnya adalah sanded nuclei , yaitu inti sel hepatosit berwarna eosinofilik lemah dan bergranul. Sanded nuclei ini disebabkan oleh akumulasi hepatitis B core antigen (HBcAg). Untuk menilai ground glass cell maupun sanded nuclei , dibutuhkan pewarnaan ocein maupun victorian blue seta peralatan yang khusus. 8 Oleh karena keterbatasan penelitian, penilaian secara histopatologi untuk membedakan hepatitis kronik viral B dengan hepatitis kronik lainnya tidak dapat dilakukan.

BAB 5

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1. Kesimpulan

Dari penelitian yang telah dilakukan pada penderita hepatitis kronik di Instalasi Patologi Anatomi RS. H. Adam Malik Medan, pada tahun 2012 – 2013 , didapatkan:

1. Berdasarkan jenis kelamin penderita hepatitis kronik lebih banyak dijumpai pada laki-laki.

2. Berdasarkan umur, penderita hepatitis kronik paling banyak dijumpai pada kelompok umur 46 – 54 tahun.

3. Berdasarkan gambaran piece meal nekrosis , score yang paling banyak dijumpai adalah score 2 (moderate)

4.Berdasarkan gambaran lobular nekrosis , score yang paling banyak dijumpai adalah score 2 (severe)

5. Gambaran bridging necrosis tidak dijumpai pada sebagian besar kasus (60%)

6. Grading (activity score) paling banyak dijumpai pada grade A3, dengan penderita laki-laki lebih banyak dengan kelompok usia 46 – 54 tahun.

7. Staging penderita hepatitis kronik paling banyak dijumpai pada F2 (portal fibrosis pada sebagian kecil septa) dengan penderita laki-laki lebih banyak dan paling banyak dijumpai pada kelompok usia 37 – 45 tahun.

8. Penentuan grading dan staging pada penderita hepatitis kronik perlu

dilakukan untuk mengevaluasi progresifitas penyakit dan untuk menentukan terapi anti viral maupun anti fibrogenic.

5.2. Saran

1. Penanganan penderita hepatitis dengan tuntas sangatlah diperlukan agar tidak menjadi relaps dan menjadi kronik. Hal ini perlu menjadi perhatian oleh karena sebagian penderita hepatitis kronik dapat menjadi sirosis hepatis dengan degala komplikasinya maupun dapat berlanjut menjadi hepatocellular karsinoma.

2. Diperlukan penelitian selanjutnya untuk melihat profil penderita hepatitis kronik di kota medan maupun di Sumatera Utara.

DAFTAR PUSTAKA

1 .Fransiscus A, HVC diagnistic tools: liver biopsi, Hepatitis Support Project, 3th version, 2008.

2. Al Elq Abdul Mohsen, Reversal of liver fibrosis, Saudi J Gastroenterol 15 (1), 2009, p:72-79

3. Spalteholz W, Hand Atlas of Human anatomy, 7th Ed. J.B Lippincott, p: 547-550 4. Snell R S, Anatomi Klinik, Bagian 1, 3th Ed. EGC, 1997, p:256-262

5. Kissane J M, Anderson’s Pathology, 2 vol, 9th Ed, C .V Mosby , 1990, p:1199-1201

6. Netter F, Interactive Atlas of Human Pathology. In: Digestive System, Ciba Geigy, 1995

7. Young B, Heath J W, Fungtional Histology, 4th Ed , Churcill Livingstone, 2000. p: 274 -281

8. Saxena R, Microscopic Anatomy, Basic Terms, and elemental Lesion, In: Practical Hepatic Pathology A Diagnostic Approach, Elsevier Saunders, 2011, p:3-28

9. Kumar,Abbas, Fausto, Liver and Biliary Tract. In: Robbins & Cotran: Pathologic Basis of Disease, 8th Ed. Saunders Elsevier. 2010

10. Crawford J M, Burt AD, Anatomy, pathophysiology and basic mechanism of

disease, In: Mac Sween’s Pathology of the Liver, 7th

Ed, Churchill Livingstone, 2012, p: 7

11. Theise ND, Liver Biopsy Assessment in chronic viral hepatitis : a personal , practical Approach, Modern Pathology , Vol 27, 2007 , p:3-14

12. Prodromos H, Hepatits B. In: Practical Hepatic Pathology A Diagnostic Approach, Elsevier Saunders, 2011, p:215-230

13. Prodromos H, Hepatits C. In: Practical Hepatic Pathology A Diagnostic Approach, Elsevier Saunders, 2011, p:225-233

14. Goodman Z, Grading and Staging Systems for Inflammation and Fibrosis in chronic Liver Disease, Journal of Hepathology , Vol 47, 2007, p: 598-607.

15. Theise ND, Liver Biopsy Assessment in chronic viral hepatitis : a personal , practical Approach, Modern Pathology , Vol 27, 2007 , p:3-14

16. Rockey D C, Non Invasive Measures of Liver Fibrosis- A Review, Hepatology, 2006

17. Sheila S and Dooley J, Disease of the Liver and Biliary System, 7th Ed, Blackwell Publishing, p.366-368

18. Schuppan D, Liver Fibrosis: Pathogenesis, Prevention and Treatment, MedizinishcheKlinik

19. Scheuer PJ, Classification of chronic viral hepatitis, : a need for assessment Hepatology.1991 ; 13:372 – 374

20. Friedman S, Hepatic Fibrosis; Non Invasive Diagnosis and Treatmen Strategy, IDSA meeting Sandiego , 2007

21. Kleiner DE, et al, Design and validation of histologic scoring system for non alcoholic fatty liver , hepatology 2005; 41: 1313-21

22. Dhillon P A , Fibrosis in the liver role of histology- is it the gold standard?, BSG Annual meeting post graduated course 20 March 2006

23. Aurora K, Liver and Intrahepatic bile ducts-nontumor hepatitis chronic , Pathology outlines.com, 2012

24. Fransiscus A, HVC diagnistic tools: Grading and Staging a Liver Biopsy , Hepatitis Support Project, 2,2th version, 2007.

NO. PA UMUR (thn) JENIS KELAMIN KESIMPULAN (SYSTEM SCORING METAVIR) B/2095/13 B/2078/13 B/2076/13 B/1787/13 B/1722/13 B/1669/13 B/1665/13 B/1641/13 B/2743/13 B/6162/13 B/3640/13 B/862/12 B/ 783/12 B/4421/12 B/6637/12 B/6072/12 B/5914/12 O/ 5622/12 B/7625/12 B/7622/12 B/7922/12 B/1486/12 B/1375/12 B/5562/12 39 41 39 35 52 39 25 19 46 49 34 33 57 57 59 52 19 49 61 69 39 64 48 54 65 Perempuan Perempuan Laki - Laki Laki - Laki Laki - Laki Perempuan Laki - Laki Laki - Laki Laki - Laki Perempuan Laki - Laki Laki - Laki Laki - Laki Laki - Laki perempuan Laki - Laki Laki - Laki perempuan Laki - Laki Laki - Laki perempuan perempuan Laki - Laki Laki - Laki perempuan

Hepatitis Kronik , Grading : A2 (PMN=2, LN=2). Staging : F2 Hepatitis Kronik Grading : A2 (PMN=2, LN=2). Staging : F2 Hepatitis Kronik , Grading : A2 (PMN=2, LN=2). Staging : F2 Hepatitis Kronik, Grading :A1 (PMN:1, LN:1). Staging : F2 Hepatitis Kronis, Grading A3 (PMN: 2, LN:2 PI:3). Staging : F3 Hepatitis Kronik : Grading : A3 (PMN:3, LN:2). Staging : F3 Hepatitis Kronik: Grading : A2 (PN :1, LN:2). Staging : F2 Hepatitis kroniK : Grading A2 (PMN;2, LN;1 PI; 2). Staging F2 Hepatitis KroniK : Grading;A1, Staging ; F1

Hepatitis Kronik, Grading :A2 (PMN=1,LN=1). Staging : F2 Hepatitis Kronik , Garading : A2 ( PMN=2, LN=1. . Staging: F2 Hepatitis kronik ,Grading A1 ( PMN : 0, LN : , Staging : F1 Hepatitis kronik , Grading A3 (PMN 3,LN 2), Staging : F4

Hepatitis kronik,Grading A3(PMN 2, LN 2, PI 2, BN : No, Staging F3 sirosis hepatis, Grading A3 (PMN 3 , LN 2,PI 3, BN : + ) . Staging : F4

Sirosis hepatis, Grading A3 ( PMN 3 . LN 2 , PI 1 , bridging necrosis : + ) , Stagi Sirosis hepatis ,Grading A3 ( PMN 1-2, Bridging necrosis : +,) Staging F 4 Hepatitis kronik, Grading A3 (PMN 3 , LN 2 , PI 3 , BN + ), Staging : F4 Hepatitis kronik, Grading A2 ( PMN 2. LN 2 ), Staging : F2

Hepatitis Kronik, Grading A3( PMN 2 , LN 2) , Staging F2 Hepatitis kronik, Grading A3 ( PMN 3, LN 2, PI 3), Staging F2

Hepatitis kronik, Grading A1 ( PMN 1, LN 1, PI 1, BN - ), Stagiing :F0 Hepatitis kronik, Grading A2( PMN 2, LN 2 , PI 1, BN+ ), Staging: F3 Hepatitis kronik, Grading A3 (PMN 3, LN 2, PI 3 , BN + ), Staging : F4 Hepatitis kronik, Grading A3 ( PMN 3, LN 1 , PI 1 , BN + ), Staging : F3

Gambaran histopatologi dari sediaan biopsi hati pada penderita hepatitis kronik dengan pewarnaan Hematoxyllin – Eosin

Gambar 1. Gambaran histopatologi bridging necrosis portal – portal (40 X )

Gambar 3. Gambaran histopatologi bridging fibrosis ( 400 X )

Gambar 4. Gambaran histopatologi bridging fibrosis dengan degenerasi lemak ( 400 X )

22.

Dhillon P A , Fibrosis in the liver role of histology- is it the gold standard?, BSG

Annual meeting post graduated course 20 March 2006

23.

Aurora K, Liver and Intrahepatic bile ducts-nontumor hepatitis chronic ,

Pathology outlines.com, 2012

24.

Fransiscus A, HVC diagnistic tools: Grading and Staging a Liver Biopsy ,

Hepatitis Support Project, 2,2

th

version, 2007.

74

NO. PA UMUR (thn) JENIS KELAMIN KESIMPULAN (SYSTEM SCORING METAVIR)

B/2095/13 B/2078/13 B/2076/13 B/1787/13 B/1722/13 B/1669/13 B/1665/13 B/1641/13 B/2743/13 B/6162/13 B/3640/13 B/862/12 B/ 783/12 B/4421/12 B/6637/12 B/6072/12 B/5914/12 O/ 5622/12 B/7625/12 B/7622/12 B/7922/12 B/1486/12 B/1375/12 B/5562/12 39 41 39 35 52 39 25 19 46 49 34 33 57 57 59 52 19 49 61 69 39 64 48 54 65 Perempuan Perempuan Laki - Laki Laki - Laki Laki - Laki Perempuan Laki - Laki Laki - Laki Laki - Laki Perempuan Laki - Laki Laki - Laki Laki - Laki Laki - Laki perempuan Laki - Laki Laki - Laki perempuan Laki - Laki Laki - Laki perempuan perempuan Laki - Laki Laki - Laki perempuan

Hepatitis Kronik , Grading : A2 (PMN=2, LN=2). Staging : F2 Hepatitis Kronik Grading : A2 (PMN=2, LN=2). Staging : F2 Hepatitis Kronik , Grading : A2 (PMN=2, LN=2). Staging : F2 Hepatitis Kronik, Grading :A1 (PMN:1, LN:1). Staging : F2 Hepatitis Kronis, Grading A3 (PMN: 2, LN:2 PI:3). Staging : F3 Hepatitis Kronik : Grading : A3 (PMN:3, LN:2). Staging : F3 Hepatitis Kronik: Grading : A2 (PN :1, LN:2). Staging : F2 Hepatitis kroniK : Grading A2 (PMN;2, LN;1 PI; 2). Staging F2 Hepatitis KroniK : Grading;A1, Staging ; F1

Hepatitis Kronik, Grading :A2 (PMN=1,LN=1). Staging : F2 Hepatitis Kronik , Garading : A2 ( PMN=2, LN=1. . Staging: F2 Hepatitis kronik ,Grading A1 ( PMN : 0, LN : , Staging : F1 Hepatitis kronik , Grading A3 (PMN 3,LN 2), Staging : F4

Hepatitis kronik,Grading A3(PMN 2, LN 2, PI 2, BN : No, Staging F3 sirosis hepatis, Grading A3 (PMN 3 , LN 2,PI 3, BN : + ) . Staging : F4

Sirosis hepatis, Grading A3 ( PMN 3 . LN 2 , PI 1 , bridging necrosis : + ) , Stagi Sirosis hepatis ,Grading A3 ( PMN 1-2, Bridging necrosis : +,) Staging F 4 Hepatitis kronik, Grading A3 (PMN 3 , LN 2 , PI 3 , BN + ), Staging : F4 Hepatitis kronik, Grading A2 ( PMN 2. LN 2 ), Staging : F2

Hepatitis Kronik, Grading A3( PMN 2 , LN 2) , Staging F2 Hepatitis kronik, Grading A3 ( PMN 3, LN 2, PI 3), Staging F2

Hepatitis kronik, Grading A1 ( PMN 1, LN 1, PI 1, BN - ), Stagiing :F0 Hepatitis kronik, Grading A2( PMN 2, LN 2 , PI 1, BN+ ), Staging: F3 Hepatitis kronik, Grading A3 (PMN 3, LN 2, PI 3 , BN + ), Staging : F4 Hepatitis kronik, Grading A3 ( PMN 3, LN 1 , PI 1 , BN + ), Staging : F3

75

Gambaran histopatologi dari sediaan biopsi hati pada penderita hepatitis kronik

dengan pewarnaan Hematoxyllin

–

Eosin

Gambar 1. Gambaran histopatologi bridging necrosis portal

–

portal (40 X )

76

Gambar 3. Gambaran histopatologi bridging fibrosis ( 400 X )

Gambar 4. Gambaran histopatologi bridging fibrosis dengan degenerasi lemak ( 400

X )