Pengkajian ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

2.3 ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

Pengkajian dalam laporan karya tulis ilmiah ini menggunakan format yang telah ditentukan seperti berikut ini. FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT JIWA PROF. MUHAMMAD ILDREM MEDAN

2.3.1 Pengkajian

I. BIODATA INDENTITAS KLIEN Nama Jenis Kelamin Umur Status Perkawaninan Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk RS No. Register RuanganKamar Golongan Darah Tanggal Pengkajian Tanggal Operasi : : : : : : : : : : : : : : Tn. V Laki-Laki 36 Tahun Menikah Kristen Protestan SLTA Wiraswasta Jl. Gambir Raya no 19 Perumnas Simalingkar 542005 02.58.10 Singgalang O 1852015 - Diagnosa Medis : Skizofrenia Paranaoid Berulang II. KELUHAN UTAMA Tn. V mengatakan ia diantar kerumah sakit karena memukul istrinya karena stres tidak mempunyai pekerjaan yang menetap. Tn. V mengatakan merasa malu dan merasa rendah didepan keluarga dan saudara istrinya yang mempunyai pekerjaan yang bagus pegawai negeri sipil PNS sementara ia hanya seorang buruh dan kadang tidak bekerja. Klien juga mengatakan setelah beberapa kali dirawat dirumah sakit keluarga dan istrinya tidak pernah lagi mengunjunginya semenjak diantar terakhir kali kerumah sakit. Tn V mengatakan ia adalah mantan mahasiswa ITM jurusan tehnik mesin, yang dikeluarkan karena terlibat aksi demo pada semester akhir. Setelah dikeluarkan dari kampus Tn V mengatakan stres dan mengurung diri selama 2 tahun. Klien tidak melakukan aktivitas apapun dan jarang berinteraksi dengan keluarga, orang disekitarnya dan hanya menyendiri. Klien mengatakan merasa tidak beguna dan sulit mendapat pekerjaan yang layak karena ia hanya tamatan SLTA . III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami

Klien mengatakan sudah pernah dirawat dirumah sakit jiwa sebelumnya dan klien dibawa pulang oleh keluarga. B. Pengobatan tindakan yang dilakukan Klien mengatakan mendapat perawatan dari rumah sakit dan pegawai rumah sakit

C. Pernah dirawatdioperasi

Klien mengatakan tidak pernah dioperasi

D. Lama dirawat

Klien sudah dirawat berulang, mulai masuk rumah sakit mulai tahun 2008 dan sudah beberapa kali dibawa pulang kerumah dan masuk rumah sakit lagi.

E. Alergi

Klien tidak memiliki riwayat alergi. IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang Tua

Klien mengatakan orang tuanya tidak memiliki penyakit serius.

B. Saudara Kandung

Klien tidak memiliki saudara kandung dengan penyakit serius.

C. Penyakit keturunan yang ada

Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan.

D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Tidak ada anggota keluarga klien yang mengalami gangguan jiwa.

E. Anggota keluarga yang meninggal

Ayah klien telah meninggal dunia karena sudah tua, dan 2 adik perempuannya meninggal karena kecelakaan lalu lintas.

F. Penyebab meninggal

Klien mengatakan ayah klien meninggal karena sudah tua dan sedangkan kedua adik perempuannya meninggal karena kecelakan lalu lintas tabrakan. V. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi tentang penyakitnya

Klien mengatakan bahwa sakit yang dialami nya saat ini bisa sembuh,namun akan butuh waktu lama dan keluarganya akan sulit menerimanya karena ia sakit jiwa. VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

B. Persepsi tentang penyakitnya

Klien mengatakan bahwa sakit yang dialami nya saat ini bisa sembuh,namun akan butuh waktu lama dan keluarganya akan sulit menerimanya karena ia sakit jiwa.

C. Konsep diri

1. Gambaran diri 2. Ideal diri 3. Harga diri 4. Peran diri 5. Identitas diri 6. Keadaan emosi

D. Hubungan sosial

1. Orang yang berarti 2. Hubungan dengan : : : : : : : : Klien mengatakan menerima seluruh bagian tubuhnya. Klien berharap ia dapat sembuh dengan segera, dan tidak lagi mengalami sakit yang ia alami saat ini, sehingga ia bisa bersama dengan keluarganya. Klien mengatakan merasa sedih, tidak berguna, tidak dapat melakukan apa-apa, karena hanya seorang buruh dan dirawat dirumah sakit jiwa. Klien mengatakan sebelum dirawat dirumah sakit jiwa klien hanya bisa bekerja sebagai buruh bangunan atau kuli bangunan dengan gaji pas-pasan yang bertanggung jawab sebagai kepala keluarga Klien mampu untuk menyebutkan nama, alamat, status dan pekerjaaan klien Labil, klien terkadang tampak sedih, bicara dengan lambat,pelan dan kontak mata kurang. Orang tua klien Klien mengatakan hubungan dengan keluarga 3. Hubungan dalam berhubungan dengan orang lain 4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain E. Spritual 1. Nilai dan keyakinan 2. Kegiatan ibadah : : : : keluarganya baik tapi mulai jarang berkunjung kerumah sakit. Klien mengatakan tidak terlalu sering berinteraksi dengan orang lain, karena klien lebih suka sendiri karena ia malu berinteraksi dan sering menarik diri. Klien mengatakan jarang berkomunikasi dengan orang-orang satu ruangannya , karena ia lebih sering menyendiri dan tidak ingin cerita dan memilih untuk tidur Klien menganut agama Kristen Protestan dan ia mempercayai agama yang dianutnya Selama dirawat dirumah sakit klien jarang mengikuti kebaktian bersama diruangan kebaktian, klien mengatakan ia lebih tenang berdoa sendiri di ruanggannya 3. Tingkat kesadaran : Compos mentis, klien dalam keadaan sadar ketika di beri pertanyaan. 4. Penampilan : Klien tampak bersih dan rapi. 5. Alam perasaan : Lesu, saat diajak berbicara klien tampak tak bersemangat dan menarik diri 6. Pembicaraan : lambat,klien menjawab pertanyaan dengan lambat dan singkat. 7. Afek : tidak sesuai. 8. Interaksiselama wawancara : Kontak mata kurang, klien sering menghindar saat diajak berbicara, dan tidak berani menatap perawat. 9. Persepsi : Klien mengatakan tidak mengalami gangguan persepsi. 10. Isi pikir : Rendah diri dibuktikan dengan klien selalu mengatakan dirinya tidak bisa berbuat apa-apa karena ia tidak lulus kuliah,dan hanya kuli bangunan A. Tanda-tanda Vital 1. Suhu tubuh 2. Tekanan darah 3. Nadi : : : 36,5 C 12080 mmhg 72xi 4. Pernafasan 5. TB 6. BB : : : 22xi 160 cm 58 kg

B. Pemeriksaan Head to Toe

Kepala 1. Bentuk 2. Kulit kepala : : Simetris Bersih,kulit kepala tampak putih. Rambut 1. Penyebaran dan keadaan rambut 2. Bau 3. Warna rambut : : : Pendek Tidak berbau Hitam Wajah 1. Warna kulit 2. Struktur wajah : : Sawo matang Struktur wajah bulat Mata 1. Kelengkapan dan kesimetrisan 2. Konjungtiva dan sclera 3. Pupil 4. Cornea dan iris 5. Visus 6. Tekanan bola mata : : : : : : Kedua mata lengkap dan simetris Konjungtiva tidak anemis, sclera bewarna putih dan tidaK Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Hidung 1. Tulang hidung dan posisi septum nasi 2. Lubang hidung 3. Cuping hidung : : : Hidung dan septum nasI berada dalam posisi normal Tidak ada perdarahan, kebersihan kurang baik Tidak ditemukan cuping hidung Telinga 1. Bentuk telinga 2. Ukuran telinga 3. Lubang telinga 4. Ketajaman pendengaran : : : : Normal dan simetris Ukuran telinga dalam batas normal Ada kotoran, tidak ada infeksi Tidak dilakukan Pemeriksaan Mulut dan Faring 1. Mukosa bibir 2. Keadaan gusi dan gigi 3. Keadaan lidah 4. Orofaring : : : : Mukosa bibir kering Tidak ada perdarahan pada gusi Tidak ada lesi dan perdarahan pada lidah Tidak dilakukan pemeriksaan. Leher 1. Posisi trachea 2. Thyroid 3. Suara : : : : : Dalam posisi normal Tidak ada pembesaran thyroid Bicara dengan nada pelan Tidak ada pembesaran kelenjar Tidak ada pembesaran 4. Kelenjar limfe 5. vena jugularis 6. Denyut nadi teraba : : Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran Pemeriksaan integumen 1. Kebersihan 2. Kehangatan 3. Warna 4. Turgor 5. Kelembaban 6. Kelainan pada kulit : : : : : : bersih Kulit hangat Sawo matang Kulit kembali cepat Lembab Tidak ada kelainan pada kulit Pemeriksaan payudara dan ketiak 1. Ukuran dan bentuk 2. Warna payudara dan Areola 3. Kondisi payudara dan putting : : : : Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Pemeriksaan thoraksdada 1. Inspeksi thorak 2. Pernafasan frekuensi, irama 3. Tanda kesulitan bernafas : : : Dada simetris 22xi,irama regulerberaturan. Tidak ditemukan kesulitan dalam bernafas,klien dapat bernafas tanda ada gangguan. Pemeriksaan paru 1. Palpasi getaran suara 2. Perkusi 3. Auskultasi : : : Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Pemeriksaan Abdomen 1. Inspeksi 2. Auskultasi 3. Palpasi : : : tidak ada benjolan, dan tidak ada distensi pada abdomen Peristaltik 24xi tidak ada nyeri tekan dirasakan oleh klien. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya 1. Genetalia 2. Anus dan perineum : : Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan X. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

I. Pola makan dan minum

1. Frekuensi makanhari 2. Nafsu selera makan 3. Nyeri ulu hati 4. Alergi 5. Mual dan muntah 6. Tampak makan memisahkan : : : : : 3xhari Kadang klien tidak menghabiskan makanannya. Tidak ada nyeri ulu hati Tidak ada alergi Tidak ada mual dan muntah diri 7. Waktu pemberian makan 8. Jumlah dan jenis makanan 9. Waktu pemberian minum 10. Masalah makan dan minum : : : : : Klien makan bersama dengan teman seruangannya dan kadang menjauh karena klien mengatakan kadang makanannya diambil oleh teman satu ruangannya Pagi pukul 08.00 wib, siang pukul 12.00 wib, malam pukul 18.00 wib 1 porsi jenis makanan nasi Saat klien merasa haus Tidak ada masalah makan dan minum II . Perawatan diri Personal Hygiene 1. Kebersihan tubuh 2. Kebersihan gigi dan mulut 3. Kebersihan kuku kaki dan tangan

III. Pola kegiatanaktivitas

1. Uraian aktivitas klien klien untuk mandi makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, : : : : Klien tampak bersih,tidak jorok Pada gigi ada lubang,mulut tidak ada lesi. Kuku pendek dan bersih Klien melakukan aktivitas mandi secara mandiri, klien mampu makan secara mandiri ketika makanan sudah dibagi , untuk aktivitas eliminasi urine sebagian, atau total. 2. Uraikan aktivitas ibadah klien selama dirawatsakit

IV. Pola eliminasi BAB

1. Pola BAB 2. Karakter feses 3. Riwayat pendarahan 4. BAB terakhir 5. Diare 6. Penggunaan laksati BAK 1. Pola BAK 2. Karakter urine 3. Nyerirasa terbakarkesulitan BAK : : : : : : : : : : klien mampu mengontrol sendiri eliminasinya seperti BAKBAB,klien mampu mengganti pakaiannya secara mandiri dengan baju yang diberikan oleh perawat. Selama dirawat dirumah sakit klien jarang mengikuti kebaktian bersama diruangan kebaktian, klien mengatakan ia lebih tenang berdoa sendiri di ruanggannya 1xhari Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak ada perdarahan Sehari yang lalu Tidak pernah diare Tidak ada penggunaan laktasi 4-5 X hari Warna urine kekuningan Tidak ada rasa terbakar

V. Mekanisme koping

1. Mekanisme koping yang maladaptif yaitu klien mengatakan apabila ada masalah maka klien lebih memilih untuk merokok. klien jarang membicarakan masalahnya dengan dengan orang lain karena tidak suka menceritakan masalahnya dan lebih baik menyelesaikannya sendiri. Klien juga pernah memukul istrinya karena merasa sangat stres dengan kehidupannya dan dirinya yang tidak bisa berbuat apa-apa dan tidak bekerja.

2.3.2 Analisa Data No Data