2.4. Patofisiologi Infeksi Saluran Kemih Pada Gagal Ginjal Kronik
Penurunan fungsi ginjal adalah faktor predisposisi bagi penyakit jantung dan kematian pada penderita GGK. Walaupun dilakukan perawatan hemodialisis dan dialisis
peritonial, kadar kematian yang dicatakan masih tinggi yaitu sebanyak 20 setiap tahun William, 2004. Menurut Foley 1998 penyebab kematian utama adalah penyakit
jantung dan infeksi, diperkirakan sebanyak 70 dari jumlah kematian pada penderita GGK. Penderita GGK mempunyai risiko tinggi untuk komplikasi infeksi, sama dengan
penderita imunosupresan. Kegagalan sistem imunitas tubuh pada penderita GGK dipengaruhi berbagai faktor seperti intoksikasi uremia, perubahan metabolisme ginjal
pada protein imunitas tubuh, dan kesan akibat perawatan ganti ginjal. Dan pada setiap penderita, penyebabnya adalah berbagai. Kadar infeksi yang tinggi dijumpai pada
penderita uremik dan ia adalah penyebab kematian kedua paling banyak pada penderita GGK Girndt, 1999. Sitem imunitas yang tidak berfungsi pada penderita uremik
dikaitkan dengan perubahan pada dua cabang utama sistem imunitas tubuh yaitu sistem imun bawaan innate immune system dan adaptif adaptive immune system. Sistem imun
bawaan bekerja dengan mengenalpasti, memfagositosis dan menghancurkan patogen. Selain itu ia juga menginduksi proses inflamasi dan presentasi antigen yang akan
mengaktivasikan sistem imun adaptif. Sedangkan sistem imun adaptif bekerja dengan memproduksi antibodi dan terkait sistem memori untuk pertahanan tubuh Kato et al,
2008.
Perubahan sistem imun pada penderita gagal ginjal merupakan suatu proses yang kompleks. Pada penderita uremik, ia menunjukkan hipersitokinemia akibat akumulasi
sitokin proinflamasi yang disebabkan oleh penurunan eliminasi oleh ginjal atau peningkatan produksinya. Di sisi lain, uremia menyebabkan kelainan-kelainan yang
menghambat sistem imunitas untuk berfungsi dengan betul. Ia dapat dilihat pada tabel berikut.
Universitas Sumatera Utara
Tabel 2.1 Gangguan sistem imunitas tubuh pada penderita gagal ginjal tahap akhir
Sistem imun bawaan
Gangguan pada GGK
Sistem imun adaptif
Gangguan pada GGK
-Recognition pattern
-Secreted pattern
-Endocytic pattern
-Meningkat -Meningkat
-Menurun Limfosit T
- Impaired activation
- Increased Th1Th2 ratio
-Monosit -Neutrofil
-hiporeaktif -kurang efek
bakterisidal Limfosit B
- Decreased cell count
preserved function
-Sitokin Meningkat karena
klearens ginjal yang rendah,
infeksi yang berulang.
Produksi tidak berupaya
mencegah infeksi. Antigen
Presenting Cell sel dendritik
- Stimulated fungsi berubah
Komplemen aktivasi
Kato et al, 2008
Terdapat banyak bukti yang menunjukkan kelainan pada sistem imun bawaan dan adaptif yang berperan dalam menyebabkan peningkatan kadar infeksi pada penderita
gagal ginjal. Abnormalitas fungsi monosit, netrofil, dan sel dendritik dikaitkan terus dengan peningkatan risiko infeksi. Vaksinasi Hepatitis B sering dilakukan ketika rawatan
dialisis dijalankan Girndt, 1999. Kadar kegagalan yang tinggi ditunjukkan pada vaksinasi Hepatitis B dan begitu juga vaksinasi virus influenza, Clostridium tetani, atau
Corynebacterium diphtheriae mungkin disebabkan oleh kegagalan sel T limfosit untuk
Universitas Sumatera Utara
berfungsi. Toll-like receptors TLRs bertindak untuk mengenalpasti komponen- komponen patogenik seperti lipopolisakarida, peptidoglikan, RNA dari virus, dan
oligodioksinukliotida dari bakteri. Ia berperan untuk membantu ketika proses fagositosis dan aktivasi sistem komplemen serta sitokin-sitokin IL-1
β, IL-6, dan TNF-α. Dan TLRs turut berperan dalam maturasi sel dendritik yang berfungsi sebagai antigen presenting
cells APC. Peran utama APC adalah untuk mempresentasi antigen pada sel limfosit, dan seterusnya menginduksi pengaktifan dari sel limfosit.
Untuk mencapai peran tersebut, sel dendritikAPC harus mengekspresikan molekul major histocompatibility complex MHC dan molekul stimulator yanag lain
yaitu CD80 dan CD86 pada permukaannya. TLRs, apabila berikatan dengan antigen akan menginduksi peningkatan dari molekul-molekul tersebut dan menyebabkan maturasi sel
dendritik. Sel dendritik yang telah dewasa bermigrasi melalui aliran limfe limfogen dan akan mengaktivasi sel T yang seterusnya akan menggerakkan kerja dari sistem imun
adaptif. TLR4 adalah golongan TLR yang paling banyak dikaji. Kato et al, 2008. Molekul TLR4 mengenali komponen bakteri yaitu
lipopolisakarida LPS yang terdapat pada dinding sel Escherichia coli,yang menyebabkan 80 dari penyebab ISK. Kajian yang dijalankan menunjukkan tikus
dengan masalah ginjal pielonefritis, yang kurang dengan molekul ini mempunyai klearens bakteri yang rendah Shahin dalam Kato et al, 2008. Pada manusia yang
normal, gangguan fungsi gen TLR4 akan menyebabkan rentannya terjadi infeksi dari bakteri gram negatif.
Menurut Czyzyk dalam Kato et al 2008 protein yang berperan untuk mempertahankan saluran kemih dari invasi kuman patogen yaitu Tamm-Horsfall protein
mengaktivasi APC melalui TLR4. Sementara TLR2 bereaksi dengan PAMP yang terdapat pada bakteri gram positif dan gram negatif dan kekurangan TLR2 pada tikus
menunjukkan ia akan mudah mengalami infeksi. Komponen TLR yang terbaru ditemukan adalah molekul TLR11 ayng terbukti mampu mempertahankan tubuh dari
ISK. Ketidakseimbangan fungsi TLR pada penderita uremia memungkinkan terjadinya kegagalan tubuh untuk menghindari ISK. Ia karena pada keadaan uremia kemampuan
untuk mengenalkan antigen pada sel dendritik dan limfosit berkurang karena terjadi alterasi pada molekul CD80 dan CD86. Molekul-molekul ini dibawa oleh TLRs maka ia
Universitas Sumatera Utara
menunjukkan kelainan pada TLRs sebenarnya yang menyebabkan ketidakmampuan sel APC untuk berfungsi. Kehilang TLRs menunjukkan pengurangan sintesis dari molekul
IL-1 β, IL-6, IL-8, dan TNF-α. Hasil yang sama juga ditunjukkan pada penderita yang
menjalani hemodialisis, selain uremia endotoksin yang terdapat pada cairan dialisis juga menyebabkan pengurangan ekspresi dari molekul TLR4. Ini karena stimulasi yang
berterusan untuk perawatan hemodialisis. Di sini bisa dikatakan bahwa pengeluaran urin yang sedikit akibat fungsi ginjal yang menurun, ditambah dengan fungsi TLR dan sistem
imun keseluruhannya yang tidak seimbang seiring dengan invasi mikroorganisme patogen menyebabkan terjadinya infeksi saluran kemih pada penderita gagal ginjal kronik
Kato et al, 2008.
GAGAL GINJAL KRONIK
UREMIA
SISTEM IMUN
ADAPTIF -menurun
SISTEM IMUN BAWAAN
-Aktivitas sel fagosit menurun
-TLR menurun Kehilangan fungsi pada jaringan
ginjal yang tersisa hingga oliguria, anuria, albuminuria,
dan merubah pH dan osmolalitas urin.
-AKTIVASI IMUN -HIPERSITOKINEMIA
-INFLAMASI KRONIK MUDAH TERJADI INFEKSI
immunosupresan
Fibrosis pada jaringan interstisial
CVD -Menyebabkan
kematian
ISK
Universitas Sumatera Utara
BAB III
KERANGKA KONSEP PENELITIAN DAN DEFINISI OPERASIONAL
3.1. Kerangka Konsep Penelitian