36
BAB III TINJAUAN KASUS
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS DENGAN POST SECTIO CAESAREA INIDKASI CHEPALOPELVIK DISPROPORSI
DI RSUD ABEPURA A. ASUHAN HARI KE I
No. Register : 170984
Tanggal pengkajian : 06 – 07 – 2009
Jam 14.00 Wit Tempat
: Ruang Nifas RSUD Abepura Oleh
: Mhs. Martina Simanjuntak
1. LANGKAH I : PENGKAJIAN a. Data Subyektif
1. Biodata
Nama klien : Ny. T
Nama Ayah : Tn. T
Umur : 25 Thn.
Umur : 29 thn
SukuBangsa : JawaIndonesia
SukuBangsa : JawaIndoneisa
37
Agama : Islam
Agama : Islam
Pendidikan : SMU
Pendidikan : D3
Pekerjaan : IRT
Pekerjaan : PNS
Lama nikah : 1 Thn.
Lama nikah : 1 Thn Nikah ke
: I Nikah ke
: I Alamat
: Expo Waena Alamat
: Expo Waena
2. Data BiologisFisiologis
a. Keluhan utama : Ibu merasa nyeri pada daerah bekas
operasi b. Riwayat keluhan utama
: Tanggal 06 Juli 2009 Jam 09.00 Wit Ibu telah menjalani operasi SC
c. Ibu mengatakan pernah sekali hamil dan operasi d. Riwayat Persalinan sekarang
1. Jenis persalinan : SC
2. Jenis Kelamin : Laki – Laki, BB 3300 gr, PB: 50 cm
3. Jumlah perdarahan : + 150 cc 4. Robekan jalan lahir : Tidak ada
5. Gangguan setelah persalinan : Tidak ada e. Kebutuhan Dasar
1. Nutrisi : Masih puasa 2. Elminasi
BAB : Ibu belum flatus
35
38
BAK : Terpasang douwer cateter
Jumlah urine : 300 cc
Jam 14.00 Wit 3. Ambulansi
: Ibu miring kanan kiri 4. Istirahat
: Cukup
f. Data Psikosial Perasaan ibu
: Bahagia dengan kehadiran bayinya Perasaan ayah
: Bahagia dan bersyukur anak dan istrinya selamat
Perasaan keluarga : Senang atas kehadiran bayi
b. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum
: Lemah b. Kesadaran
: Compos mentis c. Keadaan emosional
: Tenang 2. Tanda – Tanda Vital
a. Tekanan darah : 11070 mm Hg
b. Suhu badan : 37
o
C c. Nadi
: 78
x m
d. Pernafasan : 20
x m
39
3. Kepala : a. Muka
: Pucat b. Mata
: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus c. Simetris
: Ya, kanan kiri d. Sekret hidung
: Tidak ada
4. Leher : Kelenjar gondok membesar : Tidak
5. Dada a. Simetris : Ya
b. Puting susu : Menonjol, tidak lecet
c. Konsistensi : Keras
d. Colostrum : Ada
e. ASI : Ada
f. Jumlah ASI : Banyak
g. Pergerakan dada : Normal
h. Gangguan pernafasan : Tidak ada
6. Abdomen a. Luka operasi
: Masih basah diverband b.Kontraksi uterus
: Baik, fundus teraba keras c. Perdarahan
: Tidak ada d.Keadaan verband
: Kering
40
7. Ekstremitas a. Atas
: Terpasang infus Dextrose 5 b. Bawah
: Tidak ada kelainan 8. Genitalia
1. Terpasang : Douwer cateter
2. Kebersihan vulva perineum : Bersih 3. Pengeluaran lochea
: Lochea rubra 4. Warna
: Merah segar 5. Bau lochea
: Amis 6. Jumlah lochea
: + 50 cc 9. Pemeriksaan Penunjang laboratorioum
a. Pemeriksaan darah 1. HB
: 11 gr 2. Leukosit
: 11.000 mm
3
3. DDR : - Negatif
b. Pemeriksaan urine 1. Protein
: Negatif 2. Reduksi
: Negatif c. Pemeriksaan faeces
: Negatif
41
2. LANGKAH II : INTERPRETASI DATA DASAR Diagnosa
: Ibu umur 25 tahun, P I A 0, Nifas post SC indikasi CPD hari pertama 5 jam
DS : Ibu mengatakan pernah sekali hamil dan operasi
DO :
a. Ibu menjalani operasi SC tanggal 6-7 2009 jam : 09.00 Wit b. Luka operasi masih basah dan masih di verband
c. Lochea : Rubra
3. LANGKAH III : DIAGNOSA POTENSIAL
Potensial terjadi infeksi nasokomial
DS : Nyeri pada berkas operasi
DO : Luka jahitan masih basah
4. LANGKAH IV : TINDAKAN SEGERA
Kolaborasi medik untuk therapi
5. LANGKAH V : RENCANA ASUHAN
a. Observasi tanda – tanda vital.
42
b. Informasikan keadaan ibu dan bayinya c. Beritahu pasien belum boleh makan dan minum Puasa
d. Anjurkan mobilisasi dini e. Anjurkan pada ibu apabila sudah flatus, beritahukan pada petugas
f. Kolaborasi medik tentang pemberian infus dan therapi injeksi g. Anjurkan ibu untuk cukup istirahat
h. Bersihkan tubuh ibu dan lakukan perawatan vulva hygiene i. Kontrol cairan infus dan urine tampung
6. LANGKAH VI : IMPLEMENTASI
Tanggal : 06 – 07 – 2009 Jam : 14.15 Wit
Oleh : Mhs. Martina. S a.
Mengobservasi tanda – tanda vital jam 14.15 Wit TTV : TD : 11080 mmHg
N : 80
x m
RR : 24
x m
SB : 37
o
C b.
Menginformasikan pada ibu, bahwa keadaan ibu dan bayi baik, kini bayi berada di ruang perinatologi
c. Memberitahu pasien belum boleh makan dan minum puasa
d. Memberitahu pasien mobilisasi dini miring kanan dan miring kiri
e. Menganjurkan ibu untuk memberitahu petugas apabila ibu sudah flatus.
f. Melaksanakan therapi medik melalui cairan intravena
1. Infus RL masih menetes 20 ttsmenit
43
2. Injeksi a. Cefriaxone
: 1 gr iv8 jam: Jam 15.00 Wit b. Kalnex
: 1 amp iv8 jam : Jam 15.03 Wit
c. Ranitidine : 1 amp iv8 jam
: Jam 15. 05 Wit g. Menganjurkan ibu untuk cukup istirahat
h. Membersihkan tubuh ibu dengan air hangat dengan melakukan perawatan vulva hygiene ganti softex pada jam 16.30 Wit
i. Mengontrol cairan infus dan urin tampung
7. LANGKAH VII : EVALUASI