Perumusan Masalah Tujuan Penelitian Manfaat Penelitian Diabetes Mellitus

Universitas Sumatera Utara Penyakit DM cenderung disebabkan adanya perilaku penderita yang tidak menjalani pola hidup sehat sehingga mengakibatkan meningkatnya kadar gula darah dalam tubuh. Penyakit diabetes juga menjadi penyebab utama kebutaan, amputasi, kanker pankreas, stroke, serangan jantung dan ginjal. Bahkan DM membunuh lebih banyak dibandingkan dengan HIVAIDS ADA 2011. Tujuan diet DM adalah bagi membantu diabetesi atau penderita diabetes memperbaiki kebiasaan gizi dan olah raga untuk mendapatkan kontrol metabolik yang lebih baik. Selain itu terdapat beberapa tujuan khusus antaranya ialah memperbaiki kesehatan umum penderita, memberikan jumlah energi yang cukup untuk memelihara berat badan ideal atau normal dan memberikan sejumlah zat gizi yang cukup untuk memelihara tingkat kesehatan yang optimal dan aktivitas normal. Antara lain dari tujuan diet DM ialah menormalkan pertumbuhan anak yang menderita DM, Mempertahankan kadar gula darah sekitar normal serta Menekan atau menunda timbulnya penyakit angiopati diabetik ADA 2011. Dengan banyaknya kasus DM dengan kontrol yang kurang baik, maka penyuluhan tentang diet haruslah ditingkatkan hingga ke tahap maksimum agar penderita dapat mengelakkan diri dari prognosis yang jelek dari DM. Oleh sebab hal ini, saya tertarik untuk mengetahui tingkat pengetahuan diet pasien DM dikalangan pengunjung Poli-Endokrinologi, Departmen Ilmu Penyakit Dalam, RSUP Haji Adam Malik, Medan.

1.2. Perumusan Masalah

Bagaiman tingkat pengetahuan dan sikap diet diabetes mellitus pada pasien DM di RSUP Haji Adam Malik, Medan pada tahun 2014?

1.3. Tujuan Penelitian

1.3.1 . Tujuan Umum Untuk mengetahui Tingkat Pengetahuan dan sikap Diet Diabetes Mellitus pada Pasien DMdi rawat jalan,RSUP Haji Adam Malik, Medan. Universitas Sumatera Utara 1.3.2. Tujuan Khusus 1. Untuk mengatahui tingkat pengetahuan tentang diet diabetes mellitus pada pasien DM. 2. Untuk mengetahui sikap pasien DM terhadap mematuhi diet DM

1.4. Manfaat Penelitian

1. Sebagai bahan informasi dan pengetahuan bagi pekerja medis dan masyarakat tentang tingkat pengetahuan dan sikap diet mellitus pada penderitanya. 2. Memberikan sumbangan informasi terhadap pengembangan ilmu kedokteran yang berkaitan diet diabetes mellitus. 3. Memberikan informasi bagi masyarakat sebagai bahan pertimbangan dalam melakukan pencegahan penyakit diabetes mellitus. 4. Data penelitian yang didapat, diharapkan mampu dijadikan sebagai acuan ataupun masukan bagi peneliti berikutnya. Universitas Sumatera Utara BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Diabetes Mellitus

2.1.1. Definisi Diabetes Mellitus adalah suatu kelompok penyakit metabolik dengan karateristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, gangguan kerja insulin atau keduanya. Kelainan pada sekresikerja insulin tersebut menyebabkan abnormalitas dalam metabolisme karbohidrat,lemak dan protein. Hiperglikemia pada diabetes berhubungan dengan mengakibatkan berbagai komplikasi akut maupun kronis. Sedangkan komplikasi kronik dapat berupa komplikasi makrovaskular seperti penyakit jantung coroner, pembuluh darah otak dan mikrovaskular seperti retinopati, nefropati dan neuropati ADA, 2011. 2.1.2. Epidemologi Berdasarkan data global status report organisasi kesehatan dunia WHO pada tahun 2013 menyatakan, Diabetes Mellitus menduduki peringkat ke-6 sebagai penyebab kematian pada kategori penyakit tidak menular WHO 2013. Menurut IDF Atlas 2012, penderita diabetes di seluruh dunia mencapai 371 juta orang. Indonesia masuk dalam urutan ke-7 negara dengan penderita diabetes terbanyak. Posisi pertama adalah china dengan 92,3 juta penderita, India sebanyak 63 juta jiwa, Amerika Serikat 24,1 juta jiwa dan Indonesia dengan jumlah penderita diabetes sebanyak 7,6 juta orang pada rentang usia sekitar 20-79 tahun. Angka ini diperkirakan akan terus meningkat mencapai 552 juta penderita diabetes di Indonesia pada tahun 2030 IDF Atlas 2012. Ironisnya, hanya 50 dari penderita diabetes di Indonesia menyadari bahwa mereka menderita diabetes, dan hanya 30 dari penderita melakukan pemeriksaan secara teratur.Sementara di Medan,penyakit Diabetes Mellitus menempati urutan pertama dalam tabel penyakit yaitu diatas penyakit jantung koroner. Sejak bulan September hingga Oktober 2009, DM merupakan penyakit yang mencatatkan angka penderita terbanyak dan jumlahnya terus meningkat jika Universitas Sumatera Utara dibandingkan dengan jumlah pasien Penyakit Jantung Koroner atau penyakit yang lainnya ulas kepala Dinas Kesehatan Kota MedanRiset Kesehatan Dasar 2013. Berdasarkan data 10 besar diagnosa penyakit di RSU Pirngadi Medan RSPM, Edwin mengatakan, pada Oktober 2009 kunjungan pasien rawat jalan sebanyak 1470 kunjungan, atau meningkat bila dibanding dengan jumlah kunjungan pasien rawat jalan di bulan September 2009, yaitu sebanyak 1403. Selain jumlah kunjungan pasien rawat jalan yang mengalami peningkatan, jumlah pasien rawat inap pun mengalami peningkatan, yaitu pada bulan September sekitar 58 orang kemudian pada bulan Oktober naik menjadi 112 orang Waspada Online,2009. Penyakit DM cenderung disebabkan adanya perilaku penderita yang tidak menjalani pola hidup sehat sehingga mengakibatkan meningkatnya kadar gula darah dalam tubuh. Penyakit diabetes juga menjadi penyebab utama kebutaan, amputasi, kanker pankreas, stroke, serangan jantung dan ginjal. Bahkan DM membunuh lebih banyak dibandingkan dengan HIVAIDS ADA 2011. Menurut Pranadji 2000, tujuan diet DM adalah bagi membantu diabetesis atau penderita diabetes memperbaiki kebiasaan gizi dan olah raga untuk mendapatkan kontrol metabolik yang lebih baik. Selain itu terdapat beberapa tujuan khusus antaranya ialah memperbaiki kesehatan umum penderita, Memberikan jumlah energi yang cukup untuk memelihara berat badan ideal atau normal dan memberikan sejumlah zat gizi yang cukup untuk memelihara tingkat kesehatan yang optimal dan aktivitas normal. Antara lain dari tujuan diet DM ialah menormalkan pertumbuhan anak yang menderita DM, Mempertahankan kadar gula darah sekitar normal serta Menekan atau menunda timbulnya penyakit angiopati diabetic ADA 2011. Universitas Sumatera Utara 2.1.3. Klasifikasi Etiologi Diabetes Mellitus Tabel 2.1Klasifikasi Etiologi Diabetes Mellitus Tipe Diabetes Mellitus Keterangan Tipe 1 Tipe diabetes dengan defisiensi insulin absolut akibat kerusakan sel-sel beta pancreas. Umumnya disebabkan: 1 Proses autoimun 2 Idiopatik Tipe 2 Mulai dari yang predominan resistensi insulin dengan defisiensi insulin relative sampai yang dominan defek sekresi insulin dengan resistensi insulin Tipe lain Diabetes mellitus gestational • Defek genetic fungsi sel beta • Defek genetic kerja insulin • Penyakit eksokrin pancreas • Endokrinopati • Karena obatan atau zat kimia • Infeksi • Imunologi • Sindroma genetic lain yang berhubungan dengan diabetes mellitus Diabetes semasa kehamilan Harrison, 2008 2.1.4. Faktor Risiko Faktor Risiko Diabetes Mellitus Tipe 2 Faktor-faktor resiko berhubungan dengan terjadinya diabetes mellitus dapat dibagi dua yaitu: Goldstein, Barry J. Dan Dirk Mueller-Wielend. 2008 a Faktor resiko yang tidak dapat diubah non-modifiable 1. Usia Resistensi insulin lebih cenderung terjadi seiring pertambahan usia 2. Ras atau latar belakang etnis Resiko diabetes mellitus tipe 2 lebih besar pada hispanik, kulit hitam, penduduk asli Hawaii. Hal ini disebabkan oleh rata-rata tekanan darah yang lebih tinggi, obesitas, dan pengaruh gaya hidup yang kurang sehat. 3. Riwayat penyakit diabetes mellitus dalam keluarga Universitas Sumatera Utara Seseorang dengan ahli keluarga yang menderita diabetes mellitus mempunyai resiko yang lebih besar untuk menderita penyakit yang sama ini dikarenakan gen penyebab diabetes mellitus dapat diwariasi orang tua kepada anaknya. b Faktor resiko yang dapat diubah modifiable • Obesitas • Gaya hidup • Hipertensi • Kadar glukosa darah 2.1.5. Pathogenesis Diabetes Tipe 2 Resistensi insulin, gangguan sekresi insulin dan abnormalitas metabolik menjadi kunci dari perkembangan penyakit diabetes m elitus tipe 2. Pada tahap awal, toleransi glukosa hampir normal karena sel-sel beta pankreas mengkompensasi dengan meningkatkan produksi insulin. Seiring dengan meningkatnya resistensi insulin, sel beta pankreas tidak lagi dapat memperta hankan kondisi hiperinsulinemia Colledge et al, 2006. Akibatnya, terjadi gangguan toleransi glukosa yang ditandai dengan peningkatan glukosa postprandial Marieb et al, 2004. Penurunan sekresi insulin dan peningkatan produksi glukosa hati yang terus menerus, akan berlanjut pada diabetes dan disertai dengan peningkatan kadar glukosa darah puasa Conroy et al, 2010. Universitas Sumatera Utara Gambar 2.1. Regulasi kadar gula darah Sumber : Human anatomy physiology 7 th ed.,2007 Gambar 2.2. Patogenesis Diabetes Mellitus Tipe 2 Sumber : Color Atlas of Pathophysiology, 2000; Stefan Silbernagl Flor ian lang Universitas Sumatera Utara Resistensi Insulin Penurunan kemampuan insulin untuk bekerja secara efektif pada jaringan target terutama otot rangka dan hepar merupakan gambaran utama diabetes melitus tipe2 dan merupakan kombinasi antara faktor genetik dan obesitas. Mekanisme pasti mengenai resistensi insulin pada diabetes melitus tipe 2 masih belum diketahui Colledge et al.,2006. Penurunan reseptor insulin dan aktivitas tirosin kinase pada otot rangka merupakan efek sekunder hiperinsulinemia. Mekanisme resistensi insulin umumnya terjadi akibat gangguan persinyalan post-receptor PI-3-kinase yang mengurangi translokasi glucose transporter GLUT 4 ke membran plasma Harrison, 2008. Terdapat tiga hal yang berperan dalam resistensi insulin terkait obesitas, yaitu : • Asam Lemak Bebas Free Fatty Acid Peningkatan trigliserida interselular dan produk metabolisme asam lemak menurunkan efek insulin yang berlanjut pada resistensi insulin • Adipokin Leptin dan adiponektin meningkatkan kepekaan insulin, sedangkan resistin meningkatkan resistensi terhadap insulin. • PPARγ peroxisome proliferator-activated receptor gamma dan TZD thiazolidinediones. PPARγ merupakan reseptor intrasel yang meningkatkan kepekaan insulin sedangkan TZD merupakan zat antioksidan yang mampu berikatan dengan PPARγ sehingga dapat menurunkan resistensi insulin. . Universitas Sumatera Utara Gambar 2.3. Mekanisme resistensi insulin Sumber : Lippincott Williams Wilkins; Obesity, Mechanisms and ClinicalManagement, 2003 Gangguan Sekresi Insulin Pada diabetes melitus tipe 2, se kresi insulin meningkat sebagai respons terhadap resistensi insulin untuk mempertahankan toleransi glukosa. Namun, kelamaan sel beta pankreas menjadi lelah dan dan hal ini memicu terjadinya kegagalan fungsi sel beta. Pulau polipeptida amiloid atau amylin yang disekresikan oleh sel betaakan membentuk deposit amiloid fibrilar. Deposit ini dapat ditemukan padapasien yang telah lama menderita diabetes melitus tipe 2. Harrison , 2008. Abnormalitas Metabolik Akibat resistensi insulin, penggunaan glukosa oleh jaringan yang sensitif insulin menurun, sedangkan kadar hepatic glucose output bertambah. Seiring dengan peningkatan kadar glukosa darah, akan terjadi akumulasi lipid dalam serat otot rangka, yang mengganggu fosforilasi oksidatif dan penurunan produksi ATP mitokondria. Akibatnya, banyak asam lemak bebas keluar dari adiposit sehingga terjadi peningkatan sintesis lipid VLDL dan trigliserida dalam hepatosit. Porth dan Martin, 2008. Universitas Sumatera Utara Penyimpanan lipid steatosis dalam hati dapat berlanjut pada penyakit perlemakan hati non-alkoholik dan abnormalitas fungsi hati. Selain itu, keadaan tersebut menyebabkan dislipidemia pada penderita diabetes melitus tipe 2, yaitu peningkatan trigliserida, peningkatan LDL, dan penurunan HDL. Powers et al, 2008. 2.1.6. Gejala Klinis • Poliuria banyak berkemih • Polidipsia rasa haus sehingga jadi banyak minum • Polifagia banyak makan karena perasaan lapar terus-menerus • Penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya • Lemas, mudah lelah, kesemutan, gatal • Penglihatan kabur • Penyembuhan luka yang buruk • Disfungsi ereksi pada pasien pria • Gatal pada kelamin pasien wanita PERKENI 2011, Kumar dan Clark, 2005 2.1.7. Diagnosis Diagnosis diabetes mellitus dapat ditegakan melalui tiga cara PERKENI 2011, WHO 2006, ADA 2011 Yaitu: • Jika keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan glukosa plasma sewaktu 200mgdl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis diabetes mellitus. • Pemeriksaan glukosa plasma puasa kurang lebih 126 mgdl dengan adanya keluhan klasik. • Tes toleransi glukosa oral TTGO. Meskipun TTGO sensitive dan spesifik disbanding dengan pemeriksaan glukosa plasma puasa, namun pemeriksaan ini memiliki keterbatasan tersendiri. TTGO sulit untuk dilakukan berulang-ulang dan dalam pratek sangat jarang dilakukan karena membutuhkan persiapn khusus. Universitas Sumatera Utara Sumber : Konsensus Diabetes Melitus tipe 2, Indonesia, PERKENI, 2011 2.1.8. Penatalaksanaan Diabetes melitus tipe 2 fase awal dapat ditangani dengan diet dan olahraga tetapi seiring dengan berkembangya perjalanan penyakit diabetes melitus tipe dua ini intervensi medika mentosa menjadi perlu untuk menangani hiperglikemia. 2.1.8.1. Penatalaksanaan Non-Farmakologi Cara yang paling efektif untuk meningkatkan sensitivitas insulin adalah penurunan berat badan bagi pasien diabetes melitus tipe 2 dengan berat badan berlebih dan mempertahankan berat badan ideal. Gilby, 2007. Langkah ini dapat dicapai dengan melakukan perubahan gaya hidup yaitu melakukan olahraga dan kontrol diet. Kedua modalitas ini sangat efektif dalam meningkatkan kerja insulin dengan cara memperbaiki sensitivitas insulin dan menurunkan kadar gula darah pada penderita diabetes melitus tipe 2. Meeking, 2011 2.1.8.2. Penatalaksanaan Farmakologi Penatalaksanaan farmakologi dalam rangka untuk menurunkan kadar gula darah adalah perlu apabila perubahan gaya hidup dan diet gagal untuk mencapai atau mempertahankan kontrol glikemik n ormal Gilby, 2007. Obatan antidiabetik dapat dibagi menjadi dua jenis yaitu, oral dan suntikan Tabel 2.2 Kriteria Diagnostic Diabetes Mellitus 1. Gejala klasik DM + glukosa plasma sewaktu 200 mgdl 11,1 mmolL glukosa plasma sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memperhatikan waktu makan terakhir ATAU 2. Gejala klasik DM+ Kadar glukosa plasma puasa 126 mgdL 7,0 mmolL puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam ATAU 3. Kadar gula plasma 2 jam pada TTGO 200 mgdl 11,1 mmolL TTGO yang dilakukan dengan standar WHO, menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75g glukosa anhidrus yang dilarutkan ke dalam air • Pemeriksaan HbA1c 6,5 oleh ADA 2011 SUDAH DIMASUKKAN MENJADI SALAH SATU KRITERIA DIAGNOSIS DM, jika dilakukan pada sarana laboratorium yang telah terstandarlisasi dengan baik. Universitas Sumatera Utara Terdapat beberapa klasifikasi obatan antidiabetik oral dan yang paling sering digunakan adalah dari golongan metformin, thiazolidinedio nes TZD, sulfonilurea, analog meglitidin, alpha glucosidase inhib itors, insulin dan terapi GLP-1 Meeking, 2011 Obat Antidibetik Oral • Metformin Metformin adalah dari golongan insulin-sensitizing agents dimana ia tidak menstimulasi perlepasan insulin dari pankreas sebaliknya hanya meningkatkan sensitivitas hepar terhadap insulin. Metformin menurunkan kadar glukosa darah tanpa menyebabkan hipoglikemi dengan cara meransang pembentukan cadangan glikogen di otot rangka. • Thiazolidinedione TZD TZD juga adalah dari golongan insulin-sensitizing agents dan berfungsi sebagai Peroxisome Proliferator Activated Receptor-gamma PPARγ agonist. TZD meningkatkan sensivitas insulin dengan cara menstimulasi reseptor PPARγ pada jaringan lemak dimana TZD membantu dalam meningkatkan transkripsi gene sensitif insulin seperti GLUT 4, dan lipoprotein lipase. • Sulfonilurea Obatan sulfonilurea menstimulasi sekresi insulin dari sel beta pankreas untuk memberikan kesan hipoglikemi langsung. Obatan golongan ini berikatan dengan reseptor sulfonilurea pada sel beta pankreas. Hal ini menyebabkan ATP-sensitive potassium channel menutup dan menyebabkan influks kalsium ke dalam sel dan menyebabkan pengaktifan protein yang mengontrol granul insulin melalui aktivasi dari protein kinase C. • Analog Meglitidine Analog meglitidine menstimulasi fase pertama dari perlepasan insulin. Sama seperti golongan sulfonilurea, golongan analog megdlitidine ini berikatan dengan reseptor sulfonilurea pada sel beta pankreas. Obatan golongan ini dapat diberikan secara kombinasi dengan agen hipoglikemi yang lain kecuali sulfonilurea kerana cara keduanya akan berikatan pada reseptor yang sama. Universitas Sumatera Utara • Insulin Obat Antidiabetik Non-Oral Karena fungsi sel beta pankreas cenderung memburuk pada penyakit diabetes melitus tipe 2, banyak pasien akhirnya akan memerlukan terapi insulin. Terdapat tiga jenis insulin yaitu short-acting, long-acting dan mixed insulin preparations. • Terapi GLP-1 GLP-1 dihasilkan dari gene proglukagon di L-cell pada usus halus dan disekresikan sebagai respons terhadap nutrisi. GLP-1 memberikan efek dengan cara menstimulasi perlepasan glucose-dependent insulin dari sel islet pankreas. 2.1.9. Komplikasi Komplikasi DM Terbagi kepada dua yaituPowers, 2010: • Akut • Kronik 1. Komplikasi DM akut adalah: • Keto Asidosis Diabetik • Hiper Osmolar Non Ketotik • Hipoglikemia 2. Komplikasi DM Kronik terbagi kepada dua: • Vaskular • Non vaskular  Vaskular 1. Makro : PJK,stroke, penyakit pembuluh darah tepi 2. Mikro: Retinopati, nefropati, neuropati  Non vaskular • Gangguan ereksi • Gastroparesis • Kelainan kulit Universitas Sumatera Utara 2.1.10. Pencegahan Menurut PERKENI 2011, pencegahan Diabetes Mellitus tipe 2 terdiri dari pencegahan primer, sekunder, dan tersier. • Pencegahan Primer Pencegahan primer terdiri dari tindakan penyuluhan serta pengelolaan yang ditujukan untuk kelompok masyarakat terutama yang memiliki risiko tinggi dan mengalami intoleransi glukosa. Materi penyuluhan antara lain sebagai berikut : 1. Program penurunan berat badan Jika seseorang mempunyai risiko diabetes dan berat badan lebih, penurunan berat badan merupakan cara utama untuk menurunkan risiko terjadinya DM tipe 2. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa penurunan berat badan 5-10 dapat mencegah atau memperlambat munculnya DM tipe 2. 2. Diet sehat Diet sehat meliputi : a. Dianjurkan diberikan pada setiap orang yang mempunyai risiko. b. Jumlah asupan kalori ditujukan untuk mencapai berat badan ideal. c. Karbohidrat kompleks merupakan pilihan dan diberikan secara terbagi dan seimbang sehingga tidak menimbulkan puncak peak glukosa darah yang tinggi setelah makan. Mengandung sedikit lemak jenuh, dan tinggi serat larut 3. Latihan jasmani : a. Latihan jasmani teratur dapat memperbaiki kendali glukosa darah, mempertahankan atau menurunkan berat badan, serta dapat meningkatkan kadar kolesterol HDL. b. Latihan jasmani yang dianjurkan, yaikerjakan sedikitnya selama 150 menitminggu dengan latihan aerobik sedang mencapai 50- 70 denyut jantung maksimal, atau 90 menitminggu dengan Universitas Sumatera Utara latihan aerobic berat mencapai denyutjantung70 maksimal. Latihan jasmani dibagi menjadi 3-4 x aktivitasminggu. 4. Menghentikan merokok Merokok merupakan salah satu risiko timbulnya gangguan kardiovaskular Meskipun merokok tidak berkaitan secara langsung dengan timbulnya intoleransi glukosa, tetapi merokok dapat memperberat komplikasi kardiovaskular dari intoleransi glukosa dan DM tipe2 • Pencegahan Sekunder Ditujuka n pada orang yang sudah positif menderita DM terutama pasien baru sebagai upaya penghambatan terjadinya penyulit penyakit. Penyulit penyakit yang paling sering adalah masalah kardiovaskular. Pencegahan dilakukan dengan cara pemberian pengobatan serta deteksi dini terhadap penyulit tersebut. Peran penyuluhan sangat besar terhadap suksesnya pencegahan di tahap ini karena berpengaruh terhadap kepatuhan pasien kepada program pengobatan. • Pencegahan tersier Ditujukan kepada pasien DM yang sudah menderita penyulit penyakit dalam upaya untuk melakukan penghambatan terhadap terjadinya kecacatan lebih lanjut. Upaya rehabilitasi dilakukan secepat mungkin untuk mencegah kecatatan tersebut menetap.

2.2. Pengetahuan dan Sikap