TINJAUAN KASUS

A. TINJAUAN KASUS

1. Pengkajian Tanggal : 05 Juli 2013

Pukul :11.00 WIB

a. Identitas Pasien Identitas Suami

: Tn.S

4. Suku, Bangsa : Jawa,indonesia Suku, Bangsa:Jawa,indonesia

5. Pendidikan

: SMA

Pendidikan : SMA

6. Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan : Swasta

7. Alamat : Distrikan, Nusukan Surakarta

b. Anamnesa (Data Subyektif)

1) Alasan pada waktu masuk Ibu ingin memeriksakan kehamilannya berusia 8 bulan

2) Keluhan utama Ibu mengatakan terasa sesak di perut bagian atas dan ibu merasa kurang nyaman karena gerakan bayi yang dikandung sangat aktif.

3) Riwayat Menstruasi

a) Menarche : Ibu mengatakan haid pertama umur 13 tahun.

b) Siklusnya : Ibu mengatakan jarak haidnya ± 30 hari.

c) Lamanya

: Ibu mengatakan lamanya haid 6-7 hari.

d) Banyaknya : Ibu mengatakan ganti pembalut 2-3 kali sehari.

e) Teratur/tidak: Ibu mengatakan haidnya teratur.

f) Sifat darah : Ibu mengatakan sifat darahnya encer, berwarna merah dan tidak ada gumpalan.

g) Disminorhoe : Ibu mengatakan tidak pernah nyeri perut saat

haid.

4) Riwayat Hamil ini

a) HPHT

Ibu mengatakan hari pertama haid terakhir tanggal 4- 11-2012

b) Gerakan Janin

Ibu mengatakan gerakan janin pertama dirasakan umur kehamilan 3 bulan.

c) Obat yang dikonsumsi

Dari buku KIA Ibu hanya mengkonsumsi obat dari bidan berupa tablet Fe 60 mg 10 tablet 1 x 1, vit C 1000 mg dan Kalk 500 mg

3 x 1.

d) Keluhan-keluhan pada :

Trimester I

: Ibu mengatakan merasa mual dan pusing. Trimester II : Ibu mengatakan tidak ada keluhan.

Trimester III : Ibu mengatakan sesak di perut bagian atas.

e) ANC

: 5 kali ANC

Trimester I

: 1 kali, saat umur kehamilan 3 bulan. Trimester II : 3 kali, saat umur kehamilan 4 bulan 5 bulan

dan 6 bulan

Timester III : 1 kali, saat umur kehamilan 7 bulan.

f) Penyuluhan yang pernah didapat :

Ibu mengatakan belum pernah mendapatkan penyuluhan apapun.

g) Imunisasi TT

: Ibu mengatakan pernah imunisasi sebanyak

2 kali.

TT1

: Pada saat umur kehamilan 5 bulan.

TT2

: Pada saat umur kehamilan 6 bulan.

h) Kekhawatiran khusus

Ibu mengatakan merasa takut karena janinnya sungsang.

5) Riwayat Penyakit

a) Riwayat penyakit sekarang

Ibu mengatakan pada saat ini tidak sedang menderita penyakit seperti demam, batuk, pilek dan flu.

b) Riwayat penyakit sistemik

(1) Jantung

: Ibu mengatakan tidak merasakan nyeri di dada sebelah kiri, tidak berdebar – debar : Ibu mengatakan tidak merasakan nyeri di dada sebelah kiri, tidak berdebar – debar

(2) Ginjal

: Ibu mengatakan tidak pernah merasakan sakit pada daerah pinggang sebelah kanan dan kiri.

(3) Asma

: Ibu mengatakan selama ini tidak pernah

sesak napas.

(4) TBC

: Ibu mengatakan tidak pernah batuk dalam waktu yang lama ± 3 bulan dan berkeringat dingin pada malam hari.

(5) Hepatitis

: Ibu mengatakan tidak pernah menderita

penyakit kuning.

(6) Diabetes Militus : Ibu mengatakan minum banyak pada malam hari, tidak cepat lapar, tidak sering kencing.

(7) Hipertensi

: Ibu mengatakan tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi atau lebih dari 140/90 mmHg.

(8) Epilepsi

: Ibu mengatakan tidak pernah mengalami kejang yang disertai keluar busa pada mulutnya.

(9) Lain-lain

: Ibu mengatakan tidak mempunyai penyakit seperti AIDS, infeksi saluran kencing.

c) Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu mengatakan dalam keluarganya serta suaminya tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menular seperti TBC, hepatitis dan penyakit menurun seperti DM, hipertensi.

d) Riwayat Keturunan Kembar

Ibu mengatakan dalam keluarganya dan keluarga suaminya tidak ada riwayat keturunan kembar.

6) Riwayat Perkawinan

a) Status perkawinan : Sah, kawin 1 kali.

b) Umur 20 tahun dengan suami umur 25 tahun, lamanya 2 tahun,

belum mempunyai anak.

7) Riwayat Keluarga Berencana Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun.

8) Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan nifas yang lalu

Nifas No

Keadaan Partus

Anak

Tgl/Tahun Tempat

Keadaa Laktasi Sekarang B n

– – – Sekarang

1 Hamil –

9) Pola Kebiasaan sehari – hari

a) Nutrisi

Sebelum hamil : Ibu mengatakan makan 2 kali sehari porsi sedang menu nasi 1 piring, sayur, lauk dan minum air putih ± 8 gelas sehari.

Selama hamil

: Ibu mengatakan 3 kali sehari porsi sedang nasi 1 piring, sayur, lauk, buah dan minum air putih ± 8 gelas sehari dan minum 1 gelas susu.

b) Eliminasi

Sebelum hamil : Ibu mengatakan BAB 1 kali sehari, konsentrasi lunak, kekuningan dan BAK 3-4 kali sehari warna jernih kekuningan.

Selama hamil

: Ibu mengatakan BAB 1 kali sehari, konsentrasi lunak, kekuningan dan BAK

4 – 6 kali sehari warna jernih kekuningan.

c) Aktivitas

Sebelum hamil : Ibu mengatakan pekerjaan rumah dilakukan

sendiri.

Selama hamil

: Ibu mengatakan suami membantu melakukan pekerjaan rumah.

d) Istirahat/Tidur

Sebelum hamil

: Ibu mengatakan tidur selama ± 8 jam sehari

Selama hamil

: Ibu mengatakan tidur siang ± 1 jam dan

malam ± 6 – 8 jam.

e) Seksualitas

Sebelum hamil

: Ibu mengatakan melakukan hubungan 2 – 3 kali dalam 1 minggu dan tidak ada keluhan.

Salama hamil

: Ibu mengatakan melakukan hubungan 1 kali dalam 1 minggu dan tidak ada keluhan.

f) Personal Hygiene

Sebelum hamil

: Ibu mengatakan mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari dan ganti baju 1 kali sehari.

Salama hamil

: Ibu mengatakan mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari dan ganti baju 2 kali sehari.

10) Psikologi Budaya

a) Perasaan tentang kehamilan ini

Ibu mengatakan cemas atau takut dengan kehamilan letak sungsang.

b) Kehamilan ini direncanakan/tidak

Ibu mengatakan kehamilan ini direncanakan.

c) Jenis kelamin yang diharapkan

Ibu mengatakan anak laki – laki dan perempuan sama saja.

d) Dukungan keluarga terhadap kehamilan ini Ibu mengatakan keluarga sangat mendukung dengan kehamilan ini.

e) Keluarga yang lain yang tinggal serumah

Ibu mengatakan hanya tinggal dengan suaminya.

f) Pantangan makanan

Ibu mengatakan tidak ada pantangan makanan apapun.

g) Kebiasaan adat istiadat

Ibu mengatakan dalam keluarganya ada adat istiadat mitoni (7 bulanan).

h) Riwayat USG

Ibu mengatakan dilakukan pememeriksaan USG pada tanggal

29 April 2013 dengan hasil letak sungsang

i) Kebiasaan obat-obatan / rokok Ibu mengatakan tidak pernah menggunakan obat – obatan sembarangan, baik dirinya dan suaminya tidak merokok.

c. Pemeriksaan Fisik (Data Obyektif)

1. Status Generalis

a. Keadaan umum

: Baik

b. Kesadaran

: Composmentis

c. TTV

: TD : 120/80 mmHg N: 85 x/mnt S : 36 5 °C R : 22 x/mnt

d. Tinggi Badan

: tidak dilakukan pemeriksaan

e. Berat badan sebelum hamil : 46 kg

f. Berat badan selama hamil : 55 kg

: 11-8-2013

i. Umur kehamilan : 33 +3 minggu

2. Pemeriksaan Sistematis

a. Kepala

1) Rambut

: Bersih, tidak ada ketombe dan tidak

mudah rontok.

2) Muka

: Tidak oedem dan tidak ada cloasma

gravidarum.

3) Mata

a) Oedema

: Tidak ada pembengkakan.

b) Konjungtiva

: Warna merah muda.

c) Sklera

: Putih.

4) Hidung

: Bersih, tidak ada benjolan, simetris kanan dan kiri.

5) Telinga

: Bersih, tidak ada serum, simetris kanan dan kiri.

6) Mulut / gusi / gigi

: Tidak stomatitis, tidak caries, lidah bersih, gusi tidak berdarah.

b. Leher

1) Kelenjar Gondok

: Tidak ada pembesaran.

2) Tumor

: Tidak ada tumor.

3) Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran.

c. Dada dan Axilla

1) Jantung

: Tidak dilakukan pemeriksaan.

2) Mammae

a) Membesar

: Pembesaran normal.

b) Tumor

: Tidak ada benjolan.

c) Simetris

: Simetris kanan dan kiri.

d) Areola

: Bersih, hiperpigmentasi.

e) Puting susu

: Menonjol.

f) Kolostrum

: Belum keluar.

3) Axilla

a) Benjolan

: Tidak ada.

b) Nyeri

: Tidak ada.

4) Ekstremitas

a) Varices

: Tidak terdapat varices.

b) Oedema

: Tidak ada oedem.

c) Reflek Patella

: Positif kanan dan kiri.

d) Betis merah/lembek/keras : Tidak merah, tidak keras.

3. Pemeriksaan khusus Obstetri ( Lokalis )

a. Abdomen

1) Inspeksi

a) Pembesaran perut : Sesuai umur kehamilan.

b) Bentuk perut

: Memanjang.

c) Linea alba / nigra : Linea nigra.

d) Strie albican / livide : Tidak ada strie.

e) Kelainan

: Tidak ada.

f) Pergerakan janin : Tidak terlihat pergerakan saat dilakukan pemeriksaan.

2) Palpasi

a) Kontraksi

: Tidak ada kontraksi saat dilakukan pemeriksaan.

b) Leopold I

: TFU : 3 Jari di atas pusat. Bagian Fundus teraba bulat, keras, melenting ( kepala ).

c) Leopold II

: Kanan : Teraba bagian -bagian kecil janin (ekstremitas).

Kiri : Teraba tahanan keras memanjang (punggung).

d) Leopold III

: Bagian terendah teraba bulat, lunak, tidak melenting (bokong).

e) Leopold IV

: Bagian terbawah janin belum masuk

panggul.

f) TFU (Mc Donald) : 20 cm.

g) TBJ

: (20-12) x 155 = 1240 gram.

3) Auskultasi

DJJ punctum maximum: sebelah kiri atas umbilikus. Frekuensi

: 136 x/menit.

Teratur/tidak teratur : Teratur.

b. Pemeriksaan Panggul

1) Kesan Panggul

: Normal

2) Distansia Spinarum : 25 cm.

3) Distansia Kristarum : 28 cm.

4) Conjungata Eksterna : 20 cm.

5) Lingkar Panggul

: 88 cm.

c. Anogenital

1) Vulva vagina

a) Varices

: Tidak ada.

b) Luka

: Tidak ada.

c) Kemerahan

: Tidak kemerahan.

d) Nyeri

: Tidak ada nyeri tekan.

e) Kelenjar bartolini : Tidak ada pembesaran.

f) Pengeluaran Varginam : Tidak ada.

2) Perineum

a) Bekas luka

: Tidak ada.

b) Lain – lain

: Tidak ada.

3) Anus

a) Haemoroid

: Tidak ada.

b) Lain – lain

: Tidak ada.

4. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium Tidak dilakukan.

b. Pemeriksaan penunjang lain

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang lain.

2. Interpretasi Data Tanggal : 5 Juli 2013 Pukul :11.15 WIB

a. Diagnosa Kebidanan Ny. R G 1 P 0 A 0 +3 umur 20 tahun, umur kehamilan 33 minggu, janin tunggal, hidup, intra uteri, letak memanjang, presentasi bokong, punggung kiri, bagian terbawah belum masuk PAP.

Data Dasar

Subyektif

1) Ibu mengatakan ini kehamilan pertamanya.

2) Ibu mengatakan sesak dan perut bagian atas terasa penuh.

3) Ibu mengatakan menstruasi terakhir tanggal 4 November 2012.

4) Ibu mengatakan dilakukan pemeriksaan USG pada tanggal 29 April 2013 dengan hasil umur kehamilan 28 minggu dengan letak sungsang.

Obyektif Keadaan Umum : Baik. Kesadaran

: Composmentis.

TTV : TD : 120/80 mmHg N : 85 x/mnt.

R : 22 x/mnt. Palpasi Leopold I

S : 36 5 °C

: TFU 3 jari di atas pusat, bagian fundus teraba bulat, keras melenting (kepala). Leopold II

: Kanan : Teraba bagian – bagian kecil janin

(ekstremitas).

Kiri

: Teraba tahanan keras memanjang

(punggung).

Leopold III : teraba bulat, lunak, tidak melenting (bokong). Leopold IV

: bagian terbawah belum masuk panggul. TFU (Mc Donald) : 20 cm. TBJ

: (20-12) x 155 = 1240 gram

Auskultasi : Djj punctum maximum : diatas pusat ibu sebelah

kiri.

Frekuensi

: 136 x/mnt, teratur.

HPL

: 11-8-2013

Umur kehamilan : 33 +3 minggu.

b. Masalah

1) Ibu merasa cemas dengan keadaan kehamilan dengan posisi sungsang.

2) Ibu merasa sesak di perut bagian atas dan kurang nyaman karena gerakan bayi yang dikandung sangat aktif.

c. Kebutuhan

1) Beri motivasi tentang kecemasan ibu.

2) Informasi tentang posisi knee chest.

3. Diagnosa Potensial Pada ibu terjadi perdarahan, trauma persalinan dan infeksi Pada bayi bisa terjadi gawat janin (perdarahan, infeksi pascapartus, dan trauma persalinan

4. Tindakan Segera Pendidikan kesehatan tentang posisi knee chest

5. Rencana Tindakan Tanggal 5 Juli 2013 Pukul :11.25 WIB

a. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan.

b. Beri motivasi ibu agar tidak terlalu cemas dengan kehamilannya.

c. Ajarkan ibu untuk berposisi knee chest (menungging) dan

mempraktekan 3 - 4 kali sehari selama 10 – 15 menit.

d. Anjurkan ibu untuk tetap istirahat cukup.

e. Beri KIE tentang gizi ibu hamil.

f. Berikan terapi pada ibu berupa tablet Fe, kalk dan vit C dan anjurkan ibu untuk minum obat dari bidan.

g. Beritahu ibu 6 hari lagi akan di lakukan kunjungan rumah.

6. Pelaksanaan Tanggal 5 Juli 2013 Pukul:11.35 WIB

a. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan, bahwa posisi janin yang dikandungnya dalam keadaan letak sungsang dimana bagian terbawahnya adalah bokong.

b. Memberikan motivasi ibu agar tidak terlalu cemas dengan kehamilannya.

c. Mengajarkan ibu untuk posisi knee chest (menungging), dimana dada dan lutut sejajar dengan lantai, lutut sejajar dengan dada. Dilakukan 3 –

4 kali/hari selama 15 menit yaitu pada saat sebelum mandi dan sesudah mandi.

d. Menganjurkan ibu untuk tetap istirahat cukup.

e. Memberi KIE tentang gizi ibu hamil yang meliputi pengertian nutrisi sehat, macam nutrisi, sumber makanan yang sehat, cara mengolah makanan yang sehat, contoh menu ibu hamil yang seimbang dan akibat kurang nutrisi pada saat hamil.

f. Memberikan terapi pada ibu berupa, Kalk 500 mg 10 tablet 1 x 1 pagi hari, tablet Fe 60 mg/hari 10 tablet 1x1dan Vit C 1000 mg 1 x 1 pada malam hari sebelum tidur.

g. Memberitahu ibu 6 hari lagi untuk kunjungan rumah.

7. Evaluasi Tanggal : 5 Juli 2013 Pukul :12.00 WIB

a. Ibu mengerti tentang hasil pemeriksaan,bahwa posisi janin yang dikandung ibu dalam keadaan sungsang, dimana bagian bawahnya adalah bokong.

b. Ibu mengatakan masih merasa cemas.

c. Ibu sudah bisa dan bersedia melakukan posisi knee chest dengan anjuran 3 – 4 kali / hari selama 15 menit.

d. Ibu bersedia untuk istirahat cukup.

e. Ibu sudah mengerti tentang gizi ibu hamil dan bersedia mengkonsumsi gizi ibu hamil.

f. Terapi sudah diberikan dan ibu bersedia minum obat yang diberikan oleh bidan.

g. Ibu sudah mengetahui bahwa 6 hari lagi dilakukan kunjungan rumah pada tanggal 11 Juli 2013.