Nina Karmila : Pengaruh Pemberian Warfarin Selama 7 Hari Terhadap Status Hiperkoagulasi Penderita Ulkus Kaki Diabetik, 2010.
peningkatan kadar berbagai faktor pembekuan terutama fibrinogen, F.V, VII, VIII dan X. Menurut Schafer penyebab lain yang dapat menimbulkan kecenderungan
trombosis yaitu defisiensi AT, defisiensi protein C, defisiensi protein S, disfibrinogenemia, defisiensi F.XII dan kelainan struktur plasminogen.
20,22,23
2.3. Gangguan hemostasis pada Ulkus kaki diabetes
Gangguan pada sistem hemostatik dapat tejadi jauh sebelum DM terdiagnosis. Pada kondisi sindroma metabolik, gangguan sistem hemostatik sering kali sudah
terjadi. Pasien DM sering disertai sindrom metabolik : hipertensi, dislipidemia, obesitas, disfungsi endotel dan faktor protrombotik yang semuanya akan memicu dan
memperberat komplikasi kardiovaskuler.
14
Dari penelitian – penelitian diketahui bahwa pada diabetisi terdapat keadaan status hiperkoagulasi yang disebabkan hiperglikemia, hiperinsulinemia dan resistensi
insulin yang mana keadaan – keadaan tersebut dapat mencetuskan terjadinya perubahan dalam faal hemostasis yaitu terjadi peningkatan aktifitas koagulasi dan
penurunan aktifitas fibrinolisis.
2,6,7
Hiperglikemia juga akan menyebabkan gangguan fungsi – fungsi trombosit, sehingga akan memperbesar kemungkinan terjadinya keadaan prokoagulasi.
3
Perubahan faal hemostasis keadaan protrombotik yaitu disebabkan karena adanya resistensi insulin terutama yang terjadi pada pasien DM Tipe 2. Peningkatan
fibrinogen serta aktivitas faktor VII, faktor VIII dan Plasminogen Activator Inhibitor PAI – 1 didalam plasma maupun didalam plak aterosklerotik akan menyebabkan
penurunan urokinase, kadar tPA dan kadar PGI
2
dan meningkatkan agregasi trombosit.
24-26
Terjadi juga peningkatan Tromboxan A4 dan B2 dan soluble Intercellular Adhesion Molecule sICAM-1 dan kadar s-E-selectin.
26,27
Penanda
Nina Karmila : Pengaruh Pemberian Warfarin Selama 7 Hari Terhadap Status Hiperkoagulasi Penderita Ulkus Kaki Diabetik, 2010.
aktivasi koagulasi, seperti trombin-anti trombin kompleks TATcs, dijumpai meningkat penderita DM tipe 2.
24,28
Peningkatan fibrinogen diduga karena meningkatnya aktivitas faktor VII yang berhubungan dengan terjadinya hiperlipidemi post prandial. Over ekspresi PAI-1
diduga terjadi akibat pengaruh langsung dari insulin dan proinsulin.
28,29
Gangguan hemostasis ini akan mempermudah terjadinya aktivasi proses hemostasis dan menyebabkan respon koagulasi yang terjadi berlangsung secara
berlebihan. Status hiperkoagulasi ini akan menyebabkan diabetisi cenderung untuk mengalami trombosis dibandingkan dengan non diabetisi.
26,31,32
Suhartono di Medan melaporkan, pada 37 pasien ulkus kaki diabetik didapati keadaan hiperkoagulasi
sebanyak 65 24 orang.
33
Sekitar 80 penyebab kematian pada DM berhubungan dengan trombosis yang terjadi pada pembuluh darah jantung, otak dan kaki yang bermanifestasi klinik
sebagai infark miokard, stroke, ulkus dan gangren kaki diabetik.
3,4
Pembuluh darah pada daerah ekstremitas bawah bagian distal merupakan salah satu daerah yang sering mengalami trombosis pada diabetisi. Adanya trombosis akan
menganggu pendistribusian darah ke daerah luka sehingga menghambat proses penyembuhan luka dan menyebabkan terjadinya gangren. Trombosis merupakan
penyulit yang meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas dalam pengelolaan komplikasi ulkus kaki diabetik. Mardi dkk 2004 mendapatkan ulkus kaki diabetik
sebanyak 28,4 dari penderita kaki diabetik yang menjalani perawatan di RSUD Koja Jakarta Utara dari tahun 1999 – 2004, dimana 72,1 diantaranya telah terjadi
gangren.
34
Sedangkan Tseng 2003 dalam survei yang dilakukan pada populasi kaki diabetes di Taiwan menemukan 26,9 ulkus kaki diabetik akhirnya berkembang
menjadi gangren.
35
Sekitar 50 - 70 amputasi pada ulkus kaki diabetik disebabkan
Nina Karmila : Pengaruh Pemberian Warfarin Selama 7 Hari Terhadap Status Hiperkoagulasi Penderita Ulkus Kaki Diabetik, 2010.
oleh adanya gangren. Sebanyak 11-41 akan meninggal dalam setahun setelah mengalami amputasi, 20–50 setelah 3 tahun pasca amputasi dan 39-68 setelah 5
tahun pasca amputasi.
8-10
Keadaan hiperkoagulasi pada diabetes berhubungan dengan peningkatan produksi faktor jaringan, suatu prokoagulan poten oleh sel endotel dan VSMS, serta
peningkatan faktor koagulasi plasma seperti faktor VII. Hiperglikemi juga berhubungan dengan penurunan kadar antikoagulan endogen seperti antitrombin dan
protein C, gangguan fungsi fibrinolitik, dan peningkatan produksi PAI-1.
10,25
Kelainan tersebut terlihat pada peningkatan viskositas darah dan fibrinogen. Peningkatan viskositas darah dan fibrinogen berkorelasi dengan abnormalitas Ankle
Brachial IndexABI pada pasien dengan Peripheral Arterial Disease PAD, dan peningkatan fibrinogen dan produk degradasinya berhubungan dengan perkembangan
dan komplikasi PAD.
25
Aktivasi koagulasi pada ulkus kaki diabetik juga dapat terjadi oleh karena adanya invasi mikroba pada dinding pembuluh darah atau adanya edema jaringan di
sekitar daerah luka.
36
Infeksi berperan penting pada perkembangan gangren.
37
2.4. Peranan warfarin
