Catatan Perkembangan dan Pelaksanaan Keperawatan Hari

40

5. Catatan Perkembangan dan Pelaksanaan Keperawatan Hari

tanggal Pukul No. Dx Implementasi keperawatan Evaluasi Senin, 18 Mei 2015 08.00-10.00 10.00-11.00 - Melakukan orientasi Menetapkan klien menjadi pasien kelolaan Klien dan keluarga mengizinkan Selasa, 19 Mei 2015 08.00-10.00 13.00-14.00 1 Melakukan pengkajian Menganalisa data Merumuskan masalah Menetapkan diagnosa Menentukan perencanaan 1. Menentukan lokasi dan derajat edema perifer, pada skala 1+ sampai 4+ 2. Menimbang berat badan klien 3. Menganjurkan klien untuk mencatat pemasukan dan pengeluaran dengan cara mencatat apa saja yang dimakan dan mencatat jumlah pengeluarannya. 4. Menganjurkan klien untuk meninggikan ekstremitas dengan cara meletakkan kaki diatas bantal Data terkumpul Dapat merumuskan masalah Rumusan masalah dapat ditetapkan Diagnosa ditetapkan Menentukan dalam memberikan asuhan keperawatan S: Klien mengataka: “kedua kakinya bengkak” O: 1. Terdapat edema dorsal pedis derajat edema: 1+ yaitu 1mm 2. Berat badan klien 60 kg 3. Klien mengatakan: “saya mencatat pemasukan dan pengeluaran dari apa yang saya makan dan saya minum” 4. Klien mengatakan: “saya mengikuti anjuran untuk meninggikan kaki diatas bantal” A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan. Universitas Sumatera Utara 41 Rabu, 20 Mei 2015 08.00-10.00 10.00-11.00 1 2 1. Memantau kembali derajat edema 2. Menimbang berat badan klien 3. Mengobservasi catatan pengeluaran dan pemasukan dari makanan dan minuman yang dikonsumsi klien dengan menyediakan lembar catatan dan pulen 4. Menganjurkan kembali klien untuk meninggikan ekstremitas dengan kaki diatas bantal. 5. Memberikan pendidikan kesehatan mengenai penyebab penyakitnya 1. Mengkaji motivasi klien untuk mengubah kebiasaan makan 2. Mengkaji makanan kesukaan klien 3. Mengkaji kemampuan klien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi 4. Menimbang berat badan klien 5. Mengajarkan klien dan keluarga tentang makanan yang bergizi 6. Memberikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya. 7. Motivasi keluarga untuk menyiapkan makanan sesuai dengan diit anjuran dokter. S: Klien mengataka: “kedua kakinya masih bengkak” O: 1. Terdapat edema dorsal pedis derajat edema: 1+ yaitu 1mm 2. Berat badan klien 60 kg 3. Input: 250 cc output: 100 cc 4. Klien mengatakan: “melakukan anjuran untuk meninggikan kaki diatas bantal” 5. Klien tampak mendengarkan informasi yang diberikan A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan. S: Klien mengataka: “saya tidak selera makan, karena menu yang diberikan tidak sesuai dengan keinginannya dan klien mengatakan sering merasa mual ” O: 1. Klien tampak belum mengubah kebiasaan makannya yaitu mengenai keteraturan makan 2. Klien dapat menentukan makanan kesukaannya Universitas Sumatera Utara 42 11.00-12.00 3 Rendah garam dan tidak berlemak. 1. Mengkaji adanya faktor resiko yang dapat memyebabkan kerusakan kulit 2. Mengidentifikasi sumber penekanan 3. Memantau surveilens kulit: Ruam dan lecet Warna dan suhu Kelembaban 3. Klien belum mampu memenuhi kebutuhan nutrisinya 4. BB: 60 kg 5. Klien paham menentukan makanan yang bergizi yaitu dengan cara mendengarkan anjuran yang sudah diberikan 6. Keluarga belum menyediakan diit yang sesuai dengan anjuran dokter A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan dan dimodivikasi. S: Klien mengataka: “saya sering mengalami gatal-gatal pada bagian tubuh tertentu” O: 1. Terdapat edema pada kulit 2. Sumber penekanan pada bagian ekstremitas bawah klien yaitu di kedua kaki 3. Suhu tubuh klien 37 o C Kulit teraba lembab. 4. Terdapat lesi pada punggung kaki A: Masalah belum teratasi P: Intervensi Universitas Sumatera Utara 43 dilanjutkan dan dimodivikasi. Kamis, 20 Mei 2015 08.00-10.00 10.00-11.00 1 2 1. Memantau kembali derajat edema perifer, pada skala 1+ sampai 4+ 2. Menimbang berat badan klien 3. Mengobservasi kembali catatan pemasukan dan pengeluaran dari makanan dan minuman yang dikonsumsi 4. Mengkaji kembali apakah klien melakukan saran untuk meninggikan kaki dengan bantal 1. Memantau apakah klien sudah mampu memenuhi kebutuhan nutrisi 2. Menimbang berat badan klien S: Klien mengataka: “kaki saya masih bengkak” O: 1. Derajat edema 1+, penekanan kembali dari 2 detik 2. BB: 60 kg 3. Input: 250 cc 24 jam Output: 100 cc 24 jam 4. Klien mengikuti saran Meninggikan kaki dengan bantal A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan dan dimodivikasi. S: Klien mengataka: “saya sudah mampu memenuhi kebutuhan nutrisi yang sesuai dengan penyakitnya tetapi terkadang klien masih merasa tidak selera makan” O: 1. Klien tampak sudah dapat mengatur pola makannya 2. BB: 60 kg A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan dan dimodivikasi Universitas Sumatera Utara 44 11.00-12.00 3 1. Memantau kembali adanya penekanan 2. Memantau kembali surveilens kulit Ruam dan lecet Warna dan suhu Kelembaban S: Klien mengataka: “masih sering mengalami gatal-gatal pada bagian tubuhnya” O: 1. Penekanan pada kulit kembali dari 2 detik 2. Kulit teraba lembab Suhu: 36,9 o C 3. Terdapat lesi pada punggung kaki A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dianjutkan Jumat, 21 Mei 2015 08.00-10.00 - 1. Menganjurkan klien untuk tetap berobat 2. Menganjurkan klien untuk tetap melaksanakan anjuran yang telah dilakukan Untuk diagnosa 1: Masih belum teratasi Untuk diagnosa 2: Masih belum teratasi Untuk diagnosa 3: Masih belum teratasi Universitas Sumatera Utara 45

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

1. Setelah dilakukan pengkajian pada pasien Ny. C dengan masalah kebutuhan dasar: cairan dan elektrolit yang didukung dengan data fokus sebagai berikut: terdapat edema pada dorsal pedis dengan derajat 1+, input: 250cc output: 100 cc, berat badan klien 60 kg. 2. Diagnosa keperawatan yang ditentukan dari hasil pengkajian data fokus, ditemukan tiga proritas masalah keperawatan yang dialami Ny.C, yaitu: kelebihan cairan dan elektrolit berhubungan dengan disfungsi ginjal, nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan selera makan, gangguan integritas kulit berhubungan dengan penurunan turgor dan terdapatnya edema. 3. Perencanaan keperawatan yang dilakukan dalam mengatasi ketiga diagnosa keperawatan tersebut meliputi: kaji lokasi dan derajat edema, timbang berat badan klien, anjurkan klien mencatat masukan dan keluaran dari makanan dan minuman yang dikonsumsi, anjurkan klien meninggikan kaki diatas bantal, kaji motivasi klien untuk mengubah kebiasaan makan, kaji makanan kesukaan, kaji kemampuan klien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi, timbang berat badan klien, ajarkan klien dan keluarga tentang makanan bergizi, berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi, kaji faktor resiko yang menyebabkan kerusakan kulit, identifikasi sumber penekanan, pantau surveilens kulit. Universitas Sumatera Utara