17 b. Gangguan permukaan kulit;
c. Invasi struktur tubuh. Faktor yang berhubungan
Eksternal
a. Zat kimia; b. Usia yang ekstrem;
c. Hipertermia; d. Hipotermia;
e. Lembab; f. Imobilisasi fisik;
g. Radiasi.
Internal
a. Perubahan status cairan; b. Perubahan pigmentasi;
c. Perubahan turgor; d. Kondisi ketidakseimbangan;
e. Penurunan sirkulasi; f. Kondisi gangguan metabolik;
g. Gangguan sensasi.
4. Rencana Tindakan Keperawatan
Rencana tindakan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi
keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut Potter Perry, 2005. Rencana
asuhan keperawatan
bersifat individual,
bergantung kepada
Universitas Sumatera Utara
18 ketidakseimbangan cairan dan elektrolit yang dialami klien, kronik, atau akut.
Rencana asuhan keperawatan bertujuan untuk memenuhi kebutuhan cairan klien aktual atau potensial Potter Perry, 2005.
Berikut contoh rencana tindakan asuhan keperawatan pada klien dengan ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berdasarkan intervensi NIC dan kriteria
hasil NOC dengan diagnosa keperawatan kelebihan volume cairan.
Diagnosa 1: Kelebihan volume cairan berhubungan dengan disfungsi ginjal, retensi natrium
Tujuan : 1.
Klien akan menyatakan pemahaman tentang pembatasan cairan dan dietnya secara verbal;
2. Klien akan menyatakan pemahamannya tentang pengobatan yang diberikan
secara verbal; 3.
Klien akan mempertahankan tanda vital dalam batas normal untuk klien; 4.
Klien tidak mengalami pernafasan dangkal. Kriteria Hasil :
1. Terbebas dari edema;
2. Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan.
Universitas Sumatera Utara
19
Rencana Tindakan Keperawatan Aktivitas Mandiri
1. Tentukan lokasi dan derajat edema perifer, sakral, periorbital pada skala 1+
sampai 4. Kaji komplikasi pulmoner dan atau kardiovaskuler yang diindikasikan
dengan meningkatkan distres pernafasan, meningkatnya tekanan darah, bunyi jantung tidak normal, dan atau nafas tidak normal.
Rasional: Edema terjadi pada jaringan tubuh terutama, seperti tangan, kaki dan mata.
2. Timbang berat badan setiap hari dan pantau kemajuannya auskultasi paru
dan bunyi jantung. Rasional: Peningkatan berat badan lebih dari 0,5 hari diduga adanya retensi
cairan, kelebihan cairan dapat menimbulkan edema paru dan GGK dibuktikan oleh bunyi nafas tambahan, bunyi jantung.
3. Pertahankan keakuratan catatan asupan dan haluaran.
Rasional: Untuk menentukan kebutuhan pengganti cairan, menentukan fungsi ginjal dan penurunan risiko kelebihan cairan.
4. Awasi berat jenis urine.
Rasional: Berat jenis urine sama kurang dari 1,010 menunjukkan kehilangan kemampuan untuk memekatkan urine.
5. Kaji tingkat kesadaran , selidiki adanya perubahan mental.
Rasional: Dapat menunjukkan perpindahan cairan akumulasi toksit, asidosis, dan keseimbangan elektrolit atau terjadinya hipoksia.
Universitas Sumatera Utara
20 6.
Ajarkan pasien untuk memperhatikan penyebab dan mengatasi edema, pembatasan diet dan penggunaan dosis, dan efek samping pengobatan yang
dianjurkan. Rasional: Mengurangi keadaan kelebihan volume cairan yang terjadi.
Aktivitas Kolaborasi
7. Lakukan kolaborasi dalam pemberian obat deuretik.
Rasional: Untuk melebarkan lumen tubular dari debris, meurunkan hiperkalemia dan meningkatkan volume urine yang adekuat.
8. Lakukan kolaborasi pemeriksaan lab BUN, Kreatinin, Na, Na serum, K
serum, Hb, Ht. Rasional: Untuk mengetahui keseimbangan cairan elektrolit.
9. Lakukan kolaborasi pemeriksaan dan awasi foto dada
Rasional: Peningkatan ukuran jantung, efusi pleura, infiltrasi kongesti
penunjukkan respon terhadap cairan. Aktivitas Lain
10. Tinggikan ekstremitas
Rasional: Meningkatnya aliran darah balik vena NIC dan NOC, 2011.
Diagnosa 2: Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual, perubahan membran
mukosa mulut
Tujuan: 1.
Mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat. Kriteria Hasil :
1. Menunjukkan berat badan yang stabil;
Universitas Sumatera Utara
21 2.
Menjelaskan komponen diet yang dianjurkan; 3.
Mempertahankan masa tubuh dan berat badan dalam batas normal; 4.
Mengungkapkan tekad untuk mematuhi diet.
Rencana Tindakan Aktivitas Mandiri
1. Tentukan motivasi klien untuk mengubah kebiasaan makan.
Rasional: Membantu individu untuk makan. 2.
Pantau nilai laboratorium, khususnya transferin, albumin, dan elektrolit. Rasional: Mengumpulkan dan menganalisa data klien untuk mengatur
keseimbangan cairan dan elektrolit. 3.
Manajemen nutrisi Ketahui makanan kesukaan klien, tentukan kemampuan klien untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi, pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan, timbang pasien pada interval yang cepat.
Rasional: Membantu atau menyediakan asupan makanan dan cairan diet seimbang.
4. Ajarkan metode untuk perencanaan makanan
ajarkan pasien keluarga tentang makanan yang bergizi dan tidak mahal. manajemen nutrisi: berikan informasi yag tepat tentang kebutuhan nutrisi dan
bagaimana memenuhinya. Rasional: Pemberian makanan dan cairan untuk mendukung proses metabolik
pasien yang malnutrisi atau beresiko tinggi terhadap malnutrisi.
Universitas Sumatera Utara
22
Aktivitas Lain
5. Berikan umpan balik positif kepada klien yang menunjukkan peningkatan
selera makan. Berikan makanan yang sesuai dengan pilihan pribadi, budaya, dan agama
klien. Membantu individu untuk makan NIC dan NOC, 2011.
Diagnosa 3: Gangguan integritas kulit berhubungan dengan pruritus
Kriteria Hasil 1.
Klien mendemonstrasikan aktivitas perawatan kulit rutin yang efektif; 2.
Memiliki warna kulit normal; 3.
Memiliki suhu tubuh normal; 4.
Tidak mengalami nyeri di ekstremitas.
Rencana Tindakan Aktivitas Mandiri
1.
Kaji adanya faktor resiko yang dapat menyebabkan kerusakan kulit.
Rasional: Meningkatkan kenyamanan dan keamanan serta mencegah komplikasi.
2. Identifikasi sumber penekanan dan friksi.
Rasional: Meminimalkan penekanan pada bagian-bagian tubuh. 3.
Pencegahan ulkus dekubitus. Rasional: Mencegah ulkus dekubitus pada klien yang berisiko tinggi
mengalaminya. 4.
Surveilans kulit, pantau kulit terhadap : Ruam dan lecet, warna dan suhu, kelembapan dan kekeringan yang
berlebihan, area kemerahan dan rusak, mengkonsumsi makanan secara adekuat untuk meningkatkan integritas kulit.
Universitas Sumatera Utara
23 Rasional: Mengumpulkan data dan menganalisa data klien untuk
mempertahankan integritas kulit dan membran mukosa NIC dan NOC, 2011.
Universitas Sumatera Utara
24
B. Asuhan Keperawatan pada Ny.C dengan Masalah Kebutuhan Dasar: Cairan Dan Elektrolit
