Pengkajian Keperawatan 1. Identitas Klien dan Penanggung Jawab Identitas klien Identitas Penanggung Jawab

35

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian Keperawatan 1. Identitas Klien dan Penanggung Jawab

a. Identitas klien

Nama : Tn.Y Umur : 16 Tahun Pendidikan : SMU Pekerjaan : Pelajar Alamat : Kampun lalang Dusun tujuh No.32 Medan Diagnosa Medik : fraktur femur Tanggal Masuk : 04 Agustus 2015, Jam : 08.30 WIB Tanggal Pengkajian : 06 Agustus 2015, Jam :13.00 WIB

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. S Umur : 45 Tahun Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SMA Hubungan dgn Klien : Ibu 2. Pengkajian Awal Pengkajian tentang riwayat kesehatan pasien didapatkan data, keluhan utama yang dirasakan klien mengatakan kaki kirinya patah karena kecelakaan jatuh dari sepeda motor. Riwayat penyakit sekarang pasien mengatakan kakinya Universitas Sumatera Utara 36 sakit karena patah. Tanggal 04 Agustus 2015 pasien mengatakan kakinya terasa sangat nyeri lalu keluarganya membawa ke IGD RSUP HAM Medan, dan dirontgen ternyata hasinya fraktur collum femur pada kaki kiri. Pasien di rencanakan akan di operasi pada hari senin tanggal 10 Agustus 2015. Pasien mengtakan takut dan khawatir untuk di lakukan operasi. Pasien tampak tegang dan gelisah, pengkajian skor HRS-A didapatkan skor 26 kecemasan tingkat sedang, pasien terpasang infus RL 20 tpm, TD : 12090 mmHg, T : 36,8 C, Nadi 80 kali menit dan RR : 24 kalimenit. Pasien mendapakan terapi ceftriaxone 250 mg8 jam dan ketorolac 10mg 8 jam. Pada pengkajian penyakit dahulu pasien mengatakan sebelumnya pernah dirawat inap karena muntah-muntah, tidak pernah operasi, tidak mempunyai riwayat alergi obat maupun makanan, tentang imunisasi pasien sudah lupa, pasien merokok, tidak minum-minuman beralkohol, tidak ada penyakit keturunan seperti DM, hipertensi, dan lain-lain. Pada pola pengkajian primer didapatkan data airway pasien tidak ada sumbatan atau obstruksi oleh sekret maupun benda asing, breathing RR 24 kalimenit, tidak ada suara nafas tambahan, circulation TD 12090mmHg, nadi 80 xmenit, bunyi jantung normal, membran mukosa bibir kering, tidak sianosis, disability pasien komposmentis GCS : E4M6V5 serta suhu 36,8 C, tedapat fraktur pada kaki kiri. Pada pengkajian fungsi kesehatan menurut Gordon, pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan klien mengatakan sakitnya ini perlu pengobatan atau perawatan karena bila tidak akan menghambat aktivitas sehari-hari. Pasien Universitas Sumatera Utara 37 mengatakan sebelumnya bila sakit biasanya pasien hanya membeli obat warung tidak di bawa ke dokter maupun pelayanan kesehatan lainnya. Pola nutrisi dan metabolik klien mengatakan sebelum sakit makan 3 kali dalam sehari dan habis 1 porsi setiap makan, dengan menu nasi, sayur, lauk ikan, pasien tidak begitu suka dengan daging. Dan klien minum sehari ±6 gelas perhari. Selama sakit klien mengatakan makan tetap 3 kali dalam sehari tetapi hanya habis setengah porsi dari yang di sediakan oleh RS, karena klien tidak suka dengan menu makanan yang disediakan oleh RS, minum 4-5 gelas sehari. Pengkajian pola eliminasi klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit klien BAB 1kali dalam sehari setiap pagi dengan teratur, konsistensi lunak berbentuk tidak ada keluhan dalam BAB. Klien mangatakan tidak pernah menggunakan obat pencahar. BAK lancar dan tidak ada keluhan, sehari ±5-6 kali, tidak ada keluhan dalam BAK, warna kuning jernih. Selama di rumah sakit klien mengatakan sampai saat ini di kaji belum BAB, klien mengatakan di rumah sakit pasien BAK lancar tidak ada keluhan dan warna urine kuning jernih, klien pipis menggunakan pispot. Pada pengkajian pola aktivitas dan latihan sebelum sakit kemampuan perawatan diri dalam makan atau minum, toileting, berpakainan, mobilitas di tempat tidur, berpindah, dan ambulasi atau ROM klien melakukan dengan mandiri. Selama dirumah sakit kemampuan perawatan diri dalam makan atau minum, toileting, berpakainan, mobilitas di tempat tidur, berpindah, dan ambulasi atau ROM tidak dapat melakukannya secara mandiri klien tergantung total. Pengkajian pola istirahat dan tidur klien mengatakan saat dirumah klien tidur teratur ±7 jam setiap malam, dan ±1 jam tidur siang tidak ada gangguan Universitas Sumatera Utara 38 dalam tidur, saat sakit klien tidak ada masalah dalam tidur, tidur malam ±7 jam setiap malam, dan ±2 jam tidur siang. Pasien mengatakan takut menghadapi operasi karena pasien belum pernah dioperasi. Hal ini membuat pasien semakin cemas. Berdasarkan pengkajian tentang kecemasan dengan menggunakan skala HARS, didapatkan skor : 24 cemas sedang. Pola persepsi dan konsep diri, body image klien mengatakan selalu bersyukur pada Tuhan masih diberi anggota tubuh yang lengkap meski pun saat ini ada bagian tubuhnya yang sakit, ideal diri klien, klien bergarap segera sembuh dan keadaanya membaik setelah dapat perawatan, harga diri pasien mengatakan tidak minder dan tetap percaya diri. Pola peran dan hubungan klien dengan keluarga dan masyarakat baik. Pola koping dan toleransi stress, klien mengatakan takut menghadapi tindakan operasi. Pola nilai dan keyakinan klien mengatakan beragama islam, klien jarang beribadah. Pemeriksaan fisik pada Tn. Y keadaan atau penampilan umum klien tampak lemah, kesadaran composmentis, TD : 12090 mmHg, T : 36,8 C, Nadi 80 kali menit dan RR : 24 kalimenit. Bentuk kepala meshocepal, tidak ada bekas lukatrauma, kulit kepala sedikit kotor, rambut berwarna hitam. Pada muka, sklera mata tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor, reflek cahaya kanan dan kiri sama, tidak mengunaka alat batu penglihatan. Bentuk hidung simetris, kebersihan terjaga, mukosa mulut kering, gigi berlubang, telinga kebersihannya terjaga, tidak ada serumen yang berlebihan. Pada leher tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, reflek menelan positive. Universitas Sumatera Utara 39 Pada pemeriksaan dada, paru inspeksi : dada simetris, tidak ada luka dan jejas, palpasi : vocal fremitus kanan dan kiri sama, ekspansi paru kanan dan kiri sama, perkusi : terdengar suara sonor pada seluruh lapang paru, auskultasi : tidak terdengar suara tambahan, bunyi nafas reguler. Jantung inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada jejas, palpasi : ictus cordis teraba, perkusi : terdengar bunyi pekak, batas kanan atas linea paru dextra, batas kiri atas linea paru sinstra, batas kanan bawah lineaparu sternalis dextra, batas kiri linea midian clavikula sinestra, pada auskultasi : bunyi jantung I lub penutupan katup mitra dan tripuspidal bunyi jantung II dub penutupan katup aorta dan pulmonal tidak terdengar bunyi tambahan. Pada pemriksaan abdomen inspeksi : warna kulit kecoklatan, tidak ada jejas atau luka, auskultasi, auskultasi bising usus terdengar dengan frekuensi kurang dari 8 kali per menit, perkusi : kuadran 1 teraba organ hati, suara redup, kuadran 2 terdapat organ lambung, suara tympani, kuadran 3 dan 4 teraba organ ginjal dan usus terdengar suara timpani. Palpasi tidak ada pembesaran hati. Pada pemerikasaan genetalia kebersihan terjaga. Pemeriksaan rectum kebersihan terjaga. Pada pemeriksaan ekstremitas, pada ektremitas atas kekuatan otot kanan 4 kiri 5, ROM kanan dan kiri baik, capilary refille kembali kurang dari 2 detik, akral hangat, pada ekstremitas bawah kekuatan otot kaki kanan 5, kaki kiri 0, ROM kaki kanan baik, akral hangat. Hasil dari pemeriksaan laboratorium pada tanggal 05 Agusrus 2015 menunjukan Hb 12,3 gdl, Hematokrit 41,5 , MCV 89,2 fl, MCH 28,8 pg, MCHC 31,2 gdl, RDW 14,5 , GDS 124 mgdl, SGOT 28 ul, SGPT 32 ull, ureum 24 mgdl, dan kreatinin 117 ul. Pada tanggal 9 april 2014 pasien juga di lakukan pemeriksaan EKG dengan hasil gambaran EKG frekuensi 81x menit, Universitas Sumatera Utara 40 interval PR normal, gelombang QRS normal, interprestasi dari gambaran EKG tersebut adalah sinus rhitmy. Pasien mendapatkan terapi obat Ceftriaxone 2508 jam dan ketorolak 10 mg8 jam. Universitas Sumatera Utara 41

3.2 Analisa Data No