Respons perilaku terhadap nyeri dapat mencakup pernyataan verbal, perilaku vokal, ekspresi wajah, gerakan tubuh, kontak fisik dengan orang lain,
atau perubahan respons terhadap lingkungan. Respons perilaku ini sering ditemukan dan kebanyakan diantaranya dapat diobservasi. Klien yang
mengalami nyeri akan menangis, merapatkan gigi, mengepalkan tangan, melompat dari satu sisi ke sisi lain, memegang area nyeri, gerakan terbatas,
menyeringai, mengerang, pernyataan verbal dengan kata-kata. Perilaku ini beragam dari waktu ke waktu Berger, 1992.
Respons fisiologik antara lain seperti meningkatnya peranfasan dan denyut nadi, meningkatnya tekanan darah, meningkatnya ketegangan otot,
dilatasi pupil, berkeringat, wajah pucat, mual dan muntah Berger, 1992. Respons fisiologik ini dapat digunakan sebagai pengganti untuk laporan verbal
dari nyeri pada klien tidak sadar Smeltzer Bare, 2001. Respons afektif seperti cemas, marah, tidak nafsu makan, kelelahan,
tidak punya harapan, dan depresi juga terjadi pada klien yang mengalami nyeri. Cemas sering diasosiasikan sebagai nyeri akut dan frekuensi dari nyeri tersebut
dapat diantisipasi. Sedangkan depresi sering diasosiasikan sebagai nyeri kronis Taylor, 1997.
Untuk klien yang mengalami nyeri kronik, cara pengkajian yang paling baik adalah dengan memfokuskan pengkajian pada dimensi perilaku, afektif,
kognitif, perilaku dari pengalaman nyeri dan pada riwayat nyeri tersebut atau konteks nyeri tersebut NIH, 1986; McGuire, 1992.
8. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan menurut NANDA yang dapat terjadi pada masalah
nyeri adalah :
1. Ansietas yang berhubungan dengan :
- Nyeri yang tidak hilang
2. Nyeri yang berhubungan dengan:
- Cedera fisik atau trauma
- Penurunan suplai darah ke jaringan
- Proses melahirkan normal
3. Nyeri kronik yang berhubungan dengan:
- Jaringan parut
- Kontrol nyeri yang tidak adekuat
Universitas Sumatera Utara
4. Ketidakberdayaan yang berhubungan dengan:
- Nyeri maligna kronik
5. Ketidakefektifan koping individu yang berhubungan dengan:
- Nyeri kronik
6. Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan:
- Nyeri musculoskeletal
- Nyeri insisi
7. Resiko cedera yang berhubungan dengan :
- Penurunan resepsi nyeri
8. Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan:
- Nyeri muskuloskeletal
9. Disfungsi seksual yang berhubungan dengan :
- Nyeri artritis panggul
10. Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan :
- Nyeri panggung bagian bawah
Saat menuliskan pernyataan diagnostik, perawat harus menyebutkan lokasinya mis, nyeri pada pergelangan tangan kanan. Lebih lanjut, karena nyeri
dapat mempengaruhi banyak aspek pada fungsi individu, kondisi tersebut dapat pula menjadi etiologi untuk diagnosis keperawatan lain.
9. Perencanaan Tujuan:
1. Klien mengatakan merasa sehat dan nyaman
2. Klien mempertahankan kemampuan untuk melakukan perawatan diri
3. Klien mempertahankan fungsi fisik dan psikologis yang dimiliki saat ini
4. Klien menjelaskan faktor-faktor penyebab merasa nyeri
5. Klien menggunakan terapi yang diberikan di rumah dengan aman.
Rencana Tindakan:
1. Kaji faktor yang dapat menurunkan toleransi nyeri ketidakpercayaan orang
lain, kurang pengetahuan, keletihan, kehidupan yang monoton. 2.
Kurangi atau hilangkan faktor yang dapat meningkatkan nyeri. Ketidakpercayaan orang lain
- Sampaikan penerimaan Anda atas respon klien terhadap nyeri
- Akui nyeri yang klien rasakan
Universitas Sumatera Utara
- Jelaskan pada klien bahwa pengkajian nyeri dilakukan karena ingin
memahami nyeri yang klien rasakan dengan baik bukan untuk emastikan bahwa nyeri benar-benar terjadi
- Jelaskan tentang konsep nyeri sebagai pengalaman yang sifatnya pribadi.
- Diskusikan alasan mengapa klien dapat mengalami peningkatan atau
penurunan nyeri mis, keletihan [paningkatan] atau adanaya distraksi [penurunan].
- Dorong keluarga untuk memberikan perhatiannya, juga pada saat nyeri
sedang terjadi.
Kurang pengetahuan -
Jelaskan mengenai penyebab nyeri kepada klien, jika penyebabnya diketahui -
Jelaskan lamanya nyeri akan berlangsung, jika diketahui secara pasti -
Jelaskan tentang pemeriksaan diagnostik dan prosedur yang akan dilakukan secara rinci dengan menyebutkan ketidaknyamanan dan sensasi yang akan
dirasakan. Keletihan
- Tentukan penyebab keletihan sedatif, analgetik, gangguan tidur
- Jelaskan bahwa nyeri dapat mendukung terjadinya stress, yang akan
meningkatkan keletihan -
Berikan kesempatan klien untuk istirahat pada siang hari, dengan waktu tidur yang tidak terganggu pada malam hari harus istirahat saat nyeri berkurang
- Konsultasikan dengan dokter untuk meningkatkan dosis obat pereda nyeri
pada waktu tidur Kehidupan yang monoton
- Diskusikan bersama klien dan keluarga mengenai manfaat terapeutik dari
metode distraksi, berikut metode penghilang nyeri lainnya. -
Jelaskan bahwa distraksi biasanya akan meningkatkan toleransi nyeri dan menurunkan intensitas nyeri, tetapi setelah distraksi selesai, kewaspadaan
klien terhadap nyeri dan keletihan akan meningkat. -
Variasi lingkungan jika memungkinkan -
Ajarkan beberapa metode distraksi selama periode nyeri akut mis., menghitung gambar, bernapas secara berirama, mendengarkan musik dan
meningkatkan volume bila nyeri meningkat
Universitas Sumatera Utara
3. Kolaborasikan bersama klien untuk menentukan metode mana yang dapat
digunakan untuk mengurangi intensitas nyeri. -
Pertimbangkan hal berikut sebelum memilih metode pereda nyeri yang spesifik, yakni kemauan klien untuk berpartisipasi motivasi, kemampuann
berpartisipasi ketangkasan, penurunan sensorik, hal-hal yang disukai, dukungan orang terdekat, kontraindikasi alergi, masalah kesehatan, biaya
yang dibutuhkan, tingkat kerumitan, tindkan pencegahan, dan kenyamanan. 4.
Beri pereda nyeri yang optimal bersama analgesik yang diresepkan 5.
Kaji respons klien terhadap obat-obatan pereda nyeri 6.
Bantu keluarga berespons positif terhadap pengalaman nyeri klien 7.
Kaji penegtahuan keluarga dan responsnya terhadap nyeri. -
Beri klien kesempatan untuk mendiskusikan ketakutan, kemarahan, dan rasa frustasinya secara pribadi.
- Libatkan keluarga dalam sejumlah prosedur untuk menurunkan nyeri.
8. Berikan informasi kepada klien setelah nyeri hilang atau berkurang
9. Dorong klien untuk mendiskusikan nyeri yang dialami
10. Beri pujian untuk kesabaran klien dan sampaikan padanya bahwa ia telah
mengatasi nyeri dengan baik, tanpa memperhatikan perilaku yang ditujukan klien.
11. Lakukan penyuluhan kesehatan, serta indikasi
- Diskusikan bersama klien dan keluarga mengenai metode nyeri noninvasif
mis, relaksasi, distraksi, masase -
Ajarkan berbagai teknik pilihan pada klien dan keluarga
10. Implementasi A. Tindakan Peredaan Nyeri Nonfarmakologis
