BAB 6 PEMBAHASAN
Kompleksitas anatomi saluran akar, invasi mikroorganisme ke dalam tubulus- tubulus dentin dan pembentukan smear layer selama instrumentasi merupakan
hambatan terbesar dalam proses pembersihan dan pembentukan cleaning dan shaping saluran akar.
29
Tindakan instrumentasi mekanis dengan instrumen endodonti hanya dapat mengangkat jaringan pulpa vital ataupun nekrotik dari saluran akar
utama saja, tetapi tidak pada saluran akar yang tidak terinstrumentasi termasuk kanal aksesoris, ramifikasi saluran akar, fins, isthmi dan cul-de-sac.
4,29
Pembersihan saluran akar paling sulit pada daerah sepertiga apikal yang dihubungkan dengan anatomi atau morfologi saluran akar. Diameter saluran akar
bagian ini lebih kecil dibandingkan bagian lainnya, sehingga smear layer yang terbentuk dari hasil preparasi saluran akar lebih mudah menunpuk di bagian apikal.
14
Banyak daerah di sepertiga apikal saluran akar yang tidak terpreparasi karena bentuknya yang oval atau konfigurasinya yang iregular.
40
Jain dan Bahuguna 2010 menyatakan bahwa daerah sepertiga apikal merupakan daerah saluran akar yang
paling banyak kanal aksesorisnya 84,74
41
, sehingga tindakan irigasi saluran akar merupakan tahap paling penting yang akan menunjang keberhasilan perawatan
saluran akar karena tindakan irigasi mampu membersihkan saluran akar sampai ke daerah sepertiga apikal dan daerah- daerah saluran akar yang tidak dapat dicapai
dengan instrumentasi secara mekanis.
1,29
Bahan irigasi yang sering digunakan dalam bidang endodonti adalah sodium hipoklorit. Bahan ini memiliki sifat antimikroba spektrum luas, dapat melarutkan
jaringan dan smear layer organik, tetapi tidak dapat melarutkan smear layer anorganik.
1
Bagaimanapun juga, penggunaan NaOCl harus dikombinasikan dengan bahan irigasi lainnya berupa bahan chelating untuk dapat menyingkirkan smear layer
anorganik dari saluran akar.
10,33
EDTA adalah salah satu bahan chelating yang efektif
Universitas Sumatera Utara
menghilangkan smear layer anorganik dan sering dikombinasikan dengan NaOCl.
30
Namun, kombinasi NaOCl dan EDTA kurang efektif mengangkat smear layer pada sepertiga apikal saluran akar. Selain itu, kombinasi kedua bahan tersebut
mengakibatkan peningkatan sifat erosif pada dentin dibandingkan penggunaan bahan irigasi tersebut secara tunggal.
9
Sehingga, banyak penelitian yang mencari alternatif untuk mencapai larutan irigasi yang ideal. Pada penelitian ini digunakan bahan alami
ekstrak etanol buah lerak sebagai alternatif bahan irigasi saluran akar karena hampir memenuhi syarat- syarat sebagai bahan irigasi, yaitu tegangan permukaan ekstrak
etanol buah lerak 5-25 lebih rendah dibandingkan NaOCl 2,5
27
sehingga ekstrak etanol buah lerak dapat berdifusi dan berpenetrasi lebih baik sampai ke sepertiga
apikal dan daerah yang tidak terinstrumentasi saluran akar, seperti daerah kanal- kanal aksesoris dan ramifikasi saluran akar.
42
Efek antibakteri ekstrak etanol buah lerak berkisar antara 0,01- 25; terhadap Streptococcus mutans pada konsentrasi
0,01
19
, Fusobacterium nucleatum pada konsentrasi 0,25
23
dan bakteri Porphyromonas gingivalis
21
dan Enterococcus faecalis
22
dengan nilai KBM 25 dan kemampuannya dalam melarutkan jaringan pulpa berkisar antara 6,25-25 dan
lebih efektif dibandingkan NaOCl 2,5.
17
Oleh karena itu, ekstrak etanol buah lerak 25 lebih dimungkinkan memiliki pengaruh untuk memenuhi syarat- syarat sebagai
bahan irigasi dan akan diuji pengaruhnya terhadap smear layer saluran akar gigi. Hasil penelitian menunjukkan masih terdapat smear layer pada semua
kelompok perlakuan, namun dalam skor yang berbeda- beda. Masih terdapatnya smear layer pada semua kelompok perlakuan dimungkinkan karena instrumen
preparasi yang digunakan dalam penelitian ini adalah menggunakan ProTaper Universal NiTi Rotary Instrument dan teknik irigasi yang digunakan juga masih
secara manual yaitu menggunakan spuit dan jarum yang akan mempengaruhi pendistribusian bahan irigasi untuk membersihkan saluran akar gigi sampai ke daerah
sepertiga apikal saluran akar. Preparasi saluran akar menggunakan ProTaper Universal NiTi Rotary
Instrument menghasilkan lebih banyak smear layer dibandingkan dengan preparasi saluran akar dengan instrumen konvensional dan dapat membuang maktriks dentin
Universitas Sumatera Utara
yang cukup banyak sehingga dapat menurunkan ikatan adhesive antara bahan obturasi dan permukaan saluran akar.
8
Penggunaan instrument rotary lainnya seperti lightspeed, iRace, K3, Mtwo, Reciproc dan lain sebagainya perlu diteliti juga
pengaruhnya dalam membersihkan saluran akar pada daerah sepertiga apikal saluran akar. Berdasarkan penelitian sebelumnya, Burklein et al. 2011 menyatakan bahwa
preparasi saluran akar menggunakan Mtwo dan Reciproc menunjukkan tingkat kebersihan saluran akar yang lebih baik di daerah sepertiga apikal saluran akar
dibandingkan dengan ProTaper.
43
Preparasi saluran akar menggunakan ProTaper walaupun memperlihatkan tingkat kebersihan saluran akar yang lebih buruk dibanding Mtwo dan Reciproc,
penelitian Camara et.al 2007 menyatakan bahwa sampai saat ini belum ada instrumen saluran akar yang dapat mempreparasi dinding saluran akar secara
sempurna.
44
Pemilihan penggunaan ProTaper Universal NiTi rotary instrument dalam penelitian ini dikarenakan ProTaper memiliki desain khusus dengan beberapa
kelebihan, yaitu desain taper yang progresif dari ProTaper yang akan meningkatkan
fleksibilitas dan efisiensi ProTaper dalam memotong dentin. Preparasi saluran akar dengan ProTaper juga mengurangi jumlah file yang dipakai untuk preparasi saluran
akar, penggunaannya lebih sederhana dan waktu preparasi saluran akar yang lebih singkat.
Selain itu, desain flute yang terdapat pada ProTaper berfungsi mengumpulkan jaringan lunak dan serpihan dentin yang akan dibuang dari saluran
akar dan helical angle dan pitch yang bervariasi dari ProTaper mengizinkan blade untuk mengeluarkan debris yang telah dikumpulkan di dalam flute. Sehingga,
ProTaper lebih efesien mengangkat debris yang terbentuk selama preparasi saluran akar.
45,46
Masih terdapatnya smear layer pada semua kelompok perlakuan juga dipengaruhi teknik irigasi yang digunakan dalam penelitian ini masih secara manual
yaitu menggunakan spuit dan jarum. Tindakan pembilasan secara mekanis dengan teknik irigasi menggunakan spuit dan jarum relatif lemah dan kurang mampu
mendistribusikan bahan irigasi ke daerah-daerah saluran akar yang tidak terinstrumentasi; seperti pada kanal-kanal aksesoris dan ramifikasi saluran akar.
35
Universitas Sumatera Utara
Penelitian Shrivastava et al. 2015 menyatakan bahwa penggunaan teknik irigasi dengan EndoVac lebih efektif membersihkan saluran akar pada area sepertiga apikal
saluran akar dibandingkan teknik irigasi secara manual menggunakan spuit dan jarum.
47
Penggunaan EndoVac menggunakan tekanan negatif mampu membersihkan lebih banyak debris secara signifikan hingga 1 mm dari panjang kerja di banding
teknik irigasi konvensional menggunakan spuit dan jarum. EndoVac memungkinkan distribusi bahan irigasi sampai ke sepertiga apikal dan mengatasi efek vapour lock
pada bagian apikal saluran akar. Teknik irigasi EndoVac dapat membersihkan debris pada daerah apeks tanpa menyebabkan bahan irigasi ekstrusi ke apikal.
34,38,47
Penggunaan teknik irigasi secara manual dengan spuit dan jarum walaupun tidak sebaik teknik irigasi dengan Endovac dalam membersihkan saluran akar, teknik
ini masih luas digunakan oleh para praktisi dokter gigi umum maupun endodontis dan dianggap sebagai teknik irigasi yang cukup efisien dan mampu mengatur kedalaman
penetrasi jarum dalam saluran akar dan volume cairan yang digunakan. Dalam penggunaan teknik irigasi dengan spuit dan jarum, perlu diperhatikan faktor- faktor
yang dapat meningkatkan efisiensi pembersihan saluran akar berupa jarak ujung jarum terhadap ujung apeks, volume cairan irigasi dan ukuran jarum irigasi.
35,36,37
Pada penelitian ini, kedalaman jarak penetrasi jarum adalah 1 mm dari panjang kerja. Penetrasi jarum 1-1,5 mm dari panjang kerja direkomendasikan
menjadi penetrasi yang ideal.
34
Jarak ujung jarum yang semakin dekat terhadap ujung apeks memungkinkan bahan irigasi dapat berpenetrasi lebih baik ke apikal.
35,36,37
Namun, penetrasi jarum yang semakin dekat dengan apeks dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya ekstrusi debris. Desain ujung jarum dan ukuran jarum
mempengaruhi tekanan apikal yang dihasilkan sehingga menyebabkan terjadinya ekstrusi debris.
35,36
Untuk mengatasi hal tersebut, dalam penelitian ini digunakan jarum dengan desain jarum ujung tertutup closed- ended needle, two-side-vented
dan ukuran jarum 30G. Jarum dengan ujung tertutup memberi efek ekstrusi yang lebih kecil dibandingkan dengan jarum ujung terbuka karena lubang jarum pada
closed- ended needle, two-side-vented berada di lateral sehingga tekanan larutan tidak menuju ke arah apikal, tetapi ke dinding saluran akar. Jarum berukuran 30G memberi
Universitas Sumatera Utara
laju aliran yang lebih kecil dibandingkan dengan jarum 28G dan kemungkinan terjadinya ekstrusi lebih kecil.
37
Ukuran jarum juga akan menentukan seberapa dalam bahan irigasi mencapai apeks. Ukuran jarum 30 G mampu mencapai saluran akar
dengan ukuran preparasi apikal 25.
37
Dalam penelitian ini, bagian apikal saluran akar dipreparasi sampai dengan file F3 size 30 sehingga ukuran jarum 30 G berarti dapat
masuk mencapai apikal, sehingga pendistribusian bahan irigasi dapat semaksimal mungkin mencapai apikal dan akan meningkatkan kontaknya bahan irigasi dengan
dinding dentin sehinggga sangat mempengaruhi proses pembersihan saluran akar pada daerah sepertiga apikal.
35,36,37
Untuk melihat kemampuan setiap kelompok perlakuan dalam mengangkat smear layer dapat dilihat berdasarkan jumlah nilai median hasil skor dari gambaran
SEM pada setiap kelompok perlakuan. Pada tabel 2, kelompok ekstrak etanol buah lerak 25 diperoleh nilai median 14, kombinasi ekstrak etanol buah lerak 25 dan
NaOCl 2,5 Me=17, kombinasi NaOCl 2,5 dan EDTA 17 Me=22 dan salin Me=30. Jumlah nilai median yang semakin rendah menunjukkan kemampuan bahan
irigasi yang semakin baik dalam mengangkat smear layer pada sepertiga apikal saluran akar.
Dari hasil nilai median terlihat bahwa ekstrak etanol buah lerak 25 paling efektif dapat mengangkat smear layer pada sepertiga apikal saluran akar, kemudian
diikuti oleh kombinasi ekstrak etanol buah lerak 25 dan NaOCl 2,5 dan kelompok yang diirigasi dengan kombinasi NaOCl 2,5 dan EDTA 17. Walaupun, nilai
median tiap kelompok perlakuan menunjukkan perbedaan, tetap digunakan uji statistik Kruskall Wallis untuk melihat ada tidaknya perbedaan yang signifikan
antara kelompok perlakuan. Dari hasil uji Kruskall Wallis menunjukkan bahwa ada perbedaan pengaruh antar kelompok perlakuan bahan irigasi terhadap smear layer
saluran akar gigi pada sepertiga apikal saluran akar gigi dengan nilai p0,05 p=0.000.
Hasil gambaran scanning electron microscope menunjukkan larutan ekstrak etanol buah lerak 25 sudah dapat mengangkat smear layer pada sepertiga apikal
saluran akar. Kemampuan ekstrak etanol buah lerak dalam mengangkat smear layer
Universitas Sumatera Utara
disebabkan adanya saponin yang merupakan komponen aktif dari ekstrak etanol buah lerak yang beperan sebagai surfaktan atau deterjen dapat menurunkan tegangan
permukaan.
14
Hal ini sesuai dengan penelitian Fifin 2013 yang menyatakan bahwa ekstrak etanol buah lerak 25 memiliki tegangan permukaan yang rendah
dibandingkan bahan irigasi klorheksidin glukonat 2
26
dan penelitian Syarifah 2013 juga menyatakan bahwa ekstrak etanol buah lerak 5-25 memiliki tegangan
permukaan yang rendah dibandingkan NaOCl 2,5.
27
Tegangan permukaan yang rendah dari ekstrak etanol buah lerak 25 dapat meningkatkan penetrasi larutan irigasi sampai ke sepertiga apikal saluran akar pada
saluran akar utama dan juga pada daerah saluran akar yang tidak dapat dicapai oleh instrumentasi seperti ke daerah –daerah ramifikasi saluran akar dan kanal aksesori
dan meningkatkan kontaknya bahan irigasi dengan dinding dentin
42
, sehinggga sangat mempengaruhi peran bahan irigasi tidak hanya dalam melarutkan smear layer, tetapi
juga terhadap efek antibakteri dan kemampuannya dalam melarutkan jaringan pulpa sampai ke daerah sepertiga apikal dan ke saluran akar yang tidak dapat dicapai oleh
tindakan intrumentasi saluran akar.
29,27,42
Struktur kimia saponin buah lerak terdiri atas glycoside senyawa polar dan pentacyclic triterpenoid senyawa non polar menunjukkan bahwa saponin termasuk
golongan surfaktan senyawa permukaan aktif yang dapat dapat melarutkan senyawa polar dan non polar.
14
Gugus-gugus hidrofil dan hidrofob yang terdapat pada saponin menyebabkan larutan ini bersifat sebagai surfaktan menurunkan tegangan
permukaan. Dengan menurunnya tegangan permukaan air, permukaan air ditarik lebih kuat ke permukaan yang dicuci akibatnya air menyebar menutupi permukaan
padatan sehingga lebih membasahi. Selain itu, ujung gugus hidrofob ditarik oleh minyak pada kotoran, menerobos dan melunakkan minyak, lalu memecah minyak
dan kotoran sehingga terbentuk misel pada permukaan partikel kotoran, kemudian gugus hidrofob ditarik oleh air sehingga partikel kotoran terlepas dan terbawa oleh air
pembilasan dan mekanisme tersebut dihubungkan dengan kemampuan ekstrak etanol
Universitas Sumatera Utara
buah lerak yang mengandung saponin dalam membungkus dan melarutkan smear layer yang terbentuk saat instrumentasi, sehingga tidak melekat ke dinding saluran
akar.
14
Kemampuan buah lerak dapat melarutkan smear layer organik dihubungkan dengan penelitian Teo HY 2015 yang menyatakan bahwa ekstrak etanol buah lerak
6,25-25 dapat melarutkan jaringan pulpa, dimana jaringan pulpa merupakan salah satu komponen organik dari smear layer.
17
Selain itu, ekstrak etanol buah lerak juga dihubungkan dapat melarutkan smear layer organik dan anorganik berdasarkan
penelitian Rosida IY 2012 yang melaporkan bahwa ekstrak buah lerak 0,01 yang digunakan sebagai bahan dentin conditioner efektif mampu membersihkan smear
layer dan sama efektifnya dengan asam poliakrilat 10.
18
Hasil penelitian tersebut menunjukkan smear layer yang terbentuk dari preparasi kavitas. Preparasi kavitas
dalam penelitian tersebut sampai batas dentin, sehingga smear layer yang terbentuk berasal dentin yang terpreparasi. Seperti diketahui, dentin terdiri dari 70 komponen
anorganik dan 20 komponen organik.
48
Gugus hidrofilik senyawa polar dan gugus hidrofobik senyawa non polar pada saponin buah lerak dimungkinkan akan
melarutkan smear layer organik yang bersifat polar dan non polar, sedangkan smear layer anorganik berasal dari komponen anorganik dentin yang sebahagian besar
mengandung kalsium hidroksiapatit dan trikalsium posfat merupakan senyawa non polar yang akan dilarutkan oleh gugus hidrofobik senyawa non polar dari saponin
buah lerak.
14
Kemampuan ekstrak etanol buah lerak dalam mengangkat smear layer sesuai dengan penelitian Nevi Yanti 2007 yang membuktikan saponin buah lerak 0,008
dapat membersihkan dinding saluran gigi
14
dan penelitian Elvia Rizka 2008 yang menunjukkan ekstrak buah lerak 0,01 dapat mencegah kebocoran mikro di apikal
saluran akar yang berarti dapat mengangkat smear layer.
16
Ekstrak etanol buah lerak 0,01 sudah dapat mencegah kebocoran mikro di apikal saluran akar, tetapi tidak
lebih efektif dari kombinasi NaOCl 5 dan EDTA 18.
16
Walaupun demikian, ekstrak etanol buah lerak 25 perlu diteliti lebih lanjut efeknya terhadap erosi dentin
Universitas Sumatera Utara
karena kemampuannya yang dapat mengangkat smear layer sehingga kemungkinan
adanya efek ekstrak etanol buah lerak juga dapat melarutkan dentin yang normal.
Penggunaan bahan irigasi NaOCl 2,5 dikombinasi dengan EDTA 17 sering digunakan sebagai bahan irigasi saluran akar untuk mendapat efek
penyingkiran smear layer organik dan anorganik. NaOCl dapat melarutkan jaringan organik melalui reaksi saponifikasi, netralisasi dan chloramination. Dalam reaksi
saponifikasi, NaOCl akan menurunkan asam lemak dan mengubahnya menjadi fatty acid salt sabun dan glycerol yang menurunkan tegangan permukaan NaOCl. NaOCl
menetralkan asam amino dan membentuk air dan garam dalam reaksi netralisasi. Reaksi netralisasi asam amino menurunkan pH dengan cara mengeluarkan ion
hidroksil. Asam hipoklorit HOCl ˉ yang terdapat dalam NaOCl, ketika berkontak
dengan jaringan organik akan melepaskan klorin yang dikombinasikan dengan gugus asam amino sehingga menghasilkan chloramines dalam reaksi chloramination.
1,10
Sedangkan, EDTA dapat melarutkan jaringan anorganik dengan membuang ion logam seperti kalsium dan mengikatnya secara kimia melalui dua atom nitrogen
pada group amino dan empat atom oksigen pada group karborsil sehingga menyebabkan dekalsifikasi dentin.
1,16
Hasil uji Mann-Whitney pada tabel 2 menunjukkan bahwa ekstrak etanol buah lerak 25 dengan kombinasi ekstrak etanol buah lerak 25 dan NaOCl 2,5
menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dengan p0,05 p=0,189. Kelompok perlakuan yang diirigasi dengan ekstrak etanol buah lerak 25 dan
kombinasi ekstrak etanol buah lerak 25 dan NaOCl 2,5 berarti memiliki kemampuan yang sama dalam mengangkat smear layer pada sepertiga apikal saluran
akar. Namun, jika dilihat dari nilai median pada tabel 2 dan hasil gambaran SEM, ekstrak etanol buah lerak 25 jika dikombinasikan dengan larutan irigasi NaOCl
2,5 efeknya menjadi berkurang dalam mengangkat smear layer. Hal ini mungkin disebabkan oleh reaksi inaktivasi yang terjadi antara senyawa yang ada di dalam
ekstrak buah lerak. Adanya kandungan ekstrak lerak selain saponin seperti flavanoid, polifenol, dan alkaloid secara tidak langsung mungkin mempengaruhi kerja
saponin.
19,20
Universitas Sumatera Utara
Kemampuan dalam mengangkat smear layer antara bahan irigasi ekstrak etanol buah lerak 25 dengan kombinasi NaOCl 2,5 dan EDTA 17 secara
statistik juga berbeda signifikan dengan p0.05 p=0,003. Kelompok bahan irigasi kombinasi ekstrak etanol buah lerak 25 dan NaOCl 2,5 dengan kombinasi
NaOCl 2,5 dan EDTA 17 juga terdapat perbedaan kemampuan dalam mengangkat smear layer p=0,028.
Larutan irigasi ekstrak etanol buah lerak 25 dan kombinasi ekstrak etanol buah lerak 25 dan NaOCl 2,5 lebih baik dalam mengangkat smear layer pada
sepertiga apikal saluran akar jika dibandingkan dengan kelompok yang diirigasi kombinasi NaOCl 2,5 dan EDTA 17. Hal ini sesuai dengan penelitian Silveira et
al. 2013 melaporkan bahwa kombinasi NaOCl 2,5 dan EDTA 17 walaupun terbukti efektif menyingkirkan smear layer organik dan anorganik pada bagian
sepertiga koronal dan sepertiga tengah saluran akar, tetapi tidak efektif pada sepertiga apikal saluran akar.
7
Berkurangnya kemampuan bahan irigasi tersebut dalam melarutkan smear layer pada sepertiga apikal dihubungkan dengan variasi anatomi
saluran akar terutama pada bagian apikal saluran akar.
3
Penelitian Syarifah 2013 menyatakan bahwa tegangan permukaan dari ekstrak etanol buah lerak yang lebih
rendah dari NaOCl 2,5 menyebabkan ekstrak etanol buah lerak lebih mampu berpenetrasi ke area saluran akar sampai ke daerah sepertiga apikal saluran akar
utama, dan saluran akar yang tidak dapat dicapai oleh instrumentasi seperti pada daerah kanal-kanal aksesoris dan ramifaksi saluran akar
27
, sehinggga sangat mempengaruhi kemampuan bahan irigasi tersebut dalam mengangkat smear layer
saluran akar.
27
Sedangkan, tegangan permukaan ekstrak etanol buah lerak dibandingkan dengan larutan EDTA 17 belum pernah diteliti.
Salin sebagai kelompok kontrol berbeda secara signifikan dengan kelompok lainnya dalam kemampuannya mengangkat smear layer dengan p0,05 0,000. Salin
sebagai kelompok kontrol sama sekali tidak memiliki efek pembersih dalam mengangkat smear layer. Hal ini sesuai dengan penelitian Bogra 2003 yang
menyatakan bahwa penggunaan salin sebagai bahan irigasi tidak dapat membuka tubulus dentin dan keseluruhan dinding saluran akar tertutup debris.
49
Universitas Sumatera Utara
Kemampuan bahan irigasi dalam mengangkat smear layer yang diteliti di scanning electron microscope dengan pembesaran 1000X terlihat bahwa ekstrak
etanol buah 25 sudah dapat mengangkat smear layer pada sepertiga apikal saluran akar, sehingga ekstrak etanol buah lerak dapat dikembangkan sebagai alternatif
bahan irigasi karena hampir memenuhi persyaratan bahan irigasi. Dalam penelitian ini terdapat kendala dengan penggunaan ekstrak etanol buah lerak 25 sebagai bahan
irigasi. Bahan irigasi ekstrak etanol buah lerak 25 sulit keluar dari jarum irigasi sehingga waktu kontak ekstrak etanol buah lerak tidak dapat dikendalikan. Hal
tersebut dimungkinkan larutan dari ekstrak etanol buah lerak yang cukup kental, sehingga perlu diteliti lebih lanjut pengaruh bahan irigasi ekstrak etanol buah lerak
terhadap smear layer pada konsentrasi yang lebih rendah dari 25. Warna dari ekstrak etanol buah lerak 25 yang terlihat sangat pekat dan untuk penelitian
lebih lanjut dilihat pengaruh ekstrak etanol buah lerak terhadap diskolorisasi gigi. Hasil yang diperoleh dari uji laboratorium ini juga perlu penelitian lebih lanjut untuk
mengetahui pengaruh bahan irigasi ekstrak etanol buah lerak terhadap smear layer di apikal saluran akar secara klinis.
Universitas Sumatera Utara
BAB 7 KESIMPULAN DAN SARAN
Kategori