Kandidiasis Oral Pada Penderita Leukemia Akut Yang Menjalani Kemoterapi Di RSUP H Adam Malik Medan (Laporan Kasus)

(1)

KANDIDIASIS ORAL PADA PENDERITA LEUKEMIA AKUT

YANG MENJALANI KEMOTERAPI DI RSUP H ADAM MALIK

MEDAN (LAPORAN KASUS)

SKRIPSI

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat guna memperoleh Gelar Sarjana Kedokteran Gigi

Oleh:

MOURENT MIFTAHULLAILA NIM: 060600134

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MULUT

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

(2)

Fakultas Kedokteran Gigi Bagian Ilmu Penyakit Mulut Tahun 2010

Mourent M

KANDIDIASIS ORAL PADA PENDERITA LEUKEMIA AKUT YANG MENJALANI KEMOTERAPI DI RSUP H ADAM MALIK MEDAN ( LAPORAN KASUS )

viii + 41 halaman

Kandidiasis oral merupakan infeksi oportunistik pada rongga mulut yang timbul karena adanya pertumbuhan berlebih dari jamur Kandida albikan. Meningkatnya pertumbuhan Kandida albikan dapat disebabkan berbagai faktor. Diantara faktor predisposisi tersebut adalah penyakit sistemik seperti leukemia dan penggunaan obat kemoterapi. Penelitian-penelitian ilmiah telah membuktikan bahwa pasien leukemia yang menerima perawatan kemoterapi memiliki kandidiasis pada rongga mulutnya.

Skripsi ini melaporkan kasus seorang pasien anak yang menderita kandidiasis oral yang disebabkan penyakit leukemia dan perawatannya dengan kemoterapi di RSUP. H. Adam Malik Medan. Penyakit leukemia yang diderita pasien menyebabkan penurunan sistem imun tubuh dan perawatan kemoterapi yang diterimanya dapat menimbulkan gangguan produksi sumsum tulang, penurunan saliva, dan

(3)

imunosupresan, sehingga dengan adanya kejadian tersebut maka kandidiasis oral dapat terjadi.

Kandidiasis oral pada pasien leukemia yang menjalani kemoterapi sebenarnya dapat dicegah atau dikurangi dengan cara memberi perawatan dental sebelum, selama, dan sesudah kemoterapi. Untuk itu diperlukan kerja sama antara dokter dan dokter gigi dalam menangani komplikasi oral yang mungkin timbul, agar pasien mendapatkan perawatan yang optimal bagi penyakit yang dideritanya.

(4)

PERNYATAAN PERSETUJUAN

Skripsi ini telah disetujui untuk dipertahankan di hadapan tim penguji skripsi

Medan, 25 Januari 2010

Pembimbing : Tanda tangan

SAYUTI HASIBUAN, drg., Sp.PM ..………

(5)

TIM PENGUJI SKRIPSI

Skripsi ini telah dipertahankan di hadapan tim penguji pada tanggal 25 Januari 2010

TIM PENGUJI SKRIPSI

Ketua : SAYUTI HASIBUAN, drg., Sp.PM

Anggota :

1. WILDA HAFNY LUBIS, drg., Msi

2. SYUAIBAH LUBIS, drg

(6)

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya kepada penulis sehingga skripsi ini dapat diselesaikan guna memenuhi salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi.

Dalam penyusunan skripsi ini, penulis telah banyak mendapat petunjuk, pengarahan, serta bimbingan sehingga skripsi ini dapat tersusun dengan baik, untuk itu dengan hati yang tulus dan ikhlas, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Bapak Sayuti Hasibuan, drg., Sp.PM selaku dosen pembimbing skripsi atas waktu, tenaga, dan pikiran yang telah diluangkan Beliau untuk penulis.

Dengan ini penulis juga mengucapkan terima kasih kepada Bapak Prof. H. Ismet Danial Nasution, drg., Ph.D., Sp.Pros (K) selaku Dekan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara, Ibu Wilda Hafni Lubis, drg., M.Si selaku Ketua Departemen dan seluruh staf pengajar di Departemen Ilmu Penyakit Mulut Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara, Ibu Rika Mayasari Alamsyah, drg selaku dosen pembimbing akademik, dan seluruh staf pengajar dan pegawai di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan bimbingan dan bantuan kepada penulis selama masa pendidikan. Penulis juga menyampaikan terima kasih kepada para dokter dan perawat di Instalasi Anak Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan yang telah memberikan izin, bantuan,

(7)

dan bimbingan kepada penulis dalam mendapatkan informasi mengenai pasien yang diperlukan dalam skripsi ini.

Akhirnya penulis juga mengucapkan banyak terima kasih khususnya kepada orang tua tercinta, Ayahanda Zulkarnaen, B.A dan Ibunda Syuryanti, drg, atas doa, cinta, dan kasih sayang, serta dukungan dan dorongan moril dan materil yang melimpah kepada penulis. Tak lupa pula penulis mengucapkan terima kasih kepada Mouna, Haqqy, Desira, kak Rika, Kak Def, Shelly, Mba’ wi, Amy, Bang Akbar, Dewi, Vivi, dan teman-teman seperjuangan di Fakultas Kedokteran Gigi stambuk 2006 atas kebersamaan selama ini di FKG USU, Bang Heikal, Doni, Bang Riduwan, Kak Hutri, Kak Ruth, Agung, atas bantuan, perhatian, dan motivasi yang diberikan terhadap penulis.

Penulis menyadari baik susunan maupun isi skripsi ini masih jauh dari sempurna, namun penulis berharap kiranya skripsi ini dapat bermanfaat bagi fakultas, pengembangan ilmu, dan masyarakat.

Medan, Januari 2010 Penulis,

(MOURENT. MIFTAHULLAILA) NIM : 060600134

(8)

DAFTAR ISI

Halaman HALAMAN JUDUL ………..………….

HALAMAN PERSETUJUAN ………..………... .. HALAMAN TIM PENGUJI SKRIPSI …..………. ..

KATA PENGANTAR ………..……… .. iv

DAFTAR ISI ……..……….. .. vi

DAFTAR GAMBAR …..………. .. vii

DAFTAR TABEL ………..……… viii

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1Latar Belakang Masalah ………..………... 1

1.2Rumusan Masalah ………...…… 3

1.3 Tujua n dan Manfaat ………...……. 3

1.4Ruang Lingkup ………...……. 4

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Kandidiasis Oral ………. 5

2.1.1. Defenisi, etiologi, epidemiologi ………... 5

2.1.2. Faktor resiko ………. 6

2.1.3. Klasifikasi dan Gambaran Klinis …………... 7

2.1.4. Perawatan ……….. 12

2.2. Penderita Leukemia Akut yang Menjalani Kemoterapi .. 14

2.2.1. Leukemia Akut dan Perawatannya dengan Kemoterapi……….... 14

2.2.2. Efek Terapeutik Kemoterapi pada Rongga Mulut ……….. 17

(9)

2.2.3. Patogenesis Kandidiasis Oral Akibat

Kemoterapi ………... 25

BAB 3 LAPORAN KASUS………... 28

BAB 4 DISKUSI ……….. . 32

BAB 5 KESIMPULAN ……….. 37

DAFTAR PUSTAKA ……….… 38

DAFTAR GAMBAR Gambar Halaman 1 Kandidiasis Pseudomembranosus Akut ...…………...……… 8

2 Kandidiasis Atropik Akut …….. ………... 9

3 Kandidiasis Atropik Kronik …...……… 10

4 Kandidiasis Hiperplastik Kronik ………..……….. 11

5 Median Rhomboid Glositis ……….………... 11

6 Angular Cheilitis ……….……... 12

7 Pasien anak penderita leukemia yang sedang menjalani perawatan kemoterapi………..……….. 28

8 Bercak keputihan pada mukosa pipi, palatum, dan lidah pasien .. 30

(10)

DAFTAR TABEL

Tabel Halaman

(11)

Fakultas Kedokteran Gigi Bagian Ilmu Penyakit Mulut Tahun 2010

Mourent M

KANDIDIASIS ORAL PADA PENDERITA LEUKEMIA AKUT YANG MENJALANI KEMOTERAPI DI RSUP H ADAM MALIK MEDAN ( LAPORAN KASUS )

viii + 41 halaman

(12)

imunosupresan, sehingga dengan adanya kejadian tersebut maka kandidiasis oral dapat terjadi.

(13)

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Masalah

Kandidiasis oral merupakan salah satu penyakit jaringan lunak mulut yang mulai banyak ditemukan, terutama sekali disebabkan karena kemajuan ilmu pengetahuan yang menghasilkan berbagai obat baru seperti antibiotik spektrum luas dan karena gangguan sistem kekebalan seperti penderita HIV/AIDS atau penderita kanker yang menjalani kemoterapi.1-5

Kandidiasis oral merupakan infeksi superfisial pada mulut yang disebabkan oleh jamur dari genus Kandida.1-3,6 Sejauh ini, Kandida albikan merupakan yang paling patogen dari semua spesies Kandida dan menjadi etiologi utama kandidiasis oral.1,6,7 Fakta bahwa kandidiasis oral merupakan infeksi jamur yang paling banyak ditemukan tidaklah mengherankan mengingat hampir 50% dari rongga mulut manusia yang sehat membawa jamur ini sebagai komponen normal mikroflora mulut.2,6

Sebenarnya Kandida pada rongga mulut individu yang sehat merupakan organisme komensal yang hidup bersama dengan mikrobial flora mulut dalam keadaan seimbang.1,2,7,8 Tetapi, jika terjadi gangguan pada keseimbangan antara Kandida dengan anggota mikrobial mulut lainnya, maka organisme ini dapat

(14)

berproliferasi, berkolonisasi, menginvasi jaringan dan menghasilkan infeksi oportunistik yang dikenal sebagai kandidiasis oral.1,2,8

Berbagai faktor dapat menyebabkan terjadinya gangguan keseimbangan antara Kandida dengan mikrobial lainnya, seperti pada keadaan xerostomia, pemakaian gigi palsu, merokok, penyakit sistemik seperti diabetes, kondisi imunosupresif seperti HIV, keganasan seperti leukemia, defisiensi nutrisi, dan pemakaian obat-obatan seperti antibiotik spektrum luas dalam jangka waktu lama, kortikosteroid, dan kemoterapi. 1-7 Dari faktor-faktor tersebut, yang akhir-akhir ini sering dipelajari adalah kandidiasis oral yang diakibatkan oleh efek samping dari perawatan kanker dengan kemoterapi.

Ana Maria Rabelo De Carvalho Parahym, dkk, dalam penelitiannya terhadap pasien anak yang menderita kanker pada tahun 2006-2007 di Universitas Oswaldo Cruz, menyatakan bahwa dari 122 pasien yang mendapat perawatan radioterapi dan kemoterapi, terdapat 5 anak menderita kandidiasis oral.4

Haylen González Gravina, dkk, dalam penelitiannya pada pasien anak dan dewasa yang menderita kanker di Universitas Hospital di Maracaibo juga melaporkan bahwa dari 23 pasien anak umur antara 7 – 12 tahun, terdapat 20 anak memiliki kandidiasis oral, sedangkan dari 8 sampel balita usia 0 – 2 tahun, 6 diantaranya memiliki kandidiasis oral.8

Selain itu, V. Ramirez-Amador juga telah melakukan penelitian terhadap pasien anak yang mendapat perawatan kemoterapi sejak Januari 1993 hingga Mei 1994, dan mendapat kesimpulan bahwa dari 25 pasien laki-laki dan 25 pasien perempuan, dimana 36 anak diantaranya menderita leukemia; 10 anak dengan

(15)

leukemia akut mieloblastik, 20 anak dengan leukemia akut limpoblastik, dan 6 anak dengan leukemia kronik, terdapat kandidiasis oral pada 11 anak.9

Hal yang sama juga dilaporkan oleh Fernandes gomes Monica, dkk, yang melakukan penelitian terhadap seorang anak berumur 14 tahun, yang telah menjalani perawatan kemoterapi sejak lima tahun yang lalu karena penyakit leukemia limpoblastik akut yang dideritanya. Fernandes menemukan berbagai manifestasi oral yang salah satunya adalah kandidiasis oral.10

Berdasarkan hasil penelitian-penelitian tersebut diatas, dapat disimpulkan bahwa kandidiasis oral merupakan efek samping dari kemoterapi yang secara umum dapat timbul. Mekanisme perkembangan dari penyakit mulut yang berhubungan dengan Kandida tersebut sangat kompleks dan bersifat multifaktorial.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang tersebut dapat dirumuskan suatu masalah, yaitu bagaimana mekanisme terjadinya kandidiasis oral pada penderita leukemia akut yang menjalani kemoterapi.

1.3 Tujuan dan Manfaat

Tujuan penulisan skripsi ini adalah untuk menjelaskan bagaimana mekanisme terjadinya kandidiasis oral pada penderita leukemia yang menjalani kemoterapi.

(16)

1. Menambah pengetahuan paramedis, terutama dokter gigi dan mahasiswa kedokteran gigi mengenai penyakit mulut kandidiasis oral yang dapat terjadi pada penderita leukemia yang menjalani kemoterapi;

2. Membantu paramedis dalam melakukan perawatan kandidiasis oral yang dihubungkan dengan patogenesis terjadinya penyakit pada pasien leukemia;

3. Agar dokter umum merujuk pasien leukemia dengan kandidiasis oral di dalam rongga mulutnya kepada dokter gigi, sehingga dokter gigi dapat terlibat dalam perawatan pasien secara lebih akurat.

1.4 Ruang Lingkup

Skripsi ini menjelaskan mengenai defenisi, etiologi, epidemiologi, gejala, klasifikasi, gambaran klinis, dan perawatan kandidiasis oral, juga menjelaskan mengenai leukemia akut dan perawatannya dengan kemoterapi, efek terapeutik kemoterapi pada rongga mulut, dan patogenesis kandidiasis oral akibat kemoterapi. Skripsi ini juga melaporkan suatu kasus penyakit mulut yaitu kandidiasis oral pada pasien leukemia akut yang menjalani kemoterapi.

(17)

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

Kandidiasis oral merupakan infeksi oportunistik di rongga mulut yang disebabkan oleh pertumbuhan abnormal dari jamur Kandida albikan.6 Kandida albikan ini sebenarnya merupakan flora normal rongga mulut, namun berbagai faktor seperti penurunan sistem kekebalan tubuh maupun pengobatan kanker dengan kemoterapi, dapat menyebabkan flora normal tersebut menjadi patogen.2,4

Dalam bab ini, penulis akan menjelaskan mengenai kandidiasis oral, penderita leukemia akut yang menjalani kemoterapi, dan patogenesis terjadinya kandidiasis oral akibat kemoterapi.

2.1 KANDIDIASIS ORAL

2.1.1 Defenisi, etiologi, epidemiologi

Kandidiasis oral merupakan salah satu penyakit pada rongga mulut berupa lesi merah dan lesi putih yang disebabkan oleh jamur jenis Kandida sp, dimana Kandida albikan merupakan jenis jamur yang menjadi penyebab utama. Kandidiasis oral pertama sekali dikenalkan oleh Hipocrates pada tahun 377 SM, yang melaporkan adanya lesi oral yang kemungkinan disebabkan oleh genus Kandida.11 Terdapat 150

(18)

tropicalis, C. parapsilosi, C. krusei, C. kefyr, C. glabrata, dan C. guilliermondii )

dapat menjadi patogen, dan C. albican merupakan jamur terbanyak yang terisolasi dari tubuh manusia sebagai flora normal dan penyebab infeksi oportunistik.1,6,8,11

Terdapat sekitar 30-40% Kandida albikan pada rongga mulut orang dewasa sehat, 45% pada neonatus, 45-65% pada anak-anak sehat, 50-65% pada pasien yang memakai gigi palsu lepasan, 65-88% pada orang yang mengkonsumsi obat-obatan jangka panjang, 90% pada pasien leukemia akut yang menjalani kemoterapi, dan 95% pada pasien HIV/AIDS.6

Kandidiasis oral dapat menyerang semua umur, baik pria maupun wanita. Meningkatnya prevalensi infeksi Kandida albikan ini dihubungkan dengan kelompok penderita HIV/AIDS, penderita yang menjalani transplantasi dan kemoterapi maligna. Odds dkk ( 1990 ) dalam penelitiannya mengemukakan bahwa dari 6.545 penderita HIV/AIDS, sekitar 44.8% adalah penderita kandidiasis.12

2.1.2 Faktor resiko

Pada orang yang sehat, Kandida albikan umumnya tidak menyebabkan masalah apapun dalam rongga mulut, namun karena berbagai faktor, jamur tersebut dapat tumbuh secara berlebihan dan menginfeksi rongga mulut. Faktor-faktor tersebut dibagi menjadi dua, yaitu :6

a. Patogenitas jamur

Beberapa faktor yang berpengaruh pada patogenitas dan proses infeksi Kandida adalah adhesi, perubahan dari bentuk ragi ke bentuk hifa, dan produksi enzim ekstraseluler.11,13 Adhesi merupakan proses melekatnya sel Kandida ke dinding

(19)

sel epitel host.5 Perubahan bentuk dari ragi ke hifa diketahui berhubungan dengan

patogenitas dan proses penyerangan Kandida terhadap sel host.11 Produksi enzim

hidrolitik ekstraseluler seperti aspartyc proteinase juga sering dihubungkan dengan patogenitas Kandida albikan.13

b. Faktor Host

Faktor host dapat dibedakan menjadi dua, yaitu faktor lokal dan faktor sistemik. Termasuk faktor lokal adalah adanya gangguan fungsi kelenjar ludah yang dapat menurunkan jumlah saliva.6,14 Saliva penting dalam mencegah timbulnya

kandidiasis oral karena efek pembilasan dan antimikrobial protein yang terkandung dalam saliva dapat mencegah pertumbuhan berlebih dari Kandida, itu sebabnya kandidiasis oral dapat terjadi pada kondisi Sjogren syndrome, radioterapi kepala dan leher, dan obat-obatan yang dapat mengurangi sekresi saliva.5,6,14 Pemakaian gigi

tiruan lepasan juga dapat menjadi faktor resiko timbulnya kandidiasis oral. Sebanyak 65% orang tua yang menggunakan gigi tiruan penuh rahang atas menderita infeksi Kandida, hal ini dikarenakan pH yang rendah, lingkungan anaerob dan oksigen yang sedikit mengakibatkan Kandida tumbuh pesat.6,14 Selain dikarenakan faktor lokal,

kandidiasis juga dapat dihubungkan dengan keadaan sistemik, yaitu usia, penyakit sistemik seperti diabetes, kondisi imunodefisiensi seperti HIV, keganasan seperti leukemia, defisiensi nutrisi, dan pemakaian obat-obatan seperti antibiotik spektrum luas dalam jangka waktu lama, kortikosteroid, dan kemoterapi.6,13,15

(20)

Gambaran klinis kandidiasis oral tergantung pada keterlibatan lingkungan dan interaksi organisme dengan jaringan pada host. Adapun kandidiasis oral dikelompokkan atas tiga, yaitu :

1. Akut, dibedakan menjadi dua jenis, yaitu : a. Kandidiasis Pseudomembranosus Akut

Kandidiasis pseudomembranosus akut yang disebut juga sebagai thrush, pertama sekali dijelaskan kandidiasis ini tampak sebagai plak mukosa yang putih, difus, bergumpal atau seperti beludru, terdiri dari sel epitel deskuamasi, fibrin, dan hifa jamur, dapat dihapus meninggalkan permukaan merah dan kasar.6,16,17 Pada

umumnya dijumpai pada mukosa pipi, lidah, dan palatum lunak.6,16 Penderita

kandidiasis ini dapat mengeluhkan rasa terbakar pada mulut.2 Kandidiasis seperti ini

sering diderita oleh pasien dengan sistem imun rendah, seperti HIV/AIDS, pada pasien yang mengkonsumsi kortikosteroid, dan menerima kemoterapi.6,18 Diagnosa

dapat ditentukan dengan pemeriksaan klinis, kultur jamur, atau pemeriksaan mikroskopis secara langsung dari kerokan jaringan.17

(21)

Gambar 1. Kandidiasis Pseudomembranosus Akut pada lidah dan mukosa bukal pasien15

b. Kandidiasis Atropik Akut

Kandidiasis jenis ini membuat daerah permukaan mukosa oral mengelupas dan tampak sebagai bercak-bercak merah difus yang rata.2,17 Infeksi ini terjadi karena

pemakaian antibiotik spektrum luas, terutama Tetrasiklin, yang mana obat tersebut dapat mengganggu keseimbangan ekosistem oral antara Lactobacillus acidophilus dan Kandida albikan. Antibiotik yang dikonsumsi oleh pasien mengurangi populasi

Lactobacillus dan memungkinkan Kandida tumbuh subur.17 Pasien yang menderita

Kandidiasis ini akan mengeluhkan sakit seperti terbakar.2,6,17

Gambar 2. Kandidiasis Atropik Akut15

2. Kronik, dibedakan menjadi tiga jenis, yaitu : a. Kandidiasis Atropik Kronik

(22)

Disebut juga “denture stomatitis” atau “alergi gigi tiruan”.6,17 Mukosa

palatum maupun mandibula yang tertutup basis gigi tiruan akan menjadi merah, kondisi ini dikategorikan sebagai bentuk dari infeksi Kandida.6,18 Kandidiasis ini

hampir 60% diderita oleh pemakai gigi tiruan terutama pada wanita tua yang sering memakai gigi tiruan selagi tidur.8,18

Gambar 3. Kandidiasis Atropik Kronik15

b. Kandidiasis Hiperplastik Kronik

Infeksi jamur timbul pada mukosa bukal atau tepi lateral lidah berupa bintik-bintik putih yang tepinya menimbul tegas dengan beberapa daerah merah.17 Kondisi

ini dapat berkembang menjadi displasia berat atau keganasan, dan kadang disebut sebagai Kandida leukoplakia.18 Bintik-bintik putih tersebut tidak dapat dihapus,

sehingga diagnosa harus ditentukan dengan biopsi.2 Kandidiasis ini paling sering

(23)

Gambar 4. Kandidiasis Hiperplastik Kronik6

c. Median Rhomboid Glositis

Median Rhomboid Glositis adalah daerah simetris kronis di anterior lidah ke papila sirkumvalata, tepatnya terletak pada duapertiga anterior dan sepertiga posterior lidah.6,8 Gejala penyakit ini asimptomatis dengan daerah tidak berpapila.6

(24)

3. Keilitis Angularis

Keilitis angularis merupakan infeksi Kandida albikan pada sudut mulut, dapat bilateral maupun unilateral.6 Sudut mulut yang terkena infeksi tampak merah dan

pecah-pecah, dan terasa sakit ketika membuka mulut.17 Keilitis angularis ini dapat

terjadi pada penderita defisiensi vitamin B12 dan anemia defisiensi besi.6,16

Gambar 6. Angular Cheilitis6

2.1.4 Perawatan

Pada pasien yang kesehatan tubuhnya normal, seperti perokok dan pemakai gigi tiruan, perawatan kandidiasis oral relatif mudah dan efektif, namun pasien yang mengkonsumsi antibiotik jangka panjang, dan pasien dengan sistem imun tubuh rendah yang mendapat perawatan kemoterapi dimana infeksi jamur mau tidak mau akan timbul, maka perawatan kandidiasisnya lebih spesifik. Adapun perawatan kandidiasis oral yaitu dengan menjaga kebersihan rongga mulut, memberi

(25)

obat-obatan antifungal baik lokal maupun sistemik, dan berusaha menanggulangi faktor predisposisi, sehingga infeksi jamur dapat dikurangi.18

Kebersihan mulut dapat dijaga dengan menyikat gigi maupun menyikat daerah bukal dan lidah dengan sikat lembut.6 Pada pasien yang memakai gigi tiruan, gigi tiruan harus direndam dalam larutan pembersih seperti Klorheksidin, hal ini lebih efektif dibanding dengan hanya meyikat gigi tiruan, karena permukaan gigi tiruan yang tidak rata dan poreus menyebabkan Kandida mudah melekat, dan jika hanya menyikat gigi tiruan tidak dapat menghilangkannya.6,19

Pemberian obat-obatan antifungal juga efektif dalam mengobati infeksi jamur. Terdapat dua jenis obat antifungal, yaitu pemberian obat antifungal secara topikal dan sistemik.14,19 Pengobatan antifungal topikal pada awal abad 20 yaitu dengan menggunakan gentian violet, namun karena perkembangan resisten dan adanya efek samping seperti meninggalkan stain pada mukosa oral, sehingga obat itu diganti dengan Nystatin yang ditemukan pada tahun 1951 dan Amphotericin B pada tahun 1956. Obat-obat tersebut bekerja dengan mengikat sterol pada membran sel jamur, dan mengubah permeabilitas membran sel. Nystatin merupakan obat antifungal yang paling banyak digunakan. Obat antifungal sistemik digunakan pada pasien yang tidak mempan terhadap obat antifungal topikal dan pada pasien dengan resiko tinggi menderita infeksi sistemik.6,19

Selain menjaga kebersihan rongga mulut dan memberi obat-obatan antifungal pada pasien, faktor predisposisi juga harus ditanggulangi.6 Penanggulangan faktor predisposisi meliputi pembersihan dan penyikatan gigi tiruan secara rutin dengan menggunakan cairan pembersih, seperti Klorheksidin, mengurangi rokok dan

(26)

konsumsi karbohidrat, mengunyah permen karet bebas gula untuk merangsang pengeluaran saliva, menunda pemberian antibiotik dan kortikosteroid, menangani penyakit yang dapat memicu kemunculan kandidiasis seperti penanggulangan penyakit diabetes, HIV, dan leukemia.

2.2 PENDERITA LEUKEMIA AKUT YANG MENJALANI KEMOTERAPI

2.2.1 Leukemia Akut dan Perawatannya dengan Kemoterapi

Leukemia merupakan penyakit keganasan sel darah yang berasal dari sumsum tulang, ditandai oleh proliferasi sel-sel leukosit, dimana ada gangguan dalam pengaturan sel leukosit tersebut. Leukosit dalam darah berproliferasi secara tidak teratur dan tidak terkendali dan fungsinya pun menjadi tidak normal.20-22

Insiden leukemia rata-rata 4-4.5 kasus/tahun/100.000 anak dibawah 15 tahun. Di Jakarta pada tahun 1994, insiden leukemia mencapai 2.76/100.000 anak dengan usia 1-4 tahun, dan sepanjang tahun 2002, berdasarkan data RSU Dr. Soetomo, dijumpai 70 kasus leukemia baru.20

Penyebab leukemia akut masih belum diketahui, namun anak-anak yang menderita cacat genetik mempunyai resiko lebih tinggi untuk menderita penyakit ini. Beberapa faktor resiko seperti sindrom imunodefisiensi, disfungsi kronis pada sumsum tulang, terpapar radiasi, obat-obatan dan kimia, serta virus, juga dapat menyebabkan leukemia.21,23 Kelainan yang menjadi ciri khas leukemia yaitu asal mula pembentukan sel. Terdapat bukti bahwa leukemia akut dimulai dari sel tunggal

(27)

yang berproliferasi sampai mencapai sejumlah populasi sel yang dapat terdeteksi. Walaupun etiologi leukemia pada manusia belum diketahui secara pasti, tetapi pada penelitian terhadap binatang percobaan, ditemukan bahwa penyebabnya mempunyai kemampuan melakukan modifikasi nukleus DNA, dan kemampuan ini meningkat bila terdapat suatu kelainan genetik. Pengamatan ini menguatkan anggapan bahwa leukemia dimulai dari suatu mutasi somatik yang mengakibatkan terbentuknya sel abnormal.20

Pasien dengan leukemia akut menunjukkan tanda dan gejala yang berhubungan dengan gangguan hematopoiesis dari keterlibatan perkembangan sumsum tulang yang semakin buruk. Keadaan seperti anemia, trombositopenia, dan neutropenia umumnya menyertai penyakit leukemia ini. Anemia dapat mengakibatkan lelah, pusing, sesak nafas, dan pucat. Pasien dengan trombositopenia dapat menderita petekia, purpura, dan pendarahan.23 Demam dan infeksi juga sering timbul karena neutropenia.21 Disamping itu, akibat terbentuknya populasi sel leukemia yang makin lama makin banyak akan menimbulkan dampak buruk bagi produksi sel normal dan bagi faal tubuh maupun dampak karena infiltrasi sel leukemia melalui peredaran darah ke dalam organ tubuh. Rongga mulut pun tidak luput dari dampak infiltrasi sel leukemia tersebut. Rongga mulut dapat menjadi salah satu organ pertama yang dapat memperlihatkan tanda-tanda dan atau gejala yang pada akhirnya mengarah kepada diagnosis penyakit ini. Defisiensi imunologi dan hematologi leukemia dikaitkan dengan manifestasi oral yang mencakup pembesaran gingiva, pendarahan, dan infeksi oral ( termasuk didalamnya infeksi jamur, virus, dan bakteri ).21,24

(28)

Pembesaran gingiva terjadi karena adanya inflamasi dan infiltrasi dari sel leukosit yang atipikal dan imatur.24 Depresi produksi platelet dan adanya trombositopenia menyebabkan purpura dan kecenderungan terjadinya pendarahan.22 Kegagalan mekanisme pertahanan selular karena penggantian sel darah putih oleh sel leukemik menyebabkan tingginya kemungkinan untuk infeksi. Infeksi oral merupakan salah satu komplikasi oral paling serius bagi pasien leukemia. Infeksi bakteri, virus, dan jamur dapat menyebabkan sakit dan kerusakan jaringan setempat. Sebagai tambahan, salah satu komplikasi infeksi, yaitu sepsis merupakan penyebab kematian terbesar pada penderita leukemia akut.8,21 Infeksi kandida oral relatif umum diderita oleh pasien leukemia, dan kandidiasis peseudomembranosus adalah kasus yang paling sering ditemukan. Karena kekebalan tubuh semakin menurun, maka atropi dan invasi kandidiasis dapat terjadi. Infeksi sering tidak dapat dikontrol sampai leukosit pasien meningkat.21

Oleh sebab itu, pasien yang telah didiagnosa menderita penyakit leukemia ini harus sesegera mungkin ditangani. Penanganan leukemia meliputi kuratif dan suportif. Penanganan suportif meliputi pengobatan penyakit lain yang menyertai leukemia dan pengobatan komplikasi, antara lain : pemberian tranfusi darah atau trombosit, pemberian antibiotik, pemberian obat untuk meningkatkan granulosit, obat antifungal, pemberian nutrisi yang baik, dan pendekatan aspek psikososial.20

Terapi kuratif bertujuan untuk menyembuhkan leukemia itu sendiri yaitu berupa perawatan dengan kemoterapi.20 Perawatan kemoterapi pertama untuk anak penderita leukemia dilakukan oleh Farber dkk pada akhir tahun 1940. Obat kemoterapi pertama yang dugunakan adalah Aminopterin ( antagonis dari asam folat

(29)

), dan sekarang ini, telah semakin dikembangkan berbagai jenis obat-obatan kemoterapi, seperti Methotrexate, Doxorubicin, Mercaptopurine, Fluorouracil, dan Cyclophosphamide.24 Kemoterapi pada leukemia akut terdiri dari tiga fase, yaitu induksi dimana fase ini bertujuan untuk membunuh sel kanker dengan agen sitotoksik, seperti Dexamethasone, Vincristine, L-asparaginase, dan Antrasiklin, kemudian fase yang kedua yaitu konsolidasi yang berfokus kepada membunuh sisa-sisa sel leukemia, di tahap ini digunakan obat-obat seperti Methotrexate dosis tinggi dengan atau tanpa 6- Mercaptopurine, L-asparaginase dosis tinggi, kombinasi Dexamethasone, Vincristine Doxorubicin, dan Tioguanin, dengan atau tanpa Cyclophosphamide, dan fase ketiga adalah rumatan, yaitu terapi pemeliharaan dimana fase ini bertujuan untuk mencegah perluasan kembali sisa-sisa sel leukemia, terapi rumatan ini menggunakan Mercaptopurine setiap hari dan Methotrexate sekali seminggu.20,22-24

2.2.2 Efek Terapeutik Kemoterapi pada Rongga Mulut

Kemoterapi merupakan obat anti kanker yang berfungsi menghambat dan menghancurkan kerja sel kanker.25 Sel yang sehat membelah dan tumbuh dalam bentuk dan fungsi yang normal. Berbeda dengan sel kanker dimana mereka tumbuh tidak terkontrol dan memiliki bentuk dan fungsi abnormal. Sel kanker kemudian berkontak dengan sel yang sehat, menghancurkan sel sehat tersebut dan memperbanyak diri.26 Sel kanker inilah yang menjadi target obat kemoterapi. Kemoterapi akan menyebabkan sel kanker tersebut hancur, namun beberapa jenis sel sehat yang sedang membelah atau tumbuh juga akan mengalami kerusakan. Bedanya,

(30)

sel kanker akan mengalami kerusakan lebih parah dibanding kerusakan pada sel sehat. Setelah beberapa periode 1-3 minggu, sel sehat pulih dan sel kanker juga akan pulih kembali tetapi mengalami kerusakan berarti, sehingga atas dasar inilah kemoterapi digunakan.27 Selain memiliki sisi positif, kemoterapi juga tidak lepas dari efek samping. Sel-sel yang paling terkena dampak kemoterapi adalah sel-sel sehat yang sedang tumbuh dan cepat membelah, seperti sel-sel darah, sumsum tulang, saluran pencernaan, folikel rambut.26,27 Dengan demikian, untuk mencegah kerusakan permanen dari sel sehat, kemoterapi tidak diberikan sekaligus 4-8 siklus. Hal ini dimaksudkan untuk memulihkan sel sehat, dan di lain pihak berangsur mengecilkan sel kanker.27

Kemoterapi terdiri dari obat-obatan yang diberikan kepada pasien untuk mengganggu pertumbuhan sel kanker. Ada tiga metode umum pemberian kemoterapi, yaitu: 22,26

a. Kemoterapi oral

Metode pemberian kemoterapi secara oral merupakan metode paling mudah dilakukan dan paling tidak menyakitkan dari metode yang lainnya. Obat diberikan dalam bentuk pil, kapsul, atau cairan. Metode ini sangat baik diberikan kepada pasien anak, kecuali pada anak yang memiliki kesulitan menelan pil atau kapsul. Pada pasien seperti ini, lebih baik memberikan obat dalam sediaan cair daripada menggerus obat dalam bentuk pil dan memasukkannya ke dalam makanan pasien, karena pasien pada umumnya memiliki kondisi mulut yang tidak enak dan kehilangan napsu makan, ditambah lagi rasa pil yang telah digerus tadi tidak sepenuhnya tertutup oleh rasa makanan.

(31)

b. Intramuskular

Metode pemberian obat kemoterapi secara intramuskular adalah dengan memberi suntikan terhadap otot ( bokong, lengan, atau paha ) atau tulang belakang pasien. Suntikan pada tulang belakang diberikan untuk menghancurkan sel-sel kanker yang dapat menembus tulang belakang. Suntikan ini akan menimbulkan rasa panas ketika obat disuntikkan.

c. Intravena

Metode ini dilakukan dengan cara obat kemoterapi langsung disuntikkan pada pembuluh darah pasien. Pasien dengan leukemia biasanya menerima sejumlah suntikan intravena. Cara ini sedikit menyakitkan pasien, karena selain mendapat suntikan oleh jarum, cara ini juga menimbulkan sensasi terbakar sesaat ketika obat disuntikkan. Apabila terjadi kebocoran vena, maka obat ini akan sangat membakar kulit dan dapat merusak pembuluh darah. Oleh karena itu, dokter merekomendasikan bahwa sebaiknya dilakukan operasi minor kepada pasien untuk memasukkan kateter atau port implant. Hal ini memungkinkan pasien untuk menerima kemoterapi dirumah dan menghindari suntikan kemoterapi.

Kemoterapi secara umum menyebabkan mual, muntah, kehilangan nafsu makan, kehilangan berat badan, kerontokan rambut, dan sel darah hitung rendah ( yang dapat menyebabkan anemia dan resiko infeksi bertambah ), dan lain-lain.25,26,28 Efek samping dari kemoterapi bervariasi tergantung jenis obat. Misalnya, obat kemoterapi golongan senyawa alkil, contohnya Cyclophosphamide, Chlorambucil, dan Melphalan, dapat menyebabkan penekanan sumsum tulang dan sistem kekebalan tubuh, rambut rontok, mengurangi kesuburan, dan menyebabkan leukemia. Obat

(32)

kemoterapi golongan antimetabolit, seperti Methotrexate, Cytarabine, Fludarabine, 6-Mercaptopurine, dan 5-Fluorouracil juga menimbulkan efek samping yang sama seperti yang ditimbulkan oleh golongan senyawa alkil, namun obat anti metabolit ini tidak meningkatkan resiko leukemia. Obat kemoterapi golongan antimitotik yaitu Vincristine, Paclitaxel, Vinorelbine, Docetal, dan Abraxane juga menimbulkan efek samping yang sama dengan yang ditimbulkan oleh golongan alkil, disamping itu, obat golongan antimitotik ini juga dapat merusak syaraf.22,25

Selain daripada efek samping yang telah disebutkan diatas, obat-obat kemoterapi juga dapat menimbulkan masalah pada rongga mulut. Beberapa obat kemoterapi dapat menyebabkan komplikasi oral, seperti Bleomicyn, Busulfan, Carboplatin, Cisplatin, Cytosine-arabinoside, Daunorubisin, Doxorubisine,

Epipodophyllotoxines, Fluorouracil, 5-Fluorouracil, Methotrexate, dan

Vinblastine.5,8,22

Komplikasi oral sering ditemui pada pasien yang menerima terapi antikanker dan komplikasi ini dapat menyebabkan morbiditas yang signifikan, penundaan perawatan, pengurangan dosis obat, serta defisiensi nutrisi.14,29 Disisi lain, keadaan umum pasien juga dapat berpengaruh terhadap peningkatan resiko komplikasi oral akibat kemoterapi, diantaranya umur pasien, status nutrisi, tipe keganasan, perawatan rongga mulut sebelum dan sesudah kemoterapi, dan jumlah neutropil. Pasien yang lebih muda memiliki resiko efek samping kemoterapi lebih besar karena pada usia itu pertumbuhan dan pembelahan sel berlangsung lebih cepat.29 Pasien yang menderita penyakit keganasan hematologi, kebersihan rongga mulut yang buruk dan telah ada penyakit periodontal, status nutrisi yang buruk, dan jumlah neutropil rendah

(33)

menunjukkan insiden komplikasi oral yang lebih tinggi selama mendapat kemoterapi. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa insiden komplikasi oral pada pasien yang mendapat kemoterapi adalah sebanyak 42 % dengan insiden tertinggi diderita oleh pasien dengan leukemia akut dan non-hodgkin’s Lymphoma.29

Efek kemoterapi terhadap rongga mulut dapat terjadi melalui dua cara, yaitu obat kemoterapi secara langsung mempengaruhi jaringan mulut, disebut dengan stomatotoksisitas langsung, dan karena adanya perubahan pada jaringan lain seperti perubahan pada sumsum tulang sehingga menimbulkan komplikasi oral, efek ini disebut dengan stomatotoksisitas tidak langsung.28

A. Stomatotoksisitas langsung

Stomatotoksisitas langsung terjadi karena adanya aksi sitotoksik dari obat kemoterapi pada sel mukosa mulut yang dapat menghambat pembentukan epitel basal yang baru sehingga menghasilkan mukosa mulut yang tipis dan atropi.28, 30 Pasien akan merasa tidak nyaman karena mukosa mulut mengalami eritema dan ulser. Stomatotoksisitas langsung ini terutama terjadi pada permukaan mukosa oral yang tidak berkeratin, seperti pada mukosa labial dan bukal, lidah, dasar mulut, dan palatum lunak.28,30 Bentuk stomatotoksistas ini biasanya timbul tujuh hari setelah pemberian kemoterapi. Obat kemoterapi yang dapat menimbulkan efek stomatotoksisitas langsung ini meliputi Methotrexate, Adriamicyn, 5-fluorouracil, Bleomicyn, dan Cytosine arabinoside.28

Efek stomatotoksisitas langsung ini dapat menyebabkan gangguan pada mukosa mulut, seperti : muko sitis, xerostomia, neurotoksisitas.32

(34)

a. Muko sitis

Mukositis adalah bentuk yang paling umum terjadi akibat dari stomatotoksisitas langsung, dengan gambaran klinis berupa eritema dan lesi ulser berbentuk difus pada mukosa mulut yang tidak berkeratin.30, 32 Seperti yang telah diketahui bahwa mukosa oral mengalami pembaharuan kira-kira setiap dua minggu sekali. Akibat dari adanya pembelahan yang cepat dan tingkat maturasi yang tinggi tersebut dan karena pembelahan sel epitel basal ini dipengaruhi langsung oleh obat-obat kemoterapi. maka mukosa menjadi rentan terhadap efek kemoterapi.28,30

b. Xerostomia

Xerostomia dapat timbul sebagai akibat dari kemoterapi. Saliva menjadi kental, sehingga pasien akan merasa mulut kering, sulit menelan, dan gangguan indra pengecap. Xerostomia dapat mengarah kepada penurunan pH, dan dengan pH yang rendah maka mekanisme buffer dari asam laktat akan hilang, dengan demikian akan menimbulkan karies dan gingivitis. Pengurangan aliran saliva juga dapat mengurangi jumlah imunoglobulin IgA, IgG, dan IgM sehingga dapat menimbulkan infeksi oral.29,30

c. Neurotoksisitas

Masalah ini merupakan masalah yang penting bagi seorang dokter gigi karena keterlibatan nervus gigi dapat menimbulkan keluhan odontogenik. Walaupun kasus ini jarang terjadi ( sekitar enam persen dari keseluruhan komplikasi oral ), namun adanya neurotoksisitas ini akan mengakibatkan pasien mengeluhkan rasa sakit pada gigi.29,32 Gigi molar mandibula paling sering terlibat, dan pada pemeriksaan radiografi, akan terlihat pelebaran pada ligamen periodontal pada gigi vital.32 Gejala

(35)

dari komplikasi neurologi ini akan hilang jika pemberian obat kemoterapi ini tidak dilanjutkan.29,32

B.Stomatotoksisitas tidak langsung

Stomatotoksisitas tidak langsung merupakan hasil dari efek obat kemoterapi terhadap sel lain selain sel mukosa mulut. Sel target paling utama adalah sel pada sumsum tulang. Mielosupresi sebagai manifestasi dari leukopenia, neutropenia, trombositopenia, dan anemia, merupakan akibat umum dari bentuk efek stomatotoksisitas tidak langsung dari obat kemoterapi.28,32 Perubahan rongga mulut biasanya dapat diamati setelah 12-16 hari pemberian obat kemoterapi pada titik terendah jumlah sel darah putih saat pasien dalam keadaan neutropenia berat.28 Stomatotoksisitas tidak langsung dari kemoterapi ini dapat menimbulkan infeksi dan pendarahan pada rongga mulut.32

a. Infeksi

Infeksi virus, bakteri, dan jamur umum terjadi pada pasien yang mendapat perawatan kemoterapi, terlebih-lebih pada pasien dengan sistem imun tubuh yang rendah.30,32

1. Infeksi virus

Herpes simplex virus adalah infeksi virus yang paling umum terjadi pada pasien kemoterapi, selain Cytomegalovirus, Varicella zoster, dan virus Ebstein Barr.29,30,32 Sejak awal tahun 1980, para ahli di kedokteran gigi telah memaparkan sebanyak 37-68% infeksi virus di rongga mulut akibat kemoterapi adalah disebabkan oleh virus HSV-1.5 HSV menimbulkan ulser yang besar pada palatum, menyebabkan

(36)

rasa sakit dan cenderung lama sembuh, dan pada bibir dapat ditemukan vesikel.30,32 HSV timbul 18 hari setelah kemoterapi.29,30

2. Infeksi bakteri

Infeksi bakteri sering menambah angka kematian pada pasien imunosupresi, ini dikarenakan rongga mulut merupakan pintu masuk dari segala jenis bakteri yang dapat mengakibatkan septikemia. 29,30 Streptococcus viridans adalah jenis bakteri normal rongga mulut yang sering terlibat dalam septikemia.30 Suatu studi melaporkan bahwa dari 59 pasien yang diteliti, terdapat streptococcus viridans pada 40% kasus septikemia, dan 8% diantara pasien-pasien tersebut mengalami kematian.29,30 Infeksi bakteri dapat terjadi pada gigi, gingiva dan mukosa oral.32

3. Infeksi jamur

Telah dilaporkan sebanyak 40% pasien dengan penyakit keganasan hematologi menderita infeksi jamur.29 Infeksi jamur pada pasien imunosupresi disebabkan oleh Kandida albikan, yang menimbulkan kandidiasis.29,30,32 Plak keputihan yang dapat diangkat pada permukaan mukosa yang kemudian akan meninggalkan bercak kemerahan dan kasar merupakan ciri-ciri dari kandidiasis karena efek tidak langsung dari kemoterapi.32 Biasanya kandidiasis ini terletak didaerah mukosa bukal, lidah, palatum lunak, dan sudut-sudut mulut.30

b. Pendarahan

Agen kemoterapi dapat menyebabkan trombositopenia yang dapat menimbulkan pendarahan pada intra oral.29,30 Pendarahan dapat mengakibatkan gusi berdarah, petekia pada gingiva, mukosa bukal, lidah, dasar mulut, pada palatum keras dan lunak, dan ekimosis di daerah lidah dan dasar mulut.29

(37)

2.2.3 Patogenesis Kandidiasis Oral Akibat Kemoterapi

Telah dijelaskan sebelumnya bahwa kemoterapi dapat menimbulkan efek samping terhadap rongga mulut, hal ini dikarenakan sel epitel rongga mulut sensitif terhadap obat kemoterapi.4 Salah satu efek samping dari kemoterapi terhadap rongga mulut adalah kandidiasis. Kejadian kandidasis oral karena kemoterapi dipengaruhi beberapa faktor, yaitu : efek kemoterapi terhadap sumsum tulang yang nantinya akan mengakibatkan infeksi jamur pada rongga mulut, kemudian faktor perlekatan Kandida terhadap epitel mukosa mulut pasien, dan faktor dari pasien itu sendiri yang meliputi keadaan saliva pasien.5,11,31,32

Efek kemoterapi terhadap sumsum tulang dapat menimbulkan infeksi pada rongga mulut. Seperti yang telah diketahui bahwa obat kemoterapi bekerja dengan membunuh sel-sel penyebab kanker yang diproduksi oleh sumsum tulang, namun yang dibunuh tidak hanya sel ganas, sel normal yang sedang diproduksi oleh sumsum tulang juga diganggu pertumbuhannya. Aktivitas obat kemoterapi terhadap sumsum tulang tersebut dapat menurunkan sistem imun pasien, karena sel-sel yang berguna dalam pertahanan imun tubuh dirusak oleh obat kemoterapi tersebut, termasuk sel-sel darah yang akhirnya dapat menimbulkan trombositopenia, leukopenia dan neutropenia 4,11,32 Leukopenia adalah keadaan dimana leukosit dalam nilai dibawah 10.000 mm3, sehingga dalam keadaan kurang leukosit, tubuh akan lebih mudah diserang infeksi, salah satunya berupa infeksi jamur.11,31,32

Selain diakibatkan oleh gangguan produksi sumsum tulang karena kemoterapi, infeksi jamur yang disebabkan oleh Kandida albikan dalam rongga mulut

(38)

juga didukung oleh faktor-faktor lain, salah satunya yaitu perlekatan kandida ke sel epitel rongga mulut.5

Kandida albikan merupakan jamur yang dapat tumbuh dalam sejumlah bentuk morfologi dari ragi ke hifa.11 Bentuk hifa merupakan bentuk jamur yang bersifat invasif dan patogenik sehingga memudahkan jamur melekat kepada epitel rongga mulut pasien.5,11,13 Disamping itu, Kandida memiliki beberapa sekresi enzim seperti: pospolipase, lipase, pospomonoestrase, hexoaminidase, dan aspartic proteinase. Aspartic proteinase hanya dihasilkan oleh Kandida yang patogen dan merupakan faktor penyakit.11,13 Hosteter mengatakan ada tiga macam interaksi yang mungkin terjadi antara sel Kandida dan sel epitel pasien yaitu interaksi protein-protein, yang terjadi ketika permukaan Kandida albikan mengenai ligand protein atau peptida pada sel epitel. Kemudian interaksi lectin-like, yaitu interaksi yang terjadi ketika protein pada permukaan Kandida albikan mengenai karbohidrat pada sel epitel, dan interaksi yang ketiga adalah ketika komponen Kandida albikan menyerang ligand permukaan epitel, namun mekanisme interaksi ketiga ini belum diketahui secara pasti.13 Lebih lanjut Olsen memaparkan tiga faktor yang mempengaruhi perlekatan Kandida, yaitu : faktor yang berhubungan dengan ragi jamur tersebut, dimana jamur dalam bentuk kapsul dan mycelia melekat lebih mudah pada sel epitel dibandingkan jamur dalam bentuk blastospora. Faktor yang kedua adalah berhubungan dengan sel host, Olsen mengatakan ada perbedaan perlekatan Kandida ke sel epitel pada masing-masing pasien. Ini dikarenakan selama imunosupresi, terjadi modifikasi perlekatan Kandida, dimana jamur dalam ukuran sedang ( 36-70µ m ) akan lebih melekat ke sel epitel daripada ukuran lainnya. Faktor yang ketiga adalah faktor lingkungan. Kation seperti

(39)

Ca++ dan Mg++ dapat meningkatkan perlekatan Kandida ke sel epitel pada rongga mulut.31

Faktor lain yang mendukung infeksi Kandida albikan akibat kemoterapi dalam rongga mulut pasien adalah keadaan saliva pasien. Kemoterapi dapat mengakibatkan aliran saliva berkurang, sedangkan didalam saliva terdapat komponen anti kandida seperti lisozim, histatin, laktoferin, dan calprotectin, sehingga apabila aliran saliva berkurang, maka berkurang juga komponen-komponen anti kandida tersebut, dan Kandida menjadi dapat berkembang.5,31 Disamping itu, akibat penurunan aliran saliva, maka pH rongga mulut menjadi asam karena efek pembilasan dari saliva ikut berkurang, sedangkan Kandida justru tumbuh subur pada lingkungan asam, sehingga dalam keadaan berkurangnya aliran saliva dalam rongga mulut dapat meningkatkan resiko infeksi Kandida, atau dengan kata lain, timbul suatu penyakit yang disebut kandidiasis.5, 11

(40)

BAB 3

LAPORAN KASUS

Seorang balita berumur satu tahun sembilan bulan datang dibawa oleh orang tuanya berobat ke Instalasi Anak Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan pada tanggal 06 Agustus 2009 dengan maksud untuk melanjutkan kemoterapi. Pada saat yang bersamaan pasien mengalami demam dan pasien juga mengalami batuk tidak berdahak.

Dari hasil yang tertera direkam medik pasien tanggal 06 Agustus 2009, pasien tersebut merupakan “pasien lama” Unit Hematoonkologi yang menderita penyakit Akut Limfositik Leukemia FABL2 ( diagnosa ditegakkan dari hasil

pemeriksaan lab dan berdasarkan hasil Bone Marrow Punction ( BMP ) yang telah dilakukan terhadap pasien ). Pada kemoterapi pertama, pasien diberi obat kemoterapi

Gambar 7. Pasien anak penderita leukemia yang sedang menjalani perawatan kemoterapi

(41)

Vincristine, Doxorubicin, dan Dexamethasone oral, dan saat ini pasien akan menjalani kemoterapi kedua.

Dokter memberi obat Paracetamol 3x175 mg (pulv) dan Ambroxol syr 3x cth ½ untuk menurunkan demam dan mengobati batuk pada pasien ( dulu sempat diberikan Mucotein dan Kenalog ).

Dari hasil pemeriksaan fisik pasien yang tertera dalam rekam medik, didapatkan status presens tanda vital pasien dengan tingkat kesadaran yang baik, suhu tubuh 37,80 C. Berdasarkan data rekam medik juga dicatat bahwa refleks cahaya positif, pupil kedua mata isokor, konjungtiva palpebra inferior terlihat pucat, tidak dijumpai pembesaran kelenjar getah bening,

Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 06 Agustus 2009 yang tertera dalam rekam medik, didapat hasil sebagai berikut :

Tabel 1. Hasil Pemeriksaan Patologi Klinik Divisi Hematologi

Pemeriksaan Unit Hasil Nilai Normal

Hemoglobin gr/dl 9.28 9.5-12.5

Hematokrit % 27.7 38

Leukosit mm3 1020 6000-17500

Platelet mm3 50300 100.000-150.000

Laju endap Darah mm/jam 10 0-10

Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium diketahui bahwa pasien mengalami anemia normositter normokrom, leukopenia, dan trombositopenia.

(42)

Anamnesis mengenai rongga mulut pasien, orang tua pasien mengatakan bahwa pasien sering tidak mau makan, dan ketika dilihat rongga mulutnya, terdapat bercak putih yang ketika dikumur-kumurkan bercak itu sedikit berkurang. Timbulnya bercak putih tersebut disadari oleh orang tua pasien setelah mendapatkan kemoterapi. Orang tua pasien juga melaporkan bahwa gigi-geligi anaknya rapuh. Atas keterangan orang tua pasien juga diketahui bahwa kerap terjadi pendarahan pada gusi pasien, apalagi ketika gigi pasien disikat, akibatnya orang tua pasien tidak lagi menyikat gigi pasien, orang tua pasien juga sering mengoleskan madu pada bibir pasien dikarenakan orang tua pasien melihat bibir pasien kering. Orang tua pasien mengatakan bahwa dokter memberi obat Nystatin untuk mengobati bercak-bercak putih tersebut, dan Biknat yang dilarutkan dengan HCL 3 kali sehari, sebagai obat kumur untuk pasien.

Gambar 8. Bercak keputihan pada mukosa pipi, palatum, dan lidah pasien, dapat dihapus menggunakan tongueblade

(43)

Dari hasil pemeriksaan intra oral, terlihat bercak keputihan pada mukosa pipi, palatum, dan lidah. Bercak keputihan ini hilang ketika dihapus dengan menggunakan tongue blade dan kemudian meninggalkan permukaan yang berwarna merah.

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan intra oral, ditegakkan diagnosis bahwa bercak keputihan itu merupakan kandidiasis oral.

(44)

BAB 4 DISKUSI

Berdasarkan kasus yang telah dijelaskan pada bab tiga, diagnosa leukemia pada pasien ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium yang telah dilakukan oleh dokter di RSUP.H. Adam Malik dan dicatat didalam rekam medik. Dari keterangan rekam medik mengenai keadaan umum pasien, dicatat bahwa pasien mengalami batuk tidak berdahak dan demam dengan suhu badan 37,80 C, dimana keluhan demam memang merupakan gejala yang dapat ditemuka n penderita leukemia akibat berkurangnya jumlah sel darah putih. Pemeriksaan hematologi yang terlihat dari rekam medik menunjukkan bahwa pasien menderita anemia normositter normokrom, leukopenia, trombositopenia. Keadaan ini pada umumnya memang terjadi pada penderita leukemia.21

Untuk menanggulangi dan mengendalikan laju pertumbuhan sel kanker pada penderita leukemia, dilakukan perawatan kemoterapi. Kemoterapi diharapkan dapat membunuh dan menghilangkan sel kanker.20 Pasien yang dilaporkan dalam kasus ini telah menjalani kemoterapi yang pertama dan akan menjalani perawatan kemoterapi yang kedua. Pada kemoterapi pertama, pasien diberikan obat kemoterapi seperti Vincristine, Doxorubicin, dan Dexamethasone oral. Selain obat-obatan kemoterapi, pasien juga diberi Paracetamol dan Ambroxol syrup. Paracetamol dimaksudkan untuk menurunkan demam pada pasien, dan Ambroxol syrup diberikan untuk obat batuk.

Ketika dilihat keadaan rongga mulut pasien, ditemukan adanya bercak-bercak putih pada mukosa pipi, palatum, dan lidah pasien. Bercak putih tersebut dapat

(45)

dihapus meninggalkan permukaan berwarna merah. Dari alloanamnesis, orang tua pasien mengatakan bahwa bercak putih tersebut timbul setelah pemberian kemoterapi. Berdasarkan pemeriksaan intra oral dan anamnesis tersebut disimpulkan bahwa pasien menderita kandidiasis oral. Pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk memperkuat diagnosa kandidiasis karena pasien sangat sulit diminta untuk membuka mulut sehingga sampel jaringan tidak berhasil didapat, namun demikian, dengan adanya gambaran yang khas dari kandidiasis ini maka dapat disimpulkan bahwa kandidiasis tersebut merupakan kandidiasis pseudomembranosus akut. Dokter memberikan Nystatin untuk mengobati kandidiasis tersebut. Dokter juga memberikan Biknat ( Natrium bikarbonat ) sebagai obat kumur pada pasien, yang mana Biknat ini dapat menetralkan asam.

Terjadinya kandidiasis oral pada pasien yang dilaporkan dalam kasus ini dipengaruhi beberapa faktor predisposisi yang meliputi keadaan leukemia yang diderita pasien, obat-obat kemoterapi yang diterima pasien, dan obat-obat lainnya.

Pada keadaan leukemia, kandidiasis oral dapat muncul, ini dikarenakan terjadi penurunan kekebalan tubuh pada pasien sehingga infeksi dapat timbul.22 Pada penderita leukemia, terjadi gangguan pembentukan sel leukosit. Sel leukosit sebagaimana diketahui berfungsi membantu tubuh melawan berbagai infeksi dan sebagai bagian dari sistem kekebalan tubuh pada penderita leukemia menjadi berkurang. Dalam kasus ini jumlah sel leukosit pasien sangat rendah, yaitu 1020 mm3 ( N = 6000-17500 mm3), sehingga tidak mengherankan infeksi menjadi sangat mudah timbul. Hal ini juga dijelaskan oleh Haylen Gonzales Gravina, dkk. yang melakukan penelitian terhadap anak dan remaja pengidap kanker.8 Mereka mengemukakan

(46)

bahwa kandidiasis pseudomembranosus merupakan manifestasi oral yang paling sering terlihat pada anak penderita kanker, dan kasus kandidiasis pseudomembreanosus terbanyak dijumpai pada penderita leukemia. Lebih lanjut, mereka menjelaskan bahwa insiden kandidiasis oral pada penderita leukemia berhubungan dengan perubahan imunitas yang diperantarai oleh sel patogen yang mempengaruhi maturasi limposit dan plasma sel.8

Selain dikarenakan penyakit leukemia, kemunculan kandidiasis oral pada pasien juga disebabkan oleh obat-obat kemoterapi. Setelah kemoterapi, kandidiasis oral dapat timbul dan kandidiasis pseudomembranosus merupakan kandidiasis yang paling sering muncul.8 Telah disebutkan sebelumnya bahwa pasien menerima obat-obatan kemoterapi seperti Vincristine, Doxorubicin, dan Dexamethasone oral. Obat-obatan ini dapat menekan sumsum tulang, sehingga sel-sel darah yang di produksi sumsum tulang menjadi berkurang, dengan begitu keadaan kelainan darah seperti leukopenia dapat timbul dan mengakibatkan infeksi jamur. Haylen dkk dalam penelitiannya menyebutkan bahwa kemunculan kandidiasis oral ini selain karena perubahan imunitas, juga dikarenakan efek obat kemoterapi yang diberikan kepada penderita. Kandidiasis oral muncul karena agen sitotoksik yang terdapat pada obat kemoterapi tersebut.8 Selain mempengaruhi sumsum tulang, kemoterapi juga mengakibatkan penurunan jumlah saliva. Seperti yang telah dijelaskan pada bab sebelumnya, bahwa saliva mengandung komponen anti kandida dan berfungsi dalam pembilasan rongga mulut, sehingga penurunan saliva dalam kasus ini dapat menimbulkan infeksi Kandida.5,31

(47)

Kejadian kandidiasis oral pada pasien ini juga disebabkan obat-obat lain. Dexamethasone oral dan Kenalog yang digunakan pasien merupakan golongan kortikosteroid yang mana telah disebutkan bahwa obat-obat golongan kortikosteroid dapat menimbulkan kandidiasis oral. Obat kortikosteroid bekerja sebagai imunosupresan yang dapat meningkatkan infeksi jamur.

Pada saat pemeriksaan rongga mulut, dokter gigi melakukan dental health education kepada orang tua pasien mengenai cara menjaga kebersihan mulut pasien sesuai dengan kondisi intra oral pasien. Obat Nystatin yang telah diberikan dokter anak dianjurkan untuk tetap diberikan disertai dengan penyekaan menggunakan kain kassa steril yang telah dibasahi dengan air pada lokasi-lokasi yang terdapat bercak putih. Kemudian diberikan Boor lanolin untuk melembabkan bibir pasien yang kering.

Kandidiasis oral pada pasien yang mendapat perawatan kemoterapi sebenarnya dapat dicegah atau dikurangi, dengan catatan perlu adanya kerja sama antara dokter dan dokter gigi. Institut kesehatan Nasional ( NIH, 1990 ) menyatakan semua pasien kanker yang akan mendapat perawatan kemoterapi harus mendapat pemeriksaan rongga mulut dan perawatan penyakit mulut guna mengurangi komplikasi oral yang mungkin terjadi akibat kemoterapi.29,30 Hal yang dapat dilakukan yaitu dengan mengontrol kesehatan rongga mulut sebelum, selama, dan sesudah mendapat kemoterapi.24,30 Dengan begitu, walaupun kandidiasis oral tetap akan muncul pada pasien, setidaknya jumlah kandidiasis tersebut dapat dikurangi agar tidak semakin parah.

(48)

Pasien ini tidak dikirim ke Instansi Gigi dan Mulut. Dokter hanya meresepkan obat antifungal pada pasien tanpa merujuk ke dokter gigi. Bahkan, terkadang dokter juga tidak tahu bahwa dalam mulut pasien terdapat penyakit mulut sampai si pasien sendiri yang menyatakan keluhannya, hal ini dapat dilihat dari rekam medik dimana pada kolom ‘keadaan gigi dan mulut’, dokter hanya menuliskan ‘dalam batas normal’, padahal ketika dilihat langsung kedalam rongga mulut pasien, terdapat kandidiasis oral.

Dari laporan kasus ini dan berdasarkan mekanisme terjadinya kandidiasis oral pada pasien leukemia yang menjalani kemoterapi, diharapkan adanya kerjasama antara dokter dan dokter gigi dalam perawatan komplikasi oral akibat kemoterapi, sehingga pasien dapat diberikan obat yang lebih relevan terhadap penyakit mulut yang dideritanya.

(49)

BAB 5 KESIMPULAN

Kandidiasis oral merupakan salah satu komplikasi oral pada pasien yang menjalani kemoterapi. Hal ini disebabkan berbagai faktor. Dalam kasus ini, terjadinya kandidiasis oral pada pasien disebabkan oleh penyakit leukemia pasien yang menyebabkan gangguan pembentukan leukosit, pengobatan kemoterapi yang dapat menyebabkan gangguan produksi sumsum tulang dan penurunan saliva, serta kortikosteroid yang bekerja sebagai imunosupresan.

Kandidiasis oral memang akan timbul pada pasien leukemia yang menjalani kemoterapi, namun perkembangan kandidiasis oral tersebut dapat dicegah dengan cara memberikan manajemen perawatan gigi sebelum, selama, dan sesudah kemoterapi. Sehingga, diharapkan adanya kerjasama yang baik antara dokter dan dokter gigi dalam menangani pasien yang menjalani kemoterapi agar pasien mendapat pengobatan optimal atas penyakit yang dideritanya.

(50)

DAFTAR PUSTAKA

1. Siar CH, Ng Han Kok, Rasool Salik, Ram Saravanan, Jalil AA, Ng Peng Kee. Oral candidosis non-hodgkin’s lymphoma : a case report. J Oral Sci 2003; 45(3) : 161-4.

2. Allen CM. Diagnosing and managing oral candidiasis. JADA 1992; 123 : 77-82. 3. Worthington HV, Clarkson JE. Prevention of oral mucositis and oral candidiasis

for patients with cancer treated with chemotherapy : cochrane systematic review. J Dent Ed 2002: 903-11.

4. De Carvalho Parahym AM, De Melo Luciana RB, De Morais Vera LL, Neves RP. Candidiasis in pediatric patients with cancer interned in a university hospital. Brazilian J Microbiology 2009; 40(2).

5. Cannon RD, Chaffin Lajean. Candidiasis in pediatric patients with cancer interned in a university hospital W. Colonization is a crucial factor in oral candidiasis. J Dent Ed 2001: 785-7.

6. Akpan A, Morgan R. Oral candidiasis. Postgrad Med J 2002; 78 : 455-9.

7. Meurman JH, Siikala E, Richardson M, Rautemaa R. Non-candida albicans Candida yeast of the oral cavity. Formatex 2007: 719-31.

8. Gravina HG, De Moran EG, Zambrano Olga , et al. Oral candidiasis in children and adolescents with cancer identification of Candida spp. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2007; 12(6).

(51)

9. Amador-Ramirez V, Pedraza-Esquivel L, Mohar A. Chemotherapy-associated oral mucosal lesions in patient with leukemia or lymphoma. Oral Oncol Eur J Cancer; 32B(5) : 322-7.

10.Monica FG, Katya RK Glauco Plens, Marcelo MS, Eliania MP, Joao Carlos DR. Oral manifestations during chemotherapy for acute lymphoblastic leukemia : a case report (abstract). Quintessence International 2005; 36(4) : 307-13.

11.Cannon RD, Holmes AR, Mason AB, Monk BC, Oral candida : clearance, colonization, or candidiasis?. J Dent Res 1995; 74(5) : 1152-61.

12.Tjampakasari CR. Karakteristik Candida albicans. Cermin Dunia Kedokteran 2006; 151 : 33-6.

13.Kusumaningtyas Eni. Mekanisme infeksi Candida albicans pada permukaan sel. Lokakarya Nasional Penyakit Zoonosis. Balai Penelitian Veteriner: 304-13.

14.Scardina GA, Fuca G, Ruggieri A, Carini F et al. Oral candidiasis and oral hyperplastic candidiasis: clinical presentation. J Medwell 2007; 2(4) : 408-12. 15.Bhattacharyya Indraneel, Cohen DM, Silverman Sol. Red and white lesions of the

oral mucosa. In : Greenberg S Martin, Glick Michael. Burket’s Oral Medicine diagnosis & treatment Tenth Edition. BC Decker Inc, 2003 : 85-98.

16.McCullough MJ, Savage NW. Oral candidosis and the therapeutic use of antifungal agents in dentistry. Aust Dent J 2005; 50(2) : S36-9.

17.Langlais RP, Miller CS. Atlas berwarna kelainan rongga mulut yang lazim. Hipokrates : 58.

(52)

18.The Ohio State University, Temple University. Oral candidiasis: current concepts in the diagnosis and management in the institutionalized elderly patient a review. Dental Forum 2005; 2(33) : 65-70.

19.Zunt SL. Oral candidiasis: diagnosis and treatment. J Practical Hygiene 2000 : 31-6.

20.Permono Bambang, Ugrasena IDG. Leukemia akut. In : Permono Bambang, Sutaryo, eds. Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak Cetakan Kedua. Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2006 : 236-46.

21.Schubert MM, Douglas EP, JR Silverman Sol. Leukemia and lymphoma. In : Jr Silverman Sol. American Cancer Society Atlas of Clinical Oncology Oral Cancer Fifth Edition. London : BC Decker Inc, 2003 : 152-63.

22.Anonymous. Childhood acute lymphoblastic leukemia: an overview. Pediatric Dental Health.

23.Lichtman MA, Beutler E, Kipps TJ, Williams JW. Manual of hematology 6th Edition. McGraw-hill, 2003 : 303-13.

24.Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL. Dental management of the medically compromised patient seventh edition. Mosby Elsevier.

25.Anonymous. Kemoterapi

26.Anonymous. Children with leukemia. JLS Foundation.

27.Prayogo Nugroho. Kemoterapi akibat dan manfaatnya 14 Oktober 2009 ).

(53)

28.Sonis ST. Oral complications of cancer chemotherapy. Kluwer Boston Inc, 1983 : 1-11.

29.Ilgenli Tunc, Oren Hale, Uysal Kamer,. The acute effects of chemotherapy upon the oral cavity: prevention and management. Turkish J Cancer 2001; 31 (3) : 93-105.

30.Dale RA, Harrison JS, Redding SW. Oral complications in cancer chemotherapy

cancer incidence, and mortality in the U.S. DART 2003 : 64-72.

31.Bunetel L, Bonnaure-Mallet M. Oral pathoses caused by Candida albicans during chemotherapy. Oral Surg Oral Med Oral Phatol Oral Radiol Endod 1996; 82 : 161-5.

32.Sonis ST, Fazio RC, Fang L. Principles and practice of oral medicine. WB

(1)

(2)

KESIMPULAN

(3)

DAFTAR PUSTAKA

1. Siar CH, Ng Han Kok, Rasool Salik, Ram Saravanan, Jalil AA, Ng Peng Kee. Oral candidosis non-hodgkin’s lymphoma : a case report. J Oral Sci 2003; 45(3) : 161-4.

2. Allen CM. Diagnosing and managing oral candidiasis. JADA 1992; 123 : 77-82. 3. Worthington HV, Clarkson JE. Prevention of oral mucositis and oral candidiasis

for patients with cancer treated with chemotherapy : cochrane systematic review. J Dent Ed 2002: 903-11.

4. De Carvalho Parahym AM, De Melo Luciana RB, De Morais Vera LL, Neves RP. Candidiasis in pediatric patients with cancer interned in a university hospital. Brazilian J Microbiology 2009; 40(2).

5. Cannon RD, Chaffin Lajean. Candidiasis in pediatric patients with cancer interned in a university hospital W. Colonization is a crucial factor in oral candidiasis. J Dent Ed 2001: 785-7.

6. Akpan A, Morgan R. Oral candidiasis. Postgrad Med J 2002; 78 : 455-9.

7. Meurman JH, Siikala E, Richardson M, Rautemaa R. Non-candida albicans Candida yeast of the oral cavity. Formatex 2007: 719-31.

8. Gravina HG, De Moran EG, Zambrano Olga , et al. Oral candidiasis in children and adolescents with cancer identification of Candida spp. Med Oral Patol Oral

(4)

oral mucosal lesions in patient with leukemia or lymphoma. Oral Oncol Eur J Cancer; 32B(5) : 322-7.

10. Monica FG, Katya RK Glauco Plens, Marcelo MS, Eliania MP, Joao Carlos DR. Oral manifestations during chemotherapy for acute lymphoblastic leukemia : a case report (abstract). Quintessence International 2005; 36(4) : 307-13.

11. Cannon RD, Holmes AR, Mason AB, Monk BC, Oral candida : clearance, colonization, or candidiasis?. J Dent Res 1995; 74(5) : 1152-61.

12. Tjampakasari CR. Karakteristik Candida albicans. Cermin Dunia Kedokteran 2006; 151 : 33-6.

13. Kusumaningtyas Eni. Mekanisme infeksi Candida albicans pada permukaan sel. Lokakarya Nasional Penyakit Zoonosis. Balai Penelitian Veteriner: 304-13.

14. Scardina GA, Fuca G, Ruggieri A, Carini F et al. Oral candidiasis and oral hyperplastic candidiasis: clinical presentation. J Medwell 2007; 2(4) : 408-12. 15. Bhattacharyya Indraneel, Cohen DM, Silverman Sol. Red and white lesions of the

oral mucosa. In : Greenberg S Martin, Glick Michael. Burket’s Oral Medicine diagnosis & treatment Tenth Edition. BC Decker Inc, 2003 : 85-98.

16. McCullough MJ, Savage NW. Oral candidosis and the therapeutic use of antifungal agents in dentistry. Aust Dent J 2005; 50(2) : S36-9.

17. Langlais RP, Miller CS. Atlas berwarna kelainan rongga mulut yang lazim. Hipokrates : 58.

(5)

18. The Ohio State University, Temple University. Oral candidiasis: current concepts in the diagnosis and management in the institutionalized elderly patient a review. Dental Forum 2005; 2(33) : 65-70.

19. Zunt SL. Oral candidiasis: diagnosis and treatment. J Practical Hygiene 2000 : 31-6.

20. Permono Bambang, Ugrasena IDG. Leukemia akut. In : Permono Bambang, Sutaryo, eds. Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak Cetakan Kedua. Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2006 : 236-46.

21. Schubert MM, Douglas EP, JR Silverman Sol. Leukemia and lymphoma. In : Jr Silverman Sol. American Cancer Society Atlas of Clinical Oncology Oral Cancer Fifth Edition. London : BC Decker Inc, 2003 : 152-63.

22. Anonymous. Childhood acute lymphoblastic leukemia: an overview. Pediatric

Dental Health.

23. Lichtman MA, Beutler E, Kipps TJ, Williams JW. Manual of hematology 6th Edition. McGraw-hill, 2003 : 303-13.

24. Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL. Dental management of the medically compromised patient seventh edition. Mosby Elsevier.

25. Anonymous. Kemoterapi

26. Anonymous. Children with leukemia. JLS Foundation.

(6)

1-11.

29. Ilgenli Tunc, Oren Hale, Uysal Kamer,. The acute effects of chemotherapy upon

the oral cavity: prevention and management. Turkish J Cancer 2001; 31 (3) : 93-105.

30. Dale RA, Harrison JS, Redding SW. Oral complications in cancer chemotherapy

cancer incidence, and mortality in the U.S. DART 2003 : 64-72.

31. Bunetel L, Bonnaure-Mallet M. Oral pathoses caused by Candida albicans during

chemotherapy. Oral Surg Oral Med Oral Phatol Oral Radiol Endod 1996; 82 : 161-5.

32. Sonis ST, Fazio RC, Fang L. Principles and practice of oral medicine. WB

Kandidiasis Oral Pada Penderita Leukemia Akut Yang Menjalani Kemoterapi Di RSUP H Adam Malik Medan (Laporan Kasus)