Efek Terapeutik Kemoterapi pada Rongga Mulut

, dan sekarang ini, telah semakin dikembangkan berbagai jenis obat-obatan kemoterapi, seperti Methotrexate, Doxorubicin, Mercaptopurine, Fluorouracil, dan Cyclophosphamide. 24 Kemoterapi pada leukemia akut terdiri dari tiga fase, yaitu induksi dimana fase ini bertujuan untuk membunuh sel kanker dengan agen sitotoksik, seperti Dexamethasone, Vincristine, L-asparaginase, dan Antrasiklin, kemudian fase yang kedua yaitu konsolidasi yang berfokus kepada membunuh sisa- sisa sel leukemia, di tahap ini digunakan obat-obat seperti Methotrexate dosis tinggi dengan atau tanpa 6- Mercaptopurine, L-asparaginase dosis tinggi, kombinasi Dexamethasone, Vincristine Doxorubicin, dan Tioguanin, dengan atau tanpa Cyclophosphamide, dan fase ketiga adalah rumatan, yaitu terapi pemeliharaan dimana fase ini bertujuan untuk mencegah perluasan kembali sisa-sisa sel leukemia, terapi rumatan ini menggunakan Mercaptopurine setiap hari dan Methotrexate sekali seminggu. 20,22-24

2.2.2 Efek Terapeutik Kemoterapi pada Rongga Mulut

Kemoterapi merupakan obat anti kanker yang berfungsi menghambat dan menghancurkan kerja sel kanker. 25 Sel yang sehat membelah dan tumbuh dalam bentuk dan fungsi yang normal. Berbeda dengan sel kanker dimana mereka tumbuh tidak terkontrol dan memiliki bentuk dan fungsi abnormal. Sel kanker kemudian berkontak dengan sel yang sehat, menghancurkan sel sehat tersebut dan memperbanyak diri. 26 Sel kanker inilah yang menjadi target obat kemoterapi. Kemoterapi akan menyebabkan sel kanker tersebut hancur, namun beberapa jenis sel sehat yang sedang membelah atau tumbuh juga akan mengalami kerusakan. Bedanya, Universitas Sumatera Utara sel kanker akan mengalami kerusakan lebih parah dibanding kerusakan pada sel sehat. Setelah beberapa periode 1-3 minggu, sel sehat pulih dan sel kanker juga akan pulih kembali tetapi mengalami kerusakan berarti, sehingga atas dasar inilah kemoterapi digunakan. 27 Selain memiliki sisi positif, kemoterapi juga tidak lepas dari efek samping. Sel-sel yang paling terkena dampak kemoterapi adalah sel-sel sehat yang sedang tumbuh dan cepat membelah, seperti sel-sel darah, sumsum tulang, saluran pencernaan, folikel rambut. 26,27 Dengan demikian, untuk mencegah kerusakan permanen dari sel sehat, kemoterapi tidak diberikan sekaligus 4-8 siklus. Hal ini dimaksudkan untuk memulihkan sel sehat, dan di lain pihak berangsur mengecilkan sel kanker. 27 Kemoterapi terdiri dari obat-obatan yang diberikan kepada pasien untuk mengganggu pertumbuhan sel kanker. Ada tiga metode umum pemberian kemoterapi, yaitu: 22,26 a. Kemoterapi oral Metode pemberian kemoterapi secara oral merupakan metode paling mudah dilakukan dan paling tidak menyakitkan dari metode yang lainnya. Obat diberikan dalam bentuk pil, kapsul, atau cairan. Metode ini sangat baik diberikan kepada pasien anak, kecuali pada anak yang memiliki kesulitan menelan pil atau kapsul. Pada pasien seperti ini, lebih baik memberikan obat dalam sediaan cair daripada menggerus obat dalam bentuk pil dan memasukkannya ke dalam makanan pasien, karena pasien pada umumnya memiliki kondisi mulut yang tidak enak dan kehilangan napsu makan, ditambah lagi rasa pil yang telah digerus tadi tidak sepenuhnya tertutup oleh rasa makanan. Universitas Sumatera Utara b. Intramuskular Metode pemberian obat kemoterapi secara intramuskular adalah dengan memberi suntikan terhadap otot bokong, lengan, atau paha atau tulang belakang pasien. Suntikan pada tulang belakang diberikan untuk menghancurkan sel-sel kanker yang dapat menembus tulang belakang. Suntikan ini akan menimbulkan rasa panas ketika obat disuntikkan. c. Intravena Metode ini dilakukan dengan cara obat kemoterapi langsung disuntikkan pada pembuluh darah pasien. Pasien dengan leukemia biasanya menerima sejumlah suntikan intravena. Cara ini sedikit menyakitkan pasien, karena selain mendapat suntikan oleh jarum, cara ini juga menimbulkan sensasi terbakar sesaat ketika obat disuntikkan. Apabila terjadi kebocoran vena, maka obat ini akan sangat membakar kulit dan dapat merusak pembuluh darah. Oleh karena itu, dokter merekomendasikan bahwa sebaiknya dilakukan operasi minor kepada pasien untuk memasukkan kateter atau port implant. Hal ini memungkinkan pasien untuk menerima kemoterapi dirumah dan menghindari suntikan kemoterapi. Kemoterapi secara umum menyebabkan mual, muntah, kehilangan nafsu makan, kehilangan berat badan, kerontokan rambut, dan sel darah hitung rendah yang dapat menyebabkan anemia dan resiko infeksi bertambah , dan lain-lain. 25,26,28 Efek samping dari kemoterapi bervariasi tergantung jenis obat. Misalnya, obat kemoterapi golongan senyawa alkil, contohnya Cyclophosphamide, Chlorambucil, dan Melphalan, dapat menyebabkan penekanan sumsum tulang dan sistem kekebalan tubuh, rambut rontok, mengurangi kesuburan, dan menyebabkan leukemia. Obat Universitas Sumatera Utara kemoterapi golongan antimetabolit, seperti Methotrexate, Cytarabine, Fludarabine, 6-Mercaptopurine, dan 5-Fluorouracil juga menimbulkan efek samping yang sama seperti yang ditimbulkan oleh golongan senyawa alkil, namun obat anti metabolit ini tidak meningkatkan resiko leukemia. Obat kemoterapi golongan antimitotik yaitu Vincristine, Paclitaxel, Vinorelbine, Docetal, dan Abraxane juga menimbulkan efek samping yang sama dengan yang ditimbulkan oleh golongan alkil, disamping itu, obat golongan antimitotik ini juga dapat merusak syaraf. 22,25 Selain daripada efek samping yang telah disebutkan diatas, obat-obat kemoterapi juga dapat menimbulkan masalah pada rongga mulut. Beberapa obat kemoterapi dapat menyebabkan komplikasi oral, seperti Bleomicyn, Busulfan, Carboplatin, Cisplatin, Cytosine-arabinoside, Daunorubisin, Doxorubisine, Epipodophyllotoxines, Fluorouracil, 5-Fluorouracil, Methotrexate, dan Vinblastine. 5,8,22 Komplikasi oral sering ditemui pada pasien yang menerima terapi antikanker dan komplikasi ini dapat menyebabkan morbiditas yang signifikan, penundaan perawatan, pengurangan dosis obat, serta defisiensi nutrisi. 14,29 Disisi lain, keadaan umum pasien juga dapat berpengaruh terhadap peningkatan resiko komplikasi oral akibat kemoterapi, diantaranya umur pasien, status nutrisi, tipe keganasan, perawatan rongga mulut sebelum dan sesudah kemoterapi, dan jumlah neutropil. Pasien yang lebih muda memiliki resiko efek samping kemoterapi lebih besar karena pada usia itu pertumbuhan dan pembelahan sel berlangsung lebih cepat. 29 Pasien yang menderita penyakit keganasan hematologi, kebersihan rongga mulut yang buruk dan telah ada penyakit periodontal, status nutrisi yang buruk, dan jumlah neutropil rendah Universitas Sumatera Utara menunjukkan insiden komplikasi oral yang lebih tinggi selama mendapat kemoterapi. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa insiden komplikasi oral pada pasien yang mendapat kemoterapi adalah sebanyak 42 dengan insiden tertinggi diderita oleh pasien dengan leukemia akut dan non-hodgkin’s Lymphoma. 29 Efek kemoterapi terhadap rongga mulut dapat terjadi melalui dua cara, yaitu obat kemoterapi secara langsung mempengaruhi jaringan mulut, disebut dengan stomatotoksisitas langsung, dan karena adanya perubahan pada jaringan lain seperti perubahan pada sumsum tulang sehingga menimbulkan komplikasi oral, efek ini disebut dengan stomatotoksisitas tidak langsung. 28 A. Stomatotoksisitas langsung Stomatotoksisitas langsung terjadi karena adanya aksi sitotoksik dari obat kemoterapi pada sel mukosa mulut yang dapat menghambat pembentukan epitel basal yang baru sehingga menghasilkan mukosa mulut yang tipis dan atropi. 28, 30 Pasien akan merasa tidak nyaman karena mukosa mulut mengalami eritema dan ulser. Stomatotoksisitas langsung ini terutama terjadi pada permukaan mukosa oral yang tidak berkeratin, seperti pada mukosa labial dan bukal, lidah, dasar mulut, dan palatum lunak. 28,30 Bentuk stomatotoksistas ini biasanya timbul tujuh hari setelah pemberian kemoterapi. Obat kemoterapi yang dapat menimbulkan efek stomatotoksisitas langsung ini meliputi Methotrexate, Adriamicyn, 5-fluorouracil, Bleomicyn, dan Cytosine arabinoside. 28 Efek stomatotoksisitas langsung ini dapat menyebabkan gangguan pada mukosa mulut, seperti : muko sitis, xerostomia, neurotoksisitas. 32 Universitas Sumatera Utara a. Muko sitis Mukositis adalah bentuk yang paling umum terjadi akibat dari stomatotoksisitas langsung, dengan gambaran klinis berupa eritema dan lesi ulser berbentuk difus pada mukosa mulut yang tidak berkeratin. 30, 32 Seperti yang telah diketahui bahwa mukosa oral mengalami pembaharuan kira-kira setiap dua minggu sekali. Akibat dari adanya pembelahan yang cepat dan tingkat maturasi yang tinggi tersebut dan karena pembelahan sel epitel basal ini dipengaruhi langsung oleh obat- obat kemoterapi. maka mukosa menjadi rentan terhadap efek kemoterapi. 28,30 b. Xerostomia Xerostomia dapat timbul sebagai akibat dari kemoterapi. Saliva menjadi kental, sehingga pasien akan merasa mulut kering, sulit menelan, dan gangguan indra pengecap. Xerostomia dapat mengarah kepada penurunan pH, dan dengan pH yang rendah maka mekanisme buffer dari asam laktat akan hilang, dengan demikian akan menimbulkan karies dan gingivitis. Pengurangan aliran saliva juga dapat mengurangi jumlah imunoglobulin IgA, IgG, dan IgM sehingga dapat menimbulkan infeksi oral. 29,30 c. Neurotoksisitas Masalah ini merupakan masalah yang penting bagi seorang dokter gigi karena keterlibatan nervus gigi dapat menimbulkan keluhan odontogenik. Walaupun kasus ini jarang terjadi sekitar enam persen dari keseluruhan komplikasi oral , namun adanya neurotoksisitas ini akan mengakibatkan pasien mengeluhkan rasa sakit pada gigi. 29,32 Gigi molar mandibula paling sering terlibat, dan pada pemeriksaan radiografi, akan terlihat pelebaran pada ligamen periodontal pada gigi vital. 32 Gejala Universitas Sumatera Utara dari komplikasi neurologi ini akan hilang jika pemberian obat kemoterapi ini tidak dilanjutkan. 29,32 B. Stomatotoksisitas tidak langsung Stomatotoksisitas tidak langsung merupakan hasil dari efek obat kemoterapi terhadap sel lain selain sel mukosa mulut. Sel target paling utama adalah sel pada sumsum tulang. Mielosupresi sebagai manifestasi dari leukopenia, neutropenia, trombositopenia, dan anemia, merupakan akibat umum dari bentuk efek stomatotoksisitas tidak langsung dari obat kemoterapi. 28,32 Perubahan rongga mulut biasanya dapat diamati setelah 12-16 hari pemberian obat kemoterapi pada titik terendah jumlah sel darah putih saat pasien dalam keadaan neutropenia berat. 28 Stomatotoksisitas tidak langsung dari kemoterapi ini dapat menimbulkan infeksi dan pendarahan pada rongga mulut. 32 a. Infeksi Infeksi virus, bakteri, dan jamur umum terjadi pada pasien yang mendapat perawatan kemoterapi, terlebih-lebih pada pasien dengan sistem imun tubuh yang rendah. 30,32 1. Infeksi virus Herpes simplex virus adalah infeksi virus yang paling umum terjadi pada pasien kemoterapi, selain Cytomegalovirus, Varicella zoster, dan virus Ebstein Barr. 29,30,32 Sejak awal tahun 1980, para ahli di kedokteran gigi telah memaparkan sebanyak 37-68 infeksi virus di rongga mulut akibat kemoterapi adalah disebabkan oleh virus HSV-1. 5 HSV menimbulkan ulser yang besar pada palatum, menyebabkan Universitas Sumatera Utara rasa sakit dan cenderung lama sembuh, dan pada bibir dapat ditemukan vesikel. 30,32 HSV timbul 18 hari setelah kemoterapi. 29,30 2. Infeksi bakteri Infeksi bakteri sering menambah angka kematian pada pasien imunosupresi, ini dikarenakan rongga mulut merupakan pintu masuk dari segala jenis bakteri yang dapat mengakibatkan septikemia. 29,30 Streptococcus viridans adalah jenis bakteri normal rongga mulut yang sering terlibat dalam septikemia. 30 Suatu studi melaporkan bahwa dari 59 pasien yang diteliti, terdapat streptococcus viridans pada 40 kasus septikemia, dan 8 diantara pasien-pasien tersebut mengalami kematian. 29,30 Infeksi bakteri dapat terjadi pada gigi, gingiva dan mukosa oral. 32 3. Infeksi jamur Telah dilaporkan sebanyak 40 pasien dengan penyakit keganasan hematologi menderita infeksi jamur. 29 Infeksi jamur pada pasien imunosupresi disebabkan oleh Kandida albikan, yang menimbulkan kandidiasis. 29,30,32 Plak keputihan yang dapat diangkat pada permukaan mukosa yang kemudian akan meninggalkan bercak kemerahan dan kasar merupakan ciri-ciri dari kandidiasis karena efek tidak langsung dari kemoterapi. 32 Biasanya kandidiasis ini terletak didaerah mukosa bukal, lidah, palatum lunak, dan sudut-sudut mulut. 30 b. Pendarahan Agen kemoterapi dapat menyebabkan trombositopenia yang dapat menimbulkan pendarahan pada intra oral. 29,30 Pendarahan dapat mengakibatkan gusi berdarah, petekia pada gingiva, mukosa bukal, lidah, dasar mulut, pada palatum keras dan lunak, dan ekimosis di daerah lidah dan dasar mulut. 29 Universitas Sumatera Utara

2.2.3 Patogenesis Kandidiasis Oral Akibat Kemoterapi