Iskemik plasenta Maladaptasi imun Genetik printing KARAKTERISTIK SUBJEK PENELITIAN Tabel 1. Usia, Paritas dan Usia Kehamilan Subjek Penelitian

xxv Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009 USU Repository © 2008

a. Iskemik plasenta

Pada preeklampsia perubahan arteri spiralis terbatas hanya pada lapisan desidua dan arteri spiralis yang mengalami perubahan hanya lebih kurang 35-50. Akibatnya perfusi darah ke plasenta berkurang dan terjadi iskemik plasenta.

b. Maladaptasi imun

Interaksi antara lekosit desidua dan invasi sitotrofoblas penting bagi invasi dan perkembangan trofoblas normal. Maladaptasi imun menyebabkan dangkalnya invasi arteri spiralis oleh sel-sel trofoblas endovaskular dan disfungsi sel endotel yang diperantai oleh peningkatan pelepasan sitokin desidual, enzym proteolitik dan radikal bebas.

c. Genetik printing

Timbulnya preeklampsia-eklampsia disasarkan pada gen resesif tunggal atau gen dominan dengan penetrasi yang tidak sempurna. Penetrasi mungkin tergantung pada genotip janin.

d. Perbandingan Very Low Density Lipoprotein VLDL dan Toxicity Preventing Activity TxPA

Sebagai kompensasi kebutuhan energi selama hamil, asam lemak bebas akan dimobilisasi. Pada wanita dengan kadar albumin yang rendah, pengangkutan kelebihan asam lemak bebas dari jaringan lemak ke dalam hepar menurunkan aktifitas antitoksik albumin sampai titik dimana toksisitas VLDL menjadi xxvi Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009 USU Repository © 2008 terekspresikan. Jika kadar VLDL melebihi TxPA maka efek toksik dari VLDL akan muncul dan menyebabkan disfungsi endotel.

II.1.4. PATOFISIOLOGI

Trofoblas yang invasif akan menembus pembuluh-pembuluh darah endometrium, terutama arteri spiralis, dan menggantikan tunika muskularisnya dengan sel-sel trofoblas sehingga pembuluh darah ini akan kehilangan resistensinya dan menyebabkan penurunan resistensi perifer, sehingga memperlancar aliran darah ke tempat implantasi. 10 Pada penderita preeklampsia terjadi proses implantasi plasenta abnormal, dimana terjadi invasi inkomplet terhadap arteri spiralis, yang disertai dengan vasokonstriksi arterial pada bagian uteroplasental. Keadaan ini menyebabkan terjadinya hipoksia akibat berkurangnya aliran darah ke tempat implantasi. Keadaan hipoksia akan menyebabkan terjadinya kerusakan endotel yang kemudian akan diikuti oleh pelepasan zat-zat vasoaktif yang akan menyebabkan terjadinya vasokonstriksivasospasme, yang telah disepakati bersama sebagai awal dari penyakit ini. 9,10 Granger dan Alexander 2001 13 melaporkan bukti yang mengarah ke preeklampsia antara lain adalah berkurangnya fungsi endotel vaskuler, betambahnya tahanan vaskuler, vasokonstriksi, meningkatnya aktifitas radikal bebas. Dalam hal terjadinya xxvii Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009 USU Repository © 2008 perubahan arus darah di uterus dan khoriodesidua adalah perubahan patofisiologi penting pada preeklampsia. Prostacyclin merupakan vasodilator kuat dan thromboxane merupakan vasokonstriktor kuat. Keduanya dihasilkan dari arachidonic acids AA melalui proses cyclooxygenase. Pada preeklampsia terjadi gangguan keseimbangan keduanya. Terjadinya preeklampsia dimulai sejak implantasi, yang disertai dengan gangguan vaskuler plasenta. Akibatnya terjadi gangguan keseimbangan rasio thromboxan- prostacyclin TxA 2 PGI 2 , dimana TxA 2 meningkat sedangkan PGI 2 tidak. 14 Chen 1993 15 melaporkan bahwa PGI 2 meningkat pada kehamilan normal, dan menurun pada preeklampsia, sedangkan TxA 2 meningkat baik pada kehamilan normal maupun preeklampsia. Dengan demikian rasio TxA 2 PGI 2 meningkat pada preeklampsia. Arachidonic Acid AA merupakan sumber penting oksigen radikal bebas. Oksigen radikal bebas ini dapat membentuk anion superoksida yang mengganggu keseimbangan TxA 2 PGI 2 menjadi dominan kearah TxA 2 . Anion peroksida ini juga menambah agregasi trombosit, vasokonstriksi serta menyebabkan asam lemak tak jenuh di membran fosfolipid yang mengalami konversi menjadi peroksida lipid. Peroksida lipid ini menyebabkan kerusakan endotel. 15 Kehamilan melibatkan perubahan vaskular yang dramatis sehingga mudah terjadi kerusakan endotel melalui beberapa mekanisme. Apabila sel-sel endotel mengalami aktivasi atau terjadi kerusakan, maka sel-sel endotel tersebut tidak hanya kehilangan respon normal tapi menimbulkan aktivitas baru. Bukti dari xxviii Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009 USU Repository © 2008 perubahan sel-sel endotel berasal dari gambaran morfologi preeklampsia, yang disebut glomeruloendoteliosis. Lesi ini ditandai dengan pembengkakan sitoplasma kapiler glomerular sel-sel endotel dengan deposit fibrin pada dasar membran dan diantara sitoplasma endotel yang mengalami pembengkakan. 1,16,17

II.2. FERITIN

Feritin adalah cadangan besi utama dalam tubuh dan dijumpai terutama di sel retikuloendotelial pada hati, limpa dan sumsum tulang. Sejumlah kecil secara normal dijumpai pada sirkulasi plasma. Pada orang dewasa sehat kadar feritin dalam serum langsung berhubungan dengan cadangan besi dalam tubuh. Konsentrasi rata-rata lebih tinggi pada pria daripada wanita yaitu 12 – 250 µgl. Feritin terdiri dari selubung protein yang disebut apoferitin dan intinya mengandung besi dalam bentuk feri hidroksi fosfat FeOOH 8 FeO.PO 3 H 2 . 18,19 Apoferitin mempunyai berat molekul 450.000 yang terdiri dari 24 rantai polipeptida yang masing-masing mempunyai berat molekul 18500. Apoferitin berbentuk bola, dengan diameter 13 nm, ditengahnya terdapat rongga kosong dengan diameter 6 nm. Rongga ini berhubungan dengan bagian luar melalui 6 buah saluran dimana besi dan molekul-molekul kecil lain dapat keluar masuk. Besi yang masuk akan dideposit di dalam rongga. Dalam keadaan jenuh, apoferitin dapat mengikat 4000-4500 atom besi dalam bentuk kristal hidroksi folat sehingga berat molekulnya menjadi dua kali semula yaitu 900000. tapi umumnya apoferitin tidak terisi jenuh dengan besi sehingga berat molekulnya berbeda-beda. Rata-rata molekul feritin hanya mengandung 3000 atom besi sehingga masih ada tempat cadangan untuk xxix Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009 USU Repository © 2008 pengikatan besi. Feritin mempunyai beberapa bentuk yang dikenal dengan istilah isoferitin. Isoferitin ini bersifat spesifik, masing-masing isoferitin mempunyai berat molekul yang berbeda, sehingga menyebabkan perbedaan kecepatan pada elektroforesis, ukuran dan sifat imunologiknya. Tiap spesies mempunyai isoferitin yang berbeda, dalam satu spesies juga mempunyai isoferitin berlainan yang berasal dari jaringan berbeda. Isoferitin bisa berasal dari jaringan sumsum tulang, hati, limpa, jantung, ginjal dan sel tumor sperti hepatoma, tumor mamae dan pankreas dapat menghasilkan acidic isoferitin. Sumsum tulang mempunyai dua macam isoferitin yaitu anabolik feritin berasal dari sel darah merah, dan katabolik feritin berasal dari retikuloendotelial. 18,20,21

II.2.1. Fungsi Feritin

Besi dalam feritin berada dalam keseimbangan dinamik dengan besi plasma. Fungsi utama feritin adalah sebagai penyimpanan besi intrasel terutama dalam limpa, hati dan sumsum tulang. Besi yang berlebihan disimpan dan bila diperlukan dapat dimobilisasi kembali. Dapat diperkirakan bahwa besi feritin dalam retikulosit dipakai untuk sintesa Hb. Feritin juga memegang peranan dalam pengaturan absorpsi besi dari usus. Adanya apoferitin dalam sel mukosa berfungsi untuk mengikat besi yang berlebihan dalam sel mukosa supaya tidak kembali ke plasma, tapi akan hilang bersama sel mukosa tua yang terlepas. Dalam klinik nilai feritin yang rendah menunjukkan keadaan defisiensi besi, sedangkan nilai feritin yang tinggi mungkin ditemukan pada beberapa keadaan seperti infeksi, siderosis, hemokromatosis, talasemia, transfusi berulang, penyakit hati, artritis rematoid dan keganasan. Kadar feritin serum juga dapat dipakai untuk membedakan anemia defisiensi besi dari anemia oleh penyakit menahun. Pada anemia defisiensi besi kadar feritin serum xxx Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009 USU Repository © 2008 rendah, sedangkan pada anemia oleh karena penyakit kronik kadar feritin serum tetap normal. 20,21,22 Beberapa peneliti menghubungkan perubahan konsentrasi serum feritin atau konsentrasi isoferitin plasental dengan berbagai komplikasi kehamilan seperti preeklampsia, persalinan preterm, dan berat badan lahir rendah BBLR. 8 Besi dapat menjadi sesuatu yang sangat beracun, sehingga kemampuan untuk menyimpan dan melepaskan besi dalam keadaan terkendali menjadi sangat penting. Dalam keadaan seimbang, kurang lebih 1-2 mg besi perhari dikeluarkan oleh tubuh melalui pengelupasan sel mukosa, deskuamasi, menstruasi dan proses kehilangan darah lainnya. Besi dalam makanan diserap melalui mukosa usus halus, terutama di duodenum sampai pertengahan jejunum, makin ke arah distal usus penyerapan semakin berkurang. Sebagian besar besi tersebut, kurang lebih 70 bergabung membentuk hemoglobin dalam sumsum tulang dan sel darah merah, 25 sebagai cadangan dalam bentuk feritin atau hemosiderin dalam sel parenkim hepar dan sel retikuloendotelial, dan 4 dalam bentuk mioglobin. Tubuh orang dewasa mengandung besi sekitar 55 mgkgBB atau sekitar 4 gram. 23,24 Di dalam tubuh, cadangan besi didapatkan dalam dua bentuk. Bentuk yang pertama adalah feritin yang bersifat mudah larut, tersebar di sel parenkim dan makrofag, terbanyak di hepar. Bentuk kedua adalah hemosiderin yang tidak mudah larut, lebih stabil tetapi berjumlah lebih sedikit dibandingkan feritin. Apabila pemasukan besi dari makanan tidak mencukupi, terjadi mobilisasi besi dari cadangan besi untuk mempertahankan kadar hemoglobin. 23 xxxi Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009 USU Repository © 2008 Secara primer, feritin merupakan protein intraselular, tetapi dalam jumlah terbatas dapat memasuki peredaran darah karena adanya sekresi aktif atau sel yang lisis. Jumlah feritin dalam sirkulasi tersebut mempunyai konsentrasi yang paralel dengan kadar feritin sebagai cadangan dalam tubuh. Oleh karena itu pengukuran terhadap feritin dalam serum dapat menunjukkan kadar besi dalam bentuk cadangan. Dikatakan 1 mikogram perliter feritin dalam serum sebanding dengan 8 mg besi sebagai cadangan. Berbeda dengan Fe serum, feritin serum tidak dipengaruhi oleh variasi diurnal. 23,24,25

II.2.2. Metode Pengukuran Feritin

Keadaan normal ferritin serum dijumpai dalam jumlah kecil sehingga penetapan kadarnya membutuhkan metode immunoassay yang kepekaannya dapat mencapai beberapa nanogram per mL 10 -9 mL, bahkan sampai saat ini sampai pikogram 10 - 12 mL. Mula-mula digunakan teknik RIA Radioimmunoassay dan teknik IRMA Immuno Radiometric Assay , yaitu teknik pemeriksaan laboratorium berdasarkan atas reaksi antigen antibodi dimana pengukurannya berdasarkan prinsip radiometric pengukuran aktivitas radioisotope yang dilabelkan. 23 Dengan kemajuan yang dicapai dalam bidang enzimologi mulai dikembangkan teknik ELISA Enzym Linked Immunosorbent Assay atau disebut juga teknik EIA Enzym Immuno Assay . Dasar metode ini sebenarnya sama dengan RIA, tetapi di sini label radioisotope diganti dengan enzim, dimana efek multiplikasi dihasilkan oleh kemampuan molekul enzim untuk mangkatalisa beribu-ribu molekul substrat spesifik dalam waktu yang relatif singkat. 24 xxxii Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009 USU Repository © 2008

II.2.3. Feritin pada Kehamilan Normal Kaneshige

1981 , mengemukakan bahwa pada wanita hamil trimester pertama besi serum dan kadar feritin serum meningkat bermakna dibandingkan dengan wanita tidak hamil. Sedangkan pada trimester kedua dan ketiga terjadi penurunan besi serum dan feritin yang bermakna, walaupun kadar Hb sedikit mengalami perubahan dan saturasi tranferin meningkat. Kadar feritin serum pada kelompok tidak hamil 63 ngml. Pada trimester pertama kadar feritin meningkat sampai 97,4 ngml, perbedaan ini sangat bermakna dibandingkan dengan feritin pada yang tidak hamil. Juga terjadi penurunan sampai 22,2 ngml pada trimester kedua dan pada trimester ketiga mencapai nilai 14,7 ngml. 27 Asif N dkk 2006, mengemukakan bahwa kadar feritin pada kehamilan normal lebih rendah pada trimester kedua dibanding trimester pertama dan meningkat pada trimester ketiga dibanding trimester kedua. Trimester pertama 26,62 ± 26,58 ngml trimester kedua 11,35 ± 9,25 ngml dan trimester ketiga 20,42 ± 23,57 ngml. Dan tidak dijumpai korelasi bermakna antara peningkatan kehamilan dan level feritin serum. 28 Puolakka dkk 1980, mengemukakan pengukuran kadar feritin pada kehamilan yang normal, bahwa konsentrasi ferritin serum lebih tinggi selama kehamilan dini dibandingkan dengan wanita tidak hamil. Pada wanita hamil, konsentrasi ferritin serum maksimal pada umur kehamilan 12-16 minggu, kemudian menurun sesuai perkembangan kehamilan dan mencapai titik terendah pada trimester ketiga. xxxiii Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009 USU Repository © 2008 Suplement prenatal vitamin dan mineral akan menjaga feritin serum tetap pada konsentrasi yang tinggi. 18 Penelitian yang dikemukakan oleh Ichsan 1996 semakin tua umur kehamilan semakin rendah kadar serum ferritin rata-rata, artinya semakin tua umur kehamilan semakin berkurang cadangan besi. Dari hasil penelitian yang telah dilakukan Ichsan didapatkan bahwa kadar ferritin rata-rata pada wanita hamil adalah 20,21 ± 19,53 ngmL. Pada trimester pertama adalah 47,88 ± 52,86 ngmL, pada trimester kedua adalah 26,81 ± 22,97 ngmL, sedangkan pada trimester ketiga adalah 13,93 ± 7,95 ngmL. Dapat disimpulkan kadar ferritin serum pada wanita hamil akan menurun sesuai perkembangan umur kehamilan. 29

II.2.4. Feritin pada Kehamilan dengan Preeklampsia

Pada penelitian yang dilakukan oleh Rayman dkk 2001 pada 40 wanita preeklampsia yang dibandingkan dengan wanita normal didapatkan nilai median dari kadar feritin berkisar 6 kali lipat lebih tinggi pada wanita preeklampsia. 6 Penyebab preeklampsia sangat kompleks dan tidak dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi keadaannya dapat dihubungkan dengan faktor plasenta yang kurang baik. Pengaruh dari plasenta yang kurang baik mengakibatkan arteri spiralis lebih kecil ukurannya dari normal selama setengah dari akhir kehamilan dengan preeklampsia. Kejadian tersebut akan menimbulkan lesi obstruktif dari arteri spiralis yang disebut atherosis akut sehingga menyebabkan iskemik plasenta. Ketika jaringan menjadi iskemik, jenis oksigen yang reaktif seperti superoksida dan hidrogen peroksida dihasilkan. Gambaran plasenta pada penderita preeklampsia menunjukkan xxxiv Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009 USU Repository © 2008 gambaran histologis dengan kerusakan hebat pada pembuluh darah pada daerah perlekatan sel decidua di daerah infark, hal ini sesuai dengan kerusakan sel dan pelepasan Fe. Sejumlah katabolik dari ion-ion logam transisi, khususnya Fe, muncul pada keadaan iskemik plasenta tersebut melalui destruksi sel darah merah dari area yang trombotik, nekrotik, dan hemoragik, zat-zat tersebut dapat menghasilkan radikal hidroksil reaktif yang tinggi melalui Fenton chemistry . Radikal ini dapat menginisiasi proses peroksidasi lipid, dimana, jika tidak terkontrol, dapat menyebabkan kerusakan sel endotelial, seperti yang dihipotesakan oleh Hubel et al . 31 Gambar 1 Inisiasi katalisa Fe dan Penyebaran Lipid PeroksidasiFenton Reaction Permulaan Reaksi Haber-Weiss yang dikatalisasi oleh Fe FeIII + O 2 - O 2 + FeII FeIII + H 2 O 2 FeIII + OH - + OH Fenton reaction Sumber hydrogen peroksida untuk reaksi Fenton adalah superoksida yang dikatalisasi oleh superoksida dismutase.. 2O 2 - + 2H + SOD H 2 O 2 + O 2 Selanjutnya FeII dan Fe II tertentu bereaksi dengan lipid hidroperoksida ROOH dan hydrogen peroksida untuk memisahkan ikatan O-O. Proses ini menghasilkan RO, suatu radikal alkoxyl, yang dapat juga memisahkan H dari asam lemak tidak jenuh dan hidroperoksida. Radikal peroksil ROO yang dihasilkan tersebut dapat melanjutkan proses peroksidasi lipid. xxxv Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009 USU Repository © 2008 Sumber: Rayman et al 6 Hemoglobin dapat membantu proses peroksidasi lipid melalui pengeluaran Fe atau pengeluaran heme dari methemoglobin. Heme yang bebas dapat menghasilkan lipid hidroperoksida dalam partikel low-density lipoprotein LDL atau berdifusi ke dalam membran sel endotelial, menyebabkan kerusakan peroksidatif dan sitotoksik. Hemolisis vaskuler yang minimal sudah cukup untuk menghasilkan hemoglobin dalam konsentrasi yang dapat mempengaruhi peroksidasi LDL. 34 Proteksi terhadap efek pro-oksidatif yang rusak dalam plasma secara normal dilakukan oleh protein yang mengikat Fe dalam keadaan relatif lambat; haptoglobin mengikat hemoglobin bebas, hemopexin dan albumin, keduanya mengikat heme bebas. Katabolisme heme yang meningkat muncul pada preeklampsia, ditunjukkan dengan peningkatan level bilirubin dan karboksihemoglobin. 35 Pelepasan Fe intrasel secara normal disekuestrasikan dalam feritin, dan feritin serum menggambarkan jumlah protein yang tersimpan. 36 Serum feritin merupakan acute-phase reactant , yang diketahui akan meningkat dalam respon dari banyak kondisi inflamasi. Inflamasi kronik juga menekan eritropoesis, rendahnya penggunaan besi Fe dan akan meningkatkan penyimpanan besi Fe. Meningkatnya penyimpanan besi ditunjukkan dengan meningkatnya serum level feritin. 37 xxxvi Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009 USU Repository © 2008 Peningkatan serum feritin juga timbul pada banyak kondisi klinis yang dihubungkan dengan tidak digunakannya besi dan kerusaan jaringan seperti anemia hemolitik, kerusakan liver, inflamasi dan proses keganasan yang akan mensupresi eritropoesis untuk mengakumulasi penyimpanan besi. Pada penyakit liver, serum feritin meningkat akibat bocornya feritin dari rusaknya hepatosit pada sirkulasi. 38 Dapat dilihat bahwa pada preeklampsia, aktifitas antioksidan menurun drastis. Stress oksidatif tidak seimbangnya antara oxidant force dan antioksidan dengan meningkatkan lipid peroxide formation dapat menjadikan endotelial disfungsi pada preeklampsia. Pada kondisi lain seperti meningkatnya saturasi transferin dan menurunnya iron-binding capacity , secara langsung maupun tidak langsung menjadi pemicu proses stress oksidatif dan endotelial disfungsi berikutnya. Dapat dilihat reaksi dari maternal komponen terutama neutrofil dan oksidatif lipid dan faktor dari plasenta akan menjadi pemicu terjadinya stress oksidatif. Terapi antioksidan dapat dapat mengurangi kerusakan sel endotelial pada preeklampsia. 39,40 Raman L 1992, mengemukakan bahwa kadar feritin serum pada kelompok preeklampsia 31,5 U + U 19,65 ngml dibandingkan kontrol 13,8 U + U 13,16 ngml. 38 Teheripanah R 2004, mengatakan bahwa kadar feritin serum pada kelompok preeklampsia 123,8 U + U 146 ngdl dibandingkan kontrol 33,4 U + U 16,2 ngdl. 41 xxxvii Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009 USU Repository © 2008 BAB III METODOLOGI PENELITIAN xxxviii Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009 USU Repository © 2008 III.1. RANCANGAN PENELITIAN Penelitian ini merupakan penelitian observasional dengan pendekatan rancangan potong silang cross sectional study dengan analisa komparatif terhadap dua kelompok preeklampsia berat dan kehamilan normal. III.2. LOKASI DAN WAKTU PENELITIAN Penelitian dilakukan di RSUP. H. Adam Malik Medan, RSUD. Dr. Pirngadi Medan, dengan waktu penelitian hingga jumlah sampel terpenuhi. III.3. POPULASI DAN SAMPEL PENELITIAN III.3.1. Populasi Penelitian Populasi penelitian adalah pasien wanita yang melakukan kunjungan ke Bagian Obstetri RSUP. H. Adam Malik Medan, RSUD. Dr. Pirngadi Medan dengan kehamilan preeklampsia berat dan kehamilan normal pada usia kehamilan 34-40 minggu. xxxix Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009 USU Repository © 2008 III.3.2. Besar Sampel N Besar sampel ditentukan dengan menggunakan rumus: Z 0,5- 2 + Z 0,5- Sg 2 n 1 = n 2 = d Dimana : - n 1 = n 2 = : Jumlah sampel kelompok preeklampsia berat dan kehamilan normal - Z 0,5 – : Nilai baku normal dari tabel Z yang besarnya tergantung pada nilai yang ditentukan untuk = 0,05 maka Z 0,5 – = 1,96 - Z 0,5 - : Nilai baku normal dari tabel Z yang besarnya tergantung pada nilai yang ditentukan untuk = 0,20 maka Z 0,5 – = 0,842 - Sg : Standard deviasi gabungan : 26,32 didapat dari Hou 37 - d : Presisi tingkat ketepatan Maka didapat : Z 0,5- 2 + Z 0,5- Sg 2 n 1 = n 2 = xl Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009 USU Repository © 2008 d 1,96 + 0,842 26,32 2 14 = 27,75 Besar sampel dibulatkan menjadi 30 ,sehingga total seluruh sampel penelitian adalah 60 kasus . III.3.3. Kriteria Inklusi − Hamil tunggal dengan janin hidup. − Preeklampsia berat dan kehamilan normal − Usia kehamilan 34 – 40 minggu . − Nullipara atau Multipara. − Semua umur − Bersedia mengikuti penelitian. III.3.4. Kriteria Eksklusi - Ada riwayat penyakit hati, ginjal, DM - Kelainan darah. - Pasien yang menolak ikut dalam penelitian xli Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009 USU Repository © 2008 III.4. Alur Penelitian Sampel penelitian yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak termasuk kriteria eksklusi Preeklampsia berat 34 – 40 minggu Kehamilan normal 34 – 40 minggu Pemeriksaan tekanan darah, proteinuria, kadar feritin serum, Hb, Ht Pemeriksaan tekanan darah, proteinuria, kadar feritin serum, Hb Ht Analisa data xlii Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009 USU Repository © 2008 Gambar 2. Alur Penelitian III.5. BAHAN DAN CARA KERJA III.5.1. Bahan : Bahan untuk penelitian adalah darah pasien dari penderita preeklampsia serta darah ibu dengan kehamilan normal yang memenuhi kriteria penerimaan yang datang ke RSUP H.Adam Malik dan RSUD Dr.Pirngadi Medan dan memberikan persetujuan tertulis. Alat yang digunakan : a. Tensimeter c. Vacutainer 3 cc b. Stetoskop d. Venoject III.5.2. Cara Kerja : Setiap wanita hamil yang masuk opname di RSHAM dan RSPM yang memenuhi kriteria inklusi serta tidak termasuk kriteria eksklusi, diberikan penjelasan tentang penelitian yang akan dilakukan. Bila bersedia ikut dalam penelitian, maka kepada mereka dimohon untuk menandatangani formulir persetujuan yang telah disediakan, kemudian pasien dikelola sesuai dengan prosedur dan pengobatan standar yang sudah baku sebagai berikut : 1. Anamnesa yang meliputi nama, umur, alamat, paritas, dan pemeriksaan klinis secara keseluruhan. Hasil Penelitian xliii Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009 USU Repository © 2008 2. Pemeriksaan Obstetri. Pemeriksaan tekanan darah sistolik dan diastolik dilakukan dengan posisi berbaring miring ke kiri. Pengukuran menggunakan alat sphygmomanometer air raksa merek Nova Pressameter dan stetoskop merek Littman. Nilai sistolik adalah angka pada saat terdengar denyut arteri brachialis pertama kali Korotkoff I dan saat intensitas denyut arteri brachialis menghilang menunjukkan nilai diastolik Korotkoff V. 3. Pemeriksaan Proteinuria. 4. Pemeriksaan darah lengkap. 5. Pemeriksaan kadar feritin serum dengan cara mengambil darah dari vena mediana kubiti sebanyak 3 mL mempergunakan tabung khusus bertekanan negatif vacutainer dengan menggunakan jarum sekali pakai yang tersedia pada setiap setnya. Jarum kemudian dilepaskan dari tabungnya dan dibuang sesuai aturan pencegahan infeksi. Setiap sampel darah penelitian yang diambil dicantumkan label kode nama, nomor rekam medik, dan tanggal pengambilan sampel. Darah tersebut dikirim ke Laboratorium Thamrin Medan dengan surat pengantar penelitian. 6. Peneliti akan menanggung seluruh biaya penelitian. III.6. MANAJEMEN DAN ANALISIS DATA Hasil penelitian dicatat dalam formulir yang disimpan sebagai berkas data komputer menggunakan perangkat lunak SPSS versi 15.0. Uji yang digunakan pada penelitian ini adalah uji t berpasangan dan uji korelasi Pearson . III.7. BATASAN OPERASIONAL xliv Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009 USU Repository © 2008 1. Preeklampsia berat adalah kehamilan di atas 20 minggu dengan tekanan darah ≥ 160110 mm Hg disertai proteinuria, tetapi dalam penelitian ini diambil usia kehamilan ≥ 34 minggu. Usia kehamilan dihitung dari hari pertama haid terakhir dengan menggunakan rumus Naegele. 2. Usia kehamilan trimester ketiga. Wanita hamil dengan usia kehamilan ≥ 34 minggu yang dihitung dari hari pertama haid terakhir. 3. Paritas. Jumlah anak yang pernah dilahirkan : - Nullipara adalah wanita yang belum pernah melahirkan anak viable - Multigravida adalah wanita yang pernah melahirkan 1 orang atau lebih anak yang viable 4. Tekanan darah. Tekanan darah diukur dengan sphygmomanometer air raksa merek Nova Pressameter pada posisi berbaring miring ke kiri dan stetoskop Littman. Nilai sistolik adalah angka pada saat terdengar denyut arteri brachialis pertama kali Korotkoff I dan saat intensitas denyut arteri brachialis menghilang menunjukkan nilai diastolik Korotkoff V. 5. Proteinuria adalah adanya protein dalam urin yang diperiksa secara kwalitatif dengan nilai positif 1 – 4. Urin porsi tengah diambil dan dimasukkan ke dalam tabung reaksi sebanyak 5 cc dan dipanaskan sampai mendidih, hasilnya dinilai : +1 : keruh seperti awan +2 : keruh seperti partikel pasir xlv Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009 USU Repository © 2008 +3 : keruh dengan partikel-partikel besar +4 : endapan pekat seluruhnya. Untuk melihat endapan yang menetap dapat dilakukan dengan pemberian satu tetes asam asetat 2 . III.8. ETIKA PENELITIAN Semua peserta diberi penjelasan mengenai tujuan dan cara yang akan dijalankan pada penelitian ini. Penelitian dijalankan setelah mendapat persetujuan sukarela dari masing-masing peserta dengan menandatangani surat persetujuan informed consent . Setiap peserta berhak mengetahui hasil pemeriksaan yang dilakukan. Karena alasan apapun setiap penderita boleh menarik diri dari penelitian . BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN

IV.1. KARAKTERISTIK SUBJEK PENELITIAN Tabel 1. Usia, Paritas dan Usia Kehamilan Subjek Penelitian

Preeklampsia berat Hamil normal Variabel n P Umur 30 31,07 ± 6,19 28,13 ± 4,60 0,056 Gravida 30 2,53 ± 1,63 1,90 ± 1,03 0,073 xlvi Simon P. Saing : Perbandingan Kadar Feritin Serum Pada Preeklampsia Berat Dan Kehamilan Normal, 2009 USU Repository © 2008 Usia gestasi 30 38,87 ± 1,68 38,27 ± 1,74 0,074 Uji t-berpasangan Pada tabel karakteristik diatas dapat dilihat bahwa rata-rata umur pada kelompok preeklampsia berat 31,07 ± 6,19 dibandingkan dengan kelompok hamil normal 28,13 ± 4,60, rata-rata gravida kelompok preeklampsia berat 2,53 ± 1,63 dengan kelompok hamil normal 1,90 ± 1,03, serta rata-rata gestasi kelompok preeklampsia berat 38,87 ± 1,68 dengan kelompok hamil normal 38,27 ± 1,74. Dengan menggunakan uji t-berpasangan maka didapat P0,05. Secara statistik dapat disimpulkan bahwa karakteristik umur, gravida dan usia gestasi tidak ada perbedaan bermakna pada kelompok preeklampsia berat dan hamil normal P0,05, sehingga kedua kelompok ini dapat diperbandingkan.

IV.2. HASIL PEMERIKSAAN FERITIN SERUM