Sistem kardiovaskular : Biasanya mengurangi denyut jantung, cenderung untuk mengurangi tekanan darah karena vasodilatasi perifer dan menyebabkan bradikardia.
Efek ini berlawanan dengan stimulasi ganglia simpatis. Sistem pernapasan : menyebabkan penyempitan bronkiolus dan meningkatkan sekresi
trakeobronkial. GIT: Meningkatkan tonus dan motilitas usus dan meningkatkan produksi asam lambung.
Eye: Menghasilkan miosis dan lakrimasi. Kelenjar ludah : Meningkatkan sekresi saliva .
Efek Nikotinik Otot rangka : Meningkatkan kekuatan otot dengan aksi antikolinesterase :
1.Dengan meningkatkan jumlah asetilkolin selama setiap impuls saraf. 2.Dengan langsung merangsang reseptor kholinoseptive pada motor end plate dengan
menyerupai kesamaan struktural dengan asetilkolin. Otonom ganglia : Dalam dosis kecil merangsang ganglia simpatis, sedangkan di
dosis yang lebih besar itu menghambat simpatis . Obat ini tidak melewati sawar darah otak dan efeknya kurang pada SSP.
2.5.3. Neostigmin Methylsulfate Intratekal
Neostigmin methylsulfate intratekal menghambat hidrolisis asetilkolin dan menghasilkan analgesia pada hewan dan manusia.
Pada penelitian kimia jaringan didapatkan penyebaran asetilkolinesterase pada sel di kornu dorsal, yang demikian merupakan indikasi adanya aktifitas imunologi yang
dapat ditemukan pada dendrit dan akson di substantia gelatinosa. Para peneliti menduga bahwa serabut saraf sensorik primer dapat merangsang saraf kolinergik di
kornu dorsal, asetilkolin dilepas oleh saraf-saraf lokal yang mendapat modulasi lewat mekanisme pre dan post sinaptik, rangsangan dibawa oleh saraf aferen kecil.
21
Universitas Sumatera Utara
Gambar 6. Mekanisme Kerja Cholinesterase Inhibitor Agonis muskarinik dapat dirangsang dan dihambat pada berbagai sistem sel di kornu
dorsal, hal ini memungkinkan bekerjanya anti nosiseptik pada agonis muskarinik spinal, pada akhirnya didapat 2 mekanisme yaitu satu interneuron penghambat
rangsang dan satu neuron produksi kornu dorsal yang hiperpolarisasi. Reseptor muskarinik kolinergik spinal mempengaruhi efek antinosiseptik pada pemberian
intratekal penghambat asetilkolinesterase neostigmin methylsulfate. Efek antinosiseptik terjadi karena aktivasi intrinsic asending dan desending cerebral
cholinergic pathways. Pemberian neostigmin methylsulfate intratekal akan menghambat hidrolisis asetilkolin di spinal sehingga konsentrasi dalam cairan
serebrospinal meningkat. Asetilkolin merupakan neurotransmiter dan bersifat inhibisi neuron sensorik. Konsentrasi asetilkolin yang tinggi ini akan mengaktifkan
reseptor kolinergik di medula spinalis dan akan menghasilkan efek nosiseptik yang baik. Dan telah diteliti reseptor ini berinteraksi dengan reseptor opioid dan reseptor
α-2 adrenergik. Efek nosiseptik timbul akibat terjadinya hambatan neurotransmiter yang dilepas oleh neurosensorik. Namun pada kenyataannya mekanisme ini masih
merupakan postulat untuk bermacam reseptor di medula spinalis seperti reseptor µ, α-2 yang diketahui merupakan reseptor spesifik untuk rasa nyeri. Meskipun
demikian sifat dan farmakologi dari interaksi antara reseptor kolin ergik, α-2
adrenergik dan opioid masih belum jelas.
Universitas Sumatera Utara
Hood dkk membuktikan bahwa terjadi peningkatan kadar asetilkolin di cairan serebrospinal setelah penyuntikan neostigmin ke dalam rongga subarakhnoid,
adanya penghambat asetilkolinesterase akan menyebabkan peningkatan tonus reseptor kolinergik, sehingga kadar asetilkolin meningkat.
Neostigmin methylsulfate mempunyai efek analgetik melalui keterikatannya pada reseptor muskarinik di substansia gelatinosa dan lamina III dan V substansia
grisea medula spinalis. Derajat analgesia setelah pemberian neostigmin methylsulfate intratekal tergantung pada banyaknya asetilkolin yang dibebaskan di dalam susunan
saraf pusat. Telah dibuktikan pula bahwa neostigmin methylsulfate tidak bersifat neurotoksik sehingga tidak membahayakan penderita. Efek samping seperti mual,
muntah dan gejolak kardiovaskuler hipotensi, bradikardi, timbul bila terjadi penyebaran obat ke batang otak.
Mual yang diinduksi neostigmin spinal adalah berhubungan dengan dosis, dan apakah dosis kecil neostigmine spinal dapat menghasilkan analgesia berarti tanpa
mual menunggu uji klinis yang tepat. Karena opioid, biasanya diberikan pada pasien paska operasi, juga menyebabkan mual, penelitian masa depan harus
menguji kemungkinan bahwa neostigmine spinal mungkin memperburuk mual yang diinduksi reseptor opioid.
Potensi neostigmin methylsulfate intratekal meningkat pada periode paska operasi, karena sistem saraf noradrenergik desenden
atau sistem spinal antinosiseptif kolinergik diaktifkan oleh stimulus nyeri terus menerus menyebabkan peningkatan pelepasan asetilkolin yang menghasilkan
neostigmine meningkatkan efek analgesia selektif. Efek neurologis
Relawan yang menerima neostigmin methylsulfate intratekal menunjukkan kelemahan motorik dan pengurangan refleks tendon pada ekstremitas bawah setelah dosis
yang lebih besar , kemudian onset efek yang sama pada ekstremitas atas. Efek motorik asenden konsisten dengan penyebaran ke sefalad dari neostigmin dalam cairan
serebrospinal dan telah diamati pada manusia yang menerima dosis yang jauh lebih besar dari neostigmin methylsulfate intratekal dan dianggap karena tindakan langsung pada
neuron motorik, daripada iskemia atau neurotoksik, karena neostigmin methylsulfate dalam dosis besar tidak mengurangi aliran darah medula spinalis atau menyebabkan
perubahan histopatologi . Efek samping ini dapat membatasi penggunaan dosis besar neostigmin methylsulfate intratekal untuk paska operasi atau manajemen nyeri kronis.
Sedasi dan kecemasan dikaitkan dengan injeksi spinal neostigmin 750µg dan gejala ini
Universitas Sumatera Utara
bisa disebabkan stimulasi kolinergik sentral. Neostigmin methylsulfate intratekal bahkan tidak menyebabkan perubahan dalam perhatian, memori atau koordinasi motorik.
Efek gastrointestinal Mual dan muntah terjadi dengan peningkatan dosis setelah pemberian neostigmin
methylsulfate intratekal. Kemungkinan besar efek ini terjadi di batang otak, terlihat lambat 30-90 menit setelah injeksi spinal. Mual dan muntah adalah efek samping yang
paling mengganggu yang dapat membatasi penggunaan neostigmin methylsulfate intratekal dalam praktek klinis. Mual yang diinduksi Neostigmin methylsulfate adalah
bergantung dosis dan apakah dosis kecil neostigmin methylsulfate intratekal dapat menghasilkan efek analgesia bermakna dengan atau tanpa mual membutuhkan uji klinis
yang tepat. Sistem kardiovaskular
Berbeda dengan pemberian sistemik, dosis injeksi neostigmin methylsulfate intratekal yang relatif besar meningkatkan tekanan darah dan denyut jantung. Stimulasi
kardiovaskular dari neostigmine methylsulfate disebabkan oleh rangsangan pada neuron simpatis preganglionik lebih jelas setelah injeksi langsung ke kolom sel
interomediolateral, daripada setelah injeksi intratekal pada hewan dengan medulla spinalis yang ukurannya sama dengan manusia. Dosis obat yang lebih kecil dapat
menjelaskan kurangnya stimulasi kardiovaskular yang diamati dengan dosis 500µg dari neostigmin methylsulfate.
Efek pernapasan Diamati bahwa tidak ada efek neostigmin methylsulfate intratekal pada respirasi
kecuali penurunan angka end-tidal CO2 setelah dosis besar 750µg dengan efek hemodinamik
. Efek terhadap sistem urologi
Pemberian sistemik neostigmin methylsulfate menyebabkan peningkatan tekanan intravesika di kandung kemih , meskipun peran reseptor muskarinik spinal pada refleks
kandung kemih tidak dijelaskan. Meskipun retensi urin diamati pada pemberian neostigmin methylsulfate intratekal dengan dosis lebih besar, durasi retensi urin lebih
singkat dibandingkan dengan morfin intratekal.
9
Universitas Sumatera Utara
BAB 3 METODE PENELITIAN
3.1 Desain Penelitian
Penelitian ini menggunakan uji klinis acak tersamar ganda untuk melihat efek penambahan neostigmin methylsulfate 25mg dan 50mg pada bupivakain
hidroklorida hiperbarik 0,5 15 mg terhadap lama kerja blokade sensorik dan efek samping mual muntah paska operasi ektremitas bawah dengan anestesi
spinal.
3.2 Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian dilaksanakan pada tempat dan waktu sebagai berikut : a. Tempat
Penelitian ini dilakukan di Instalasi Bedah Sentral RSUP. H.Adam Malik Medan.
b. Waktu Penelitian dilakukan mulai bulan Oktober 2013 sampai jumlah sampel
terpenuhi.
3.3 Populasi, Sampel dan Besar Sampel Penelitian
Penelitian ini mempunyai populasi, sampel dan besar sampel penelitian sebagai berikut ini :
a. Populasi Populasi penelitian adalah seluruh pasien yang menjalani pembedahan
elektif ekstremitas bawah ASA 1 dan 2 dengan anestesi spinal di Instalasi Bedah Sentral RSUP. H.Adam Malik Medan.
b. Sampel Sampel penelitian adalah bagian dari populasi penelitian yang telah
memenuhi kriteria inklusi. Setelah dihitung secara statistik, seluruh sampel dibagi menjadi 2 kelompok yaitu :
a. Kelompok A menerima neostigmin methylsulfate 25 mg dan bupivakain hidroklorida hiperbarik 0,5 15 mg intratekal.
b. Kelompok B menerima neostigmin methylsulfate 50 mg dan bupivakain hidroklorida hiperbarik 0,5 15 mg intratekal.
Universitas Sumatera Utara
