KELUHAN UTAMA : RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A.

25

II. KELUHAN UTAMA :

Pasien mengalami sesak nafas sejak kurang lebih 2 bulan terakhir ini dan mulai memberat dalam 1 minggu terakhir ini. Sesak nafas berhubungan dengan aktifitas dan tidak berhubungan dengan cuaca. Pasien juga mengalami nyeri skala 2 di bagian dada kanan atas sejak 2 bulan terakhir dan memberat dalam 1 minggu belakangan.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A.

Provocativepalliative 1. Apa Penyebabnya : Pasien mengatakan bahwa penyakit yang dideritanya sekarang ini akibat sedari umur 16 tahun pasien mengkonsumsi 3 bungkus rokok per harinya. 2. Hal yang memperbaiki keadaan : Sesak nafas pasien dapat berkurang jika pasien tidak beraktifitas berat seperti bekerja, istirahat cukup dan ketika tidak merokok. B. Quantityquality 1. Bagaimana dirasakan Pasien merasakan nyeri dibagian dada kanan atas dengan skala nyeri 2 dan bertambah parah dengan aktifitas fisik berat seperti bekerja dan jika batuk kuat. 2. Bagaimana dilihat Pasien tampak lemah namun masih sadar. Universitas Sumatera Utara 26

C. Region

1. Dimana lokasinya Nyeri dirasakan di dada bagian kanan atas. 2. Apakah menyebar Tidak.

D. Severity

Iya, akibat penyakit yang diderita pasien, sebagian besar aktifitas pasien menjadi tergangggu.

E. Time

Nyeri dan sesak mulai dirasakan pasien sejak kurang lebih 2 bulan yang lalu dan mulai memburuk pada 1 minggu belakangan ini. Nyeri dan sesak semakin parah jika pasien beraktifitas fisik berat.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami

Riwayat batuk darah -, riwayat kanker -, riwayat kecelakaan parah -.

B. Pengobatantindakan yang dilakukan -

C. Pernah dirawatdioperasi

Tidak pernah

D. Lama dirawat -

E. Alergi

Tidak ada riwayat alergi. Universitas Sumatera Utara 27

F. Imunisasi

Pasien tidak ingat betul akan status imunisasinya, pasien hanya mengingat pernah mendapat imunisasi campak dan polio saat masih kecil.

V. RIWATAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua

Orang tua pasien sudah meninggal dunia beberapa tahun yang lalu. Riwayat tumorkanker -, riwayat kecelakaan -.

B. Saudara kandung

Pasien anak ke 3 dari 5 bersaudara. Riwayat kankertumor -, riwayat kecelakaan parah -.

C. Penyakit keturunann yang ada

Pasien mengatakan bahwa tidak ada penyakit keturunan dalam keluarga.

D. Anggota keluarga yang meninggal

Orang tua pasien.

E. Penyebab meninggal

Karena sudah tua, penyakit tidak jelas.

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Pasien mengetahui tentang penyakit yang dialaminya. Informasi ini didapatnya dari dokter dan perawat di rumah sakit. Pasien menganggap bahwa penyakitnya ini sudah tidak dapat disembuhkan lagi. Oleh sebab itu pasien belajar menerima keadaannya. Universitas Sumatera Utara 28

B. Konsep Diri

1. Gambaran diri : Pasien dapat menerima gambaran dirinya. 2. Ideal diri : 3. Harga diri : Tidak ada gangguan harga diri yang berat. 4. Peran diri : Peran pasien sebagai ayah dan suami berubah akibat proses penyakitnya 5. Identitas : Pasien adalah seorang wiraswasta, seorang ayah, suami dan kepala keluarga.

C. Keadaan emosi

Keadaan emosi pasien stabil. Pasien dapat mengontrol emosi dan mengungkapkan emosi dengan baik.

D. Hubungan sosial

1. Orang yang berarti : Bagi pasien orang yang berarti bagi dirinya adalah keluarganya, isitrinya, anaknya, cucunya. 2. Hubungan dengan keluarga : Hubungan pasien dengan keluarga terjalan dengan baik dan haromis. Hal ini dapat dibuktikan dengan adanya dukungan dari keluarga dan selama pasien dirawat di rumah sakit selalu ada keluarga yang menunggu pasien. 3. Hubungan dengan orang lain : Hubungan pasien dengan orang lain terjalan dengan baik. Hal ini dibuktikan dengan mampunya pasien bersosialisasi dengan sesama penghuni kamar III 2 Rindu A3 RSUP H. Adam Malik, Medan. Universitas Sumatera Utara 29 4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Karena penyakit yang dideritanya, pasien menjadi cepat lelah. Sehingga hal ini menghambat pasien dalam berinteraksi dengan orang lain.

E. Spiritual

1. Nilai dan keyakinan : Pasien menganut agama Islam dan nilai-nilai yang terkandung di dalamnya. 2. Kegiatan ibadah : Untuk sementara ini kegiatan ibadah pasien tidak dapat dilakukan sebagaimana mestinya dikarenakan penyakit yang diderita pasien. Untuk kegiatan Shalat dan lainnya hanya dilakukan pasien jika ia merasa cukup kuat. Universitas Sumatera Utara 30

VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum

Pasien sadar dan kooperatif namun tampak lemah serta tidak ada peningkatan suhu tubuh.

B. Tanda-tanda vital

1. Suhu tubuh : 36,9 o c 2. Tekanan darah : 11070 mmHg 3. Nadi : 110 xmenit 4. Pernafasan : 26 xmenit 5. Skala nyeri : 2 6. TB : 167 cm 7. BB : 44 kg

C. Pemeriksaan head to toe

1. Kepala dan rambut - Bentuk : Simetris - Ubun-ubun : Letak ditengah, tidak ada nyeri tekan. - Kulit kepala : Bersih, tidak ada ketombe maupun kotoran. 2. Rambut - Penyebaran dan keadaan rambut : Warna rambut hitam dan putih beruban dengan penyebaran yang merata diseluruh kepala. - Bau : Tidak ada bau tidak sedap. - Warna kulit : Putih kecoklatan. 3. Wajah - Warna kulit : Kecoklatan Universitas Sumatera Utara 31 - Struktur wajah : Bentuk wajah oval, simetris. 4. Mata - Kelengkapan dan kesimetrisan : Bola mata simetris, pergerakan bola mata normal - Palpebra : Tidak ptosis - Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik. - Pupil : Refleks terhadap cahaya normal. - Cornea dan iris : Kornea bening. - Visus : Tidak dikaji. - Tekanan bola mata : Tidak dikaji. 5. Hidung - Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal, simetris, tidak ada kelainan - Lubang hidung : Normal, simetris, tidak ada polip. - Cuping hidung : Terdapat pernafasan cuping hidung. 6. Telinga - Bentuk telinga : Bentuk daun telinga normal, simetris, - Ukuran telinga : Normal - Lubang telinga : tidak ada serumen mapun cairan. - Ketajaman pendengaran : Tidak dikaji. Universitas Sumatera Utara 32 7. Mulut dan faring - Keadaan bibir : Lembab, tidak pecah-pecah, berwarna merah kehitaman, tidak ada tanda sianosis. - Keadaan gusi dan gigi : Gigi bersih, beberapa gigi sudah tanggal dikarenakan faktor usia, tidak ada pendarahan pada gusi. - Keadaan lidah : Bersih, normal, kekuatan otot lidah baik, fungsi pengecapan baik. - Orofaring : Ovula simetris. 8. Leher - Trachea : Kedudukan trachea normal, tidak ada massa ataupun nyeri tekan. - Thyroid : Tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid. - Suara : Suara jelas, tidak ada gangguan komunikasi. - Kelenjar limfe : tidak dikaji - Vena jugularis : Teraba, kuat, teratur. - Denyut nadi karotis : Teraba, kuat, teratur. 9. Pemeriksaan integument - Kebersihan : Bersih, - Kehangantan : Hangat, suhu permukaan kulit 36,9 o c - Warna : Kecoklatan - Turgor : Kembali 3 detik - Kelembapan : Lembab, ridak da tanda kulit kering. - Kelainan pada kulit : Tidak ada. Universitas Sumatera Utara 33 10. Pemeriksaan payudara dan ketiak - Ukuran dan bentuk : Tidak dikaji. - Warna payudara dan aerola : Tidak dikaji. - Kondisi payudara dan putting : Tidak dikaji. - Produksi ASI : Tidak dikaji. - Aksila dan klafikula : Tidak dikaji. 11. Pemeriksaan thorakdada - Inspeksi thorak : Barrel Chest - Pernafasan : Nafas pasien pendek dan tidak dalam, frekuensi nafas 26 xmenit, suara nafas ronki. - Tanda kesulitan bernafas : Terdapat pernafasan cuping hidung, penggunaan otot bantu nafas, nafas pasien pendek dan dangkal, suara nafas ronki. 12. Pemeriksaan paru - Palpasi getaran suara : Pada pulmo dextra superior tidak teraba vibrasi dikarenakan terdapat massa tumor. - Perkusi : pada bagian pulmo dextra superior suara perkusi dullness, selebihnya resonan. - Auskultasi : Suara nafas ronki, suara ucapan terkadang serak terhalang sputum, tidak ada suara tambahan. 13. Pemeriksaan jantung - Inpeksi : Tidak ada pembengkakan jantung, tidak terlihat adanya pulsasi. Universitas Sumatera Utara 34 - Auskultasi : Bunyi jantung normal S1 Lub S2 Dub - Perkusi : Dullness - Palpasi : Tidak ada pulsasi 14. Pemeriksaan abdomen - Inspeksi : Bentuk simetris, cekung, terlihat pulsasi aorta abdominalis. - Auskultasi : Bunyi peristaltik usus 7 xmenit, tidak ada bunyi bruit pada aorta abdominalis. - Palpas : Tidak ada nyeri tekan pada daerah suprapubik, tidak ada benjolan atau teraba massa abnormal, tidak asites, permukaan hepar regular, dengan pinggir tajam dan ukuran normal. 15. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya - Genitalia : Tidak dikaji - Anus dan perineum : Tidak dikaji 16. Pemeriksaan musculoskeletalekstremitas : Otot simetris sumbu tubuh, tidak ada tanda-tanda sianosi pada perifer ekstremitas, kekuatan otot 5, tidak ada tanda-tanda edema. 17. Fungsi neurologi : - Nervus OlfaktoriusN I: Kemampuan menghidu pasien cukup baik hiposmi - Nervus OptikusN II : Universitas Sumatera Utara 35 Pasien mampu membaca hingga jarak 2 meter tanpa alat bantu baca dan luas lapang pandang pasien baik. - Nervus OkulomotorisN III, TrochlearisN IV, AbdusenN VI: Pasien mampu menggerakkan bola mata, reflek pupil normal diameter 3 mm - Nervus TrigeminusN V: Pasien mampu membedakan panas dan dingin, tajam dan tumpul, getaran dan rabaan. - Nervus FasialisN VII : Pasien mampu membedakan rasa dan mampu menggerakkan otot wajah. - Nervus AkustikN VIII : Pasien mampu memdengar detik jam tangan hingga jarak 1 meter pada masing-masing telinga. Keseimbangan pasien saat berjalan dan berdiri juga terjaga. - Nervus GlosopharingeusN IX, Nervus Vagus N X : Pasien mampu menelan, mengunyah, membuka mulut dan refleks muntah positif. - Nervus AksesoriusN XI : Pasien mengangkat bahu dan menahan tekanan pada bahunya. - Nervus Hipoglasus N XII : Gerakan lidah pasien terkoordinasi, pasien memmpu melakukan tes jari-hidung, pasien mampu melakukan pronasi dan supinasi dengan baik pada telapak tangannya, kekuatan otot pasien 5. Universitas Sumatera Utara 36 18. Fungsi motorik : Pasien dapoat berjalan sendiri walau sedikit teratih-tatih yang dikarenakan keadaan umum lemah. Posisi supinasi dan pronasi sewaktu pasien istirahat membuktikan fungsi motorik pasien cukup baik.

VIII. KEBIASAAN SEHARI-HARI 1. Pola makan dan minum

- Frekuensi makan sehari : 3 xhari - Nafsuselera makan : Kurang, kemoterapi mengakibatkan penurunan nafsu makan pasien. - Nyeri ulu hati : Tidak ada - Alergi : Tidak ada riwayat alergi - Mual dan muntah : Ya, kemoterapi mengakibatkan peingkatan asam lambung yang menyebabkan pasien mual dan terkadang muntah. - Waktu pemberian makan : Sesuai dengan jam makan rumah sakit, pagi hari pukul 07.00 WIB, siang hari pukul 12.30 WIB, malam hari pukul 18.00 WIB - Jumlah dan jenis makan : Menu biasa - Waktu pemberian cairanminum : Pasien minum sehabis makan, setiap kali haus dan pemberian cairan intravena NaCl 0,9 10 tetes makromenit. - Masalah makan dan muinum : Pasien tidak mengalami kesulitan menelan maupun mengunyah. Namun kemoterapi yang dijalani Universitas Sumatera Utara 37 pasien menyebabkan kurangnya nafsu makan akibat mual dan muntah.

2. Perawatan diri personal hygiene